SOLICITUD DE SEGURO

SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (PENSIONES)

Fecha solicitud: 09/08/2023 Cod. SBS: AE1787700020

1. DATOS DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS

Razón Social CRECER SEGUROS S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS

RUC 20600098633
Dirección AV. JORGE BASADRE NRO. 310 PISO 2
Distrito SAN ISIDRO
Provincia LIMA
Departamento LIMA
Teléfono (511) 417 4400
Correo Electrónico [email protected]

2. DATOS DEL CONTRATANTE

Contratante SENMACHE CABREJOS VICTOR

RUC 10714755001
Dirección Otros RESIDENCIAL AUGUSTO B.LEGUIA EDIFICI 18 DPTO 302
Residencial RESIDENCIAL AUGUSTO B.LEGUIA EDIFICI 18 DPTO 302
Distrito JOSE LEONARDO ORTIZ
Provincia CHICLAYO
Departamento LAMBAYEQUE
Teléfono 968096889
Correo Electrónico [email protected]

3. DATOS DE LOS ASEGURADOS Y BENEFICIARIOS

Asegurados Son los trabajadores del Contratante declarados y registrados a la

Compañía, según lo pactado en el Condicionado Particular.
Beneficiarios Los establecidos en el artículo 1.5 de las Condiciones Generales de la
presente póliza, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto
Supremo N°003-98-SA

4. COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS

Coberturas por Accidente de Trabajo y Pensión de Sobrevivencia

Enfermedades Profesionales Pensión de Invalidez
Gastos de Sepelio
Las sumas aseguradas se detallan en el Art. 8 del Condicionado general

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5. DECLARACION DE LA PLANILLA (Se debe adjuntar relación detallada de trabajadores)

Número de Asegurados 1
Monto de la Planilla Mensual 1,025.00
Actividad de Riesgo Alto Riesgo
Prima Comercial 75
Prima Comercial + IGV 88.5

6. FORMA DE PAGO DE LA PRIMA: Abono en cuenta recaudadora, cheque girado a nombre de la

compañía, mediante la pasarela de pagos o pago efectivo en www.pagosenlinea.sanitasperu.com

7. LUGAR DE PAGO DE LA PRIMA: En agencias de bancos autorizados o a través de

www.pagosenlinea.sanitasperu.com

8. DEDUCIBLE / COPAGO: No Aplica.

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES (LEY N° 29733 – DS N° 003-2013-JUS)

Crecer Seguros con RUC Nro. 20600098633, situado en Av. Jorge Basadre Nro. 310 (piso 2) – San Isidro (en lo
sucesivo, la Compañía), en cumplimiento de la Ley de Protección de Datos Personales y su reglamento, ha
adoptado las medidas de seguridad y confidencialidad necesarias para la protección de los datos personales
que le han sido proporcionados, entendiéndose por estos a la información que permita identificarte o hacerte
identificable a través de cualquier medio que razonablemente pueda emplearse, incluyendo aquellos que
tengan la categoría de sensibles (en lo sucesivo, “Los Datos”).

“Los Datos” serán tratados por la Compañía para la evaluación y gestión de los productos y/o servicios
contratados, lo cual implicará la prestación de los servicios que a continuación se listan, los mismos que ante
determinados supuestos resultarán necesarios para la ejecución del contrato que ha suscrito y que podrán ser
brindados por terceras empresas domiciliadas en territorio nacional o extranjero, cuya relación consta en la
opción “Nuestros proveedores”1 en nuestra página Web, las cuales deberán ceñirse a las condiciones de
seguridad y confidencialidad establecidas por La Compañía:

Centros de contacto telefónico Atención médica

Notariales Telecomunicaciones
Mensajería Consultoría legal
Seguridad Asistencia
Archivo y custodia de documentos Plataformas tecnológicas
Auditoría y consultoría Procesamiento de datos

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Según corresponda, “Los Datos” serán almacenados en los bancos de datos denominados “Clientes” o
“Potenciales Clientes” con códigos de registro nro. 09285 y 09291, respectivamente, mientras dure la relación
contractual y en observancia del plazo de conservación de documentos aplicable a las empresas del sistema
de seguros2; posteriormente, en tanto hayas brindado tu consentimiento, serán conservados y utilizados para
la realización de prácticas comerciales hasta que optes por revocarlo.

Podrás ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición, revocación e información en
cualquier momento, mediante la presentación de una solicitud escrita en nuestra oficina ubicada en Av. Jorge
Basadre Nro. 310 (piso 2) – San Isidro o completando el formulario que consta en nuestro portal Web.

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Autorizo en forma libre, previa, expresa, informada e inequívoca a la Compañía a realizar el tratamiento de
“Los Datos” para el ofrecimiento de productos y servicios de seguros, pudiendo remitirme publicidad,
comunicaciones e información relacionada a los mismos a través de sus diferentes canales, inclusive mediante
los socios comerciales listados en la opción “Nuestros proveedores” de su portal Web.

SI NO

Autorizo en forma libre, previa, expresa, informada e inequívoca a la Compañía a realizar el tratamiento de
“Los Datos” para compartirlos, entregarlos, trasladarlos y/o transferirlos a las empresas que conforman su
grupo económico3, con el fin de que me ofrezcan sus productos y/o servicios financieros.

SI NO

El otorgamiento de la autorización para el uso de “Los Datos” para las finalidades descritas en la sección
denominada “Consentimiento para el tratamiento de datos personales” es opcional, por lo que, de no brindar
tu aceptación, la Compañía solo podrá emplear “Los Datos” para la ejecución del contrato celebrado. Para más
información revise nuestra política de privacidad publicada en www.crecerseguros.pe.

1 https://www.crecerseguros.pe/wp-content/uploads/2019/11/politica-de-datos.pdf
2 Ley Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y Sistema de Seguros Artículo 183º.- Plazo de
conservación de documentos Las empresas del sistema financiero están obligadas a conservar sus libros y
documentos por un plazo no menor de diez (10) años
3
EMPRESA DIRECCIÓN
Banco Pichincha Av. Ricardo Palma Nro. 278 – Miraflores
Diners Club Perú S.A. Av. Canaval y Moreyra Nro. 535 – San Isidro
Carsa Av. República de Panamá Nro. 3647 – San Isidro

IMPORTANTE:
El Asegurado reconoce que conforme al artículo 25 de la Ley General de Salud N° 26842, las clínicas,
hospitales, o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de la información del acto médico cuando
fuere proporcionada a la entidad aseguradora vinculada con la atención prestada al paciente siempre que
fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría; por lo tanto, autoriza - a CRECER
SEGUROS - al acceso de dicha información, bajo el marco antes señalado.

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DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE / CONTRATANTE:

Declaro bajo juramento que todas las respuestas e información que he proporcionado en la presente
declaración son verdaderas y exactas. Declaro que he tomado conocimiento directo de las Condiciones
Generales, Condiciones Particulares, Certificados o anexos que formen parte integrante de la Póliza, a cuyas
condiciones quedo sometido y que las mismas se encuentran a mi disposición en la página web:
www.crecerseguros.pe

Asimismo, he sido informado y autorizo que: el domicilio, correo electrónico y/o número telefónico que LA
COMPAÑÍA utilizará para remitir comunicaciones relacionadas a la póliza, serán las mismas que he declarado
en esta solicitud. Asimismo, declaro haber sido informado que, en caso de presentarse una solicitud de
cobertura, un requerimiento o un reclamo, LA COMPAÑÍA se reserva la facultad de contactarse con el
CONTRATANTE, el ASEGURADO y/o BENEFICIARIO, según corresponda, para actualizar y/o ratificar los medios
de comunicación a través de los cuales se brindará respuesta a dicha solicitud.
Todo cambio de domicilio, número telefónico o de correo electrónico de EL CONTRATANTE y/o EL
ASEGURADO y/o EL BENEFICIARIO, deberá ser comunicado a LA COMPAÑÍA por escrito o por teléfono con la
finalidad de tomar las medidas correspondientes.

De igual forma, otorgo mi consentimiento para que, en caso LA COMPAÑÍA decida su utilización, la póliza y las
comunicaciones relacionadas a esta, incluyendo sus futuras renovaciones, puedan ser remitidas a la dirección
de correo electrónico que he consignado en este documento, sin perjuicio de los demás datos de contacto
autorizados en párrafo anterior.

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Olga Marín Soriano Juan Carlos Ordoñez Aguilar Contratante
Gerente de Operaciones & TI Vicepresidente Comercial
Crecer Seguros SA Crecer Seguros SA

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