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    18 Imagenologia Solicitud

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    Josselyn Morales
    Este documento contiene un formato para solicitar estudios de diagnóstico e imágenes médicas para un paciente, incluyendo secciones para los datos del paciente y la institución, el estudio solicitado, detalles sobre la condición médica del paciente, posibles diagnósticos, y un resumen clínico. El médico solicita el estudio, proporciona información relevante y firma al final.

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    18 IMAGENOLOGIA SOLICITUD

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    INST IT UCION DEL SIST EMA UNIDAD OPERAT IVA CODIGO LOCALIZACION

    PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

    FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA
    URGENTE NORMAL CONTROL

    1 EST UDIO SOLICIT ADO


    R-X CONVENCIONAL TOMOGRAFI RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIM OTROS

    DESCRIBIR

    PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAME TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

    3 DIAGNOSTICOS
    CIE DEF: PRE
    CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES PRE: PRESUNTIVO DEF
    DEFINITIVO

    4 RESUMEN CLINICO

    MEDICO FIRMA

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