Declaración Jurada para Covid-19 Rev 0
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DEL COVID 19
REG-SO-C19-1
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGÍCA COVID-19 /
DECLARACIÓN JURADA
VERSIÓN: 00 PÁGINA 1 DE 2
Nº DNI:_________________CLIENTE:_______________________________________________________
1. Marque con una X si presenta algunos de los síntomas mencionados (día de la evaluación):
SI País/Ciudad: _____________________________
3. ¿Ha tenido contacto con extranjeros, o personas que retornaron del extranjero en los últimos 14
días?
SI NO
4. En los últimos 14 días ¿Estuvo expuesto a personas que cursaron con síntomas respiratorios?
VERSIÓN: 00 PÁGINA 1 DE 2
5. En los últimos 14 días ¿Estuvo expuesto a casos sospechosos o casos confirmados de COVID-19?
• Diabetes No controlada
• Hipertensión Arterial
• Enfermedades Cardiovasculares
• Enfermedad Pulmonar Crónica
• Cáncer
• Inmunosupresión (VIH)
• Gestante
• Otros, especifique: _____________________
• No presento ninguna condición o enfermedad
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO QUE SEA
UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES.
___________________
Firma del Trabajador
• Temperatura : ___________
• Saturación de Oxígeno : ___________
• Frecuencia Cardiaca : ___________