UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TELEMEDICINA: UN DESAFÍO PARA AMÉRICA LATINA

Autor: Sergio Litewka

Visiting Scholar, University of Miami Ethics Programs. Estados Unidos.
Autor del resumen: María Ysabel Villanueva Díaz

RESUMEN: ABSTRACT:
La telemedicina es una tendencia creciente en la Telemedicine is a growing trend in the provision of
prestación de los servicios médicos. Aunque la medical services. Although the effectiveness of this
eficacia de esta práctica no ha estado bien practice has not been well established, it is likely that
establecida, es probable que los países en desarrollo developing countries will share this new paradigm with
compartirán este nuevo paradigma con los developed ones. Supporters of telemedicine in Latin
desarrollados. Los defensores de la telemedicina en America maintain that it will be a useful tool for
América Latina sostienen que será una herramienta reducing disparities and improving health care
útil para reducir las disparidades y mejorar la accessibility, could contribute to improving accessibility
accesibilidad de atención de salud, podría contribuir a for disadvantaged populations, or coexist with
mejorar la accesibilidad para las poblaciones chronically ill-funded public healthcare systems.
desfavorecidas, o coexistir con sistemas de atención
de salud públicos crónicamente enfermos.

PALABRAS CLAVE: KEY WORDS:

América Latina, Bioética, comunidades marginadas, Latin America, bioethics, marginated communities,
reforma, salud, telemedicina, usuarios reform, health, telemedicine, beneficiaries

INTRODUCCIÓN

Los avances tecnológicos están moldeando nuevos paradigmas en las relaciones entre los
individuos. Estos cambios tienen una influencia directa sobre la provisión de los servicios de
salud, reemplazando en muchos casos la forma tradicional en la cual se ha ejercido la medicina
por la oferta de servicios médicos a distancia, en tiempo real. Estas acciones se definen, en
inglés, como telemedicine, telehealth o telecare. En español, es común que se mencione el
concepto de telemedicina en forma general, si bien cada uno de los términos anglosajones
presenta particularidades que le son propias.

El concepto de telemedicina quedaría circunscrito a la atención médica en un ámbito

institucional, mediante la interrelación de los hospitales entre sí para el desarrollo de cirugías,
diagnósticos u otros procedimientos remotos.

Telehealth1 o telecare, en cambio, comprende el cuidado de la salud a distancia mediante la

conexión entre la residencia del usuario (tanto su casa como un asilo o una cárcel) y la persona
que hace el seguimiento y control de su caso.

Por lo tanto, el cuidado de la salud a distancia involucra servicios y tecnologías heterogéneas,

que incluyen a las comunicaciones, las bases de datos, recursos de Internet e Intranet,
transmisión y archivo de imágenes, abarcando disciplinas que exceden al concepto tradicional
de la medicina, impactando sobre los individuos y las comunidades que reciben este tipo de
cuidados.

Para fines prácticos, utilizaremos el término "telemedicina", ya que es el más difundido en

español, aunque dejando en claro que queremos abarcar todas las posibilidades mencionadas.

1
Telehealth o Telesalud, por sí misma implica un avance en la mejora de las prácticas y métodos asistenciales, de
aprendizaje y de extensión de los avances de las ciencias médicas a un mayor número de usuarios, sean éstos
profesionales, otros trabajadores de la salud, pacientes, o bien toda la población que esté afectada a los beneficios de
los distintos programas sanitarios.

1
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En los países centrales, el uso de la telemedicina es cada vez más frecuente, no sólo para la
transmisión de imágenes (posiblemente la aplicación más difundida), sino en especialidades
como Neurología, Cardiología, Neuroradiología, Patología, Cirugía, Derrmatología2 e, incluso,
psiquiatría. Algunos autores mencionan como ventajas sobre la práctica habitual de la medicina
el hecho de evitar la necesidad de desplazarse, la reducción en los costos médicos y el ahorro
de tiempo (para los médicos), sosteniendo que las "videovisitas" son mucho más cortas que las
consultas convencionales, evitando los saludos y despedidas de cortesía3.

Tabla 1. Distribución de especialidades con aplicación a la telemedicina en América Latina

NEUROLOGIA 16%

CARDIOLOGÍA 11%

PSIQUIATRÍA. 10%

NEURO-RADIOLOGÍA 8%

PATOLOGÍA 8%

DERMATOLOGÍA 7%

CIRUGÍA 6%

OTRAS 34%

En Estados Unidos, muchos de los "usuarios" son poblaciones carcelarias, integrantes de

comunidades aisladas geográficamente, o gente que no puede deambular y no cuenta con
quien les ayude a llegar a un hospital.

La generalización en el uso de la telemedicina está obligando a plantearse si realmente ofrece

respuestas que sean aceptables, tanto en calidad como en eficiencia, eficacia y efectividad,
ofreciendo un margen de seguridad aceptable para sus usuarios.

Tradicionalmente, la seguridad en el uso de un procedimiento o medicamento se explora

mediante el desarrollo de ensayos clínicos, los que deben cumplir con parámetros
internacionalmente aceptados.

No existe acuerdo sobre los criterios y parámetros que deberían establecerse, el número de
casos que deberían ser incluidos y, en términos generales, cuál es el impacto sobre el
bienestar y la salud de la población atendida y sobre los sistemas de salud convencionales.

Quienes apoyan el uso de la telemedicina en América Latina, afirman, sosteniendo un punto de

vista utilitario, que esta práctica contribuiría a una mayor equidad, al ofrecer mejor uso de los
recursos disponibles a un mayor número de habitantes. Queda por verse si los problemas
irresueltos de inequidades y accesibilidad a los sistemas de salud en la región pueden ser
superados por la atención remota. No debería soslayarse el efecto casi hipnótico que genera
una tecnología apasionante combinado con los intereses de grupos financieros y políticos
locales, ávidos unos de vender y otros de figurar como responsables de cambios
revolucionarios en aras del bienestar de la población. Telemedicina en América Latina

2
Denominamos teledermatología (TD) a la práctica de la dermatología a distancia. Con ella se puede mejorar la
accesibilidad de los pacientes a los servicios de Dermatología y disminuir los costes sanitarios, ya que parece que
reduce el número de desplazamientos, especialmente de los enfermos, pero también de médicos y enfermeras.
3
Conford T, Dabroska EK. Ethical Perspectives in Evaluation of Telehealth. Working Papers Series (88) Department of
Information Systems. London School of Economics and Political Science, July 2000.

2
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Las implicancias éticas de este nuevo campo de la medicina aparecen al momento de

establecer diferencias entre lo correcto y lo incorrecto, lo apropiado y lo inapropiado, lo bueno y
lo maligno.

La ética, en la vertiente de la medicina, refleja una fuerte posición formal tomando principios
deontológicos para valorar una acción como correcta o incorrecta, dependiendo de su
conformidad con reglas morales.

Hay quienes sostienen que América Latina podría beneficiarse ampliamente de las ventajas de
la telemedicina4, dado que los servicios "telemédicos" llegarían a comunidades habitualmente
huérfanas de todo tipo de atención. Muchos son entusiastas y sostienen que la telemedicina
representa un conjunto de procedimientos que impactan favorablemente en los procesos de
modernización sectorial, generando oportunidades de acceso a atención médica de primer nivel
a comunidades tradicionalmente marginadas.

Algunas universidades locales están desarrollando estudios para demostrar cómo pueden
abordarse las complicaciones de patologías que son endémicas en determinadas zonas, la
enfermedad de Chagas por ejemplo, sosteniendo que al conectar localidades desprovistas de
atención médica adecuada con centros médicos especializados para la interpretación de
estudios cardiovasculares podrán hacerse mejores diagnósticos

Los mismos autores señalan la contracara de ese optimismo al reconocer que se carece de
una red de telecomunicaciones adecuada o adaptable, en tanto ni pacientes ni médicos poseen
la educación necesaria para adaptarse a su uso; tampoco queda claro de qué modo las
autoridades de salud homogenizarán los criterios de regulación y control de calidad. Estos
trabajos abundan en consideraciones técnicas y metodológicas aunque no parecen reflejar el
mismo grado de preocupación sobre las características éticas.

Incluso más: sabemos que la enfermedad de Chagas es una patología invalidante generada
por la coexistencia de un insecto (vector del
organismo patógeno) y condiciones
habitacionales y ambientales de extrema
pobreza. Una vez detectada sólo puede
ofrecerse tratamiento sintomático y paliativo.
Sería mucho más sencillo, aunque menos
impactante sin duda, actuar sobre las causas
mismas de la enfermedad (mejorar las
condiciones de vivienda, fumigar
periódicamente, educar acerca de cómo evitar
ser inoculado por el vector) en vez de invertir
en costosos sistemas de comunicaciones y
transmisión de datos que permitan el
diagnóstico y seguimiento de un cuadro que
una vez desarrollado es irreversible.

Este razonamiento sobre las dificultades que

padece la región, obliga a interrogarse si los
TELEMEDICINA RURAL individuos más vulnerables no podrían llegar a
MEDIWEB pretende ser un Sistema de Teleconsulta ser sujetos utilizados involuntariamente para
Médica que permita disminuir el grado de derivaciones evaluar esta nueva forma de atención.
innecesarias de los centros rurales de la Red de Salud a
los Hospitales Regionales para su atención, a través de
el uso de un sistema Web.

4
Miranda P, Medina R, Rojas R, Jugo D, et al. Grupo de Ingeniería Biomédica, Universidad de Los Andes, Facultad de
Ingeniería, Mérida Red de Datos (REDULA). Sitio en Internet. Disponible en:
http://www.ing.ula.ve/~dmiranda/pablo/telexp/telexp.htm

3
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Telemedicina en el contexto de reforma sectorial en América Latina

Un documento desarrollado por la Universidad de Calgary5 establece una serie de condiciones

que deberían ser consideradas si se fuera a integrar la telemedicina a la provisión de servicios
de salud en un país determinado. Este estudio resulta interesante si se considera el esquema
centralizado y, en gran parte, dependiente del Estado que caracteriza a los sistemas de salud
latinoamericanos. En ese contexto, la Universidad de Calgary sostiene que, para ser exitosa y
sostenible en el tiempo, la telemedicina debe estar totalmente integrada en las estructuras y las
políticas de salud. Este objetivo parece difícil de alcanzar en el estado actual de la discusión
sobre el alcance de la reforma de salud en América Latina.

Durante la década del 90 gran parte de las naciones latinoamericanas emprendió diversos
procesos de reforma en sus estructuras económicas y de salud. Los objetivos eran sumamente
ambiciosos y pretendían lograr mayor descentralización en la red pública de servicios, mejorar
la capacidad de gestión de los hospitales y adecuar sus fuentes y modelos de financiamiento.

Como consecuencia de esas rencillas internas, no existe casi una planificación estratégica
sostenible en el tiempo, al menos en la mayor parte de los países de la región. De este modo,
otro de los elementos mencionados en el documento de la Universidad de Calgary –esto es, la
integración de las iniciativas de telemedicina a los planes estratégicos en salud– no parece
alcanzable. Las agendas políticas en América Latina no reflejan la necesidad de fortalecer las
mejoras en educación, formación, funcionamiento administrativo, evaluación y control del sector
de salud, considerando no sólo el aspecto económico, sino la calidad de los servicios
prestados.

Tampoco queda claro cuáles serían los canales por los cuales interactuarían el público, los
proveedores de salud y los pacientes, así como tampoco los mecanismos que regularían el
ejercicio de la telemedicina, protegiendo la confidencialidad de la información recolectada, el
respeto por la autonomía de los usuarios y su derecho a decidir una forma alternativa de
atención.

Aunque en años venideros se siga discutiendo si el acto médico, tal como ha sido entendido
por siglos, puede ser modificado al punto de evitar el contacto personal con el paciente, parece
inevitable que los más vulnerables serán quienes vean aumentar su marginación al verse
obligados a interactuar con su médico o enfermera a través de una pantalla y un conjunto de
teclas.

Es posible que la telemedicina sea presentada como una alternativa para evitar la
superpoblación de los sistemas de salud y para mejorar su accesibilidad. Esto obligará a
plantearse nuevos modelos de consentimiento informado para la práctica médica a distancia,
un nuevo sistema de licencias y la estandarización de la práctica de la telemedicina, incluyendo
resguardos en la confidencialidad de la información trasmitida. Se deberán considerar, además,
nuevos modelos retributivos, en los que se determine quién será el financista y cuáles prácticas
serán aceptadas por el asegurador. Estas preocupaciones, al menos, se están discutiendo
tanto en Europa como en Estados Unidos.

La Comunidad Europea ha promulgado, en 2000, una ley para reglamentar el ejercicio de la

telemedicina, considerando elementos como licenciamiento de los profesionales,
confidencialidad de la información, consentimiento informado y experimentación con sujetos

5
Telehealth Research Summer Institute. Socio economic policy and technical impact of telehealth. University of
Calgary, Research and Training Program 2002. Documento en Internet. Disponible en:
http://www.fp.ucalgary.ca/telehealth/TRSI_2002_Discussion_Document_Hebert.pdf

4
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humanos6. Estados Unidos también está promulgando leyes y regulaciones tendientes a

establecer estándares para la práctica de la telemedicina.

CONCLUSIONES

La telemedicina es una muy interesante promesa de mayor oferta en cantidad y calidad de

servicios de salud. Como todo procedimiento novedoso, genera una serie de dilemas éticos. No
es desdeñable el impacto sobre la relación médico-paciente basada en la filia, esto es, en un
fuerte sentimiento entre las partes, definido como amistad con amor, tal como había sido
descrito por los griegos.

Es cierto que resulta injusto culpar exclusivamente a la telemedicina por la muerte de esa forma
especial de relación. De hecho, con anterioridad, las distintas formas de intermediación entre
pacientes y médicos a través de compañías de seguros, sistemas gerenciados y seguridad
social habían modificado definitivamente el escenario, y no parece probable que pueda
regresarse a una época en donde el vínculo dependía exclusivamente de ellos dos. Lo que no
ha cambiado y permanecerá inamovible es el principio que establece "primero, no dañar".

Si se demuestra en el futuro que la telemedicina es realmente útil para disminuir las

inequidades en la provisión de servicios de salud, deberá estar integrada a una programación
bajo criterios racionales y éticos. Este es el punto más débil que tiene América Latina.
Independientemente de las deficiencias presupuestarias que padecen los gobiernos, no resulta
evidente que exista voluntad de debatir los problemas y riesgos originados por la
experimentación biomédica, sus riesgos y ventajas. En ese sentido, es importante considerar
que esta región representa actualmente un excelente campo de experimentación, y por eso es
indispensable que esta discusión comience, tanto entre los representantes políticos como entre
la comunidad en general.

La globalización logrará que América Latina participe en los avances en telemedicina. Más allá
de intereses contrapuestos y opiniones encontradas, este hecho es irreversible. Podría ocurrir
que, en forma consistente con las crecientes disparidades de la región, la telemedicina no
representara una mejora en la equidad, pero también podría suceder que un mayor número de
individuos accediera a mejores opciones diagnósticas y terapéuticas, independientemente de
las distancias o de los condicionantes sociales, reduciendo tiempos de espera.

REFERENCIAS
1. Goodman KW. Ethics, bioethics and health informatics: An introduction. En: Goodman KW,
(ed). Ethics Computing and Medicine: Informatics and the Transformation of Health Care.
Cambridge: Cambridge Universito Press; 1998: 1-30.
2. Lolas F. Bioética y Medicina. Santiago de Chile: Editorial Biblioteca Americana; 2002.
3. Martínez A, Villarroel V, Seoane J, Del Pozo F. A study of a rural telemedicine system in the
Amazon region of Peru. Journal of Telemedicine and Telecare 2004;10(4):219-226.
4. Vidal A. Telemedicina, una propuesta integradora. Bioingeniería y física médica cubana 2003;
4(1).
5. Whitten P, Mair F, Haycox A, May C, Williams T, Hellmich S. Systematic review of cost
effectiveness studies of telemedicine interventions. British Medical Journal 2002; 324:1434-
1437.

6
Callens S. Telemedicine and European law. Medicine and Law 2003; 22(4):733-741.

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6. Silverman RD. Current legal and ethical concerns in telemedicine and e-medicine. Journal of
Telemedicine and Telecare 2003;9(1):67-69.