1.carta Declaratoria

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MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE – SJADPE)

GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES


CAD IV INF ROJAS PEREZ ELIAS JORGE ALEJANDRO
Identificado con
DNI 4 5 6 7 8 9 1 0 CIP 4 5 1 2 0 1 2 0 0
En actual servicio en
FECHA DE ALTA
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD
ASPIRANTE
ND N° 03 COEDE EMCH “CFB” 29 MARZO 2019
Declaro que por propia voluntad designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con derecho a cobrar el monto
correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29420 “Ley que fija monto para el beneficio de
vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del Perú y
el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú o a sus beneficiarios” del 08 de octubre de 2009 a
la(s) persona(s) que a continuación se indica(n).
APELLIDO APELLIDO LUGAR Y FECHA PORCENTAJE
NOMBRES DNI PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO DE NACIMIENTO EN LETRAS
NUMEROS

CINCUENTA
ROJAS DIAZ JUAN 45122111 PUNO PADRE POR CIENTO
50%

CINCUENTA
PEREZ FLORES CARLOS 14524785 TACNA MADRE POR CIENTO
50%

(·) Escribir todos los nombres


(··) imprescindible para evitar homonimia CIEN POR
TOTAL 100%
CIENTO

LUGAR/FECHA DIA MES AÑO


CHORRILLOS 03 FEBRERO 2023
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO

Firma :…………………………….…

Post-firma : E. ROJAS P.

DNI : 45678910

NOTA: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y destruyendo la anterior.

CERTIFICACION DEL ACTUARIO MILITAR:

El, Fedatario de la EMCH “CFB” da fe que el CAD IV INF ROJAS PEREZ ELIAS JORGE
ALEJANDRO en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que
certifico para los efectos legales pertinentes.

Chorrillos, de de 2023
CERTIFICACIÓN O CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Chorrillos, 03 de febrero de 2023

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc).
DIRECCION:
DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

DOMICILIO DEL
TITULAR

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:

Chorrillos, 03 de febrero de 2023

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