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    Ficha de Entrevista

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    Jose Raúl
    El documento es un formato de ficha de entrevista de la Defensoría Municipal del Niño y del Adolescente de una municipalidad en Perú, el cual recopila información personal de un entrevistado y una versión de los hechos.

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    formato demuna

    Título original

    02. FICHA DE ENTREVISTA

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    MUNICIPALIDAD DISTRITAL

    ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY


    PROVINCIA DE HUAMANGA – REGIÓN DE AYACUCHO
    CREADO POR LEY N° 30013
    “AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN E IMPUNIDAD”

    Formato
    Nº 02 FICHA DE ENTREVISTA

    DEFENSORIA MUNICIPAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE DE LA


    MUNICIPALIDAD DISTRITAL ANDRÉS A. CÁCERES DORREGARAY.

    Expediente Nº: Acreditación Nº:

    Lugar de la entrevista: ___________________________________ Fecha:


    ______________

    ENTREVISTADO / ENTREVISTADA
    Apellidos: ____________________Nombres__________________Edad:______Sexo:___
    Fecha Nac: ___________ Natural de ____________ Estado Civil ____________
    Domicilio:
    ________________________________________________________________
    (Departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
    Teléfono: ______________ Celular: _________________ Correo: ___________________
    Documento de Identidad: ________________Ocupación:__________________________
    Relación con la/el afectada/o: ________________________________________________

    VERSIÓN DE LOS HECHOS:


    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
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    OBSERVACIONES:
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    MUNICIPALIDAD DISTRITAL
    ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY
    PROVINCIA DE HUAMANGA – REGIÓN DE AYACUCHO
    CREADO POR LEY N° 30013
    “AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN E IMPUNIDAD”

    Firma y huella digital del/la entrevistada Nombre y firma del Defensor o Defensora
    Y sello DNA

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