Copia de Cuestionario Covid 2022 1 Ok
Copia de Cuestionario Covid 2022 1 Ok
Copia de Cuestionario Covid 2022 1 Ok
Fecha:
EN LOS
1.- ¿EN LOS EN LOS
ULTIOMOS
ULTIMOS 14 2.- ACTUALMENTE O EN LOS ULTIMOS 7 DIAS has presentado. (Responda si o no) ULTIOMOS
7 DIAS HAS
TEMPERATURA AL
DIAS HAS 7 DIAS HAS
VIAJADO
TENIDO ASISTIDO
FUERA DE
INGRESO
CONTACTO A
MALESTAR CDMX O Hora de
CON LUGARES FIRMA
Nombre COMPLETO del colaborador DOLOR DIFICULTA GENERAL DOLOR RECIBIDO Ingreso
ALGUNA ESTORNUDO DOLOR DE CONCURRI
FECHA FIEBRE TOS DE D PARA (SENSACION EN EL VISITAS
PERSONA S GARGANTA DOS /
CABEZA RESPIRAR DE CUERPO PECHO FORANEAS
DIAGNOSTIC REUNIONE
CORTADO) (OTRAS
ADA CON S
CIUDADES
COVID-19? SOCIALES
DEL PAIS)
SI NO °C SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1
2
3
4
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
CUESTIONARIO DE ACCESO PERSONAL VISITANTE
Fecha:
TEMPERATURA AL
EN LOS
ULTIOMOS 7
1.- ¿EN LOS (Responda si o no) EN LOS DIAS HAS
INGRESO
ULTIMOS 14 DIAS ULTIOMOS 7 VIAJADO
HAS TENIDO DIAS HAS FUERA DE
Hora de
Nombre COMPLETO del CONTACTO CON
ALGUNA MALESTAR
ASISTIDO A
LUGARES
CDMX O
RECIBIDO Ingreso FIRMA
DOLOR DIFICULTAD GENERAL DOLOR
colaborador FECHA
PERSONA
DIAGNOSTICADA FIEBRE TOS ESTORNUDOS DE
DOLOR DE
PARA (SENSACION DE EN EL
CONCURRIDOS
/ REUNIONES
VISITAS
FORANEAS
CON COVID-19? GARGANTA SOCIALES (OTRAS
CABEZA RESPIRAR CUERPO PECHO
CIUDADES
CORTADO) DEL PAIS)
SI NO °C SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1
2
3
4
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25