Descargado el: 27-06-2023 ISSN 2221-2434

Guías de Prácticas Clínicas

Infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento ST. Guía

de Práctica Clínica

ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Clinical

Practice Guideline

Francisco de Jesús Valladares Carvajal1 Néstor Hernández de León1 Claudio Rocdi Pérez Alfonso1
Ginela León Valdés1 Cynthia Torres Acosta1
1
Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba

Cómo citar este artículo:

Valladares-Carvajal F, Hernández-de-León N, Pérez-Alfonso C, León-Valdés G, Torres-Acosta C. Infarto agudo
de miocardio con elevacion del segmento ST. Guía de Práctica Clínica. Revista Finlay [revista en Internet].
2022 [citado 2023 Jun 27]; 12(3):[aprox. 22 p.]. Disponible en:
https://revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/1024

Resumen Abstract
La implementación de las Guías de Práctica Clínica, The implementation of Clinical Practice Guidelines,
con intervenciones eficaces basadas en la evidencia, with effective evidence-based interventions, has
ha mejorado los resultados del manejo de pacientes improved the results of managing patients with
con infarto agudo de miocardio con elevación del ST-segment elevation acute myocardial infarction in
segmento ST en países de altos ingresos, sin high-income countries, however, the same is not
embargo, no ocurre lo mismo en países con true in countries with medium and low incomes,
medianos y bajos ingresos, donde existen grandes where there are large gaps in its implementation,
brechas en su implementación, debido a múltiples due to multiple factors. This Clinical Practice
factores. La presente Guía de Práctica Clínica se Guideline refers to patients presenting with ischemic
refiere a los pacientes que presentan síntomas symptoms or their equivalents and persistent
isquémicos o sus equivalentes y una elevación ST-segment elevation on the electrocardiogram. This
persistente del segmento ST en el guideline does not address elements directly related
electrocardiograma. Esta guía no aborda los to percutaneous coronary intervention procedures or
elementos relacionados directamente con los surgical myocardial revascularization.
procedimientos de intervencionismo coronario
percutáneo ni la revascularización miocárdica Key words: st elevation myocardial infarction,
quirúrgica. practice guideline, treatment adherence and
compliance
Palabras clave: infarto del miocardio con elevación
del segmento st, guía de práctica clínica,
cumplimiento y adherencia al tratamiento

Recibido: 2021-07-23 13:14:30

Aprobado: 2022-08-14 17:18:13

Correspondencia: Francisco de Jesús Valladares Carvajal. Hospital General Universitario Dr. Gustavo
Aldereguía Lima. Cienfuegos. [email protected]

Revista Finlay 364 septiembre 2022 | Volumen 12 | Numero 3

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INTRODUCCIÓN Nivel de evidencia A: datos procedentes de

múltiples ensayos clínicos aleatorizados o
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) tienen como metaanálisis.
objetivo presentar toda la evidencia relevante
sobre un tema específico para ayudar a los Nivel de evidencia B: datos procedentes de un
médicos a seleccionar la mejor estrategia posible único ensayo clínico aleatorizado o de grandes
de tratamiento para un paciente en particular estudios no aleatorizados.
que sufre una determinada enfermedad.(1)
Nivel de evidencia C: consenso de opinión de
La implementación de las GPC, con expertos y/o pequeños estudios, práctica
intervenciones eficaces basadas en la evidencia, convencional.
ha mejorado los resultados del manejo de
pacientes con infarto agudo de miocardio con Objetivos
elevación del segmento ST (IAMCEST) en países
de altos ingresos, sin embargo, no ocurre lo El objetivo principal de esta GPC es optimizar el
mismo en países con medianos y bajos ingresos, proceso de diagnóstico y tratamiento de los
donde existen grandes brechas en su pacientes con IAMCEST en la provincia
implementación, debido a múltiples factores.(2) Cienfuegos.

La presente Guía de Práctica Clínica (GPC) se Sus principales usuarios son los médicos
refiere a los pacientes que presentan síntomas pertenecientes a las unidades que tienen a su
isquémicos o sus equivalentes y una elevación cargo la atención (tanto prehospitalaria como
persistente del segmento ST en el hospitalaria), de pacientes con IAMCEST, es decir,
electrocardiograma. Esta guía no aborda los médicos generales integrales, intensivistas,
elementos relacionados directamente con los internistas y cardiólogos (especialistas y
procedimientos de intervencionismo coronario residentes).
percutáneo (ICP) ni la revascularización
miocárdica quirúrgica (RMQuir). DESARROLLO

La mayoría de las recomendaciones se han 1.1 Definición y Clasificación

acotado teniendo en cuenta los grados de
recomendación y los niveles de evidencia, El infarto agudo de miocardio (IAM) es la necrosis
formulados en las GPC revisadas.(1,2,3) de las células del miocardio como consecuencia
de una isquemia prolongada producida por la
Grados de recomendación: reducción súbita de la irrigación sanguínea
coronaria, que compromete una o más zonas del
Clase I: evidencia y/o acuerdo general de que un miocardio.
determinado procedimiento
diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y El término IAM se debe emplear cuando haya
efectivo. Se recomienda, está indicado. evidencia de daño miocárdico (definido como la
elevación de troponinas cardiacas a valores
Clase II: evidencia conflictiva y/o divergencia de superiores al percentil 99 del límite superior de
opinión acerca de la utilidad/eficacia del referencia), con presencia de necrosis en un
tratamiento. contexto clínico compatible con isquemia
miocárdica.(4)
❍ Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión está
a favor de la utilidad/eficacia. Se debe Para iniciar inmediatamente estrategias de
considerar. tratamiento, como la reperfusión, normalmente
❍ Clase IIb: la utilidad/eficacia está menos se designa como pacientes con IAMCEST a los
establecida por la evidencia/opinión. Se puede que sufren dolor torácico persistente u otros
considerar. síntomas que indiquen isquemia, y el
electrocardiograma (ECG) muestre elevación del
Clase III: evidencia o acuerdo general de que el segmento ST, en al menos 2 derivaciones
tratamiento no es útil/efectivo y en algunos contiguas, mientras que, si no hay elevación del
casos puede ser perjudicial. No se recomienda. segmento ST, se les designa como pacientes con
infarto agudo de miocardio sin elevación del
Niveles de evidencia segmento ST (IAMSEST), (cuyo manejo se

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describe en otra guía).(1) enfermedad coronaria obstructiva» (MINOCA).(1)

En algunos pacientes con IAM aparecen ondas Q 1.2 Fisiopatología

(IAM con onda Q), pero en muchos casos esto no
ocurre (IAM sin onda Q). Los síndromes coronarios agudos (SsCA) son una
manifestación de la aterosclerosis que pone en
Aparte de estas categorías, el IAM se clasifica en riesgo la vida del paciente y normalmente se
distintos tipos dependiendo de las características precipita por la aparición de una trombosis aguda,
patológicas, clínicas y pronósticas, además de inducida por la rotura o la erosión de una placa
diferencias en las estrategias terapéuticas, como aterosclerótica, con o sin vasoconstricción
se describe a continuación:(4) concomitante, que produce una reducción súbita
y crítica del flujo sanguíneo. La rotura de la placa
Tipo 1: IAM espontáneo relacionado a isquemia expone sustancias trombógenas que pueden
debida a un evento coronario primario (erosión producir un trombo extenso en la arteria
de la placa y/o ruptura, fisura o disección). relacionada con el infarto. Una red colateral
adecuada que impida la necrosis puede dar lugar
Tipo 2: IAM secundario a isquemia debida al a episodios asintomáticos de oclusión coronaria.
desequilibrio entre demanda y aporte de O2 Los trombos completamente oclusivos producen
coronario por: espasmo coronario, embolia de forma característica una lesión transparietal
coronaria, anemia, arritmias, hipertensión e de la pared ventricular en el lecho miocárdico
hipotensión. irrigado por la arteria coronaria afectada y suelen
elevar el segmento ST en el ECG.(5,6,7,8)
Tipo 3: muerte súbita inesperada, incluida
parada cardiaca, frecuentemente con síntomas En el complejo proceso de rotura de una placa,
sugestivos de isquemia miocárdica, acompañado se ha demostrado que la inflamación es un
presumiblemente de nueva elevación del ST, o elemento fisiopatológico clave. En casos
bloqueo de rama izquierda (BRI) nuevo, o esporádicos, los SsCA pueden tener una etiología
evidencia de trombo fresco en una arteria no aterosclerótica (arteritis, traumatismo,
coronaria por angiografía y/o autopsia, pero que disección, embolia, anomalías congénitas,
la muerte haya ocurrido antes de la toma de adicción a la cocaína y las complicaciones del
muestras de sangre, o que las muestras hayan cateterismo cardiaco).(7)
sido tomadas antes para que existan
biomarcadores en sangre. 1.3 Epidemiología

Tipo 4: relacionado con procedimiento coronario. En casi todo el mundo la enfermedad coronaria
es la causa más frecuente de muerte y su
❍ Tipo 4a: IAM asociado con intervencionismo frecuencia está en aumento. (1,8,9) Al menos la
coronario percutáneo en menos de 48h. mitad de las personas que sufren un IAM fallecen
❍ Tipo 4b: IAM asociado con trombosis de en la primera hora, antes de alcanzar los
endoprótesis vascular (stent), demostrado por servicios de emergencia hospitalarios. Mientras
que la incidencia del IAMCEST está disminuyendo,
angiografía o autopsia.
la del IAMSEST está en aumento. La incidencia
❍ Tipo 4c: IAM asociado a reestenosis del stent o del IAMCEST muestra un patrón constante en
reestenosis después de angioplastia con balón afectar con mayor frecuencia a personas más
en territorio del infarto. jóvenes que a las de más edad y más a los
varones que a las mujeres.(1)
Tipo 5: IAM asociado a cirugía de derivación
aortocoronaria. En Cuba durante los años 2018 y 2019 ocurrieron
7387 y 7248 fallecimientos por IAM
A pesar de que la mayoría de los IAMCEST se respectivamente.(10) La provincia Cienfuegos ha
clasifican como IAM de tipo I (con evidencia de disminuido la letalidad intrahospitalaria por IAM.(11)
trombos coronarios), algunos IAMCEST entran en
otras categorías de infarto. El IAM, incluso 2. Diagnóstico inicial
cuando se presenta como IAMCEST, también
puede ocurrir en ausencia de enfermedad arterial La atención al IAMCEST, incluidos el diagnóstico y
coronaria (EAC) en la coronariografía. Este tipo el tratamiento, comienza con el primer contacto
de IAM se denomina «infarto de miocardio sin médico (PCM), definido como el momento de la

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primera evaluación del paciente realizado por un en la región abdominal central o inferior.
galeno, personal paramédico u otro personal de
urgencias, con capacidad para obtener e • El dolor que puede localizarse a punta de dedo,
interpretar el electrocardiograma (ECG) y en particular sobre el vértice del ventrículo
proporcionar intervenciones iniciales (por izquierdo.
ejemplo: la desfibrilación). (1,3,7)
• El dolor reproducido con el movimiento de
El diagnostico de IAMCEST se define como el palpación de la pared torácica o de los brazos.
momento en que se interpreta el ECG de un
paciente con síntomas de isquemia y elevación • El dolor constante que persiste muchas horas.
del segmento ST o equivalente. Este se basa
normalmente en la presencia de síntomas (por • Los episodios muy breves de dolor que duran
ejemplo: dolor torácico persistente) y unos segundos o menos.
alteraciones del ECG de 12 derivaciones, que
indiquen isquemia miocárdica.(1 3,7) • El dolor que se irradia a extremidades
inferiores.
2.1 Síntomas:
2.2 Electrocardiograma:
Los síntomas se manifiestan con forma dolorosa
precordial típica: historia de malestar/dolor En un contexto clínico apropiado, la elevación del
centro torácico (área difusa) de 20 minutos o segmento ST (medida en el punto J) puede
más de duración (son posibles otras indicar IAMCEST en los siguientes casos:
localizaciones como la epigástrica o
interescapular), que aparece en reposo o en ❍ ≥ 1 mm en al menos 2 derivaciones contiguas
ejercicio, no alivia totalmente con la (en ausencia de hipertrofia del ventrículo
nitroglicerina, no se modifica con los izquierdo [VI], bloqueo de la rama izquierda
movimientos musculares, respiratorios ni con la [BRI] o síndrome de WPW). En las derivaciones
postura. La molestia puede describirse como algo V2-V3 se exige una elevación del segmento ST
que aprieta, pesa, ahoga, arde, quema, o solo ≥ 2,5 mm en los varones menores de 40 años,
como dolor, de intensidad variable, a menudo
≥ 2 mm en los de 40 o más o ≥ 1,5 mm en las
ligera (especialmente en ancianos). Rara vez es
punzante o muy localizada. Datos importantes mujeres independientemente de la edad.
son la posibilidad de irradiación a zonas como: el ❍ En pacientes con IAM inferior, se recomienda
cuello, mandíbula, hombro (s), brazo (s), muñeca registrar las derivaciones precordiales derechas
(s) o la espalda y la asociación de (V3R y V4R) en busca de la elevación del
manifestaciones como disnea, sudoración, segmento ST e identificar el infarto del
frialdad, náuseas y vómitos (estas últimas ventrículo derecho (VD) concomitante.
aisladas o en combinación).(3) ❍ Asimismo, la depresión del segmento ST en las
derivaciones V1-V3 indica isquemia miocárdica,
Los pacientes con IAMCEST pueden presentarse
con complicaciones como edema pulmonar especialmente cuando la onda T terminal es
agudo, choque, síncope, arritmias diversas o positiva (equivalente a la elevación del
accidente vascular encefálico. Entre el 30 y el 60 segmento ST), y la confirmación de una
% hay pródromos días o semanas antes (angina elevación del segmento ST ≥ 0,5 mm
nueva).(1,3,6) registrada en las derivaciones V7-V9 se
considera un medio para identificar el IAM
Las directrices del American College of posterior.
Cardiology (ACC) y del American Heart
Association (AHA) enumeran los siguientes Otros aspectos de importancia a tener en cuenta
síntomas que describen el dolor y no son a la hora de interpretar el ECG:
características de isquemia miocárdica:(12)
❍ La presencia de ondas Q en el ECG no debe
• Dolor pleurítico (es decir, un dolor agudo o
influir necesariamente en las decisiones sobre
cortante provocado por los movimientos
respiratorios o la tos). la estrategia de reperfusión.(1)
❍ A los pacientes con sospecha clínica de
• Localización primaria o única de las molestias isquemia miocárdica y bloqueo de rama

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izquierda (BRI), se los debe tratar de modo sufre deterioro hemodinámico.(1)

similar que a los pacientes con IAMCEST,
independientemente de que el BRI ya fuera 2.3 Biomarcadores:
conocido. Hay que señalar que la presencia (o
La determinación de marcadores séricos
la sospecha) de nuevo BRI no predice el IAM
mediante análisis de sangre es sistemática
per se. En presencia de BRI antiguo en paciente en la fase aguda, pero, aunque está
con síndrome coronario agudo (SCA), los indicada, no debe retrasar el tratamiento
siguientes criterios añaden valor diagnóstico:(1) de reperfusión.(1,4)
[elevación concordante de ST ≥ 1mm en
derivaciones con complejo QRS positivo (DI, Como resultado de la necrosis miocárdica
aVL, V5 y V6); depresión concordante de ST ≥ aparecen en sangre las proteínas: mioglobina,
troponinas T e I, creatina fosfoquinasa (CPK) y
1mm en V1-V3; elevación discordante de ST ≥
lactato deshidrogenasa (LDH). Se realiza el
5mm en derivaciones con complejo QRS diagnóstico de IAM cuando se elevan en sangre
negativo (V1-V3)]. los marcadores más sensibles y específicos de
❍ Algunos pacientes con oclusión coronaria necrosis: troponinas cardíacas y la fracción MB
aguda pueden tener un ECG inicial sin de la CPK (CPK-MB), que reflejan el daño en el
elevación del segmento ST, a veces debido a miocardio, pero no indican su mecanismo de
que se les explora muy precozmente tras el aparición, de tal manera que un valor elevado sin
inicio de los síntomas (en estos casos hay que evidencia clínica de isquemia obliga a buscar
otras causas de lesión.(3,4)
buscar ondas T hiperagudas, que pueden
preceder a la elevación del segmento ST). Es ❍ CPK-MB: se eleva a las 4-8 horas tras el IAM y
importante repetir el ECG o monitorear el se normaliza entre 2 y 3 días después, su
segmento ST. Además, preocupa que algunos elevación sostenida debe hacer pensar en
pacientes con oclusión aguda de una arteria origen no cardíaco.
coronaria e IAM en curso (como aquellos con ❍ Troponinas T e I: la troponina en sangre es un
arteria circunfleja (Cx) ocluida, oclusión aguda indicador muy sensible y específico de necrosis
de injerto venoso o enfermedad de tronco) celular miocárdica. La determinación
puedan presentarse sin elevación del segmento recomendable es la cuantitativa, aunque
ST y se les niegue la terapia de reperfusión, lo pueden usarse métodos cualitativos que son
que acaba por producir infartos más extensos y menos sensibles y determinados. Aparecen en
peores resultados clínicos. Extender el ECG sangre apenas unas pocas horas del inicio (3h),
estándar de 12 derivaciones con derivaciones V7 alcanzando concentraciones máximas a las
-V9 puede ayudar a la identificación de algunos 12-48 horas y permanecen elevadas 7-10 días.
de estos pacientes.(1) Se debe solicitar en el momento del ingreso en
❍ El IAM de la porción inferobasal del corazón, urgencias, si el resultado es negativo y existe
que a menudo corresponde al territorio de la un índice de sospecha alto se repetirá a las 6 y
arteria Cx, donde el principal hallazgo es la a las 12 horas. Para establecer el diagnóstico
depresión aislada del segmento ST ≥ 0,05 mm se valorará la determinación de troponina a las
en las derivaciones V1-V3, debe tratarse como 12 horas desde el inicio de los síntomas. El
un IAMCEST. Se recomienda el uso de valor de referencia normal de troponina es cero.
derivaciones torácicas posteriores adicionales Puede estar ligeramente elevada en pacientes
(elevación V7-V9 ≥ 0,05 mm [≥ 0,1 mm en los con embolismo pulmonar, falla cardiaca,
varones mayores de 40 años]) para detectar miocarditis, insuficiencia renal, sepsis, cirrosis y
elevaciones del segmento ST compatibles con artritis reumatoide. Su elevación en ausencia
IAM inferobasal.(1) de cuadro clínico sugerente no supone la
❍ La presencia de una depresión del segmento ST existencia de IAM. Un resultado negativo de los
≥ 1 mm en 8 o más derivaciones de superficie marcadores enzimáticos realizado a las 12
(depresión inferolateral del segmento ST), horas de los síntomas, excluye el infarto de
unida a la elevación del segmento ST en aVR o miocardio. Para sustentar el diagnóstico de
V1, indica isquemia multivaso u obstrucción del necrosis miocárdica se realizan
tronco común, especialmente si el paciente determinaciones seriadas cada 8 y 12 horas y

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se requiere que muestren la curva de ascenso En el orden práctico se debe diluir un ámpula de
y su normalización típica para cada una de las cloruro mórfico de 10 mg (I cc) en 9 cc de suero
enzimas.(3) fisiológico y se obtendrá una solución de 1mg de
morfina por cada cc.
Clásicamente y de acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud (OMS) el diagnóstico de IAM Si se aprecia efecto vagotónico es importante
está basado en la presencia de al menos dos de tras la administración de morfina (bradicardia,
los tres criterios (clínicos, electrocardiográficos y hipotensión), administrar atropina (ámpulas de
enzimáticos).(3) 0,5 mg) 0,5-1 mg IV hasta una dosis de 2 mg si
necesario, junto a posición de trendelemburg y
Sociedades cardiológicas internacionales por volumen).
medio de conferencias y publicaciones han
re-examinado la definición de IAM a partir de Si se conoce hipersensibilidad conocida a la
1999. Esta redefinición de los criterios de IAM, morfina o si el IAM inferior se expresa con gran
basados en la presencia de troponina en sangre, descarga vagal, hipotensión o bradiarritmia, se
ha contribuido a que aumente el número de prefiere la meperidina (ámpula de 50-100 mg) 25
casos de necrosis miocárdica diagnosticadas, con mg IV (dosis repetible cada 5-15 minutos).
las consiguientes repercusiones sobre el
individuo, la sociedad y los servicios de salud. En Si se presentan vómitos importantes se deben
2018 ha sido publicada la cuarta redefinición.(4) usar antieméticos (metoclopramida 5-10 mg IV
que puede administrarse al mismo tiempo que
En nuestro medio no contamos con los opiáceos).
biomarcadores, específicamente troponina, ni se
llevan a cabo procedimientos de ICP ni RMQuir, Evitar inyecciones intramusculares.
por lo que el diagnóstico de IAM está basado en
los criterios clásicos de la OMS, incluyendo los c. Oxígeno: 2-4 litros por catéter nasal o
hallazgos de anatomía patológica.(3) máscara. Está indicada la administración de
oxígeno a pacientes con hipoxemia (SaO2< 90 %
3. Manejo inicial (en servicios de urgencias, o PaO2< 60 mmHg) (I C). No se recomienda la
hospitalarios o extrahospitalarios) y administración sistemática de oxígeno cuando la
tratamiento intrahospitalario SaO2 sea ≥ 90 % (III B).

3.1 Manejo inicial (primer contacto médico d. Nitritos: se debe administrar nitroglicerina
y flujo en el Servicio de Urgencias).(1,3,8) (NTG): 1 tableta (0,5 mg) sublingual (SL) de
entrada que se puede repetir cada 5 minutos por
Se realizará historia clínica, exámen físico y ECG 3-4 dosis. (IIb A)
(obtenido e interpretado en un tiempo no
superior a 10 minutos) a todos los pacientes con No se debe utilizar si hay prensión arterial
dolor torácico en los que se sospeche el sistólica (PAS) menor de 90 mmHg o frecuencia
diagnóstico de un IAMCEST. El diagnóstico cardiaca (FC) menor de 50 o mayor de 100
temprano y el traslado urgente son claves para la latidos por minuto (lpm) y sospecha de IAM de
supervivencia. La terapia temprana mejora de ventrículo derecho (VD).
manera decisiva el pronóstico. Una vez
sospechado el diagnóstico debe tratarse como un e. Antiplaquetarios:
código rojo e iniciar tratamiento inmediatamente.
Aspirina (AAS): (I B) dosis de 150-300 mg
a. Reposo horizontal con monitorización masticada y tragada tan pronto se inicien los
eléctrica continua, se realiza colocando un síntomas. Se prefiere sin cubierta entérica y una
monitor desfibrilador cerca del paciente, con dosis promedio inicial de 250 mg. No se debe
acceso intravenoso periférico y monitorización no usar si se conoce alergia conocida a los
invasiva de la saturación de oxígeno. salicilatos.

b. Alivio del dolor: opiáceos (IIa C) Clopidogrel: (IA) (tabletas de 75 mg) dosis de
carga si el paciente recibirá tratamiento
Morfina de elección (ámpula de 10-20 mg) usar trombolítico con estreptoquinasa recombinante
de 4-8 mg intravenoso (IV) (dosis repetibles de 2 (SKR): 300 mg en pacientes menores de 75 años
mg cada 5-15 minutos) y 75 mg en mayores. Si no indicación de SKR

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dosis de 75 mg para cualquier edad. momento.

❍ Accidente cerebrovascular isquémico en los
f. Restauración del flujo coronario y últimos 3 meses.
reperfusión del tejido miocárdico. ❍ Traumatismo o neoplasia conocidos del sistema
El tratamiento de reperfusión está indicado para nervioso central.
todo paciente con síntomas de isquemia de ❍ Sospecha de disección aórtica.
duración ≤ 12 horas y elevación persistente del ❍ Alteración hemorrágica conocida o sangrado
segmento ST (IA). activo (se exceptúa la menstruación).
❍ Sangrado gastrointestinal en el último mes.
Si la ICP primaria no se puede realizar en el ❍ Traumatismo, cirugía o daño encefálico
momento adecuado tras el diagnóstico de reciente importante en las últimas 3 semanas.
IAMCEST, se recomienda el tratamiento ❍ Punciones vasculares no compresibles en las
fibrinolítico en las primeras 12 horas de la
últimas 24 h (por ejemplo: biopsia hepática y
presentación de los síntomas en pacientes sin
contraindicaciones (IA). punción lumbar).

Cuando la fibrinolisis sea la estrategia de Relativas:

reperfusión, se recomienda iniciar este
tratamiento lo antes posible tras el diagnóstico
❍ Historia de accidente cerebrovascular
de IAMCEST, preferiblemente en el contexto isquémico de más de tres meses.
prehospitalario (IA). ❍ Hipertensión refractaria (PAS > 180 mmHg y/o
presión diastólica > 110 mmHg).
La trombolisis prehospitalaria es efectiva y puede ❍ Resucitación traumática o prolongada.
practicarse con seguridad en las Áreas Intensivas ❍ Exposición previa (entre 5 días y 6 meses) a
Municipales, sobre todo: si el tiempo previsto SKR o reacción alérgica previa.
para el arribo al hospital es superior a los 30 ❍ Embarazo y primera semana de puerperio.
minutos, menos de dos horas de iniciados los
❍ Úlcera péptica activa.
síntomas y ausencia clara de contraindicaciones.
❍ Endocarditis infecciosa
❍ Tratamiento fibrinolítico con SKR: debe ❍ Tratamiento anticoagulante oral a dosis
administrase idealmente antes de los 30 terapéuticas.
minutos y nunca más de 60 minutos tras el ❍ Hepatopatía avanzada.
arribo o primer contacto médico.
Esquema de tratamiento.
Recientemente se ha propuesto que cuando la
estrategia de reperfusión es la fibrinólisis la SKR (Heberquinasa): 1 500 000 Uds. en 100 ml
demora debe reducirse a 10 minutos. de solución salina fisiológica 0,9 % o dextrosa 5
%, a pasar en 30-60 minutos por una vena
Criterios para su uso: periférica, preferiblemente en bomba de infusión.
Dolor torácico isquémico de 30 minutos o más de Modo de preparación: instilar el agua disolvente
duración (o síndrome equivalente sospechoso de (5 cc) lentamente por las paredes del bulbo y
IAM), (Ver acápite 2.1) iniciados dentro de las 12 rotar suavemente hasta disolver, introducir el
horas previas con: medicamento disuelto en el frasco de infusión
lentamente. Todo ello evita la formación de
❍ Supradesnivel del ST mayor de 1mm en dos o burbujas.
más derivaciones contiguas. (Ver acápite 2.2).
❍ BRI nuevo o presumiblemente nuevo. (Ver Monitoreo durante la infusión: tomar tensión
acápite 2.2). arterial (TA) cada 5 minutos y mantener
vigilancia eléctrica.
Contraindicaciones:
Manejo de efectos adversos:
Absolutas:
❍ Hipotensión: elevar miembros inferiores,
❍ Accidente cerebrovascular hemorrágico o de disminuir velocidad de infusión, volumen,
origen desconocido previos, en cualquier suspender infusión, atropina, dopamina.

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❍ Sangrado: según cuantía, compresión de sitios Valsalva (uso de laxantes).

de punción, volumen, glóbulos, uso de Epsilon ❍ Dieta: no se deber ingerir ningún alimento por
Amino Caproico (EACA). vía oral durante 6 horas y hasta que el paciente
❍ Alergia – Anafilaxia: antihistamínicos, esté libre de dolor, luego se incorpora dieta
esteroides (nunca profilácticos). líquida según la tolerancia del paciente en las
primeras 24 horas. Progresar hacia una dieta
El traslado del paciente a la Unidad de Cuidados saludable al corazón (segundo día, dieta blanda
Intensivos Coronarios (UCIC) se realizará con un
y líquida y tercer día dieta libre hipocalórica),
médico entrenado, manteniendo la
ofrecer alimentos ricos en potasio, magnesio,
monitorización electrocardiográfica siempre que
sea posible, que incluye la disponibilidad de un fibra y ácidos grasos omega 3.
desfibrilador y previo consentimiento del médico ❍ Permanencia en la sección de Cuidados
a cargo de dicha unidad. Intensivos: 48 horas en pacientes de bajo
riesgo no complicados, previa constatación de
En los IAM complicados con necesidad de buena tolerancia a la movilización inicial, 24-48
ventilación se trasladarán bajo las mismas horas en la sección de cuidados intermedios.
condiciones a la unidad de cuidados intensivos
polivalentes. ❍ Complementarios:

3.2 Tratamiento en la UCICOR.(1,3,8) 1. Generales al ingreso (hemograma,

glicemia, ionograma, coagulograma,
3.2.1 Medidas generales, exámenes
lípidos y perfil hepático, que se repetirán
complementarios e intervención psicológica
precoz: según las características del paciente o
las complicaciones).
❍ Monitorización electrocardiográfica continua 2. Rayos X (Rx) de tórax (al ingreso y
durante 48-72 horas (más allá si existen repetir si hay complicaciones o después
complicaciones).
de cateterismo venoso profundo),
❍ Oximetría de pulso: en las primeras 6 horas
3. ECG (a los 90 minutos del inicio del
(más allá si existe congestión pulmonar o
inestabilidad hemodinámica). tratamiento trombolítico y luego c/24
❍ Signos vitales cada 1 hora (primeras 6 horas); horas, frecuencia mayor si hay sospecha
cada 2 horas (resto de las primeras 24 horas) y de complicaciones),
luego cada 3-4 horas, en casos no complicados. 4. Biomarcadores séricos (CPK total y
En la sección de camas convencionales se CK-MB) c/8 horas en las primeras 24
indicarán por cada turno. horas y c/24 horas hasta 48-72 horas,
❍ Medir diuresis cada 3 horas en las primeras 24 5. Ecocardiografía (precoz para la toma de
horas y luego cada turno en casos no
decisiones si el resultado del ECG no
complicados.
evidencia diagnóstico, de inmediato si se
❍ Alivio máximo del dolor y la ansiedad:
narcóticos, educación, apoyo psicológico y sospecha de complicación mecánica y a
ansiolíticos (en pacientes ansiosos (IIa C), no de todos los pacientes en algún momento de
rutina: diazepam 5 mg c/12 horas o alprazolam la hospitalización y ante la sospecha de
0,5 mg c/12 horas) enfermedad cardiaca asociada.
❍ Oxigenoterapia por catéter nasal o máscara a
2-4 litros por minutos si falta de aire, hipoxia o Orientación e intervención psicológica precoz.
signos de insuficiencia cardiaca.
Los pacientes que han sufrido un IAM se
❍ Nivel de actividad: reposo absoluto en cama al
benefician de una evaluación psicológica precoz.(13)
menos 12 horas. Más allá si existe inestabilidad
Esta forma parte del programa de rehabilitación
hemodinámica. Evitar “la discontinuidad y debe ser un proceso continuo. El protocolo está
fisiológica”, permitiendo un bajo nivel de dirigido al control elemental de las emociones, la
actividad y movilización temprana (ver adecuación del enfrentamiento a la enfermedad
rehabilitación). Prohibida la maniobra de y al inicio de la prevención secundaria.

Revista Finlay 371 septiembre 2022 | Volumen 12 | Numero 3

Descargado el: 27-06-2023 ISSN 2221-2434

3.2.2 Tratamiento antitrombótico. monitorizada rigurosamente; las determinaciones

de TTPA > 70 se asocian a un mayor riesgo de
Antiplaquetarios: muerte, sangrado y reinfarto, se precisan valores
de TTPA entre 1.5-2.5 veces el control.
AAS: (I B) 150-300 mg/día masticada y tragada
lo antes posible el primer día, independiente del Pauta de tratamiento: HNF IV. Se recomiendan
uso o no de trombolíticos (debe ser administrada dosis de 1cc cada 4 horas por vía iv con
en el primer contacto médico) y continuada seguimiento del TTPA según disponibilidad.
indefinidamente (75-100 mg/ día). Está
contraindicada si existe alergia conocida a los Contraindicaciones de la heparina:
salicilatos y debe prescribirse con precaución si
discrasias sanguíneas o hepatopatías severas. a. Absolutas: aneurisma intracraneal, disección
aórtica, hemorragia cerebral, hemorragia activa
Clopidogrel: (I A) 75 mg /día. (Dosis de carga si intratable, hipertensión arterial (HTA) severa no
SKR según edad ya descrita). Independiente del controlada.
uso o no de trombolíticos. Durante un año.
b. Relativas: discrasias sanguíneas (hemofilia,
La doble terapia antiplaqueta (DTAP) está plaquetopenia), endocarditis infecciosa, úlcera
indicado hasta 1 año para pacientes tratados con gastroduodenal, neurocirugía reciente o cercana,
fibrinólisis (I C). pericarditis o derrame pericárdico, alteración
hepática o renal, trauma severo, ingestión de
Anticoagulantes salicilatos u otros anticoagulantes, radioterapia u
otras lesiones hemorrágicas.
Heparina:
Sin tratamiento de reperfusión:
Con tratamiento de reperfusión
(trombolisis):
Los pacientes que se presentan durante las
primeras 12 h de la aparición de los síntomas y
❍ Heparina de bajo peso molecular (HBPM):
no han recibido tratamiento de reperfusión o los
enoxaparina (Clexane) (IA) (de elección): Dosis pacientes que se presentan más de 12 h después,
s.c. de 1 mg/kg administrados cada 12 h hasta deben ser tratados lo antes posible con aspirina,
el alta durante un máximo de 8 días. clopidogrel y tratamiento antitrombinico
(enoxaparina, fraxiheparina, HNF), a las mismas
Las primeras dos dosis s.c. no deben exceder los dosis que lo expuesto para el tratamiento
100 mg conjunto con el tratamiento fibrinolítico.
En pacientes con tasa de filtrado glomerular (TFG) Recomendaciones:
< 30 ml/min (enfermedad renal avanzada),
independientemente de la edad, la dosis s.c. se ❍ Administrar dosis s.c.de HBPM hasta el alta del
administra cada 24 h.
paciente (I B), de elección.
En pacientes ≥75 años dosis s.c. de
❍ HNF IV cada 4 horas si no se cuenta con las de
0.75mg/Kg/12h (no exceder de 75 mg las bajo peso molecular.
primeras dos dosis.
3.2.3 Tratamientos sistemáticos de fase
❍ HBPM: nadroparina (fraxiparina): dosis de 84 aguda, subaguda y a largo plazo tras un
UI/ Kg, administrada cada 12 horas hasta el alta IAMCEST.
durante un máximo de 8 días, de forma
❍ Bloqueadores beta (BB):
práctica 0,4, 0,5, 0,6 y 0,7 ml (SC) en pacientes
de 40, 50, 60 y 70 Kg de peso respectivamente. Debe considerarse tratar sistemáticamente con
(IIa B). Contraindicada si TFG < 30ml/min. BB orales durante el ingreso y después del alta a
❍ Heparina no fraccionada (HNF) (I B): en caso de todo paciente que no tenga contraindicaciones
no contar con las heparinas de bajo peso (IIa B).
molecular o estar contraindicadas.
Atenolol: dosis inicial por vía oral de acuerdo a la
La administración de heparina IV debe ser situación clínica: 25-50 mg vía oral cada 24 horas.

Revista Finlay 372 septiembre 2022 | Volumen 12 | Numero 3

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Está indicado el tratamiento oral con BBA para y mantenerla a largo plazo (I A).
pacientes con insuficiencia cardiaca o fracción de
eyección del VI (FEVI) ≤ 40 %, siempre que no Se recomienda un objetivo de (colesterol LDL)
haya contraindicaciones (I A). cLDL < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) o una reducción ≥
50 % si la determinación basal de cLDL es de
Carvedilol (6,25 y 12,5 mg) dosis de inicio 3,125 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl) (I B).(14)
mg c/12 horas y aumentar si necesario.
Atorvastatina: 20 mg a las 9.00 pm
Contraindicaciones: disfunción ventricular
grave (Killip III, IV), FC menor de 60 por minuto, Debe mantenerse el tratamiento a largo plazo,
bloqueo auriculoventricular (BAV) de grado independientemente del perfil lipídico.
mayor al primero, antecedentes de
broncoespasmo. En los casos de alto riesgo puede indicarse
tratamiento intensivo con estatinas (dosis
BB IV: atenolol dosis inicial 5 mg IV seguida de la mayores toleradas 40-80 mg)
dosis oral a la hora, en determinadas situaciones
clínicas (HTA, taquiarritmias, no tolerancia de la ❍ Antagonistas del receptor de mineralocorticoide
vía oral). (espironolactona). Recomendada para
pacientes con fracción de eyección del
❍ Inhibidores de la enzima convertidora de ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 40 % e
angiotensina I (IECA): insuficiencia cardiaca o diabetes tratados con
un IECA y un BBA, siempre que no haya
Debe considerarse administrar IECA a todos los
insuficiencia renal o hiperpotasemia (I B).
pacientes siempre que no haya
contraindicaciones (IIa A). Espironolactona 25 mg diarios.
❍ Nitratos: los nitratos orales no tienen indicación
Se recomienda administrar IECA, comenzando en rutinaria en los infartos no complicados.
las primeras 24 horas tras el IAMCEST, a los
pacientes con evidencia de insuficiencia cardiaca, ❍ Magnesio. nunca como rutina. Corrección de la
disfunción sistólica del VI, diabetes o infarto hipomagnesemia documentada especialmente
anterior (I A). si se ha impuesto tratamiento diurético previo y
en el episodio de Torsión de Puntas asociada a
Pauta de tratamiento: vía oral. Captopril QT largo (bolos de 1-2 g en 5 minutos).
(25mg) administrado cada 8 horas.
❍ Anticálcicos (III B). Nunca de rutina: Verapamilo
Comenzar con dosis bajas (6,25 mg) e ir o diltiazem para el dolor isquémico persistente
aumentando hasta dosis plena en 24-48 horas y para disminuir la respuesta ventricular a la
25mg cada 8 h; enalapril (20mg) cada 12 horas, fibrilación auricular, pero solo cuando los
comenzar con 5-10 mg y se puede aumentar
bloqueadores beta adrenérgicos son inefectivos
hasta 40mg diarios si el paciente es hipertenso
(según necesidades). Duración del tratamiento: o estén contraindicados y no exista
continuados a largo plazo. contraindicación [disfunción del ventrículo
izquierdo (VI)], BAV).
Contraindicaciones:
4. Tratamiento del IAM complicado.(1,3,8,15,16)
PAS menor de 100 mmHg.
4.1 Pericarditis
Insuficiencia renal clínicamente relevante.
La pericarditis aguda puede complicar el
Estenosis bilateral de la arteria renal. IAMCEST. El dolor producido por la pericarditis se
distingue porque es muy agudo y está
Alergia conocida a los IECA. relacionado con la postura y la respiración. El
diagnóstico puede confirmarse con la
❍ Hipolipemiantes orales: auscultación de un roce pericárdico y por
ecocardiograma.
Se recomienda comenzar con atorvastatina tan
pronto sea posible, si no hay contraindicaciones, Se presenta en el 14 % cuando se exige roce

Revista Finlay 373 septiembre 2022 | Volumen 12 | Numero 3

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pericárdico. Ha disminuido su incidencia en la era VI. Prevención: reperfusión temprana.

de la trombolisis. Tratamiento: pericardiocentesis, cirugía de
urgencia. Si se aprecia pseudoaneurisma se debe
Tratamiento: aspirina: pueden necesitarse hasta realizar cirugía de urgencia.
1000 mg/24h cada 4-6 horas. Debe interrumpirse
el tratamiento antitrombínico, excepto cuando 4.4.2 Rotura de tabique interventricular:
haya una indicación absoluta de continuación de
tratamiento. Diagnóstico: soplo sistólico nuevo, deterioro
hemodinámico progresivo, ecocardiografía,
Deben evitarse analgésicos y antiinflamatorios cateterismo derecho (salto oximétrico en el
(AINE) y esteroides, excepto en el síndrome de ventrículo derecho). La ecocardiografía lo
Dressler. confirma. Factores de riesgo: sexo femenino,
ancianidad, enfermedad renal crónica, ausencia
4.2 Angina posinfarto: de HTA, diabetes, tabaquismo e infarto de
miocardio (IM) previo.
Considerado así, el dolor isquémico presentado
desde las 24 horas del IMA hasta los 30 días Tratamiento: manejo del shock [tratamiento
posteriores. farmacológico: vasodilatadores, diuréticos,
inotropos, balón de contrapulsión intraaórtico
Tratamiento: BBA, NTG-IV, Anticálcicos del tipo (BCPAo); opción de ICP; cirugía de urgencia].
no dihidropiridínicos, anticoagulación, IECA.
Candidatos a ICP. 4.4.3 Insuficiencia mitral aguda (InMA):

4.3 Reinfarto: 10 % en general, pero solo 3-4 % Puede ser causada por disfunción de músculo
si se practica trombolisis más aspirina. papilar, rotura de cuerda tendinosa o rotura del
Diagnóstico: dolor isquémico mayor de 30 músculo papilar (causante esta última de más de
minutos, nueva elevación del ST mayor o igual la mitad de los casos de InMA severa tras un IM).(15)
de 1 mm en 2 derivaciones contiguas (no
siempre), nueva elevación de CK-MB (mayor del Diagnóstico: soplo sistólico nuevo, edema
valor normal o 50 % o más del valor previo). pulmonar intratable dependiendo del tipo,
ecocardiografía, cateterismo.
Tratamiento: no se recomienda retrombolisis,
candidatos a angiografía e ICP. Tratamiento: manejo del edema pulmonar,
angiocardiografía y reparación quirúrgica
4.4 Complicaciones mecánicas. dependiendo del tipo.

La terapia de reperfusión temprana ha 4.5 Insuficiencia cardíaca:

disminuido sustancialmente su incidencia.
Informes recientes reportan estimaciones de su Clasificación de Killip Kimball (KK).
ocurrencia entre 0,27 y 0,91 % tras un IAMCEST
❍ KK I: normal, no hay evidencia de insuficiencia
[Rotura de pared libre (0,01-0,52 %), Rotura de
tabique interventricular (0,17-0,21 %) y Rotura cardiaca.
de musculo papilar (0,05-0,26 %)].(15) ❍ KK II: crepitante bibasales o presencia de tercer
ruido (galope ventricular izquierdo) o presencia
4.4.1 Rotura cardiaca de pared libre: se de signos de congestión pulmonar intersticial
puede presentar de dos formas: en el RX de tórax.
❍ KK III: presencia de edema agudo de pulmón.
❍ Rotura aguda de la pared libre. ❍ KK IV: shock cardiogénico.
❍ Rotura subaguda de la pared libre con
formación de pseudoaneurisma. Shock cardiogénico: se considerará cuando
exista cuadro clínico de hipoperfusión tisular en
Diagnóstico: dolor recurrente (puede ser su pacientes con hipotensión arterial por debajo de
heraldo), cambios de ST-T, colapso 90 mmHg la tensión sistólica por más de 30
hemodinámico, disociación electromecánica, minutos o cuando se necesita usar drogas
ecocardiografía. Factores de riesgo: localización vasopresoras para mantener la tensión arterial
anterior, ancianidad, sexo femenino, HTA, sistólica por encima o igual a 90mmHg asociado
esteroides, AINE, IAM transmural, hipertrofia del a presencia de congestión pulmonar, signos de

Revista Finlay 374 septiembre 2022 | Volumen 12 | Numero 3

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incremento de la presión de llenado ventricular, precoz con revascularización coronaria. Las

presencia de alteraciones por la hipoperfusión a arritmias auriculares y ventriculares, así como la
otros órganos como: alteraciones del estado disfunción valvular o las complicaciones
mental del paciente, oliguria-anuria, frialdad, mecánicas, deben tratarse.
sudoración, presencia de gradiente térmico y
cianosis distal. En los lugares donde sea posible Los pacientes con síntomas graves y congestión
el monitoreo hemodinámico invasivo de los pulmonar pueden necesitar morfina i.v. para
pacientes estará en relación con disminución del reducir la disnea y la ansiedad, pero, por
gasto cardiaco por debajo de 2,2 lts/min/m 2 y cuestiones de seguridad, no se recomienda el
elevación de la presión de enclavamiento uso sistemático, porque puede producir náuseas
pulmonar por encima de 18 mmHg. e hipopnea.

Tratamiento: La ventilación con presión positiva no invasiva

(presión positiva continua o presión positiva
Es preciso monitorizar continuamente el ritmo bifásica en las vías aéreas) o el tratamiento con
cardiaco, la presión arterial y la diuresis de los alto flujo a través de cánulas nasales son
pacientes con insuficiencia cardiaca. Se debe efectivos para tratar el edema pulmonar y se
determinar de forma precoz el mecanismo de la debe considerar e iniciar pronto para los
insuficiencia cardiaca mediante exploración física, pacientes con dificultad respiratoria (tasa
ECG, ecocardiografía y monitorización respiratoria > 25 respiraciones/min, SaO2< 90
hemodinámica invasiva (si no se controla %). La intubación endotraqueal y el apoyo
rápidamente), además debe ser corregido cuanto ventilatorio podrían ser necesarios para
antes. pacientes que no alcanzan una oxigenación
adecuada.
Los pacientes con congestión pulmonar y SaO2<
90 % o presión parcial de oxígeno (PaO2) < 60 Se puede considerar la ultrafiltración para reducir
mmHg (8,0 kPa) requieren tratamiento con la carga de fluidos en pacientes refractarios al
oxígeno y la monitorización de la SaO2 para tratamiento diurético, especialmente aquellos
corregir la hipoxemia, con un objetivo del 95 % y con hiponatremia.
podrían requerir la evaluación periódica de gases
en sangre. El tratamiento inicial incluye la Resumen del tratamiento de la disfunción
del VI según la clasificación de KK.
administración i.v. de diuréticos del asa (por
ejemplo: 20-40 mg de furosemida i.v. con dosis
❍ Congestión pulmonar ligera (Killip II): diuréticos,
repetidas a ciertos intervalos dependiendo de la
evolución clínica y la diuresis) y, si la presión nitratos, IECA, corrección de la hipoxemia,
arterial lo permite, nitratos i.v. evitando la presión positiva continua en la vía respiratoria.
hipotensión o las caídas excesivas de la presión ❍ Congestión pulmonar severa (Killip III):
arterial. El uso precoz de BBA y IECA está diuréticos intravenosos, NTG-IV, morfina,
recomendado siempre que no haya hipotensión, corrección de la hipoxemia (oxigenoterapia,
hipovolemia o disfunción renal. El tratamiento de ventilación mecánica), monitoreo invasivo si es
la causa subyacente es esencial. refractario.
❍ Shock cardiogénico: oxígeno, apoyo ventilatorio
Las alteraciones del ritmo, la disfunción valvular
mecánico según gasometría, diuresis horaria,
y la hipertensión deben corregirse lo antes
corrección de la hipoxemia y desequilibrio
posible. La hipertensión debe tratarse
rápidamente con IECA orales y nitratos i.v. En los ácido básico, apoyo inotrópico (dobutamina,
casos críticos, podría ser necesaria una infusión dopamina), BCPA o revascularización temprana
de nitroprusiato de sodio (NTPNa). La isquemia (ICP, cirugía de derivación), reparación de
miocárdica persistente requiere tratamiento complicaciones mecánicas. (Tabla 1).

Revista Finlay 375 septiembre 2022 | Volumen 12 | Numero 3

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4.6 Infarto agudo del miocardio de Con manifestaciones clínicas en 10-15 % de

ventrículo derecho : todos los pacientes con IM inferior.

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Diagnóstico: Si TA diastólica >110 mmHg la NTG-IV en

infusión es de elección.
Hipotensión, pulmones claros, aumento de la
presión venosa yugular (sensibilidad del 25 %), En casos de resistencia al tratamiento se debe
distensión de las venas del cuello, signo de usar NTP Na (0,5-8 mcg/Kg/min) con línea arterial.
Kussmaul, ECG (elevación de ST mayor o igual de 4.8 Complicaciones eléctricas:
1 mm en V4R, las ondas Q y la elevación del
segmento ST en V1-3 también señalan a un El tratamiento precoz de reperfusión reduce el
infarto del ventrículo derecho), ecocardiografía riesgo de arritmias ventriculares y muerte
(VD mayor de 25 mm, anomalías de cardiovascular. Es escasa la evidencia sobre los
contractilidad segmentaria, cortocircuito de beneficios de los fármacos antiarrítmicos en
derecha a izquierda auricular). pacientes con IAMCEST y se han demostrado
efectos negativos en la mortalidad temprana. Se
Tratamiento: recomienda un uso cauteloso del tratamiento
antiarrítmico y se deben considerar otras
Mantener precarga óptima para VD: volumen opciones de tratamiento, como la cardioversión
(solución salina fisiológica), evitar nitratos y eléctrica, una estrategia de «esperar y ver» para
diuréticos, mantener sincronismo aurículo arritmias sin relevancia hemodinámica o con
relevancia moderada, y en algunos casos, el
ventricular (AV), marcapasos (MP) secuencial si
implante de un marcapasos cardiaco. Se
bloqueo AV sin respuesta a la atropina),
recomienda corregir los desequilibrios
cardioversión rápida si taquiarritmia
electrolíticos y el tratamiento precoz con BBA,
supraventricular (frecuente la fibrilación auricular)
IECA y estatinas.
con repercusión, si no mejora el gasto con
volumen. Disminución de la postcarga de VD si 4.8.1 Fibrilación auricular (FA): afecta hasta
existe disfunción concomitante del VI: BCPAo, al 21 % de los pacientes con IAMCEST. Los
IECA. pacientes con IAMCEST y FA documentada tienen
peor pronóstico a corto y largo plazo que los
Reperfusión: farmacológica o no. pacientes en ritmo sinusal. Hay que señalar que
la FA transitoria que se resuelve sola durante el
Agentes inotrópos no digitálicos: IAMCEST se relaciona con una tasa
significativamente mayor de accidente
• Dopamina: ámpula 200 mg. Dosis: 2 hasta cerebrovascular (ACV) durante el seguimiento a
20mcg/ kg/min. Se usa si hipoperfusión con TA largo plazo. Varios estudios, pero no todos,
menor de 90 mmHg o disminución de 30 o más indican que la FA de nueva aparición se puede
mmHg por debajo del valor basal (5-10 reducir con BBA, IECA y con tratamiento precoz
mcg/kg/minuto). con estatinas.

• Dobutamina: bulbo 250 mg. Dosis: 2-20 Tratamiento:

mcg/kg/min. Se indica si hay shock o
hipoperfusión importante con congestión En muchos casos, la arritmia se tolera bien y no
pulmonar asociada. precisa un tratamiento específico, más allá de la
anticoagulación. En los casos de inestabilidad
• Norepinefrina: ámpula 4mg. Dosis: 0,1-0,12 hemodinámica aguda, se requiere tratamiento
mcg/ kg/min. Si hipotensión extrema a pesar de inmediato. En esta situación no está claramente
dopamina a 20 o más mcg/Kg/minuto. establecido si es más aconsejable el control de la
frecuencia o el control del ritmo. Debe
4.7 Hipertensión arterial: considerarse la cardioversión eléctrica, aunque la
recurrencia temprana de la FA es frecuente tras
La HTA inicial ligera debe normalizarse tras el éxito de la cardioversión. El control agudo del
tratamiento habitual (alivio máximo del dolor, ritmo con fármacos antiarrítmicos está limitado
BBA, nitroglicerina sublingual (NTG-SL), IECA. al uso de amiodarona. (Tabla 2).

Revista Finlay 377 septiembre 2022 | Volumen 12 | Numero 3

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Dosis de fármacos (Ver Tabla 1). la superioridad de uno u otro fármaco en

pacientes con IAMCEST. El valor pronóstico de la
4.8.2 Taquicardia ventricular (TV): TV/FV en las primeras 48 horas tras un IAMCEST
sigue siendo controvertido. Los datos disponibles
La incidencia de la TV y la fibrilación ventricular indican que los pacientes con TV/FV precoz
(FV) ha disminuido en las últimas décadas, tienen un aumento de la mortalidad a los 30 días,
probablemente debido a la incorporación de pero no un aumento del riesgo de arritmias a
estrategias de reperfusión y a la administración largo plazo.
precoz de BB, no obstante, entre un 6-8 % de los
pacientes sufren TV o FV durante esta fase. La La TV o la FV pueden ocurrir en el momento de la
presentación típica de la arritmia es la TV restauración del flujo coronario (arritmias de
inestable, frecuente, polimórfica y relativamente reperfusión), pero no requieren tratamiento
rápida que suele degenerar en FV. La reperfusión antiarrítmico específico debido a su curso
urgente es primordial, ya que la isquemia suele benigno a largo plazo.
desencadenar estas arritmias. Se recomienda
administrar BB siempre que no haya Las extrasístoles ventriculares son muy
contraindicaciones. Puede ser necesaria la frecuentes en el primer día de la fase aguda y los
cardioversión eléctrica. Si no se logra un control complejos multiformes, salvas cortas o fenómeno
adecuado, se debe considerar la administración de R sobre T son habituales. El valor de
i.v. de amiodarona. En caso de contraindicación a predicción de la FV es cuestionable y no requiere
la amiodarona, se puede administrar lidocaína un tratamiento específico. La TV o la FV que se
i.v., aunque no hay estudios comparativos sobre mantiene después de la fase aguda

Revista Finlay 378 septiembre 2022 | Volumen 12 | Numero 3

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(normalmente 48 h desde la aparición de los primeros 40 días tras el IAM en ausencia de

síntomas de IAMCEST) y no se desencadena por TV/FV generalmente no está indicada. Se debe
isquemia recurrente implica mal pronóstico y, en revaluar a los pacientes para tratamiento con DAI
estos casos debe evaluarse la conveniencia de a las 6-12 semanas de la revascularización,
implantar un desfibrilador automático aunque se puede considerar el implante de un
implantable (DAI) para la prevención secundaria DAI en pacientes con FEVI reducida preexistente
de la muerte súbita cardiaca. La prevención para la prevención primaria incluso en la fase
primaria de la muerte súbita con un DAI en los temprana tras el infarto. (Tabla 3).

Para la presentación de taquicardia ventricular sobrestimulación eléctrica, isoprenalina o

sostenida (TVS): lidocaína. (Para dosis de fármacos ver Tabla 1).

❍ TV sostenida hemodinámicamente inestable: 4.8.3 Fibrilación ventricular. (Ver GPC de

cardioversión con carga de 50-100 J. Reanimación cardio-pulmo-cerebral)

❍ TV polimórfica: 4.8.4 Bradicardia sinusal y BAV.

En caso de que la QT basal sea normal: se La bradicardia sinusal es frecuente en las

administrará bloqueadora beta, amiodarona o primeras horas del IAMCEST, sobre todo en los
lidocaína IV. infartos inferiores. En algunos casos, los opiáceos
son la causa de su ocurrencia. Normalmente no
En caso de QT basal prolongado: se deben se precisa tratamiento. Si se acompaña de
corregir electrolitos, considerar magnesio, hipotensión grave, la bradicardia sinusal debe

Revista Finlay 379 septiembre 2022 | Volumen 12 | Numero 3

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tratarse con atropina i.v. estimulación AV secuencial. El BAV asociado con

infarto de la pared inferior suele ser suprahisiano
El BAV de segundo grado tipo I (Mobitz I o y suele resolverse espontáneamente o tras la
Wenckebach) suele asociarse con infarto inferior reperfusión.
y raramente causa efectos hemodinámicos
adversos. Si los causara, se debe administrar El BAV asociado con infarto de la pared anterior
atropina en primer lugar, cuando falle esta suele ser infrahisiano y tiene una alta tasa de
estrategia se debe usar estimulación eléctrica. El mortalidad por necrosis miocárdica extensa. Se
BAV de segundo grado tipo II (Mobitz II) y el BAV debe insertar un electrodo de estimulación
completo pueden ser indicaciones para transvenosa en presencia de BAV avanzado con
marcapasos. Para los pacientes con BAV un ritmo de escape bajo, como ya se ha descrito,
completo, infarto del VD y deterioro y considerar su uso en caso de aparición de
hemodinámico, se debe considerar la bloqueo bifascicular o trifascicular. (Tabla 4).

Revista Finlay 380 septiembre 2022 | Volumen 12 | Numero 3

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5. Estratificación de riesgo.(3) alta del paciente es necesario redefinir el riesgo

para evaluar posterior tratamiento
Estratificación del riesgo cardiovascular durante intervencionista, son de mayor utilidad en
la estancia en la UCIC. pacientes clasificados previamente como de bajo
riesgo y considerará datos aportados por:
Pacientes con alto riesgo: aquellos con uno o
más de los siguientes parámetros: • Ecocardiografía.

❍ Edad mayor de 70 años. • Prueba ergométrica evaluativa pre-alta (se

❍ Infarto de miocardio previo. realizará a pacientes con IAM clasificados como
❍ Choque cardiogénico o hipotensión arterial de bajo riesgo y en edades menores de 65 años
hombres y menores de 60 en las mujeres, 70-80
mantenida.
% de la FC máxima o limitada por síntomas). No
❍ Edema agudo del pulmón. solo por la información clínica que proporciona,
❍ IAM de cara anterior. sino también para tranquilizar al paciente muy
❍ IAM de localización inferior o posterior y con aprensivo.
toma de VD.
❍ BAV de alto grado. • Pacientes de alto riesgo: candidatos a
❍ FA. angiografía.
❍ FV.
• Turno en un mes para consulta de
❍ Paciente que no recibió tratamiento especializada con entrega del último ECG al
trombolítico. paciente.

Se realizará la primera evaluación del riesgo • Envío de hoja de egreso con información
antes de los 10 minutos en el área roja del suficiente al médico de familia.
Servicio de Urgencias. La segunda evaluación del
riesgo se realizará al llegar a la UCICor. Previo al • Alta médica:

Revista Finlay 381 septiembre 2022 | Volumen 12 | Numero 3

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IAMCEST inferior no complicado al 6to día. paciente y 15 minutos después si está

asintomático se debe sentar en el sillón 2 veces
IAMCEST anterior no complicado al 7mo día. al día.

6. Rehabilitación cardiovascular (RHC) Al tercer día, se realiza el traslado a la sección de

cuidados intermedios y se debe sentar en la silla.
6.1 Definición: conjunto de actividades
requeridas para garantizar las mejores Ejercicio activo: ir al baño en silla de ruedas.
condiciones posibles desde el punto de vista
físico, mental y social, de manera que los Al cuarto día: se deben realizar ejercicios activos
pacientes puedan, por sus propios esfuerzos, de pie. El paciente debe permanecer sentado de
retornar a la vida en comunidad lo más 6 a 8 horas. Puede ir al baño caminando. Se
normalmente posible. No puede considerarse una traslada a sección de rehabilitación.
forma aislada de terapéutica, sino que debe
estar integrada en el tratamiento total del cual Al quinto día: de deben realizar ejercicios activos
solo constituye una faceta y debe aplicarse de pie y dar dos o tres vueltas en la habitación 3
tempranamente y ser continua. veces al día.

Todos los pacientes que han sufrido un IAM Al sexto día: se deben realizar ejercicios activos
deben tener acceso a la RHC. de pie, caminar libremente. Ergometría pre-alta
evaluativa submáxima (80 % de la FC máxima) o
6.2 Etapas de la RHC. limitada por síntomas, si está indicada.
Etapa I: durante el ingreso hospitalario (etapa Esta fase participa activamente el técnico de
hospitalaria). fisioterapia.
Etapa II: posterior al egreso hospitalario y hasta Al séptimo día: se dará el alta médica.
la reincorporación social o laboral del paciente
(etapa de convalecencia). En la primera consulta 7. Prevención secundaria (PrevS).
especializada se redefine el riesgo del paciente.
Se indica ergometría evaluativa precoz (entre 6 y La enfermedad coronaria es un padecimiento
8 semanas), de no haberse realizado prealta, y crónico y los pacientes con IAM tienen alto riesgo
se envía el paciente al área III, sitio donde se de sufrir nuevos eventos y una muerte
realiza la RHC. prematura. Este pronóstico puede mejorarse con
intervenciones. En la presente guía ya se había
Etapa III: de mantenimiento que debe
mencionado a partir de la intervención
mantenerse toda la vida.
psicológica precoz.(3,13)
6.3 RHC hospitalaria después del IAM y
❍ Abandono del tabaco: dejar de fumar es
según riesgo cardiovascular:
potencialmente la más efectiva de todas las
Luego del diagnóstico de IAM: medidas de PrevS. Sin exposición al tabaco en
cualquiera de sus formas
Se realizará la primera evaluación del riesgo ❍ Dieta: aumentar el consumo de frutas,
antes de los 10 minutos en el área roja del vegetales y pescado. Reducir la ingesta de
Servicio de Urgencias.
grasas saturadas y sal (si el paciente padece de
La segunda evaluación del riesgo se realizará al HTA).
llegar a la UCIC: ❍ Actividad física: según lo recomendado en el
programa de RHC. En general se recomienda
Bajo riesgo: realizar ejercicio físico aeróbico, de intensidad
moderada durante 30 minutos al menos 4
Primeras 12 horas: se debe restringir la actividad veces por semana.
física. En las primeras 12-24 horas se deben ❍ Índice de masa corporal 20-25. Perímetro de
realizar movimientos pasivos y fisioterapia
respiratoria, el paciente debe alimentarse solo. cintura < 94 cm (varones) o < 80 cm
(mujeres).
A las 48 horas: se debe sentar en la cama al ❍ Control de la HTA (< 140/90 mmHg) y la

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diabetes: HbA1c < 7 % (< 53 mmol/mol). para varones y > 1,2 mmol/l (> 45 mg/dl) para
❍ Manejo del perfil lipídico: metas (Colesterol mujeres indican un riesgo más bajo y
total < 5 mmol/l. CLDL (objetivo triglicéridos (no hay valor objetivo, pero < 1,7
principal) < 1,8 mmol/l. Colesterol HDL No hay mmol/l (< 150 mg/dl) indica un riesgo más
cifra objetivo, pero > 1,0 mmol/l (> 40 mg/dl) bajo).(14)
❍ Agentes farmacológicos: (Tabla 6).

8. Evaluación de la adherencia a la GPC. no invasivo y monitorización eléctrica): (5

puntos). Se exige escrito en las indicaciones del
Para evaluar el grado de consecución en el Área Roja (y/o en el modelo enviado por el
cumplimiento de la presente GPC se utilizará el
AIM.)
siguiente instrumento de evaluación basado en
lo recomendado por la anterior GPC (3) y con ❍ Fibrinolisis (30 puntos).
modificaciones realizadas tras nuevo consenso
en el Servicio de Cardiología:(17) ❍ Tiempo puerta-aguja: para pacientes de
Prioridad 1 menos de 30 minutos (10 puntos).
Manejo en el Servicio de Urgencias (25 puntos). Para los pacientes con Prioridad 2 menos de
45 minutos (10 puntos). Si la demora excedió
❍ Paciente evaluado de máxima prioridad (Código
estos tiempos no se dan puntos.
Rojo): (5 puntos). Si el paciente acudió por sus
medios y esperó en el Área amarilla por un ❍ Prioridad 1: pacientes en los que no hay
período de 10 minutos o más se considera no ninguna duda de que deben ser tratados con
clasificado de máxima prioridad. fibrinolíticos (criterios clínicos y
❍ Alivio del dolor (opioides): (10 puntos). electrocardiográficos) y además presentan bajo
❍ Obtención del ECG en un plazo hasta 10 riesgo de complicaciones, no existe ninguna
minutos: (5 puntos). En caso de trombolisis condición asociada que contraindique en forma
extrahospitalaria se acota la demora que refleje absoluta o relativa el tratamiento y por lo tanto
el modelo enviado por el Área Intensiva no se justifica una demora en el inicio de la
Municipal (AIM). terapia trombolítica.
❍ Resto de las medidas de urgencia (reposo ❍ Prioridad 2: pacientes en los cuales es
horizontal, acceso venoso periférico, oxígeno necesario una valoración riesgo-beneficio antes

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de iniciar el tratamiento (por ejemplo: por estudio.

existir comorbilidades como HTA en la
presentación) lo que puede justificar una cierta Los roles de autoría:
demora).
1. Conceptualización: Francisco de Jesús
❍ Tiempo síntomas–aguja: total 5 puntos (5 Valladares Carvajal, Néstor Hernández de León.
puntos si es menos de dos horas, 3 puntos si es
2. Curación de datos: Francisco de Jesús
entre 2 a 6 horas y 0 puntos si más de 6 horas).
Valladares Carvajal, Néstor Hernández de León.
❍ Doble terapia antiplaqueta previa (aspirina más
clopidogrel a la dosis recomendada): (10 3. Análisis formal: Francisco de Jesús Valladares
puntos) Carvajal, Néstor Hernández de León, Claudio
❍ Protocolo completo de trombolisis descrito Rocdi Pérez Alfonso.
(hoja de trombolisis): (5 puntos).
❍ Trombolisis no realizada: si es debido a 4. Adquisición de fondos: Esta investigación no
contraindicación absoluta (excepto factor contó con adquisición de fondos.
tiempo) se otorgan los 30 puntos; si es debido
5. Investigación: Francisco de Jesús Valladares
a más de 12 horas de iniciados los síntomas Carvajal, Néstor Hernández de León, Claudio
(factor tiempo) se otorgan solo los 10 puntos Rocdi Pérez Alfonso, Ginela León Valdés, Cynthia
correspondientes a la terapia antiplaqueta Torres Acosta.
(inciso c de este acápite) y si no justificado
(subutilización) se restan los 30 puntos. 6. Metodología: Francisco de Jesús Valladares
Carvajal, Néstor Hernández de León, Claudio
❍ Manejo en sala: (45 puntos). Rocdi Pérez Alfonso, Ginela León Valdés, Cynthia
Torres Acosta.
❍ Comentario del ECG a los 90 minutos de la
trombolisis: (3 puntos). 7. Administración del proyecto: Francisco de
❍ Heparina desde las primeras 24 horas: (10 Jesús Valladares Carvajal.
puntos).
❍ Atorvastatina desde las primeras 24 horas: (10 8. Recursos: Ginela León Valdés, Cynthia Torres
puntos). Acosta.
❍ BBA desde las primeras 24 horas: (5 puntos).
9. Software: Ginela León Valdés, Cynthia Torres
❍ IECA desde las primeras 24 horas: (5 puntos). Acosta.
(En los incisos b, c, d y e, si existió 10. Supervisión: Francisco de Jesús Valladares
contraindicación absoluta o el paciente falleció Carvajal.
tempranamente se otorgaron los puntos).
11. Validación: Francisco de Jesús Valladares
❍ RHC intrahospitalaria incluyendo intervención Carvajal, Néstor Hernández de León, Claudio
psicológica: (5 puntos). Rocdi Pérez Alfonso.
❍ Complementarios: total 7 puntos
(Ecocardiograma 5 puntos y Lipidograma 2 12. Visualización: Ginela León Valdés, Cynthia
puntos). Torres Acosta.

El grado de adherencia a la GPC se considerará 13. Redacción del borrador original: Francisco de
adecuado, parcialmente adecuado e inadecuado Jesús Valladares Carvajal, Néstor Hernández de
(puntuación obtenida ≥ 80 puntos, entre 60 y 79 León, Claudio Rocdi Pérez Alfonso.
puntos o inferior a 60 puntos respectivamente).
14. Redacción – revisión y edición:
Francisco de Jesús Valladares Carvajal,
Néstor Hernández de León, Claudio Rocdi
Conflicto de intereses:
Pérez Alfonso, Ginela León Valdés, Cynthia
Los autores declaran la no existencia de Torres Acosta.
conflictos de intereses relacionados con el REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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