Capitulo 8

Atención de enfermería

al paciente que precisa

de muestras
una recogida
Area: Gestión de muestras

Jordi Adamuz Tomás, Montse Lamoglia Puig

7610 Análisis de laboratorio a pie de 4035 Muestra de sangre capilar

cama
2130 Manejo de la hipoglucemia
2120 Manejo de la hiperglucemia
7820 Manejo de muestras

Objetivos del capítulo

.ldentificar la finalidad de cada una de las muestras recogidas.
Reconocer el material y el utillaje necesarios para el manejo de las muestras
identificar el rol autónomo de la enfermera en la recogida de los
tipos de muestras y en el manejo de la hiperglucemia y de la hipoglucemia
distintos
Reconocer el material necesario
para la recogida
de los distintos tipos de
muestras.
ldentificar las condiciones adecuadas
para la conservación y transporte
de cada tipo de muestra.
Adoptar una actitud
adecuada, respecto al enfermo y a su familia,
en el proceso de
recogida de muestras
Informar y/o educar al paciente y a su
de la
familia sobre los objetivos
recogida de muestras.

INTRODUCCIÓN
La mayoría de las actividades de
vigilancia y control de las compila de a c i o n e s

potenciales relacionadas con las

muestras para la realización patologías se fundamentan en la recwe
de prucbas de
laboratorio.
74
O 2012. Elsevier España, S.LReservados todos los derci
Capítulo |8 Paciente que precisa una recogida de muestras 75

La recogida de muestras se entiende como el proceso que comprende la

re
cogida, el traslado y la entrega de una muestra al laboratorio, de forma que
quede garantizada la calidad de la muestra para detectar microorganismos pato-
genos, en los casos en los que sea necesario. Por este motivo, el traslado de la

muestra debe realizarse el menor

en
tiempo posible, para evitar que se vea alte
rada la muestra o
que se
produzca proliferación de microorganismos patoge
la
nos contaminantes.

INTERVENCIONES ENFERMERAS

Análisis de laboratorio a pie de cama (7610)

Realización de análisis de laboratorio a pie de cama o en el sitio de cuidados.

Recursos humanos
Intervención realizada por personal de enfermería.

Material
Esta intervención no precisa material.

Actividades
Actividades asistenciales
Obtener una
preparación/orientación adecuada antes de realizar las prue-
bas.
Seguir los procedimientos institucionales para la recogida y preservación de
las muestras, si procede. Toda muestra debe acompañarse del impreso co-
respondiente, cumplimentado de forma correcta y legible. Hemos de verifi
car el tipo de prueba que debe realizarse, comprobar la identificación de la
persona y si necesita algún tipo de preparación especial.
Etiquetar las muestras inmediatamente para minimizar el eambio de éstas, si
procede
Utilizar las muestras correspondientes al analisis a pie de cama que debe
realizarse.
Llevar a cabo el análisis a pie de cama de las muestras
recogidas de forma
oportuna preservando la intimidad de la persona. Se debe obtener
dad adecuada de la muestra la canti-
pedida y después de realizar el procedimiento
es necesario
registrarlo correctamente. Es importante tener en cuenta que
toda la información diagnosticada
que el laboratorio del centro
pueda pro-
porcionar depende de la calidad de la muestra recibida. Por
esta razón, una
muestra mal obtenida o mal
transportada determinara un posible error en la
 76
PARTE I
Cuidados de salud básicos

recuperación de los agentes patógenos que puede inducir a errores diagnós.

ticos o a un tratamiento inadecuado.

universales al manipular las muestras a
Poner en práctica precauciones
análisis.
con las exigencias del fabricante ose
Almacenar los reactivos de acuerdo centro.
lo establezca el procedimiento seguido por el
Comprobar la fecha de caducidad de cualquier reactivo, incluyendo las tiras
de análisis y el contenido de los equipos comerciales para evitar el uso de
reactivos caducados.
Realizar el análisis de acuerdo con las indicaciones del fabricante o según lo
establezca el procedimiento seguido por el centro.
Registrar los resultados de los análisis, según el procedimiento del centro.
.Informar sobre los resultados anormales o críticos al médico, si procede.
Realizar la limpieza y mantenimiento de los instrumentos de acuerdo conlas
indicaciones del fabricante, según lo establezca el procedimiento estableci
do por el centro.
Informar al paciente sobre los resultados de los análisis, si
procede.
Manejo de muestras (7820)
Obtener, preparar y preservar una muestra análisis de
para un
laboratorio.
Recursos humanos
Intervención realizada por personal de enfermería.

Material
Recipiente para la
recogida de la muestra.
Material para la higiene, si se precisa.
Guantes, si se
precisa.
Etiquetas.
Material para la muestra de orina:
Gasas
Antiséptico.
Aguja subcutánea.
Jeringa de 10ml.
Pinza Kocher
.Orinal plano,
.Recipiente de orina o tubo de ensayo.
.Tiras reactivas para
la
.Reloj con segundero. determinación de glucosuria y de cetonura.
.Material para la
obtención de hemocultivos:
.Jabón antiséptico y suero
.Protector para fisiológico.
la cama.
 Paciente que precisa una recogida de muestras 77
Capítulo |8

.Guantes de un solo uso y estériles.

.Alcohol de clorhexidina.
.Gasas estériles.
Torniquete.
.Guantes estériles.
.Una talla estéril.
.Unaaguja i.v.
.Dos agujas de carga.
.Jeringade 10 o 20ml.
hemocultivOs: uno con medio anaerobio y otro con medio
.Recipientes de
aerobio
.Contenedor de agujas.
.Esparadrapo.
Material para la obtención de muestra de heces:

.Orinal plano. hermético.

.Recipiente de recogida de muestras con tapón
.Espátulas o depresores.
Guantes de un solo uso.
.Material para la obtención de muestras respiratorias:
.Guantes de un solo uso.
Recipiente de recogida de muestras estéril con tapón hermético.
Agua destilada o solución salina.
Escobillones con medio de cultivo.
Depresores.
Material para los cultivos de catéteres intravasculares:
Guantes estériles.
.Guantes de un solo uso.
Gasas estériles.
.Talla estéril.
.Pinzas y tijeras estériles.
Recipiente estéril con tapa de rosca.
Desinfectante.
Protector de cama,
Material para la obtención de cultivo de exudado de
heridas:
Guantes de un solo us0.
Gasas estériles.
Protector de cama,
Escobillón con medio de cultivo.
Suero fisiológico. bg
.Set de curas.
Bolsa de plástico.
Material para realizar la cura de la herida,.
Material para obtención de líquido
Guantes estériles y de un solo cefalorraquídeo (LCR):
Gasas estériles. uso
78 PARTE 1 Cuidados de salud
ásicos

.Talla estéril.
Protectorde cama.
Antiséptico.
Aguja de punción lumbar.
Jeringa de 10ml.
Anestésico local (según el protocolo del centro).
.Tubos estériles de recogida de muestras.
Apósito.

Actividades
Actividades asistenciales
Enseñar al paciente a recoger y preservar la muestra, si procede.
Proporcionar el recipiente requerido para la muestra.
.Utilizar los dispositivos especiales de recogida de muestras,
para bebés, niños y adultos impedidos.
si es necesario,
Obtener la muestra requerida, de acuerdo con el protocolo.
Obtención de una muestra de orina
El procedimiento de recogida de muestras de oina es necesario para
la de-
terminación de valores de glucosuria y de cetonuria, así como para el
mento o el urinocultivo, y debe realizarse de la misma manera,
sedi
ha de recoger en condiciones de máxima asepsia
teniendoen
cuenta que se
para evitar
contaminaciones y poder obtener un resultado fiable. Habitualmenteel labo-
ratorio, si detecta un sedimento patológico con presencia de gérmenes
leucocitos, realiza el cultivo de la muestra.
Orina para sedimento/urinocultivo
.Recursos humanos: procedimiento realizado por enfermería.
Preferiblemente recoger la orina por la mañana.
E l volumen de recogida de la muestra oscila entre 5y 10ml.
.Una muestra de orina puede obtenerse de cuatro formas
la situación del enfermo: por micción
diferentes, seg
espontánea, por sondaje intermite
te para extracción de muestra, por punción en sondaje permanente (cale
ter urinario) y por punción
suprapúbica.
.En caso de micción espontánea:
- Informar y educarel paciente del procedimiento que se va a realizal.
Lavado higiénico de manos,
Colocación de guantes de un solo uso.
Realizar asepsia de los genitales.
Es necesario hacer que el paciente orine para favorecer el vaciado dde
vejiga y, si es posible, recomendable que beba un vaso de
es
A los 20 minutos agua
aproximadamente, volverá a orinar por segunda ez

y se recogerá la muestra en un recipiente adecuado (orinal planobole

Capítulo|8 Paciente que precisa una recogida de muestras
79

de plástico). Se deberá desechar la

primera
servirá para arrastrar posibles gérmenes de la parte
de la mición, esto
muestra.
-

Identificar la muestra y enviarla al laboratorio.

En caso de que el enfermo sea portador de un
sondaje vesical
-

Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar.permanente:

-

De 10 a 15 minutos antes de realizar la extracción de la

orina, debe pin-
zarse el circuito del sondaje vesical con una
pinza Kocher, justo por la
zona inferior la conexión de la sonda con la bolsa recolectora de orina.
a

Si es posible, debe beber un vaso de agua.

Pasados unos 10-15 minutos de tiempo desde que se pinzó la sonda, se
puede proceder a la extracción de la orina.
Se aplicará antiséptico en la zona en la que se hará la punción (la luz de
la sonda que conecta con la bolsa recolectora o el dispositivo específico
para esta finalidad).
Con una jeringa y una aguja subcutánea, se pinchará la sonda justo por
encima de la pinza Kocher.
Una vez obtenida la cantidad de orina deseada, se retira la aguja, se
aplica nuevamente antiséptico, se despinza la sonda y se retira la pinza
Kocher.
-

Se coloca la muestra en un frasco con rosca para enviar al laboratorio

o para determinar la glucosuria y la cetonuria, como se indica en el
apartado correspondiente.
El enfermo en quien es necesario un sondaje intermitente para la obten-
ción de una muestra de orina precisará realizar el procedimiento especif-
co de sondaje vesical intermitente.
La obtención de una muestra de orina por punción suprapúbica se consi-
gue por la punción directa en la vejiga de la orina a través del abdomen o
un catéter suprapúbico. El rol de enfermería en este caso es de colabora-
ción, mediante una técnica estéril.
La orina es de los
uno
mejores medios de cultivo existente, por este motivo
es
muy importante que una vez recogida se transporte inmediatamente al
laboratorio en un tiempo no superior a una hora. Si esto no es posible se
puede refrigerar la muestra un máximo de 30 minutos en la nevera.
Determinación de glucosurias/cetonurias
Recursos humanos:
procedimiento realizado por enfermería.
Procedimiento:
-

Lavado higiénico de manos.

-Colocación de guantes de un solo uso.
Informar al paciente de la
-
intervención
Con la muestra de orina realizaremos la
determinación de la glucosuria
y de los cuerpos cetónicos.
Extraeremos la tira reactiva,
frasco y taparemos comprobando la fecha de caducidad del
inmediatamente el bote. Introduciremos la parte
reactiva dentro de la orina.
80
PARTE I Cuidados de salud bási

-Extraeremos la tira a los 2 segundos.

-Para realizar la lectura de la tira, esperaremos el tiempo que indiquen

las instrucciones del fabricante y lo compararemos con la ese.

escala
cromática adjunta. Los resultados suelen expresarse en mg/dl o por
cruces.
Desecharemos o guardaremos la orina según esté indicado ylimpiare
mos el recipiente utilizado.
Acomodaremos el enfermo.
Recogeremos el material utilizado.
Nos quitaremos los guantes y nos lavaremos las manos.
Anotar el resultado en cl registro correspondiente: técnica realizada
día y hora, resultado obtenido, problemas presentados u observadosv
la respuesta del paciente.
Consideraciones de la determinación de glucosurias/cetonurias:
El valor normal de la
glucosuriay de la cetonuria ha de ser negativo.
-Las tiras reactivas deben
protegerse de la luz y de la humedad; por este
motivo se debe tapar el bote de inmediato.
Comprobaremos siempre la fecha de caducidad del frasco.
Los instrumentos
empleados deben mantenerse limpios y es necesario
seguir las instrucciones indicadas haciendo servir las
adecuadas. tiras reactivas
-

Hay que evitar tocar la parte de la tira reactivacon los dedos.

Si el paciente es diabético puede ser un medio para su control.
instruir y educar al paciente sobre Se debe
tuación que debe seguir.
su
procedimiento, valoración y ac-
Obtención de hemocultivos
Consiste en la recogida de muestras de
sangre para el cultivo y
de los posibles microorganismos causantes de bacteriemias o
aislamiento
Diversos protocolos refieren que la probabilidad de que los fungemias.
hemocultivos positivos
representen una auténtica
resultados de los
cuando la muestra se obtiene de
forma adecuada. Se
bacteriemia aumenta
gre para los cultivos se recomienda que la san
extraiga lo antes posible
fiebre o de las tiritonas, o
siempre que se sospeche una
después del inicio de a
antitérmicos o antibióticos, infección grave, antes
de la
administración de
hemocultivo es detectar los ya que el
objetivo de
sangre. microorganismos infecciosos presentes en a
Según la
indicación, existen distintos
Hemocultivo simple: siempre que tipos de hemocultivos:
realizar dos extracciones solicite un hemocultivo
ble debido a la necesidad separadas de 30 minutos
se
procederd
entre sí. Si no fuera Po
urgente de
biótico, puede reducirse el intervaloque el paciente reciba tratamiento an
de espera o
distintos brazos. hacerlas consecutivas
Hemocultivo seriado: se real1zarán las
lo de 24 horas, en venas
diferentes.
extracciones indicadas en un intci
Capítulo|8 Paciente que precisa una recogida de muestras 81

Recursos humanos: procedimiento realizado por enfermería con la

cola
boración de otro profesional.
.Procedimiento:
Informar al enfermo y pedirle su colaboración.
Si no está contraindicado, colocar al paciente en decúbito supino con
el brazo en
posición de rotación externa.
Profesional de apoy0:
-

Lavado higiénico de manos.

Colocarse guantes de un solo uso.
Colocar un protector para la cama bajo el brazo.
-

Limpiar la zona con jabón antiséptico y suero fisiológico.

Desinfectar la zona (aproximadamente 10cm de diámetro) con
gasas
-

estériles impregnadas con alcohol de clorhexidina siguiendo un movi

miento circular desde el centro hasta la periferia.
-

Colocar el torniquete.
-

Presentar el material estéril a la enfermera.

- Retirar la tapa de los recipientes de los hemocultivos y desinfectar la
zona de punción con solución antiséptica.
Enfermería:
- Localizar, mediante la palpación, la vena que debe puncionarse antes
de la desinfección de la piel.
Lavado de manos antiséptico.
- Colarse guantes estériles.
- El profesional de apoyo coloca el torniquete.
- Colocar la talla estéril debajo del brazo que debe puncionarse.

aguja i.v. con jeringa en la vena seleccionada.

Introducir la
Extracción de 6-20 ml (3-10 ml por recipiente). Debe tenerse en cuen-

ta la cantidad que el laboratorio aconseja en función del tipo de reci-

piente.
Al finalizar la extracción la persona de apoyo extrae el torniquete, pre-
siona en el punto de punción con una gasa seca, coloca esparadrapo y

acomoda al paciente.
introduciendo la cantidad ne-
La enfermera realiza el cambio de aguja
cesaria en cada recipiente de hemocultivo, primero el anaeróbico y

posteriormente en el aeróbico. Movilizar el recipiente sin agitar. Tener

en cuenta que la muestra no debe contaminarse. Seguir el protocolo de

cada centro,
Desechar las agujas en el contenedor especítico.
- Retirarse los guantes y lavarse las manos.
- Identificar la muestra según el protocolo del centro y transportar lo
antes posible al laboratorio.
Consideraciones de la obtención de hemocultivos:
- La muestra de hemocultivos nunca debe extraerse de catéteres intra-
vasculares. Los catéteres pueden estar colonizados por bacterias que
 PARTE I Cuidados de salud básico
82

no están presentes en la sangre del paciente (falsos positivos); en estos

casos se puede proceder a realizar el cultivo de la punta de catéter si

fuera necesario.
La venopunción siempre se debe realizar vena de la que se
en distinta

esté perfundiendo cualquier tipo de líquido. para evitar la hemodily

ción de la muestra.
Si no fuera posible extraer la cantidad suficiente de sangre para los dos
recipientes, inocular únicamente el anaerobio (en adultos).
Intentar que cada punción se realice en venas diferentes.
En algunas situaciones específicas se puede realizar la extracción de
hemocultivos de sangre arterial.
Mantener la muestra a temperatura ambiente o si es posible entre 35y

37
Nunca refrigerar o congelar la muestra.
Obtención de muestras de heces
Estas mucstras pueden servir para realización del test de sangre oculta (de-
tección de sangre en heces), test de Graham (detección de la presencia de
parásitos en heces) y coprocultivo (detección de la presencia de bacterias en
heces).
.Recursos humanos: procedimiento realizado por enfermería.
.Procedimiento:
Informar al paciente.
Lavado higiénico de manos.
-Colocarse guantes de un solo uso
Con ayuda de una espátula o depresor, recoger una porción de heces y
depositarla dentro del recipiente de recogida de muestras. Seleccione
remos zonas de las heces donde observemo0ssangre, moco o pus.
Lavar el orinal plano.
-
Retirarse los guantes.
Lavado higiénico de manos.
ldentificar la muestra y enviarla al laboratorio.
Consideraciones de la obtención de muestras de heces:
Las mucstras contaninadas con orina o papel higiénico soninadecue
das.
El volumen de recogida debe ser de 2g de heces formadas o pastosis
y catre 5 y 10ml de heces liquidas.
recoger la mucstra hay que evitar llenar el recipiente hasta el bi
Al
uperior par cl ricsgo de derramarla, ya que la muestra fermenta
Los datos de la historia clinica pucden completar el diagnóstic0
laboralorio
El envio de la mucsura al laboratorio debe
a una hor
un seren tiempo no super
Las heces preparadas con medio de transporte deben mantenee
nevera cono máximo cnlre 12 y 18 horas
Capítulo| 8 Paciente que precisa una recogida de muestras 83

Consideraciones específicas para el test de sangre oculta en heces: para

realizar esta prueba debe tenerse en cuenta: no realizarla durante el
Ciclo menstrual y evitar el sangrado de las encías durante el cepillado
de los dientes. La persona deberá realizar una dieta con el objetivo de

evitar falsos positivos. Iniciarla 3 días antes de la primera recogida y

continuar durante el período de recogida de las muestras. Los alimen-
tos prohibidos son la carne roja, embutidos, pescado azul, cerveza, I1=

son
cor, picantes, limón, naranja o tomate y los alimentos permitidos
frutas, vegetales, pan, galletas integrales, carne blanca, pescado blanco,
huevos y legumbres. Durante el tiempo que dure la dieta es necesario

suspender el ácido acetilsalicílico, la vitamina C, los antiinflamatorios

o los medicamentos que contengan hierro.
- Consideraciones específicas para el test de Graham: los parásitos oxiu-
a la zona anal, donde ponen los
huevos. Por
ros, durante la noche, bajan
este motivo, se ha de recoger la muestra a primera hora de la manana,
antes de levantarse. Podemos recoger la muestra colocando una cinta
adhesiva en la zona externa del ano con la ayuda de un depresor, así
cuando el parásito ponga los huevos quedará adherido a la cinta. Pos-
teriormente retiraremos la cinta adhesivay la colocaremos lo más esti-
rada posible sobre una placa de vidrio para muestras (portaobjetos). Se

debe identificar la muestra antes de enviada al laboratorio.

ser
Consideraciones del frotis rectal: se debe recoger la muestra mediante
un escobillón con medio de cultivo que introduciremos en el ano del

paciente. La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente.

- Consideraciones del coprocultivo: la muestra se debe recoger mediante
un recipiente con medio de cultivo y deben mantenerse en la nevera
como máximo entre 12 y 18 horas.
Obtención de exudado de vías respiratorias
Las muestras de vías respiratorias pueden ser de vías altas o de vías bajas.
Las de vías altas son el frotis faríngeo, nasal, sinusal, conjuntival y otico. Las
de vías bajas, además del esputo, son el broncoaspirado (BAS), el lavado
broncoalveolar (BAL), los catéteres con escopia y las biopsias pulmonares.
Cultivo de esputo
.Recursos humanos: procedimiento realizado por enfermería.
Procedimiento:
-
Informar al paciente
Lavado higiénico de manos,
Colocarse guantes de un solo uso
-
Retirar prótesis dentales (si procede).
Pedir al paciente que realice enjuagues bucales con
agua destilada o
solución salina para eliminar posibles contaminantes orales.
Pedir al paciente que realice una expectoración
profunda, preferente
mente a primera hora de la mañana, y que
expectore en el recipiente de
recogida de muestra.
 PARTE I Cuidados de salud básicoe

84

no es posible, podemos inducir el espu-

espontánea
Si la expectoración
to mediante:
fisiológico al 0,09% 15 mir
durante 15 minutos.
Una nebulización de suero

enseñar al paciente
a inspirar y
pirar
Fisioterapia respiratoria: Después debe itoser
cuatro repeticiones.
profundamente realizando
lenta y profundamente para poder obtener un esputo de las vías res-
el recipiente.
piratorias bajas. Depositar el esputo en
Retirarse los guantes de un solo
uso.

Lavado higiénico de manos.

laboratorio.
Tdentificar la muestra y enviarla al
. Consideraciones del cultivo de esputo:
Para realizar el estudio de micobacterias, se recoge una muestra de
esputo durante 3 días consecutivos.
-Preferiblemente las muestras deben recogerse antes de iniciar el trata-
miento antibiótico. Si esto no es posible, se recomienda suspender el
tratamiento antimicrobiano durante 3-5 días antes de la recogida de la
muestra (si el estado clínico del paciente lo permite).
Si la muestra sólo contiene saliva, se debe desechar y repetir proce-
dimiento.
El envío de la muestra al laboratorio debe llevarse a cabo
-

en un tiempo
no superior a2 horas después de la recogida de la muestra.
Si posible enviar la
no es

conservaremos en la nevera a4C de

muestra inmediatamente al laboratorio, la
temperatura.
Cultivo de esputo por aspiración
En pacientes no colaboradores podemos recoger la muestra de
diante un catéter de aspiración de
esputo me
secreciones (véase «NIC 3160. Aspiracio
de las vías aéreas» en el
Capítulo 18).
Montar el equipo de aspiración.
Colocar el catéter de aspiración de
ción y el tubo. Mantener el
secreciones entre la sonda de asplra
reservorio en posición elevada durante todo ct
procedimiento.
.Realizar la aspiración de secreciones
mediante una técnica estenl (
aspirar
más de 10
segundos).
Colocar el dedo pulgar en la
parte superior del catéter de aspiraco
secreciones. Retirar el dedo
pulgar y aspirar
do el dedo a intervalos
hasta intermitentemente, leva
conseguir una muestra de esputo de 3-5ml
.Apagar la aspiración.
.
Taponar el catéter de
aspiración de secreciones.
. Lavado
higiénico de manos.
.Identificar la muestra y
enviarla al laboratorio.
.Realizar el registro escrito
Obtención de frotis para cultiv0s
.Procedimiento para frotis nasal:
.Procedimiento realizado por
enfermería.
Capítulo|8 Paciente que precisa una
recogida de muestras
85

Informar al paciente.
-

Lavado higiénico de manos.

-

Colocarse guantes de un solo uso.

-

Introducir el escobillón en una de las fosas nasales y realizar un

miento de rotación en su
interior. mov
Realizar el mismo
llón.
procedimiento en la otra fosa nasal con otro escobi-

Retirarse los guantes de un solo uso.

Lavado higiénico de manos.
Identificar la muestra y enviarla
-

al laboratorio.
No refrigerar la muestra.
-

Procedimiento para frotis faríngeo y amigdalar:

Informar al paciente.
-

Lavado higiénico de manos.

-

Colocarse guantes de un solo uso.

Recoger la muestra después que el paciente realice un enjuague bucal.
-

Pedir al paciente que coloque la cabeza hacia atrás y abra la boca.

Deprimir la lengua con ayuda de un depresor para facilitar el acceso de
la torunda. Evitar que la lengua contamine el escobillón.
Visualizar las lesiones.
Friccionar con rapidez y suavidad la torunda o escobillón sobre las le-
siones de las que queramos recoger la muestra.
-

Utilizar una torunda o un escobillón para cada lesión.

Evitar tocar zonas de la boca o saliva al introducir o retirar la torunda
o escobillón para no contaminar la muestra.
-

Tapar la muestra recogida.

- Retirarse los guantes de un solo uso.

Lavado higiénico de manos.

Identificar la muestray enviarla al laboratorio.
- La muestra faríngea se enviará inmediatamente al laboratorio, en caso

de no ser posible, se seguirá el protocolo del centro.

Obtención de cultivos de catéteres intravasculares
Recursos humanos: procedimiento realizado por enfermería con la cola-
boración de otro profesional.
Procedimiento:
Informar al paciente.
Siempre que sea posible realizar el procedimiento antes del inicio del
tratamiento antibiótico,
yudante:
oLavado higiénico de manos.
o Colocarse guantes de un solo uso.
a
Colocar el empapador debajo del brazo donde el paciente lleva el
catéter intravenoso.
o Retirar el apósito de la vía intravenosa.
 PARTE I Cuiclados cle salud básir
86

Enfermeria
Lavado antiséptico de
manos.

Colocarse guantes estériles.

estéril con la talla.
Preparar el campo insertado el catéter
donde se encuentra
Desinfectar la zona de la piel el campo
colocarlo sobre
Retirar el catéter con la máxima asepsia y

esténl.
con una gasa sobre
el punto de la piel de
El avudante presionará
retirada del catéter.
cortar unos 5 cm de la punta del
Con ayuda de las pinzas y la tijera,
cateter.
Colocar la punta del catéter dentro del recipiente de recogida de

muestras y taparlo.
Colocar un apósito en el punto de inserción.
Recoger el material.
Quitarse los guantes y lavarse las manos.
ldentificar la muestra y enviarla al laboratorio.
Utilizar un recipiente sin medio de transporte.
Trasladar inmediatamente al laboratorio.
Conservar a temperatura ambiente.
Obtención de cultivo de exudado de heridas
.Recursos humanos: procedimiento realizado por enfermería.
Procedimiento:
Informar al paciente.
Lavado higiénico de manos.
Colocarse guantes de un solo uso.
Colocar un protector de cama.
Retirar el apósito de la herida.
Cambio de guantes.
Limpiar la herida con suero
fisiológico.
Secar la henda con
gasas esténiles.
Pasar el escobillón por la zona de la herida donde
para enpapar el escobillón.
presente exuah
Tapar el escobillón
Realirar la
cura de la herida (véase «NIC 3660.
Capitulo 14) Cura de heridas cne
Retirarse los guantes
Lavado higiénico de manos
ldentificar la muestra y enviarla al
laboratorio
Consideraciones del culivo de exudado de herndas
No tocar la piel de alrededor de
la herida al
En absceos cerrados y abiertos, recoger la muestra
viar la jeringa al laboatorio
aspirar con una
jeninga y una agu
sin la
aguja utilizando un tapón. El
de la muestra del
aspirado debe estar volun
comprendido entre I y 10ml
 Capítulo| 8 Paciente que precisa una recogida de muestras 87

Si la muestra se obtiene por aspiración se pueden utilizar el recipiente

de hemocultivos anaerobio.
En quemaduras y úlceras por presión se puede recoger una muestra de
tejido; si no es posible se utiliza el escobillón.
Conservar 1a muestra a temperatura ambiente.
Transporte inmediato al laboratorio.
Obtención de líquido cefalorraquídeo
El médico realiza la recogida de la muestra por punción lumbar y la enfer
mera tiene un rol de colaboración.

.Máxima esterilidad todo el proceso de punción y extraceión del LCR.

en
Recogida de la muestra en tubos estériles y transporte antes de 30 minu-
tos al laboratorio.
. Conservar en temperatura ambiente, si es posible, conservar entre

35-37°C
No refrigerar ni congelar
Obtención de líquidos corporales (sinovial, peritoneal, pleural, entre otros)
El médico realizará la extracción de 1a muestra mediante procedimientos
específicos según el líquido corporal que se quiera analizar. El profesional
de enfermería realizará un rol de colaboración en este procedimiento.
Mantener la muestra a temperatura ambiente, trasladar inmediatamente al
laboratorio.
Para estudios de microbiología no se recomienda utilizar escobillón, sino
recipientes de hemocultivos y/o tubos de laboratorio con anticoagulante.
No refrigerar ni congelar.
Otras recomendaciones
Existen algunas recomendaciones específicas para las muestras oculares,
6ticas, vaginales y uretrales que se exponen en la tabla 8.1.
Almacenar las muestras recogidas en el tiempo, según el protocolo.
Sellar todos los recipientes de las muestras para evitar fugas y contaminacio-
nes.
Etiquetar la muestra con los datos adecuados.
Colocar la muestra en un recipiente adecuado para el transporte.

Disponer el transporte de la muestra al laboratorio.

Solicitar los análisis de laboratorio rutinarios relacionados con la muestra, si
procede,

Muestra de sangre capilar (4035)

Oblención por punción transcutánea de una muestra sanguínea periférica del
Cuerpo, como el talón, los dedos o el lóbulo de la
oreja
Recursos humanos
Intervención realizada por enfermerla.
 PARTE I Cuidados de salud básicos
88

secreciones oculares, vaginales y uretrales

TABLA 8.1 Muestras óticas,

Frotis ótico

Recomendaciones
Extracción mediante un otoscopio esteril

Frotis oculares
Recomendaciones
Escobillón húmedo con suero fisiológico al 0,9%
Conservación a temperatura ambiente
Evitar administrar colirios antes de la recogida de la muestra

Frotis vaginal

Recomendaciones
Escobillón con medio de
transporte
Conservación a temperatura ambiente
No refrigerar

Frotis uretral

Recomendaciones
Escobillón medio de transporte
con

Conservación a temperatura ambiente

No refrigerar
Obtención de la muestra una hora después de la última micción

Material
.Reflectómetro: aparato que mide cuantitativamente la
mg/dl o mmol/l. glucosa en
sangre en

Tiras reactivas de
glucosa en sangre
compatibles con
Aguja o dispositivo automático de punción el reflectómetro.
lgodón seco celulosa precortada.
o
digital.
Alcohol.
Guantes de un solo uso.

Actividades
Actividades asistenciales
Verificar la identificacion correcta del
que se va a realizar. paciente e
informarle de la
teene
.Mantener precauciones estandar: liuvarse las
un solo uso. manos y colocarse guantes
.Elegir un lugar de puncion (p. ej., eara inferior
dedos de las manos externa del talón, lados de
o de los
pies, lugares
alternativos como el l0
16bulo de la oreja).
antebrazo o
 Capítulo| 8 Paciente que precisa una
recogida de muestras 89

Utilizar técnicas asépticas en la

Manos: el punción.
paciente
lavará las manos con
se

posible, limpiaremos la piel con alcohol agua y jabón. Si csto no es

y dejaremos que se evapore. Pos-
teriormente realizaremos un
masaje el dedo de forma descendente y
en
manteniendo las manos en declive.
Lobulo de la oreja: limpiar suavemente con la ayuda de una torunda de
algodón.
Talón: limpiar suavemente el lateral del talón con la ayuda de una torunda
de algodón y aplicar una compresa caliente durante 30-60 segundos.
Posteriormente pondremos en marcha el reflectómetro y colocaremos la
tira reactiva.
Pinchar manualmente la
piel con una lanceta o con un mecanismo de pun-
Ción aprobado según las indicaciones del fabricante o el protocolo de la ins-
titución. Siempre pincharemos la cara lateral del dedo, ya que es menos
doloroso que pinchar en la pulpa.
Recoger la sangre de manera adecuada para la realización de la prueba.
Rechazar la primera gota de sangre con una torunda de algodón o celulosa;
la primera gota puede tener una mayor cantidad de fluido seroso, que podría
causar resultados erróneos. Los valores normales, en ayunas y antes de las
comidas, son de 70-120 mg/dl. Conversión de valores: 1 mmol/ 1= 18mg/dl.
Presionar de manera intermitente en el punto más alejado posible del lugar
de punción para favorecer el flujo de sangre.
Actualmente los reflectómetros utilizan tiras por capilaridad y necesitan una
muestra de sangre muy pequeña.
Evitar la hemólisis provocada por la presión o la absorción excesiva del lu-
gar de punción.
A continuación con un algodón seco realizar una compresión suave sobre la
zona de punción.
Seguir las normas del fabricante respecto al tiempo de las pruebas.
Colocar adecuadamente el equipo, retirarse los guantes y lavarse las ma-

nos.
Documentar la realización de la extracción de la muestra: registro de la téc-
nica ejecutada, fecha y hora, resultado del contenido, problemas presentados
u observados. Si el paciente es diabético insulinodependiente o necesitara
realizar un control de glucemia domiciliario, es necesario realizar una edu-
cación sanitaria para que sepa levar a cab0 el procedimiento, interpretar los
valores y actuar en cada posible situación.

Manejo de la hipoglucemia (2130)

Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre inferiores a las cifras normales.

Recursos humanos
Intervención realizada por enfermería.
 Cuidados de salud básico
PARTE
90

Material
cuantitativamente la glucosa en sangre een
mide
Ketlectómetro: aparato que
mg/dl o mmol/l.
con el reflectómetro.
Tiras reactivas de glucosa en sangre compatibles
digital.
Aguja o dispositivo automático de punción
Algodón seco o celulosa precortada.
Alcohol.
Guantes de un solo uso.
Valoración elínica del enfermo.

Actividades
Actividades asistenciales
ldentificar al paciente con riesgo de hipoglucemia, sobre todo enfermos

diabéticos que se han saltado una comida, aquellos en quienes la ingesta ha

sido escasa, que han realizado un nivel alto de ejercicio o que han consumi-
do fármacos efecto hipoglucemiante.
con

Determinar signos y síntomas de hipoglucemia.

Hipoglucemia leve: el paciente puede presentar un aumento del apetito
sudoración profusa, temblores, taquicardia, dificultad para razonar ylo
concentrarse.
Hipoglucemia moderada: en esta fase el paciente está consciente. pero los
signos y sintomas están más avanzados, y van desde una actitud de apatia
y desconexión hasta una actitud agitada.
Hipoglucemia grave: el paciente presenta pérdida del nivel de concienca
y puede tener convulsiones.
Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está
indicado.
Administrar hidratos de carbono simples
glucagón, si está indicado.
o

Hipoglucemia leve: si la concentración de glucosa en sangre es de

o inferior (la American Association of 70mg/dl
Diabetes Educators ha publicado
que las concentraciones iguales a 70
síntomas, por este motivo se considera
mg/dl o inferiores suelen causil
o a
hipoglucemia una
igual inferior 70 mg/dl), administrar 15g de hidratos concentract
vía oral (comprimidos de
de carbono pot
glucosa, zumos de fruta, caramelos, ete..
Hipoglucemia moderada: si la concentración de glucosa en
70 mg/dl inferior, administrar una dosis de
o sangre es
Si el paciente no gel de glucosa por via o
pucde deglutir, seguir las
glucemia grave. recomendaciones de la hip
Hipoglucemia grave: se sucle administrar Img de
tramuscular o subcutánea, glucagón por via
Contactar con los servicios
médicos de
Debe informarse al médico del nivel de urgencia, es necesario
si
y de la respuesta del glucemia, del tratamiento reala
paciente. Se debe
repetir la prueba al cabo de 15 minu
Capítulo | 8 Paciente que
precisa una
recogida de muestras
91

para valorar el nivel de

glucemia. Si la concentración de glucosa en
es de
70mg/dl inferior, sangre
o se
repetirán los pasos previos.
Proporcionar información sobre la conveniencia de
realizar un autocontrol
de la hipoglucemia.
Enseñar al paciente y la familia los signos y síntomas, los factores de
yel tratamiento de la hipoglucemia. riesgo
Aconscjar al paciente para que disponga de hidratos de carbono simples en
todo momento.
Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.
Registrar las intervenciones realizadas y la respuesta del paciente.

Manejo de la hiperglucemia (2120)

Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a las cifras norma-
les.

Recursos humanos
Intervención realizada por enfermería.

Material
Reflectómetro: aparato que mide cuantitativamente la glucosa en sangre en
mg/dl o mmol/l.
.Tiras reactivas de glucosa en sangre compatibles con el reflectómetro.
Aguja o dispositivo automático de punción digital.
Algodón seco o celulosa precortada.
Alcohol.
Guantes de un solo uso.
.Valoración clínica del enfermo.

Actividades
Actividades asistenciales
Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado.
Observar si existen signos y síntomas de hiperglucemia: polidipsia. polita-
gia, debilidad, malestar, letarg0, visión borrosa o cetalea.
Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en la o r i n .
Administrar insulina, segun prescripcion
Potenciar la ingesta oral de liquidos.
Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de

hiperglucemia.
Identificar las causas posibles de hiperglucemia.
 I Cuidados de salud
92
PARTE
básicos
referencia en la prevención, recon
a sus personas
de cono-
Instruir al paciente y
frente a la hiperglucemia
Cimiento y actuación en sangre.
autocontrol de los niveles de glucosa
Fomentar el
cetónicos en orina, si es preciso.
I n s t r u i r sobre la prueba de cuerpos
importancia de la prueba cuerposcetóni.
de
Instruir sobre las indicaciones e

cos en orina, si coresponde.

Instruir el paciente y al cuidador en
referencia almanejo de la diabetes du
rante la enfermedad, incluyendo
el uso de insulina y/o antidiabéticos orales
control de la ingesta de líquidos; reemplazo de los hidratos de carbono, y
cuándo debe solicitarse asistencia sanitaria profesional, si procede.

REGISTRO DE ENFERMERÍA

Valoración
Dia y hora de la obtención de la muestra.
Preparación (si fuera necesario).

Intervención
.Tipo de muestra.

Respuesta
Incidencias durante el procedimiento.
Respuesta del paciente.
.Resultado de la prucba o posible fecha del resultado.
.Hora del envio de la muestra al laboratorio.
Incidencias
Firma del profesional de enfermería

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