1.

FISIOLOGÍA PLEURAL
● La membrana pleural es una fina membrana serosa mesenquimatosa porosa, con dos
porciones principales: una parietal, que recubre la superficie interna de las costillas, el
diafragma y el mediastino; y una visceral, en íntima relación con el tejido pulmonar. Entre las
dos pleuras se encuentra el denominado “espacio pleural”, el cual es un espacio virtual
ocupado por alrededor de 5 a 15 ml de un ultrafiltrado plasmático en cada lado, lo que da al
líquido pleural una característica mucoide y que funciona como lubricante para los movimientos
pulmonares.
● Durante un ciclo respiratorio normal, las fuerzas de retracción elástica del pulmón que tienden a
colapsarlo y los movimientos de la pared del tórax que tienden a ensancharla, generan una
presión intrapleural que varía de -8 cm de agua, durante la inspiración, a -2 cm de agua,
durante la espiración.
● La cantidad total de líquido en cada una de las cavidades pleurales normalmente es pequeña,
solo de algunos mililitros. Siempre que la cantidad sea superior a la justa para comenzar a fluir
en la cavidad pleural, el exceso de líquido es extraído mediante bombeo por los vasos linfáticos
que se abren directamente desde la cavidad pleural hacia: 1) el mediastino; 2) la superficie
superior del diafragma, y 3) las superficies laterales de la pleura parietal. Por tanto, el espacio
pleural (el espacio que hay entre las pleuras parietal y visceral) se denomina espacio virtual
porque normalmente es tan estrecho que no es un espacio físico evidente.
 Presión negativa en el líquido pleural
● Siempre es necesaria una fuerza negativa en el exterior de los pulmones para mantener
expandidos los pulmones. Esta fuerza es proporcionada por la presión negativa del espacio
pleural normal. La causa básica de esta presión negativa es el bombeo de líquidos desde el
espacio pleural por los linfáticos (que también es la base de la presión negativa que se
encuentra en la mayor parte de los espacios tisulares del cuerpo).
● Como la tendencia al colapso normal de los pulmones es de aproximadamente –4 mmHg, la
presión del líquido pleural siempre debe ser al menos tan negativa como –4 mmHg para
mantener expandidos los pulmones.
● Las mediciones reales han mostrado que la presión habitualmente es de aproximadamente –7
mmHg, que es algunos mmHg más negativa que la presión de colapso de los pulmones. Así, la
negatividad de la presión del líquido pleural mantiene los pulmones normales traccionados
contra la pleura parietal de la cavidad torácica, excepto por una capa muy delgada de líquido
mucoide que actúa como lubricante.

2. PATOLOGÍA PLEURAL
● Derrame pleural: El derrame es análogo al líquido de edema en los tejidos y se puede
denominar «edema de la cavidad pleural» = exceso de líquido en el espacio pleural. La
presencia del derrame produce disminución de la capacidad residual funcional, de la capacidad
pulmonar total y de la capacidad vital forzada, dando lugar a un trastorno restrictivo. También
se produce un descenso de las presiones inspiratorias máximas por la afectación del
diafragma. Puede haber incremento del gradiente alveolo-arterial de O2 y disminución de la
PaO2. Estos cambios fisiopatológicos dependen del tamaño del derrame y de la causa
subyacente.
Causas:
1. Bloqueo del drenaje linfático desde la cavidad pleural
2. Insuficiencia cardíaca → presiones capilares periférica y pulmonar excesivamente altas
= trasudación excesiva de líquido hacia la cavidad pleural.
3. Marcada reducción de la presión osmótica coloidal del plasma → trasudación excesiva
de líquidos.
4. Infección o cualquier otra causa de inflamación de las superficies de la cavidad pleural,
que aumenta la permeabilidad de las membranas capilares y permite la salida rápida
tanto de proteínas plasmáticas como de líquido hacia la cavidad.
El primer paso es establecer si el derrame es trasudado o exudado.
● Derrame pleural trasudativo → se alteran los factores generales que influyen en la
formación y la absorción del líquido pleural (insuficiencia ventricular izquierda,
cirrosis...).
● Derrame pleural exudativo → los factores locales que influyen en la formación y la
absorción de líquido pleural se alteran (neumonía bacteriana, neoplasias, infección viral
y embolia pulmonar). La razón principal para establecer esa diferenciación es que están
indicados procedimientos diagnósticos adicionales para conocer la causa de la
enfermedad local en el caso de los derrames exudativos.

Diagnóstico:
Radiografía en decúbito lateral.
Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se mide la actividad de la lactato
deshidrogenasa (LDH, lactato deshidrogenasa) y la concentración de proteínas en el líquido
pleural.
Los derrames pleurales exudativos satisfacen al menos uno de los siguientes criterios,
mientras que los trasudativos no cumplen ninguno:
1. Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas >0.5.
2. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6.
3. LDH del líquido pleural >66% del límite superior normal para el suero.
Derrame pleural trasudativo → Pruebas del líquido pleural: descripción del líquido,
concentración de glucosa, recuento celular diferencial, estudios microbiológicos y citología.
● Empiema: La presencia en la cavidad pleural de material purulento o el crecimiento bacteriano
en el cultivo de líquido pleural.Frecuentemente ocurre secundario a un proceso infeccioso
subyacente a nivel pulmonar (neumonía, absceso pulmonar, bronquiectasias), pero también
puede ser secundario a otras entidades, como procedimientos quirúrgicos, trauma con ruptura
esofágica, o extensión de absceso hepático, entre otras.
La mitad de los empiemas tienen su origen en derrames paraneumónicos evolucionados → se
vincula con neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias. Desde un punto de
vista macroscópico, el empiema es un derrame purulento.
Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan un cuadro
agudo, con fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis. En las infecciones anaerobias,
aparece una enfermedad subaguda con pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y
antecedentes de algún factor que predispone a la aspiración.
 La posibilidad de un derrame paraneumónico debe considerarse siempre que se valore a un
paciente con neumonía bacteriana.

Las fases del empiema son tres: Exudativa → primeros días. Fibrinopurulenta→ los
siguientes 2 a 7 días. Organizativa→ inicia a los 7 hasta 28 días.

1. FASE EXUDATIVA:
● El derrame será no complicado. Aparece por un aumento de la
● permeabilidad capilar.
● Líquido fluido, estéril
● Glucosa ≥60 mg/dl, pH ≥ 7´3, LDH ≤ 500IU/l
● Tratamiento: Drenaje torácico.
2. FASE FIBRINOPURULENTA:
● Invasión bacteriana líquido purulento junto con la formación
● de depósitos de fibrina en ambas pleuras (empiezan a crearse tabiques y lobulaciones).
● Estaríamos ante un derrame complicado/empiema
● Glucosa ≤ 40, pH ≤ 7´2, LDH ≥ 1000
● Tratamiento: Drenaje torácico +/- Desbridamiento químico (urokinasa) o quirúrgico
● (toracoscopia o toracotomía) +/- Decorticación, si el pulmón se atrapa.
3. FASE ORGANIZATIVA/PROLIFERATIVA:
● Fibrosis sobre las hojas pleurales y Evolución a empiema complicado o fístula
broncopleural
● Tratamiento: Decorticación +/- Toracostomía.
● Quilotórax:
○ Es una variante infrecuente del derrame pleural
○ Es la acumulación de linfa (contiene gran cantidad de linfocitos, triglicéridos y
quilomicrones) en la pleura como consecuencia de alteraciones en el drenaje del
conducto torácico.
○ Buen pronóstico siempre que se realice el tratamiento conveniente y se sigan con todo
detalle las indicaciones del especialista.
○ Causas:
Puede originarse por causas traumáticas o no traumáticas e idiopática
■ Cirugía torácica y traumatismos
■ Lesiones tumorales o linfomas
■ Síndrome de Noonan
■ Linfangiomatosis
■ Trombosis del conducto torácico
■ Anomalías congénitas del sistema ductal
■ Cirugía cardiotorácica
○ Diagnóstico:
■ Radiografía de tórax para observar la colección intrapleural
■ Punción torácica podrá también evaluar los líquidos de aspecto lechoso, rico en
grasas.
■ Estudios en sangre de electrolitos, proteínas, lipidograma y hemograma podrán
mostrar la depleción progresiva de estos elementos.
 ○ Tratamiento:
Depende de su causa. Algunos manejos no quirúrgicos son:
■ Toracocentesis o drenaje del líquido por sonda endopleural
■ Dieta libre de grasas y triglicéridos→ Modificar la dieta con el objetivo de reducir
la circulación de linfa por el conducto torácico.
■ Embolización del conducto torácico con el fin de bloquear la circulación del
líquido linfático en el interior de este.
Cuando este no funciona se debe hacer cirugía:
■ Ligadura directa del conducto torácico
● Piotórax:
○ Es el acúmulo de fluido purulento séptico dentro de la cavidad pleural.
○ Signos clínicos: aumento de la frecuencia respiratoria, ortopnea, tos, fiebre, anorexia,
letargia, disminución de los sonidos cardíacos a la auscultación.
○ Si bien el diagnóstico definitivo de piotórax se realiza mediante análisis citológico del
líquido pleural, se resalta la importancia de la toracocentesis como medio diagnóstico y
también como método terapéutico.
○ Otros métodos diagnósticos son la ecografía, radiografía, tomografía computada y el
análisis de sangre.
○ El tratamiento se divide en, médico, donde se incluyen la toracocentesis, colocación de
tubo torácico para lavajes y drenajes, antibioticoterapia y fluidoterapia y en quirúrgico
donde las opciones son la toracotomía y la toracoscopia asistida por video.

● Hemotórax:
○ El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torácico
cerrado (sobre todo si se acompaña de fracturas costales con desplazamiento) o
penetrante que presenta DP radiográfico.
○ En una toracocentesis, cuando se descubre un líquido pleural sanguinolento, debe
obtenerse hematocrito. Si éste es >50% en comparación con el de la sangre periférica,
el sujeto tiene un hemotórax.
○ La mayor parte de éstos se debe a traumatismos; otras causas son rotura de un vaso o
un tumor. Otra de las causas es la iatrogenia, como consecuencia de la perforación de
un vaso durante la colocación de vías centrales yugulares o subclavias, tras una
aortografía, tras una toracocentesis o biopsia pleural.
○ En la fase aguda, los hallazgos son compatibles con derrame pleural, es decir, existe
borramiento del ángulo costodiafragmático, elevación del hemidiafragma comprometido,
desplazamiento del mediastino al hemitórax contralateral a la lesión, entre otros. Por
otro lado, en las formas crónicas existen cambios propiamente en la pleura y las
opacidades que se generan del compromiso pueden orientarnos a la presencia de
loculaciones.
○ Ecografía: Es el estudio de imagen empleado por centros con experiencia en trauma
durante la evaluación inicial de todo paciente con sospecha de hemotórax;
particularmente resulta útil y confiable en situaciones clínicas que imposibilitan el
traslado del paciente a estudios como tomografía de tórax.
○ Tratamiento:La clave del tratamiento se relaciona estrechamente con la etiología del
hemotórax.
○ Hemotórax agudo: El manejo inicial debe enfocarse en la identificación de situaciones
que comprometan la vida, control del sangrado y reanimación para controlar el
estado hemodinámico .
 ■ En pacientes hemodinámicamente estables y con hemotórax pequeño (volumen
menor o igual a 300 ml) puede optarse por vigilancia clínico-radiológica.
■ Pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o cuyo hemotórax tenga volumen
calculado mayor de 300 ml, deberán someterse a drenaje pleural. La sonda
debe dirigirse hacia la parte posterior del tórax para permitir el drenaje incluso en
decúbito supino. El tubo torácico recomendado oscila entre 28 y 36 Fr.
■ Casi todos deben tratarse con un tubo de toracostomía, que permite cuantificar
de manera continua la hemorragia. Si ésta procede de una laceración de la
pleura, es probable que la aposición de las dos superficies pleurales detenga la
hemorragia. Si la hemorragia pleural supera los 200 mL/h habrá que pensar en
una toracotomía.
○ Hemotórax masivo. Es una indicación de intervención quirúrgica. La definición de
hemotórax masivo incluye:
■ a) cuantificación de un volumen de sangre igual o mayor a 1.5 litros
inmediatamente posterior a la colocación del drenaje pleural
■ b) sangrado cuantificado en el drenaje a ritmo de 200 ml/hora por 4 horas
consecutivas.
■ No obstante, el estado hemodinámico es la condicionante principal para definir el
mejor momento de la cirugía. La ruta de resolución sugerida es vía toracotomía
anterior; no obstante, centros con gran experiencia sugieren el empleo de
video-toracoscopía asistida (VATS)

● Neumotórax: es la presencia de gas en el espacio pleural, que ocasiona colapso pulmonar.

Un neumotórax espontáneo es el que se produce sin antecedente de traumatismo torácico.
○ Espontáneo primario → ausencia de neumopatía subyacente, es casi exclusivo de
fumadores.
■ Tratamiento: aspiración simple, si el pulmón no se expande o si es un
neumotórax recurrente, está indicada la toracoscopia con colocación de grapas
en las ampollas y abrasión pleural.
○ Espontáneo secundario → se relaciona con anomalía pulmonar.
■ Tratamiento: toracostomía con tubo, así como por medio de toracoscopia o
toracotomía con colocación de grapas en las ampollas y abrasión pleural. Si el
paciente no está apto para la intervención quirúrgica o se rehúsa a ella, entonces
se intenta la pleurodesis con inyección intrapleural de un esclerosante, como la
doxiciclina (El talco, polvo hidratado de silicato de magnesio, es extremadamente
efectivo y el agente más barato para inducir la formación de adherencias
pleurales).
○ Traumático → lesiones torácicas, que pueden ser penetrantes o no; el tratamiento es
toracostomía con drenaje.
○ Hemoneumotórax → se coloca un tubo torácico en la parte superior del hemitórax para
evacuar el aire y otro en la parte inferior para drenar la sangre.
○ Neumotórax yatrógeno: causas principales son aspiración con aguja transtorácica,
toracocentesis e inserción de catéteres intravenosos centrales
■ Tratamiento La mayor parte se trata con oxígeno complementario o aspiración,
pero si esto no da resultado, se lleva a cabo una toracostomía con tubo.
○ A tensión → tiene presión positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo
respiratorio.
■ Tratamiento: se inserta una aguja gruesa dentro del espacio pleural a través del
segundo espacio intercostal. Si después de la inserción de la aguja salen por ella
 grandes cantidades de gas, se confirma el diagnóstico. La aguja debe dejarse en
su sitio hasta poder instalar un tubo de toracostomía.

3. SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

El objetivo de los sistemas de drenaje pleural es evacuar del espacio pleural o del mediastino, líquido,
aire y elementos sólidos (depósitos fibrinoides o coágulos) que se han acumulado allí como
consecuencia de trauma, cirugía o alguna enfermedad
Un sistema de drenaje pleural no es solamente un frasco recolector de líquido, sino que abarca todo el
sistema de drenaje, es decir, el tubo o catéter de drenaje (conocidos como tubos de tórax), los tubos
conectores (mangueras conectoras) y el sistema recolector, cono-cidos como frascos, botellas o,
comercialmente, como Pleur-Evac®

● Historia (antes y ahora):

○ Se le atribuye a Hipócrates el haber sido el primero en describir el drenaje del espacio
pleural, utilizando tubos metálicos y cauterios a través de una incisión, para manejar los
empiemas
○ Posteriormente, los procedimientos usuales consistían en la resección de una o varias
costillas y el drenaje abierto del espacio pleural comprometido.
○ Alrededor de 1870, en Inglaterra se inició el concepto de drenajes cerrados.
○ En 1875, Playfair describió el drenaje de un empiema con un sistema conectado a una
trampa de agua y, en 1891, Gotthard Bülau, médico alemán, describió un método que
añadía un sistema de sifón, el cual ayudaba a mantener el pulmón expandido al generar
una presión más baja en el espacio pleural. La importancia de este cambio no se
reconoció sino hasta 1918, cuando el ejército de los Estados Unidos reportó una
disminución de la mortalidad por derrame pleural de 30 % a 3 %, al cambiar el sistema
abierto por uno cerrado; esto convirtió en obligatorio el drenaje de los derrames
mediante un tubo de tórax conectado a una trampa de agua
○ En 1922, Lilienthal convirtió en rutina el drenaje pleural después de la cirugía torácica y,
en 1952, Howe describió el sistema de drenaje con tres frascos que le añadían succión,
con lo cual se sentó la base de los sistemas comerciales disponibles en la actualidad
● ¿Cuándo está indicado?:
 ○ Si bien no existen contraindicaciones absolutas para la colocación de un drenaje
pleural, sí se recomienda tener mucho cuidado cuando: hay trastornos de la
coagulación o anticoagulación con medicamentos; existe una cirugía torácica previa, por
una mayor probabilidad de adherencias; hay una imagen de bula gigante, pues podría
ponerse accidentalmente el tubo dentro de la bula y producirse una fístula
broncopleural; hay obstrucción bronquial de cualquier etiología; se sospecha
obstrucción
● Técnica de instalación:
○ Preparación del paciente:
■ Consentimiento informado del paciente.
■ En ayunas (si se trata de una intervención programada).
■ Pruebas:
■ Radiografía de tórax
■ Ecografía de la cavidad pleural
■ Hemograma con recuento de plaquetas, INR, TTPa, grupo sanguíneo.
■ Si el procedimiento se realiza de forma programada (raramente) y el paciente
recibe un tratamiento anticoagulante → interrumpir la administración de AVK y
esperar hasta obtener el INR correcto.
○ Para realizar la instalación del drenaje debe seleccionarse el lugar más adecuado
donde se cumplan condiciones adecuadas de esterilidad, monitorización y capacidad
para resolver una complicación inmediata, lo que significa en casi todos los casos el
pabellón. En ocasiones de emergencia esto puede realizarse en la unidad de
emergencia o intensivo.
○ El uso de fármacos ansiolíticos y opiáceos está recomendado en todo paciente en que
no exista contraindicación. No existen trabajos que evalúen la necesidad real de utilizar
Atropina en el procedimiento, por lo que se recomienda usarla en caso de necesidad y
en aquellos pacientes conocidos como vagotónicos.
○ El sitio anatómico de instalación por defecto es el quinto espacio intercostal, utilizando
el denominado triángulo de seguridad, delimitado por el borde anterior del músculo
dorsal ancho, el borde lateral del pectoral mayor y una línea horizontal a nivel de la
mamila.
○ El procedimiento se realiza con el paciente en posición semisentado, con lo que el
diafragma desciende y con abducción del brazo ipsilateral para lograr mayor apertura de
los espacios intercostales.
○ Previa aseptización de la zona, se instalan los campos estériles y se ubica el quinto
espacio intercostal, tomando como referencia el ángulo de Louis. Una vez localizado, se
ubica la línea axilar media. Se procede a la infiltración de Lidocaína al 1 o al 2% sobre la
zona a ser intervenida. Además de la piel, el tejido celular subcutáneo y el tejido
muscular, se debe anestesiar adecuadamente la pleura parietal y el periostio de la
cuarta y quinta costilla, considerando que son las zonas que gatillan mayor dolor.
○ Se realiza una incisión transversa sobre la piel del borde superior de la sexta costilla.
Con una pinza Kelly se diseca cuidadosamente el tejido celular subcutáneo y la
musculatura intercostal hasta llegar a la pleura parietal (siempre paralelo al borde
superior de la sexta costilla, para evitar dañar del paquete vasculonervioso). Con un
movimiento controlado, se perfora delicadamente la pleura parietal y se abre el extremo
de la pinza, para generar un espacio que permita el paso del drenaje. Se toma el
extremo distal en la misma dirección de la pinza Kelly y se introduce, insinuándose, a la
cavidad pleural. Una vez dentro de ésta, se retira la pinza Kelly y la pleurostomía se
posiciona desde el exterior, asegurándose de que todas las fenestras queden dentro de
 la cavidad pleural. Se fija con una sutura de Seda 2/0 a la piel, se coloca un punto
colchonero horizontal alrededor de la pleurostomía (que realizará el cierre de la solución
de continuidad al momento del retiro del drenaje) y se conecta al tubo de conexión, que
viene incorporado en el equipo de drenaje.
● ¿Cuándo retirar?
La decisión de retiro de un drenaje pleural debe responder a varias preguntas sencillas,
clínicas, propias del drenaje y de imágenes:
○ ¿La causa por la cual se instaló el drenaje está resuelta? Si aún no está resuelta, se
recomienda mantener el drenaje.
○ ¿Existe fuga aérea? Su presencia indica la presencia de una fístula alvéolo o
broncopleural, por lo tanto si se retira el drenaje se generará un neumotórax.
○ ¿El pulmón se ha expandido correctamente en la radiografía de tórax? No siempre se
debe esperar una expansión pulmonar completa, esto dependerá exclusivamente de la
patología en cuestión.
○ ¿Cuánto es el débito? Lo habitual es retirarlos con débitos menores a 100cc en 24 h
○ ¿Existe derrame pleural residual? Si existe un derrame pleural residual y se retira el
drenaje, existe el riesgo de que este aumente o se infecte el líquido generando un
empiema pleural.
● Técnica de retiro
○ Es importante recalcar que es importante mantener siempre una técnica aséptica para
toda manipulación del drenaje.
○ No existe evidencia que demuestre que una técnica es superior a otra, sin embargo, lo
más habitual es el retiro entre dos operadores, con el paciente en decúbito lateral.
○ Se le solicita al paciente que realice una espiración larga y forzada. En ese momento
uno de los operadores retira rápidamente el drenaje, mientras el otro anuda el punto
colchonero horizontal. Esto último debe ser realizado antes de que el paciente reanude
la inspiración
● Complicaciones:
1. La obstrucción del tubo de drenaje
2. La desconexión y retiro accidental del tubo pleural
3. El enfisema subcutáneo puede indicar que el tubo no es suficiente; es probable
que se deba aumentar la aspiración, o tal vez se necesite un segundo tubo, o
bien los orificios de la sonda pleural quedaron en la pared torácica y hay que
retirar el tubo.
4. Dolor

4. IMAGENOLOGÍA
● Derrame pleural:
○ La radiografía de tórax es la primera prueba que se realiza para confirmar la presencia
de líquido pleural.
○ Debe examinarse la radiografía lateral del tórax en posición de pie cuando se sospecha
un derrame pleural.
■ 75 mL de líquido producen el borramiento del ángulo costofrénico posterior.
■ El borramiento del ángulo costofrénico lateral suele necesitar cerca de 175 mL,
pero puede requerir hasta 500 mL.
■ Los derrames pleurales más grandes opacifican porciones del hemitórax y
pueden provocar desplazamiento mediastínico
■ Los derrames > 4 L pueden causar opacificación completa del hemitórax y
desplazamiento mediastínico hacia el lado contralateral.
● Empiema:
○ Loculación pleural infectada.
○ Puede ser indistinguible del derrame encapsulado no infectado.
○ En la radiografía simple suele tener forma lenticular; en algunos casos puede contener
aire si se asocia a fístula broncopleural y puede ser difícil el diagnóstico diferencial con
el absceso pulmonar.

● Hemotórax
○ En la fase aguda, los hallazgos son compatibles con derrame pleural, es decir, existe
borramiento del ángulo costodiafragmático, elevación del hemidiafragma comprometido,
desplazamiento del mediastino al hemitórax contralateral a la lesión, entre otros. Por
otro lado, en las formas crónicas existen cambios propiamente en la pleura y las
opacidades que se generan del compromiso pueden orientarnos ala presencia de
loculaciones.
○ Adicionalmente la radiografía del tórax permite detectar lesiones que orientan hacia la
etiología del hemotórax, entre ellas: lesiones óseas y ensanchamiento mediastinal
● Neumotórax
Signos radiológicos:
○ Línea fina periférica (pleura visceral)
○ Espacio con aire y sin vasos entre la pared torácica y la pleura visceral.
○ Masa hiliar (pulmón colapsado)
Neumotórax a tensión:
○ Aplanamiento diafragmático.
○ Colapso del pulmón.
○ Desplazamiento mediastínico alejandose del neumotorax.
○ Depresión del hemidiafragma homolateral: Signo del surco profundo.

● Hidroneumotórax:
○ Aire y líquido en el espacio pleural.
○ En bipe líquido a nivel inferior y aire a nivel superior.
○ Nivel hidroaéreo.
○ Pulmón izquierdo resecado por Ca. Líquido en espacio pleural inferior aire superior y
nivel hidroaéreo. Burbuja gástrica elevada, elevación diafragmática por la resección
pulmonar