Carta Modelo Ids Licencia

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Cucuta-Norte de Santander

Señores
Instituto departamental de salud
Oficina de Vigilancia y Control
Gobernación de Norte de Santander

Asunto: Solicitud Expedición Licencia en Seguridad y Salud en el Trabajo

De manea atenta solicito la expedición de la licencia para prestar servicios en seguridad y salud en el
trabajo, para el efecto adjunto los siguientes documentos.

DOCUMENTOS
1. Formato Anexo Técnico No. 2 – Resolución 4502 de 2012

2. Fotocopia cédula de ciudadanía ampliada a 150

3. Copia de diploma y acta de grado del título obtenido que acredita la formación en Seguridad
y Salud en el Trabajo. Nota: Si es de nivel especialista, anexar copia del diploma y acta del
pregrado cursado

4. Registro calificado del programa de formación en seguridad y salud en el trabajo

5. Pensum académico o asignaturas cursadas (certificado de notas), del programa de formación


de seguridad y salud en el trabajo.

Yo Diana Yurley Botello Castellanos identificado (a) con cédula de ciudadanía No. 1090529234 declaro bajo
la gravedad del juramento para todos los efectos legales, en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 83
de la Constitución Política de Colombia y del artículo 6° de la Ley 1437 de 2011 (C.P.A.C.A.), basados en el
obrar de buena de fe, que los datos por mí registrados en la presente solicitud de licencia en seguridad y
salud en el trabajo, así como los soportes que la acompañan, son veraces y autorizo a la entidad a verificar la
información suministrada. En caso de encontrarse irregularidad o inconsistencia de la información beraquí
registrada, la Secretaría de Salud tomará correctivos y medidas a que haya lugar de conformidad con la Ley;
adicionalmente autorizo a la Secretaria de Salud de Cundinamarca utilizar sus datos personales para fines
exclusivamente de la solicitud en cumplimiento de la misión de la entidad, de conformidad con las
disposiciones de la Ley 1581 de 2012, ley de protección de datos y el Decreto 1377 de 2013 que la
reglamenta parcialmente.

De igual forma autorizo para que cualquier comunicación relacionada con la solicitud y el acto
administrativo que ponga fin a la actuación administrativa se notifique al siguiente correo electrónico:
[email protected] y numero telefónico 3004498557

Me comprometo a enviar confirmación de recibido del acto administrativo.

Cordialmente,

_____________________

Diana Yurley Botello Castellanos


Anexo: 8 Folios.

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