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    liliana carrillo alarcon
    El documento es una orden médica para Liliana Alarcón Carrillo que incluye los siguientes detalles: (1) Se solicita un electroencefalograma computarizado para diagnosticar síntomas neurológicos; (2) La paciente da su consentimiento informado para realizarse el examen; (3) El neurólogo Armando Contreras Fernández emite la orden.

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    El documento es una orden médica para Liliana Alarcón Carrillo que incluye los siguientes detalles: (1) Se solicita un electroencefalograma computarizado para diagnosticar síntomas neurológicos; (2) La paciente da su consentimiento informado para realizarse el examen; (3) El neurólogo Armando Contreras Fernández emite la orden.

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    El documento es una orden médica para Liliana Alarcón Carrillo que incluye los siguientes detalles: (1) Se solicita un electroencefalograma computarizado para diagnosticar síntomas neurológicos; (2) La paciente da su consentimiento informado para realizarse el examen; (3) El neurólogo Armando Contreras Fernández emite la orden.

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    JTÉ CALLE 27 SUR 190 28 Orden valida desde el día Lunes 13 de Marzo de 2023 ^

    Fecha de generación; 13 ' 03 ' 2023


    ^SERVIMED =1 . ORDEN OS CÜI4SÜLTA PARAMEOICAS VIGENCIAISO DIAS

    \m NUMERO DE SOLICITUD 2055261


    830.002.272 -7 DATOS PACIENTE
    Tipo Identificación: C C No. Identificación: 1026253893 Nombre: ALARCON LILIAtJA CARRILLO

    Fecha de Nacimiento: 18/12/19fi6 Dirección: CL 43C SUR 02 22 EST Teléfono 3007535577

    Enlidñd Administrado.a: UT SERVISALUD SAN JOSE

    DATOS DE LA CONSULTA
    ^ Diagnósticos: R418,
    Sen/icio solicitado : 890374 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA

    Motivo remisión :

    PROFESIONAL EMISOR

    Profesional que Remite:'' &&^í¿Ámf^ZALí


    LEZ DAVID ENRIQUE Especialidad tViLDICü 'A GENERAL Registro médico No: 79866383

    Gestione sus citas médicas a través de la página web www.servíniedips com. Central de citas 601 390 20 80 - 601 390 20 82 - 601 390 21 01
    M Gmail liliana carrillo alarcon <[email protected]>

    Confirmación de Cita asignada Servimed IPS SA


    noreply@servlniedtp&com <[email protected]> 10 de abril de 2023. 14:52
    Para: sakura.lyly.ca@gmaií.com, [email protected]

    Señor usuario: ALARCON LILIANA CARRILLO

    SenÁmed P S S.A confimia la asignación de la cita con los siguientes datos:

    Servicio: CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN


    NEUROLOGIA
    Fecha y hora: 19/04/2023 7:20:00 a.m.
    Punto Atención: UM NORTE
    Dirección: AU NORTE 104 A 55

    En caso de que requiera cancelar o reubicar el seríelo comuniqúese con la central de citas
    601 3902080 - 601 3902101 - 601 30902082 o en el enlace http://cttasonline.
    sen<imedips.com/

    Su opinión es importante para nosotros, los instamos a diligenciar la siguiente encuesta de


    satisfacción: http://encuestas.serwmedips.com/

    Atentamente: Servimed IPS S.A

    u
    AUTO NORTE 104A-55 Solicitud de Servicios de Salud Valida por 180 dias
    .SERVIMED 39020B0 EXAMENES Y PROCEDÍEMIENTOS
    04 2023 tt" 2078265
    830.002.272^ 19

    Nombre d e l " p a c i t i t i t e ALARCON L I L I A N A CARRILLO T i p 3 identificación CC N" Identificación 1026253893

    Dirección:CL 43C SUR 02 22 EST Teléfono 30075.35577 F . N a c i m i e n t o : 18/12/ 1986 Edad: 36 Años Sexo: Femenino

    Clase A f i l i a d o Contributivo Asegui.ídor UT SERVISALUD SAN JOSE Estrato


    Tipc A f i ' i a d o COTIZANTE
    Diagnófl '-ico R 4 i a OTROS SINTOMAS Y SIGNOS QUE INVOLUCRAN LA FUNGIO;! COGNOSCITIVA Y LA CONCIENCIA Y
    S E R V I C I O S REQUERIDOS
    Reint.| C a n t i d a
    Código Servicio
    8 91402 ELECTROENCEFALOGRAMA COMPUTARIZADO

    I Justificación

    C o n s e n t i m i e n t o Informado
    Y, ALARCON L I L I A N A . i d e n t i f i c a d o con documento numero 10:!6253893 Reconozco que me han INFORMADO en fonoa a m p l i a
    p r e c i s a , c l a r a y s e n c i l l a de l o s r i e s g o s y b e n e f i c i o s de someterme a l examen r e f e r i d o en e s t a orden, e s n e c e s a r i o p a r a d i a g n o s t i c
    y/o c o n t r o l a r mi enfermedad ó p a r a e s t u d i o s c o m p l e m e n t a r i o s .
    Firmo e s t e c o n s e n t i m i e n t o por mi l i b r e v o l u n t a d s i n haber e s t a d o sujetoía) ningún t i p o de presión o coacción p a r a h a c e r l o , pn
    lO a n t e r i o r e s mi decisión AUTORIZAR a l a realización a l o s p r o c e d i m i e n t o s en cuestión. ^

    Firma R e g i s t r o Medico y/o 561622


    Nombre d e l p r o f e s i o n a l CONTRERAS FERNANDEZ ARMANDO MOISES
    Tarjeta Profesional
    Especialidad NEUROLOGIA

    Neurólogo uiníco
    Univ. Santiago de Cuba
    R.M 561622

    ORDEN DE P R E S T A C I O N DE SERVICIOS AMBULATORIOS


    ENTIDAD SERVIMED I P S S.A NIT 830.002.272-7
    FECHA DE GENERACION 26/05/2023

    SERVÍMED tníIDAD MEDICA OLAYA C A L L E 27 S U R 19C 28 OPSA Nro. 488641

    DOCUMENTO NOMBRES Y APELLIDOS T.USUARIO ESTRATO


    1026253893 ALARCON LILIANA CARRILLO COTIZANTE 2
    ASEGURADOR CONTRATO
    UT S E R V I S A L U D SAN JOSE UT S E R V I S A L U D SAN JOSE

    INFORMACION DEL PRESTADOR TELEFONO


    CARRERA 52 6 7 A - 7 I CONS 203/204
    900440117 NEUROAXONAL S A S 32 9 0 4 3 7

    R41í^ OTROS GIMTOMAS Y SIGNOS QUE INVOLUCRA.J LA FLKCIO:^ COGNOSCITIVA Y LA CONCIENCIA Y


    SERVICIOS
    COD. S E R V I C I O SERVICIOS AUTORIZADOS CANTIDAD

    8 914 0 2 ELECTROENCEFALOGRAMA COMPUTARIZADO

    E s t e documento e s v á l i d o h a s t a : 24/08/2023

    OLGA CONSTANZA SUAREZ


    ALARCON L I L I A N A CARRILLO
    Firma Responsable y Sello (Firmada Digitalmente)
    OPSA v a l i d a p a r a e n v i ó p o r c o r r a o alactronico
    F o r m u l a Poafechada. v a a i a a
    —
    F o r m u l a M e d i c a No. I695l

    i iJMIDAD MEDICA I'.'ORTE AUTO NOP.TI 104A-5:-


    F e c h a de E j q j e d i c i o n : 19/05/2023

    Paciente; ALARCON LILIANA CARRILLO ¡ Historia No.1026253893 Documento: CC 1026253893

    'sexo: Femenino Edad: 36 Años D i r e c c i ó n : C L 43C SÜRpZ 22 EST Teléfono 3007535577


    í f í i p r e s a i L Í T SERVISALUD SAN JOSE
    Diag princfpal;R41S OTROS SINTOMAS Y S I G N O S QUE ] NVOLUCRAN LA... Diag relacionados
    íjomtare Medicamento I Presentación / Forma Farmacéutica / P soiogia / Tiempo de tratamiento / Via administración Cantidad
    TR/i.ZODOMJX TABLETA SOmg 30 treinta
    r TABL5TA CAuA NOCHE V!A ORAL 'TIEMPO.TTO 30 DIAS
    Firma del Profesional Farmat a Usuario

    COhTRERAS FERNANDEZ ARMANDO MOISES


    de Registro 561622
    Nonibre|:)uien tiace la entregñ ALARCON LILIANA CARRILLO
    _ .__ .NEUROLOGIA.
    CADUCIDAD 30 D I A S •Teleorientacion: E l pnciaRte «capta consult» presencial Fecha y hora de Impresioni9/04/2023 07:34:

    'Dr. .inriüm M Mrm J ,


    Ne'jróiogo Ciinico
    Univ. .Santiago dfi Cuba
    HM 561622

    4
    SERVIMED IPS
    FORMATO PARA SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA CLINICA POR USUARIOS

    Señores:
    SERVIMED IPS
    Ciudad

    REF: SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA CLINICA

    INFORMACION DE LA SOLICITUD

    FECHA DE SOLICITUD

    MOTIVO DE LA SOLICITUD:

    FECHA DEL REGISTRO QUE NECESITA -P?S¿


    NOMBRE DEL USUARIO
    LiV^jAh^ CAeíi\j.o -Auserm
    DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

    DIRECCION

    TELEFONO

    CORREO ELECTRONICO
    la \iBn -1 y \ . r r i ' a ^ a roo\ r
    * PERSONA AUTORIZADA PARA REALIZAR
    LA SOLICITUD

    ENCARGADO DE LA RADICACION

    FIRMA DEL SOLICITANTE

    INFORMACION DE LA ENTREGA

    REGISTROS ENTREGADOS
    NUMERO DE FOLIOS
    NOMBRE DE QUIEN RECIBE
    DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
    FECHA DE ENTREGA
    FIRMA DEL RECIBIDO
    NOMBRE DE QUIEN ENTREGA

    1. Diligencie en letra clara v legible los campos de información de la solicitud.


    2, Tome fotocopia del formato y del documento de identidad del paciente y radiqueios en la recepción
    3. 5u solicitud será tramitada en los siguientes dias hábiles, luego del momento que usted la
    radique en la Recepción.
    4. Luego de las dias hábiles, acerqúese a la recepción a solicitar la copia de su historia clinica. EL HORARIO
    PARA LA ENTREGA DE LAS COPIAS ES DE LUNES A VIERNES DE 8 A 12 Y DE 2 A 4 PM
    6. Si no se acerca dentro de 8 días hábiles siguientes a la fecha de radicación de esta solicitud
    la historia clínica esta será archivada y deberá volver a realizar la solicitud.
    7. En caso de que no pueda acercarse personalmente a reclamar su historia clínica debe adjuntar:
    Carta de autorización firmada por el paciente, en caso de que no sepa firmar coloque huella del dedo Indice
    derecho
    Copia del documento de identidad del paciente y de quien reclama la historia
    Para pacientes menores de edad se les entregaré únicamente a los padres y/o responsables presentando los
    documentos que los acrediten.

    En caso de que sea fallecido solamente se podrá solicitar por medio de la Superintendencia Nacional de Salud

    4
    . Orden valida desde el día Miércoles 19 de Abril de 2023
    Fecha de generación: 19 ' 04 ^ 2023
    SERVIMED' . , . ,
    3902090
    ORDEN DE CONSULTA PARAMEDICAS VIG£NCIA:180 DIAS

    informaaon @se rv i rrwd i ps .com NUMERO DE SOLICITUD 2078266


    830.002.272 -7
    DATOS P/iCIENTE
    Tipo Identificación: CC No. Identificación: 1026253893 Nombre: A L / \ R C O N LILIANA C A R R I L L O

    Fecha de Nacimiento: 18/12/1986 Dirección: C L 4 3 C S U R 02 22 E S T Teléfono 3007535577


    Entidad Administradora: U T SERVISALUD SAN JOSE
    DATO» 01 U^CONSULTA
    JSiagnósticos: R418..,

    Servicio solicitado : 890374 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA


    Motivo remisión : CONTROL CON RESULTADOS

    PROFESIONAL EMISOR

    Profesional que Remite: CONTRERAS FERNANDEZ ARMANDO... Especialidad NEUROLOGIA Registro médico No: 561622

    Gestione sus citas médicas a través de la página web www.servlmedips.ccm. Central de citas 601 390 20 80 - 601 390 20 82 - 601 390 21 01.

    Th". Miañé MXmtrmJ.


    Neurólogo Ciinico
    Univ. Santiago de Cuba
    ^ R.M 561622

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