Vale de Transportes Word

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CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

Dirección Servicios Institucionales


Área Investigación y Seguridad Institucional
Teléfono: (506) 2539-0753 / Fax: (506) 2539-1753

VALE DE TRANSPORTE

Nombre del chofer: Alex Darcia Ulloa / Davis Muñoz C.

Placa: 3445
LLENAR POR LA UNIDAD SOLICITANTE
Fecha: Nombre de la unidad: Unid. Programática:
11/12/2020 Área Investigación y Seguridad Institucional 1163
Destino: Área de Salud La Unión y EBAIS adscritos.
Motivo del servicio: Visita de inspección al Área de Salud La Unión y Funcionarios:
EBAIS adscritos. Alex Darcia Ulloa y Davis Muñoz Cárdenas.
OBSERVACIONES:
SALIDA REGRESO
FECHA: 11/12/2020 11/11/2020
HORA: 7:00 a.m. 3:45 p.m.
AUTORIZACION
UNIDAD QUE AUTORIZA: Área Investigación y Seguridad Institucional
SALIDA ENTRADA
Fecha: 11/12/2020 Hora: 7:00 a.m. Fecha: 11/12/2020 Hora: 3:45 p.m.

Firma funcionario que autoriza: Ing. Gerardo León Solís

LLENAR POR EL CONDUCTOR


KILOMETRAJE
SALIDA: 77240 ENTRADA: 77282 FIRMA:
Fórm. 4-70-01-0760
DATOS A LLENAR POR EL RESPONSABLE DEL SERVICIO
SALIDA LLEGADA
HORA: 7:00 a.m. KILOMETRAJE: 77240 HORA: 3:45 p.m KILOMETRAJE: 77282
DIA FECHA HORARIO USO VEHICULO LUGARES VISITADOS

Lunes / De: A:

Martes / De: A:.

Miércoles / De: A:

Jueves / De: A:

Viernes 11/12/2020 De: 7:00 am A: 3:45 pm Área de Salud La Unión y EBAIS adscritos

Sábado / De: A:

Domingo / De: A:
NOTA: Favor tachar los renglones de los días no trabajados en la gira.
(Salvo autorización de la Gerencia respectiva, no se pagarán más de cuatro horas extras por día, según circular N° 6254 del 30/03/90).
OBSERVACIONES: (Retrasos, variaciones de fechas, problemas de vehículo, etc.).

_______________________________________________ _____________________________________________
Firma usuario responsable V.B. Conductor
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
Dirección Servicios Institucionales
Área Investigación y Seguridad Institucional
Teléfono: (506) 2539-0753 / Fax: (506) 2539-1753

Recepción y entrega de vehículo


7:00 a.m. 3445
Fecha 11/12/2020 Hora Placa

Marca Modelo
TOYOTA Modelo RAV4 Año 2017

Davis Olidier Muñoz Cárdenas


Conductor responsable:
Unidad:
Área Investigación y Seguridad Institucional U.P. 1163
Control de aseo y limpieza

Condiciones externas Condiciones internas

Requiere lavado SI NO x SI NO x

Observaciones:

Condiciones del vehículo

Al inicio de la gira: Detalle las condiciones mecánicas y eléctricas del vehículo, entro otras, al salir:

Bumper trasero rayado, golpe puerta delantera derecha.

Al finalizar la gira: Detalle las condiciones mecánicas y eléctricas del vehículo, entro otras, al regreso:

Gasolina ¾ de tanque

Nombre y firma del funcionario que entrega Nombre y firma de testigo (de ser necesario)

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