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    ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA

    "VICTORIA MACÍAS DE ACUÑA"


    MILAGRO - ECUADOR
    Dirección: Av. Juan Montalvo entre Ernesto Seminario y Bolívar
    Teléfono: 042711-680 Email: [email protected]
    Milagro – Ecuador
    INFORMACION DECE
    DATOS DE IDENTIFICACION/ INFORMACION
    APELLIDOS Y NOMBRES DEL/LA ESTUDIANTE:
    LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
    GRUPO ETNICO: Negro (….) Blanco (…) Mestizo (…) Indígena (…) Afro descendiente (…)
    DOMICILIO:
    SECTOR:
    TELEFONOS:
    1. Referencias personales del/la estudiante
    Referencias familiares

    Nombre completo de la madre Profesión u Ocupación Teléfono

    Dirección de domicilio Edad

    Nombre completo del padre Profesión u Ocupación Teléfono

    Dirección de domicilio Edad

    Personas con las que vive el/la estudiante


    Nombre Parentesco Edad Ocupación

    *esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no sean sus
    progenitores.
    Nombre Representante parentesco edad Prof. Ocupación Teléfono de contacto Lugar de trabajo
    legal, Cuidador o tutor

    Número de hermanos (……..) Lugar que ocupa el estudiante entre sus hermanos: (……..)
    Nombres de hermanos/as que estudien en la institución y edades:
    ………………………………………………………………………….
    ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA
    "VICTORIA MACÍAS DE ACUÑA"
    MILAGRO - ECUADOR
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    Milagro – Ecuador
    INFORMACION DECE
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
    ………………………..
    IMPORTANTE: Nombre de la persona que lo retira de la Institución en hora de
    salida……………………………………………….

    ESTRUCTURA FAMILIAR:
    PADRES: Juntos separados fallecidos

    En caso de fallecimiento, especificar nombre y parentesco de el/la fallecido/a:


    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    Fuera del país Especificar nombre y parentesco: ………………………………………….………

    EL/LA ESTUDIANTE VIVE CON:


    Padre madre solo/a otros

    HISTORIA VITAL

    EMBARAZO Y PARTO

    Al término Prematur@ Cesárea Parto normal


    Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc.)
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    DATOS DE ÉL O LA RECIÉN NACID@:

    Peso al nacer: Periodo de lactancia:


    Talla al nacer: Edad hasta la cual utilizó biberón:
    Edad en que empezó a caminar: Edad en que aprendió a controlar esfínteres:
    Edad en la que hablo por primera vez:

    DATOS DE SALUD:

    Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad) ………………………………………………………

    El estudiante tiene algún tipo de discapacidad: SI NO


    ¿Cuál?: ………………………………………………………………………………………….……
    El estudiante tiene alguna enfermedad o condición médica específica: SI NO
    Determinar cuál: ……………………………………………………

    Director Profesional DECE Representante Estudiante


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