INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

EQUIDAD SEGUROS DE VIDA O.C. - RIESGOS LABORALES

ARL EMPRESA

DATOS AFILIACIÓN INCIDENTE (IT)

EPS ACCIDENTE (AT)

Cod

ARL

Cod

AFP LEVE GRAVE MORTAL

Cod

SEGURO SOCIAL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL SEDE PRINCIPAL

(1) EMPLEADOR Actividad Económica:

(2) CONTRATANTE

(3) COOPERATIVO DE TRABAJO ASOCIADO Código A.E.

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Otro No.

DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO: 00 VACIO

Cod dpto

MUNICIPIO: SIN CIUDAD 00000- 00 ZONA U R

Cod ciud - Cod dpto

II. CENTRO DE TRABAJO DEL ACCIDENTADO O INCIDENTE

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? SI NO

Solo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre el centro de trabajo:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO:

CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO:

DIRECCIÓN: TEL: FAX:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO: 00 VACIO

Cod dpto

MUNICIPIO: SIN CIUDAD 00000- 00 ZONA U R

Cod ciud - Cod dpto

III. DATOS DEL TRABAJADOR QUE SUFRIÓ ACCIDENTE O INCIDENTE

TIPO DE VINCULACIÓN

(1) Planta (2) Misión (3) Cooperado (4) Estudiante o Aprendiz (5) Independiente Código

ARL-FO-0039
(03-18)
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Otro No.

FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: F M

dd mm aaaa

DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO: 00 VACIO

Cod dpto

MUNICIPIO: SIN CIUDAD 00000- 00 ZONA U R

Cod ciud - Cod dpto

CARGO: OCUPACIÓN HABITUAL: Código o.h.:

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL AT / IT SALARIO U HONORARIO:

dd mm (MENSUALES)

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:

dd mm aaaa

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

IV. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DEL AT /IT HORA DEL AT / IT (0-23 Hrs)

dd mm aaaa Hr Min

DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL AT / IT

LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE (1) NORMAL (2) EXTRA

ESTA REALIZANDO LA LABOR HABITUAL? SI NO CUAL Código

(Diligenciar solo en caso negativo)

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT / IT

Hr Min

CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR SI NO

FECHA MUERTE DEL TRABAJADOR

dd mm aaaa

MUNICIPIO: SIN CIUDAD 00000- 00 DEPARTAMENTO: 00 VACIO U R

Cod ciud - Cod dpto Cod dpto

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL AT / IT (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO:

(1) Almacenes o Depósitos (6) Parqueadero o área de circulación vehicular
(2) Áreas de producción (7) Oficinas
(3) Áreas recreativas o deportivas (8) Otras áreas comunes
(4) Corredores o pasillos (9) Otro
(5) Escolares Especifique

TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE

(1) Violencia (2) Tránsito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural (5) Propios del trabajo

TIPO DE LESIÓN
(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

ARL-FO-0039
(03-18)
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

AGENTE DEL ACCIDENTE

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

MECANISMO O FUENTE DEL ACCIDENTE

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

DESCRIBA LA FORMA COMO SUCEDIÓ EL AT / IT:

DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

FIRMA DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

METODOLOGIA DE ANALISIS (aplicar metodologia de analisis para causa raiz):

APLICAR OTRAS METODOLOGIAS (diagrama causa-efecto "espina de pescado" / 5 porqués? / arbol de causas / entre otros.)

INSERTAR DIAGRAMA DE FLUJO DE AT / IT (DIBUJO, DIAGRAMA, FOTOGRAFÍAS, ETC.):

V. TESTIGOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

TESTIGO No. 1

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Otro No.

CARGO:

DECLARACIÓN DEL TESTIGO No. 1:

FIRMA DEL TESTIGO No. 1:

ARL-FO-0039
(03-18)
TESTIGO No. 2

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Otro No.

CARGO:

DECLARACIÓN DEL TESTIGO No.2:

FIRMA DEL TESTIGO No. 2:

VI. IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Según Norma ANSI Z-16.2 Ver Anexo 1)

CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICAS

Circunstancias que se presentan antes del contacto que produce la pérdida Corresponden a las causas reales que se manifiestan después de los síntomas,
(accidente) son las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas.

Condiciones Inseguras o Subestándar Actos Inseguros o Subestándar Factores de Trabajo Factores Personales

Aquellas causas que originan los actos

Aquellas causas propias de la organización que
Aquellas originadas por el ambiente de trabajo, Aquellos originados por las acciones u inseguros como la Capacidad física /
originan las condiciones inseguras como
máquinas, equipos, herramientas, instalaciones omisión de las personas. Acto que fisiológica Inadecuada, capacidad
Supervisión y liderazgo deficientes,
procesos, o procedimientos, independiente del realiza el trabajador de manera insegura Mental / Psicológica Inadecuada,
Herramientas y equipos inadecuados
comportamiento de las personas o inapropiada. Tensión Física o mental Falta de
Estándares Deficientes de trabajo
Conocimiento

CONCLUSIONES:

VII. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS O PREVENTIVAS Y SEGUIMIENTO

ACTIVIDADES SEGÚN FECHA DE FECHA DE ACCIÓN EJECUTADA AJUSTES / RESPONSABLE DE

RESPONSABLE
PRIORIDAD DE INTERVENCIÓN REALIZACIÓN VERIFICACIÓN Y EFECTIVA SI /NO OBSERVACIONES LA VERIFICACIÓN

EN LA FUENTE

ARL-FO-0039
(03-18)
EN EL MEDIO

EN EL TRABAJADOR

VIII. RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Otro No.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

dd mm aaaa

CARGO: FIRMA:

IX. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)

INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2 INVESTIGADOR No. 3

NOMBRE COMPLETO:

CARGO:

CARGO DENTRO PSO:

TIPO DCTO: Otro Otro Otro

No. DCTO:

LIC. SO:

FIRMAS:

INVESTIGADOR No. 4 INVESTIGADOR No. 5 INVESTIGADOR No. 6

NOMBRE COMPLETO:

CARGO:

CARGO DENTRO PSO:

TIPO DCTO: Otro Otro Otro

No. DCTO:

LIC. SO:

ARL-FO-0039
(03-18)
FIRMAS:

DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO:

MUNICIPIO: SIN CIUDAD 00000- 00 DEPARTAMENTO: 00 VACIO U R

Cod ciud - Cod dpto Cod dpto

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Otro No.

CARGO: FIRMA:

X. DATOS DE INVESTIGADORES ADICIONALES DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Asesores Externos - Asesor ARL)

INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2 INVESTIGADOR No. 3

NOMBRE COMPLETO:

CARGO:

CARGO DENTRO PSO:

TIPO DCTO: Otro Otro Otro

No. DCTO:

LIC. SO:

FIRMAS:

XI. DATOS DE REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DE ENVÍO A LA ARL POR PARTE DE LA EMPRESA:

dd mm aaaa

FECHA DE ENVÍO DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA POR PARTE DE LA ARL:

dd mm aaaa

FECHA DE ENVÍO A DTT MINTRABAJO POR PARTE DE LA ARL:

dd mm aaaa

LUGAR, FECHA Y HORA DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE

LUGAR:

FECHA. HORA:

dd mm aaaa Hr Min

Nota: El concepto de origen del evento planteado en este informe no es definitivo, sólo constituye un aporte técnico al área de Indemnizaciones de La
Equidad Seguros de Vida O.C. Riesgos Laborales, quien es el único ente responsable de emitir y notificar a la empresa y al trabajador la objeción o
cobertura de los ATEP reportados por nuestros afiliados.

ARL-FO-0039
(03-18)
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