GERENCIA DE ADMINISTRACION, FINANZAS Y TRIBUTACION “Ajio del Fortalecimiento de la Soberanfa Nacional” DECLARACION JURADA DE SAL! Considerando lo dispuesto en el Decreto Supremo N° 116-2020-PCM “Decreto Supremo que establece las medidas que debe observar la ciudadania en la Nueva Convivencia Social y prorroga el Estado de Emergencia Nacional por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nacién consecuencia del COVID-19", y la Resolucién Ministerial N° 448-2020-MINSA, que aprueba el documento técnico “Lineamientos para la vigilancia de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID- 19", se le solicita llenar la presente declaracién jurada e indicar si pertenece al grupo de riesgo por edad y factores clinicos, a fin de establecer las medidas de prevencién y control de las Personas vulnerables ante el riesgo de contagio del COVID-19. DATOS PERSONALES a 1 2. Ei que suscrbe_ Abe! Crtskon Idper Identiteado con DNI N>_4S#4 $662 me presento ante la Municipalidad Provincial ‘de Huari y motivo por él cual DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacién se sujeta ala verdad: ANTECEDENTES MEDICOS DE IMPORTANCIA Diagnéstic S | No | Afio Especificar ° i Hipertensién arterial refractaria Mayor a 65 afios _ Diabetes Mellitus Enfermedad cardiovascular grave Enfermedad Pulmonar Cronica Cancer ‘Asma moderada o grave /Tnsuficiencia renal cronica tratamiento con hemodidlisis ‘Obesidad con IMC de 40 a més feeneno Inmunosupresor DECLARO BAJO JURAMENTO y POR Mi HONOR que los datos proporcionados en el presente documento son verdaderos y tengo pleno conocimiento que esta sujeto a los controles posteriores que efecte la entidad, sometiéndome a las responsabilidades que acarrea la falsa declaracion, por lo que asumo total responsabilidad de ello. Los datos consignados en la presente deciaracién jurada se encuentran bajo los alcances de la Ley N° 29733, Ley de Proteccién de Datos Personales. Se encuentra prohibido el uso distinto para el que fue proporcionado. KK x dxbelbebel Toella Digital Indice Derecho Firma ylo Sello, DINAN’ _QSFQ R662 Firmado en Huari alos, dias del mes de, del aio 2022. 1de1 © trocar