Declaración Jurada para Covid-19 Rev 0

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 2

PLAN DE PREVENCIO FRENTE A LA EXPOSICIÓN

DEL COVID 19
REG-SO-C19-1
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGÍCA COVID-19 /
DECLARACIÓN JURADA

VERSIÓN: 00 PÁGINA 1 DE 2

Nombre y Apellido: __________________________________________________ EDAD: ________años

SERVICIO/PROY: ______________________________________________ FECHA DE INGRESO: __/__/__

Nº DNI:_________________CLIENTE:_______________________________________________________

AGRADECERÍAMOS RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS (Llenado por el colaborador, previo al


inicio de labores)

1. Marque con una X si presenta algunos de los síntomas mencionados (día de la evaluación):

SINTOMAS RESPIRATORIOS PRESENTA


Tos SI NO
Fiebre SI NO
Dolor de Garganta SI NO
Disnea (sensación de falta de aire) SI NO
Malestar general SI NO
Dolor de Cabeza SI NO
Dolor muscular, articular. SI NO
Estornudos SI NO
Secreción Nasal SI NO
Nauseas/Vómitos/ Diarrea SI NO

Si hay otro síntoma que llame su atención, especificar: _____________________________

2. ¿Ha viajado en los últimos 14 días al extranjero?

SI País/Ciudad: _____________________________

NO Fecha de Retorno al Perú: __________________

3. ¿Ha tenido contacto con extranjeros, o personas que retornaron del extranjero en los últimos 14
días?
SI NO

4. En los últimos 14 días ¿Estuvo expuesto a personas que cursaron con síntomas respiratorios?

SI NO Especifique quien: ___________________


PLAN DE PREVENCIO FRENTE A LA EXPOSICIÓN
DEL COVID 19
REG-SO-C19-1
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGÍCA COVID-19 /
DECLARACIÓN JURADA

VERSIÓN: 00 PÁGINA 1 DE 2

5. En los últimos 14 días ¿Estuvo expuesto a casos sospechosos o casos confirmados de COVID-19?

SI NO Especifique quien: ___________________

6. ¿Sufre usted de alguna de las siguientes enfermedades?

• Diabetes No controlada
• Hipertensión Arterial
• Enfermedades Cardiovasculares
• Enfermedad Pulmonar Crónica
• Cáncer
• Inmunosupresión (VIH)
• Gestante
• Otros, especifique: _____________________
• No presento ninguna condición o enfermedad

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO QUE SEA
UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES.

Me comprometo a reportar a mi supervisor y al médico ocupacional, en caso presente algún síntoma


respiratorio.

___________________
Firma del Trabajador

Antes de subir al vehículo


EVALUACIÓN MÉDICA
1. Funciones Vitales

• Temperatura : ___________
• Saturación de Oxígeno : ___________
• Frecuencia Cardiaca : ___________

2. Aptitud 3. Resultado de Prueba Rápida COVID 19


 SI Positivo
 NO Negativo
Fecha:

VºBº Médico Externo

También podría gustarte