DJ - Practicantes Pre Profesionales

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Código : GRHFO0105

FORMULARIO Revisión : 01
Aprobado : J-EEP
Declaración Jurada de Prácticas Pre Fecha : 2021.09.27
Profesionales y Profesionales Página : 1 de 1

Yo,_________________________________________________________ con DNI____________________, N° de

Teléfono_______________ y domiciliado en ______________________________________________

________________________________________________________________________________________declaro

bajo juramento que como postulante para las Prácticas Pre Profesionales o Profesionales ( ) * que:

SI ( ) NO ( ) He obtenido la condición de egresado en el mes ____________________ año _______.

SI ( ) NO ( ) Tengo Título profesional o se encuentra en trámite.

SI ( ) NO ( ) Tengo vínculo laboral y/o contractual con SEDAPAL.

SI ( ) NO ( ) Tengo sanción vigente en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD.

SI ( ) NO ( ) Me encuentro comprendido como autor o cómplice en una sentencia consentida en un proceso


judicial por acto doloso.

SI ( ) NO ( ) Tengo sentencia condenatoria consentida.

SI ( ) NO ( ) Tengo antecedentes penales.

SI ( ) NO ( ) Tengo antecedentes policiales.

SI ( ) NO ( ) He realizado Prácticas Profesionales.


En caso la respuesta sea afirmativa, llenar el siguiente cuadro:

Duración (En meses) Institución

SI ( ) NO ( ) Tengo vínculo laboral, contractual de servicios o de cualquier índole con alguna empresa
del Estado.

En caso la respuesta es afirmativa indicar el nombre de la Institución:

_________________________________________________________________________________
Código : GRHFO0105
FORMULARIO Revisión : 01
Aprobado : J-EEP
Declaración Jurada de Prácticas Pre Fecha : 2021.09.27
Profesionales y Profesionales Página : 2 de 1

Asimismo, declaro bajo juramento que SI ( ) NO ( ) tengo familiares directos hasta el 4° grado de consanguinidad(1)
y hasta el 2° grado de afinidad(2) o por razón de matrimonio con trabajadores y/o personal de dirección o de confianza
de la empresa.

En caso la respuesta sea afirmativa, llenar el siguiente cuadro:

Nombres y Apellidos Parentesco Cargo Gerencia

Los documentos presentados en el currículo vitae son copia fiel del original y me someto a cualquier tipo de
fiscalización o control y la empresa podrá disponer cualquier acción legal correspondiente, en caso de falsedad o
inexactitud.

Lima,

______________________
FIRMA

(1) Grado de Consanguinidad (2) Grado por Afinidad

1er Grado: Suegro(a), nuera, yerno, cónyuge


1er Grado: Padre e hijos
2do Grado: Cuñados y los abuelos del cónyuge
2do. Grado: Abuelos, nietos y hermanos.
3er. Grado: Bisabuelos, bisnietos, tíos y sobrinos
4to. Grado: Tatarabuelos, tataranietos,
primos hermanos, sobrino nieto.

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