(Revisión) : Tratamiento Nutricional en El Paciente Con Superobesidad y Bypass Gástrico en Y de Roux

Vol.
XI - Número 1 - 2017
www.nutricionclinicaenmedicina.com
pp. 42-58 ©
Nutrición Clínica en Medicina 2017
[ r e v i s i ó n ]
Tratamiento nutricional en el paciente
con superobesidad y bypass gástrico en
Y de Roux
Tania Rivera Carranza1, Angélica León Téllez Girón2 y María Guadalupe Serna-Thomé3
Programa Maestría en Nutrición Clínica del Instituto Nacional de Salud Pública de México; Clínica Integral de Obesidad
1
OBEDI, Ciudad de México. 2 División de Nutriología Clínica y Clínica de Obesidad, Hospital General Dr. Manuel GEA
González, Ciudad de México. 3Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México. México.
Palabras
clave >>Resumen
cirugía bariátrica, La obesidad ha aumentado de forma alarmante a nivel mundial. En la actuali-
tratamiento dad no solo surgen más casos nuevos de obesidad, sino que también se observa
nutricional, obesidadun incremento importante del grado de obesidad. El diagnóstico de superobe-
mórbida, bypass
gástrico sidad (SO) se determina cuando el índice de masa corporal (IMC) se encuentra
entre 50 kg / m2 y 59,9 kg / m2. Debido a que el paciente con superobesidad
presenta comorbilidades asociadas que ponen en riesgo su vida a corto plazo, la cirugía bariátrica, como
el bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR), y otras técnicas mixtas son el tratamiento médico de elección.
Sin embargo, en el postoperatorio inmediato y tardío del BPGYR pueden surgir complicaciones que
alteran el estado de nutrición que se pueden prevenir y / o tratar con una intervención nutricional.
El proceso de atención nutricia en el paciente con SO y BPGYR, para ser exitoso debe ser sistemático.
Este proceso se inicia con una evaluación del estado nutricional, el cual consiste en estimar la ingestión
de nutrimentos y requerimientos alcanzados, la pérdida de peso, el estado bioquímico, el estado clínico,
la actividad física y los comportamientos ante la alimentación. Posteriormente se debe identificar el
diagnóstico nutricio, para con ello establecer y llevar a cabo el plan nutricional, que consta de estrategias
que van orientadas a modificar la consistencia de la dieta y a proporcionar los nutrimentos esenciales,
generalmente en forma de suplementos, con los objetivos de promover la pérdida ponderal esperada,
prevenir complicaciones, mejorar las condiciones fisiológicas y metabólicas y propiciar conductas ade-
cuadas para mantener un estilo de vida saludable.
Nutr Clin Med 2017; XI (1): 42-58

DOI: 10.7400/NCM.2017.11.1.5049
Correspondencia
Coordinación de Nutrición, Universidad Tecnológica de México. Calzada Ermita Iztapalapa 557, Granjas Esmeralda, 09810
Iztapalapa, Ciudad de México
E-mail: [email protected]
> 42 < Nutr Clin Med

Tania Rivera Carranza, Angélica León Téllez Girón y María Guadalupe Serna-Thomé
004_Tratamiento nutricional en el paciente con superobesidad.indd 42 27/04/2017 20:18

Key words >>Abstract
bariatric surgery, Obesity has increased at an alarming rate around the world. Currently, there
nutrition therapy, are not only more new cases of obesity; it is also observed a significant increase
morbid obesity,
in obesity degree. The diagnosis of Super Obesity (SO) is determined when
gastric bypass
the Body Mass Index (BMI) is 50 to 59.9 kg / m2. Due to the patient with Super
Obesity presents with associated comorbidities that can be life-threatening in
the short term, bariatric surgery like Roux- en- Y gastric bypass (RYGB) and other mixing techniques
are the medical treatments of choice. However, complications altering the nutritional status may arise in
the immediate and late postoperative care of the RYGB. These complications can be prevented/treated
by nutritional intervention.
Nutrition care process in patients with SO and RYGB, should be systematic to be successful. This process
begins with a nutritional status assessment, which consists of estimating nutrients intake and require-
ments achieved, weight loss, biochemical status, clinical status, physical activity and feeding behaviors.
Subsequently, the nutritional diagnosis should be identified to set and carry out the nutritional plan,
which consists of strategies that aimed to modify diet consistency, provide essential nutrients usually
in the form of supplements. The objectives are to promote the expected weight loss, prevent complica-
tions, improve physiological and metabolic conditions and promote appropriate behaviors to maintain
a healthy lifestyle.
Nutr Clin Med 2017; XI (1): 42-58

DOI: 10.7400/NCM.2017.11.1.5049
Introducción raza11. Un IMC ≥45 kg/m2 se asocia con una dis-

minución de 8 a 20 años de esperanza de vida12.
La obesidad mórbida se define como la enfer- La SO también se ha convertido en un problema
medad caracterizada por el aumento excesivo económico. Se estima que el gasto mundial para
de grasa corporal, cuya magnitud y distribu- la atención a pacientes con obesidad severa será
ción compromete la salud de otros órganos y de 1,1 millones de dólares para el año 20309. En
sistemas. Se distingue por ser crónica y multi- México la atención de la obesidad y sus com-
factorial y es el resultado de un desequilibrio plicaciones generó un gasto de 42 mil millones
entre la energía ingerida y la energía gastada1. El de pesos al año más 25 mil millones asociadas a
diagnóstico de superobesidad (SO) se determina pérdidas por baja productividad13. Se estima que
cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) se en- para este año llegue a 170 mil millones14.
cuentra entre 50 kg/m2 a 59.9 kg/m2 2-5.
Debido a que los pacientes con SO presentan al-
La obesidad ha sido reconocida como uno de guna comorbilidad asociada que ponen en ries-
los problemas de salud pública más importan- go la vida a corto plazo, la evidencia científica
tes. En México la Encuesta Nacional de Salud y existente avala que cirugía bariátrica como es el
Nutrición de medio camino (ENSANUT 2016) BPGYR es el tratamiento de elección ya que per-
reportan una prevalencia Nacional de obesi- mite la resolución de comorbilidades, además de
dad mórbida en adultos de 2,9%. Sin embargo un cambio eficaz y trascedente15-19.
no existen estadísticas que revelen la inciden-
cia de SO6. La obesidad mórbida es responsable En la actualidad los centros de cirugía bariátri-
aproximadamente de 10 a 13% de las muertes en ca no solo han aumentado el número de clínicas
diferentes regiones del mundo8. Por cada cinco sino también el número procedimientos quirúr-
unidades en el aumento en el IMC, se observa gicos realizados al año, debido a la demanda de
un aumento del 31% del riesgo de muerte9. Entre la población que presenta cada vez obesidades
más grave sea la obesidad, hay mayor mortali- más severas. Por ello es imprescindible que estos
dad por cualquier causa10. La esperanza de vida centros cuenten con profesionales de la salud ca-
de las personas con obesidad mórbida se reduce pacitados para prevenir y resolver los problemas
en 5 a 20 años en función del sexo, la edad y la de nutrición20.
Nutr Clin Med > 43 <

Tratamiento nutricional en el paciente con superobesidad y bypass gástrico en Y de Roux

El BPGYR por laparoscopia es una técnica bariá- Antropometría: En la tabla I se muestran los
trica mixta, que consiste en seccionar al estóma- procedimientos para la obtención de las medi-
go creando un pequeño reservorio gástrico (con das e índices que se deben hacer en pacientes
una capacidad de entre 15 y 30 mL), disfunciona- después de la cirugía bariátrica.
lizando el fondo y el antro del estómago, el pílo-
ro, todo el duodeno y parte del yeyuno proximal. Bioquímica: Las pruebas bioquímicas principa-
Para restablecer el tránsito intestinal, el reservo- les a evaluar son aquellas que nos ayuden a vigi-
rio gástrico se conecta a un “asa alimentaria” (Y lar los nutrimentos corporales con el objetivo de
de Roux). La parte disfuncionalizada se conec- prevenir o tratar alguna alteración nutricional ya
tan a la parte media del intestino delgado, para sea por deficiencia o exceso. Ver tabla II.
permitir que el ácido clorhídrico y la secreciones
biliopancreáticas continúen su tránsito habitual Clínica: La evaluación clínica después de la ciru-
a través del “asa biliopancreática”. Esta técnica gía bariátrica debe incluir:
genera la sensación de saciedad temprana para
reducir la ingestión de alimentos (restrictivo), Exploración física: signos vitales. Las siguientes
reduce la superficie de absorción a nivel intesti- alteraciones clínicas se pueden evaluar explo-
nal (malabsortivo) e induce cambios hormonales rando los siguientes signos o síntomas12, 39, 65-67:
como la disminución de ghrelina, del péptido in-
hibidor gástrico (GPI) y de la insulina; eleva el
–– Deshidratación: Orina oscura, fatiga, náu-
péptido similar al glucagon 1 (GLP-1) y las con-
seas, hipotensión ortostática, pérdida de peso
centraciones de péptido YY (PYY), lo cual condu-
extrema, volumen urinario menor a 30 ml/
cen al aumento de la saciedad y a la regulación
hora y densidad urinaria mayor a 1.020.
del metabolismo de la glucosa4,12,21-37.
–– Diarrea: Investigar una posible intolerancia a
En el postoperatorio inmediato y tardío del BP-
la lactosa, una infección, un sobre crecimien-
GYR pueden surgir complicaciones por ejemplo:
to bacteriano, síndrome de dumping u otras
desnutrición, deficiencia de macro y micronutri-
causas dietéticas (consumo de alcohol o de
mentos, deshidratación, diarrea, vómito y/o re-
bebidas azucaradas). Si la diarrea no está re-
gurgitación, disfagia, intolerancias alimentarias,
lacionada con las causas anteriores, debe po-
síndrome de dumping, hipoglicemia reactiva,
nerse en contacto con el equipo médico de
estreñimiento, excesiva pérdida de cabello, hi-
inmediato.
peroxaluria y nefropatía por oxalato, colelitiasis,
sobrecrecimiento bacteriano, reganancia de peso
entre otras complicaciones que alteran el estado –– Estreñimiento: Investigar una posible inges-
de nutrición y/o que se pueden tratar eficaz- tión de líquidos y fibra insuficientes.
mente con una intervención nutricional12,39.
–– Síndrome de dumping: náuseas, mareos,
Proceso de atención nutricia debilidad, taquicardia, diaforesis, fatiga, ca-
lambres y/o diarrea que ocurren de 10 a 30
El proceso de atención nutricia adoptado de la minutos después de ingerir alimentos y/o be-
Academia de Nutrición y Dietética (AND) en el bidas (temprano) o 1 a 3 horas después de una
paciente con SO y BPGYR, debe ser sistemático comida (tardío).
para ser exitoso, este consiste en estandarizar la
atención nutricia y generar mejores resultados. –– Caída del cabello y alopecia: Normalmente
Este proceso inicia con una evaluación del estado la pérdida de cabello que se inicia a los 6 me-
de nutrición, posteriormente identifica el diag- ses después de la cirugía. Si esta continúa por
nóstico nutricio para con ello establecer y llevar a más de 1 año después de la cirugía abra que
cabo el plan nutricional y por último monitorear sospechar deficiencia de ferritina, ácidos gra-
los resultados obtenidos de dicha intervención. sos esenciales, zinc y/o proteínas.
Evaluación del estado nutricio En la tabla II se muestra algunos signos y sínto-

mas de deficiencia de micronutrimentos.
En cada visita en el postoperatorio inmediato y
tardío se deben recolectar y evaluar los siguien- Dietética: Enfocada a evaluar la ingestión de
tes datos: nutrimentos y líquidos con ayuda de una anam-


Tabla I. Mediciones e índices que se deben realizar en las consultas subsecuentes después de BPGYR
Medición o índice Interpretación
Circunferencia abdominal: La evaluación de la pérdida de grasa corporal
Medir el perímetro localizado por arriba de la cresta iliaca después de la cirugía bariátrica es más
derecha. precisa cuando se miden los cambios en las
circunferencias corporales o los cambios en las
medidas o tallas de la ropa que la medición de
los cambios de peso.
Circunferencia del cuello: Riesgo aumentado para síndrome de apnea
Colocar la cabeza en plano de Frankfort, colocar la cinta obstructiva del sueño (SAOS):
métrica a la altura del hueso hioides, realizando la medición ≥ 43 cm en hombres
con la técnica de cruce. ≥ 40,5 cm en mujeres
Índice de Masa Corporal (IMC): IMC esperado después de 1 año tras BGYR:
IMC=Peso actual en kg/(estatura en metros)2 Excelente: < 30 kg/m2
Bueno: 30-35 kg/m2
Malo: > 35 kg/m2
Peso teórico: Peso ideal esperado Hombres:

50 + ([estatura en centímetros - 150] x 0,921)
o (Estatura en metros)2 x 23
Mujeres:
45,5 + ([estatura en centímetros - 150] x 0,921)
o (Estatura en metros)2 x 21,5
Porcentaje de peso perdido (%PP): PP después de 1 año tras BGYR:
%PP=([Peso anterior kg – peso actual kg]/Peso anterior kg) x 100 Primeros 3 meses: 0,23-0,45 kg/día (18 a 40,5 kg)
La tasa máxima pérdida de peso es entre los 12 a 18 meses Después de 6 meses: 28,4 a 32,6%
después de la cirugía. Después de 1 año: 21% a 41%
Porcentaje de peso excedido perdido (%PEP): %PEP Después de 1 año tras la cirugía bariátrica:
%PEP=(Peso perdido kg) x 100/(Peso pre quirúrgico kg – Peso Excelente: > 65%
teórico kg) Bueno: 50-65%
Malo: < 50%
Adaptado de: 5,12,19,29,39-53
nesis, un recordatorio de 24 horas y/o dieta Estilo de Vida: Después de la cirugía bariátri-
habitual realizada al paciente, considerando la ca la evaluación del estilo de vida del paciente
cantidad y porciones de alimentos y líquidos. va enfocado a averiguar los patrones y com-
Además, se debe recabar una historia dietética portamientos relacionados a la salud y a la ali-
con información detallada sobre, la tolerancia mentación. Se debe evaluar el conocimiento del
a los alimentos entre ello la disminución del paciente sobre las etapas y recomendaciones de
consumo de carnes, los horarios de comida y la dieta, evaluar el tipo, frecuencia, intensidad
colaciones que deben distribuirse en pequeñas (moderada, vigorosa) y duración de la actividad
porciones, la elección de los alimentos y la ca- física y/o ejercicio; la habilidad para comprar y
lidad de los alimentos elegidos. El número de preparar los alimentos, la capacidad para cum-
comidas, los hábitos y patrones de alimenta- plir las recomendaciones de la dieta y la capa-
ción, incluyendo los patrones de alimentación cidad para realizar registros de autocontrol. Se
desordenados, el consumo de bebidas alcohó- deben averiguar los aspectos positivos del pa-
licas y azucaradas, el nivel de hambre y satis- ciente que le ayudan o le facilitan para realiza-
facción antes y después de las comidas, el tipo ción de las recomendaciones nutricional como:
de circunstancias que disparan la sensación buena red de apoyo familiar, motivaciones parti-
de hambre (lugares, emociones, actividades, culares del paciente que le impulsan a mantener
influencias sociales) y obtener el porcentaje de las recomendaciones. También se debe evaluar
adecuación de la ingestión de los macronutri- las barreras por las que el paciente se le dificulta
mentos39,79,80. realizar las recomendaciones como: preocupa-


> 46 <
Tabla II. Evaluación del estado de nutrimentos en el paciente después de BYGYR
Nutr Clin Med

Marcador
Rangos normales Marcador de deficiencia Signos y síntomas de la deficiencia
bioquímico
Hierro Ferritina sérica: H: 12-300 µg/dL ↓ ferritina sérica Anemia ferropénica: Astenia, coiloniquia, cefalea,
M: 10-150 µg/dL ↓ hierro sérico disnea, náusea, palidez de piel y mucosas, tinnitus,
Hierro sérico: H : 60-175 µg/dL ↓ capacidad de fijación de hierro taquicardia, pica y caída de cabello.
M: 50-170 µg/dL ↓ hemoglobina
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Capacidad de fijación de hierro total: 240-450 µg/dL ↓ hematocrito
Hemoglobina: H: 14-18 g/dL
M: 12-16 g/dL
Hematocrito: H : 42-52%
M: 37-47%
Vitamina D 25-OH vitamina D3: 25-40 ng/ml ↓ 25-OH vitamina D3 Osteopenia.

↑ PTH
Calcio Calcio sérico: 9-10,5 mg/dL PTH > 65 pg/ml Osteopenia, calambres, arqueo de las piernas, tetania,
Calcio ionizado: 4,5-5,6 mg/dL ↓ calcio ionizado hiperreflexia, signos de Chvostek o Trousseau
PTH: 10 a 55 pg/ml ↑ Fosfatasa alcalina positivos, parestesias, cambios psiquiátricos no
específicos, arritmias y bradicardias.
Zinc Zinc plasmático: 60-130 µg/dL ↓ Zinc plasmático Pérdida de cabello, acrodermatitis, dermatitis
↓ Fosfatasa alcalina pustular bulbosa, hipogeusia, infecciones recurrentes,
hipogonadismo en varones, ataxia, demencia,
hiposmia, glositis, cicatrización deficiente de heridas,
intolerancia a la glucosa, palidez y fatiga.
Cobre Cobre sérico: 70-145 µg/dL cobre y ceruloplasmina Mielopatía, anemia no explicable por deficiencia
Ceruloplasmina: 27-37 µg/dL Anemia de hierro, neutropenia y leucopenia, osteopenia,
recuento total de leucocitos y despigmentación del cabello y piel, ataxia, hipotonía e
granulocitos hipotermia.
Selenio Selenio sérico: 70-150 ng/ml Selenio sérico: ≤ 40 ng/ml Enfermedad de Keshan.
Vitamina B1 Tiamina sérica: H

: 30-300 µg/dL tiamina sérica: < 80 µg/dL Neuropatía periférica, encefalopatía de Wernicke,
(tiamina) M: 30-160 µg/dL ↑ ácido láctico psicosis de Korsakoff y Beriberi. Se debe sospechar
Actividad TK del eritrocito: 0,3-0,8 Ul/g Hb ↓ Actividad TK del eritrocito riesgo elevado o deficiencia de Tiamina cuando se
presente emesis y sobrecrecimiento bacteriano.
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Tabla II. Evaluación del estado de nutrimentos en el paciente después de BYGYR (cont.)
Marcador
Rangos normales Marcador de deficiencia Signos y síntomas de la deficiencia
bioquímico
Vitamina B12 Ácido MMA: 0,08-0,56 µmol/L Vitamina B12 ≤ 200 pg/ml Anemia megaloblástica, leucopenia, glositis,
(cobalamina) Vitamina B12 sérica: 200-1.000 pg/ml MMA > 0,376 µmol/L trombocitopenia, parestesias, neuropatías periféricas,
Homosisteinemia: H: 4,3-9,9 µmol/L ↑ Volumen corpuscular medio ataxia, alteraciones cognitivas, delirios, alucinaciones,
M: 3,3-7,2 µmol/L ↑ homocisteína psicosis y daño neurológico.
↑ bilirrubina indirecta

Ácido fólico Folato de los glóbulos rojos: 280-791 ng/ml ↑ volumen corpuscular medio Anemia megaloblástica, déficit de memoria, cambios
Folato sérico: 5,3 a 99 ng/ml ↓ folato de los glóbulos rojos de conducta, irritabilidad, hostilidad, trombocitopenia,
↓ folato sérico leucopenia, diarrea, glositis, atrofia de papilas
↑ homocisteína gustativas, calambres y cefalea.
Vitamina A Vitamina A sérica: 50-200 µg/dL ↓ retinol plasmático Xerosis ocular, queratomalacia, disminución de
Retinol plasmático: 20-80 µg/dL ↓ Vitamina A sérica la visión, ceguera nocturna, disminución de la
↑ prealbúmina respuesta inmunitaria, prurito y resequedad en
el cuero cabelludo. Nictalopía, manchas de Bilot,
hiperqueratosis, seborrea nasolabial.
Vitamina K TTP: 14-21 segundos ↓ TP Aparición hematomas y sangrados.

TP: 9-12,3 segundos
Fósforo PTH: 10-60,5 pg/ml ↑ PTH Osteopenia, síndrome de realimentación, anemia

Fósforo sérico: 2,50-4,50 mg/dL ↓ Fósforo sérico hemolítica.
Calcio urinario de 24 horas: 70-250 mg en 24 horas ↓ Calcio urinario
Proteína Albúmina: 3,4-5,4 g/dL ↓ albumina Pérdida excesiva de cabello, pérdida de peso extrema,
Prealbúmina: 19-38 mg/dL ↓ prealbumina hiperfagia, pérdida de masa muscular severa.
Lípidos Colesterol total sérico: < 200 mg/dL Alterados Piel seca y escamosa, pérdida de cabello, disminución
Triglicéridos séricos: < 150 mg/dL de la inmunidad y una mayor susceptibilidad a las
Colesterol LDL: < 100 mg/dL infecciones, anemia, cambios de humor. En casos más
Colesterol HDL: H : > 40 mg/dL H severos disfunción cardiaca inexplicable, disfunción
M: > 50 mg/dL hepática, gastrointestinal y neurológica. Explorar
antecedentes de esteatorrea o erupción eccematosa.
*H: Hombres; M: Mujeres; ↓ disminución; ↑ aumento; < menor a; > mayor a; PTH: Hormona paratiroidea; MMA: metilmalinónico; TK: transketolasa; TTP: tiempo de tromboplasmina;
TP: tiempo de protombina.
Adaptado de: 3,12,18,20,23,39,40,57-64,65-78

27/04/2017 20:18
ciones de los pacientes, emociones negativas al –– Déficit de automonitoreo.
consumir alimentos, problemas físicos o de tole-
–– Adherencia limitada a las recomendaciones
rancia a los alimentos39,79,80.
nutricionales.
Diagnóstico nutricional –– Elección inadecuada de alimentos (alimentos
densamente energéticos, bebidas azucaradas,
Con base en la evaluación del estado de nutri- azucares, alimentos fritos, capeados, empani-
ción se deben identificar los problemas nutricio- zados, frecuente elección de alimentos indus-
nales específicos y hacer el diagnóstico nutricio- trializados, bebidas con alcohol, con gas o con
nal. Este diagnóstico se basa en la detección de cafeína, bollería refinada).
uno o varios problemas nutricios. La Academia
de Nutrición y Dietética (AND) establece un for- –– Alteración de los patrones de alimentación.
mato para realizar diagnósticos nutricionales en –– Incremento del peso corporal de forma no in-
PES (Problema; Etiología o Causa; Signos/sínto- tencionada.
mas o Evidencia). Los principales problemas nu-
tricionales después de la cirugía bariátrica son –– Inactividad física.
los siguientes39: –– Incapacidad o inhabilidad para el auto cuidado.
–– Ingestión inadecuada de vitaminas (vitamina
D, B12, B1 calcio, ácido fólico)
Tratamiento Nutricio
–– Ingestión inadecuada de minerales (hierro,
zinc, cobre). Recomendación de energía y
macronutrimentos después de la cirugía
–– Ingestión inadecuada (deficiente o excesiva) bariátrica
de macronutrimentos (energía, hidratos de
carbono, grasas).
En la tabla III se muestran las recomendaciones
–– Consumo inadecuado de líquidos por vía oral. de energía y micronutrimentos para todas las
etapas después de a cirugía.
–– Alteración de los valores de laboratorio rela-
cionados con la alimentación (hemoglobina,
Suplementación de vitaminas y minerales
ferritina, hierro sérico, 25-OH vitamina D,
calcio, paratohormona, zinc, ceruloplasmina,
Los suplementos multivitamínico-multimineral
tiamina, MMA, B12, folato, tiempo de trombo-
(MV-MM) deben ser administrados todos los
plastina, albúmina, prealbúmina, electrolitos
días desde el primer día postoperatorio luego
séricos, colesterol y triglicéridos).
del alta hospitalaria, sin embargo son mejor to-
–– Alteración de la función gastrointestinal (Sín- lerados al inicio de la etapa de líquidos comple-
drome de dumping, diarrea, estreñimiento). tos39,43,94. La suplementación idealmente debe ser
Tabla III. Rangos recomendados de energía y macronutrimentos para todas las etapas después de BPGYR
Etapa Energía Proteína HCO Lípidos
Postoperatorio 773 a 849 cal/día con No menos de 100 g/ No exceder el 25-30%
temprano dieta líquida que 80-120 g/día o día del VET/día
(0 a 3 meses) progresa a blanda 1,05-1, g/kg de
peso teórico/día
Postoperatorio 1.035-1.364 cal/día. No Al menos 30 g de Cubrir IDR: 130 g/ Cubrir IDR: 20-35 g/día.
tardío exceder: proteína en más día Grasa saturada: menor
(3 meses a 1 año) H: 1.500 cal/día de una comida del 10% del VET/día
M: 1.200 cal/día
Estabilización 16 cal/kg de peso 35% del VET/día 45% del VET/día 20% del VET/día
del peso actual/día
(1 año o más)
*H: Hombres; M: Mujeres; IDR: Ingesta Diaria Recomendada; VET: Valor energético total.
Adaptado de: 12,20,23,41,45,81-95


en forma masticable o en suspensiones, deben Otras estrategias para el manejo nutricio de com-
tener cubierta entérica (por las alteraciones del plicaciones asociadas a cirugía bariátrica12,39,110,112:
vaciamiento gástrico)12,40. Se deben prescribir
suplementos MV-MM que incluya el 100% de la –– Deshidratación: Beber líquidos claros con fre-
Ingesta Diaria Recomendada (IDR). Los pacien- cuencia, incluso cuando no sientan sed.
tes con o en riesgo de deficiencias de micronutri-
mentos demostrables deben ser tratados con el –– Distención abdominal: Evitar beber líquidos
micronutrimento respectivo12. con las comidas, evitar tomar bebidas carbo-
natadas, azucaradas y con alcohol, limitar
En la tabla IV se muestran las dosis de suple- consumir alimentos con lactosa y mantener la
mentación de vitaminas y minerales principales actividad físicamente.
en BPGYR.
–– Diarrea: Evitar consumir alimentos con lac-
tosa, ayudar a identificar las intolerancias ali-
Estrategias de atención mentarias, comer despacio y masticar bien los
nutricional en el postoperatorio alimentos, evitar beber líquidos con las comi-
das, evitar alimentos y bebidas con alto con-
La dieta por etapas después de la cirugía bariá- tenido de azúcar, grasas, cafeína, condimen-
trica tiene por objetivo satisfacer las necesidades tados y/o alcohol. Se puede sugerir utilizar
de nutrimentos esenciales y adecuar la textura probióticos Lactobacillus y/o sugerir regresar
de los alimentos para proporcionar la tolerancia, a la dieta líquida por 1 o 2 días y vigilar.
ayudar a la pérdida de peso y continuar el cam-
bio de hábitos de alimentación12,23,39. –– Estreñimiento: mantener y/o aumentar la
actividad físicamente activos, asegurar un
En la figura 1 se muestran las recomendaciones consumo mínimo de líquidos (1.420 ml/día
para cada etapa de la dieta en el paciente con SO para mujeres y 1.890 ml/día para hombres) y
después del BPGYR. el consumo de fibra. También los suplemen-
4
DIETA SÓLIDA REGULAR
De la séptima semana
3B del postoperatorio en adelante
DIETA BLANDA PROMUEVE UN PATRÓN DE
Cuarta y quinta semana ALIMENTACIÓN SALUDABLE
3 A del postoperatorio DE POR VIDA
DIETA EN PURÉ - • Los líquidos completos • Consumir primero los alimentos

PICADOS FINOS y proteicos pueden ser proteicos
2 Tercera semana usados para remplazar las • Prescribir mínimo 5 porciones de
LÍQUIDA COMPLETA del postoperatorio colaciones verduras y frutas frescas al día
PROTEÍCA • Verduras sin almidón bien • Limitar la porción de ½
Primer y segundo día • Aportar de 7 a 13 g/día de fibra soluble
1 del postoperatorio
cocidas, húmedas sin piel, taza a 1 taza
• Evitar cafeína, azúcar, bebidas
LÍQUIDOS CLAROS semillas o membranas
• Combinar 50% líquidos claros • Separar líquidos de alcohólicas y carbonatadas
Primer y segundo día del • Utilizar utensilios pequeños sólidos 30 minutos
postoperatorio y 50% líquidos generales
• Evitar que las porciones superen 1 taza
• Sin azúcar añadida y bajos • Comer lentamente con • Si el paciente no tolera un
• Bajos en energía, libres de duración mínima de 20 minutos • No omitir el consumo de suplementos
en grasa alimento, puede volver a
azúcar, cafeína, alcohol y gas en 4 a 6 tiempos de comida de vitaminas y minerales
• Evitar: jugos con néctar o con probar su tolerancia 3 a 4
• El volumen no debe exceder semillas • Limitar la porción a ¼ de taza semanas después • Reforzar las conductas y alimentación
de 200 ml durante una hora saludables
• Comenzar la suplementación • No se recomiendan los cereales
• Proporcionar 30-50 ml cada de vitaminas y minerales hasta que el paciente este
4-6 horas en presentación masticable consumiendo las cantidades
• Evitar temperaturas extremas o líquida adecuadas de proteínas
• Evitar uso de popote para • Administrar mínimo 1,420 ml
• Evitar cereales integrales
reducir la ingestión de aire en mujeres y 1,893 ml al día
y vegetales fibrosos o
• Aportar máximo 30 gr de filamentosos que generalmente
proteína con suplementos de no se toleran en esta etapa
módulos de proteína
Figura 1. Dieta por etapas para pacientes con SO y BPGYR. Adaptado de: 12,14,18,22,23,27,38,39,41,93,95,97,108,111,109,107


> 50 <
Tabla IV. Requerimiento y suplementación de vitaminas y minerales después de BPGYR para todas las etapas posquirúrgicas
Micronutrimento IDR adultos Dosis de rutina Dosis de tratamiento por deficiencia
Hierro H: 8 mg/día Hierro elemental: 45-60 mg/día (650 mg/día de 150-200 mg/día (no superar 390 mg/día) dividido en 2 ó 3 tomas.
Nutr Clin Med

M: 18 mg/día sulfato ferroso). *Administrar por separado de fitatos, té, taninos, fibra y
Hierro elemental en menstruación: 50 a 100 mg/día antiácidos por lo menos con 2 horas de diferencia. Para optimizar
su absorción pueden añadirse suplementos de vitamina C.
Vitamina D3 400-600 Ul/día Colecalciferol: 3.000 Ul/día de (no superar 4.000 Ergocalciferol: 50.000 Ul por semana durante 8 semanas.
Ul/día)

Calcio 1.000 a 1.200 mg/día 1.200-1.500 mg/día (No administrar más de 60 mg en una sola dosis).
Zinc H: 11 mg/día Zinc elemental: 6,5 a 40 mg/día 100% al 200% de la IDR.

M: 9 mg/día 60 mg de zinc elemental c/12 horas.
3 mg/kg/día de zinc elemental I.V. en casos graves de deficiencia.
*Administrar 1 mg de cobre por cada 8 a 15 mg de zinc elemental.
Cobre 900 µg/día Gluconato o sulfato de cobre: 2 mg/día 3-8 mg/día.
Vitamina B1 H: 1,2 mg/día Tiamina: 200% de la IDR. 100 mg/día I.V. durante 7 a 14 días.
(Tiamina) M: 1,1 mg/día Tiamina en episodios de vómito: 3 mg/día Síndrome de Wernicke-Korsakoff: 500 mg/día I.V. durante 3 a 6
días, seguido de 250 mg/día I.V. durante 3 a 5 días después 100
mg/día V.O. indefinidamente o hasta que los factores de riesgo
disminuyan.
Vitamina B12 2,4 µg/día Cianocobalamina: 100 µg/día. 1.000 µg/mes intramuscular. Completar con 350-1.000 µg/día vía
(Cobalamina) 500 µg/semana intranasal. oral. Si no se pueden obtener los valores normales de B12 1.000-
350-500 µg/día sublingual. 3.000 µg cada 6 a 12 meses.
1.000 µg/mes I.M.
Ácido Fólico 400 µg/día Ácido fólico: 2 00% de la IDR 1.000 µg/día
800 µg/día
Vitamina B78H H: 30 µg/día Biotina: 200% de la IDR —

(Biotina) M: 9 mg/día
Vitamina A 5.000 Ul/día Betacaroteno: 5.000 Ul/día 5.000-10.000 Ul/día.

Deficiencia con cambios corneales: 50.000-100.000 Ul/día I.M. 3
días, seguido de 50.000 Ul/día I.M. durante 2 semanas.
Vitamina K H: 120 µg/día 2-metil-naftoquinona: 300 µg/día 1-2 mg/día V.O. (1-2 mg/semana I.V.)
M: 90 µg/día
*H: Hombre; M: Mujer; IDR: Ingesta diaria recomendada; V.O.: vía oral; I.V.: vía intravenosa; I.M.: vía intramuscular.
Adaptado de: 12,20,39,57,58,60-62,65,69,97-107
27/04/2017 20:18
tos de fibra mezclados con agua son seguros recomendar beber mucha cantidad líquidos
y pueden ser efectivos. Si el paciente está bajos en energía con electrolitos para prevenir
tomando suplementos de hierro vía oral, se la deshidratación. Si se presenta mareo acom-
debe administrar la dosis más baja. pañado de fatiga puede ser que se trate de sín-
drome dumping.
–– Náusea: Evitar comer o beber en exceso, evi-
tar bebidas carbonatadas, evitar los alimentos –– Calambres: Los calambres en las piernas
que no sean tolerados, evitar comer y beber al acompañados con o sin inflamación en el
mismo tiempo, limitar o evitar alimentos con postoperatorio inmediato son una señal de un
azúcar y lactosa. Masticar bien los alimentos y coágulo de sangre y por ello se trata de una
comer despacio. emergencia médica. Los calambres debidos a
otras causas pueden ser manejados por medio
–– Vómito y/o regurgitación: Masticar bien los de la ingestión de una dieta bien balanceada
alimentos, come conscientemente (dejar de co- que incluya alimentos ricos en potasio, mante-
mer cuando se sienta saciedad), asegurar que ner la actividad físicamente, beber suficientes
los alimentos estén húmedos (especialmente líquidos y asegurar la toma de los suplemen-
las carnes) y evitar comer y beber al mismo tos de vitaminas y minerales.
tiempo. Si los síntomas persisten se puede re-
troceder a una etapa de dieta anterior por 1 o –– Nefropatía por oxalato, oxalosis: Evitar des-
2 días y vigilar la sintomatología. hidratación, asegurar una dieta baja en grasa,
evitar alimentos altos ácido oxálico (verduras
de hojas verde muy intenso, pimiento negro,
–– Disfagia o sensación de atragantamiento:
amaranto, chocolate, oleaginosas y las legu-
Masticar toda la comida hasta que esté suave
minosas. Asegurar la administración de calcio
antes de deglutirla, comer conscientemente,
adecuada por vía oral. Los probióticos que
humedecer o añadir caldos a los alimentos,
contienen Oxalobacter formigenes se pueden
no tratar de empujar la comida atascada en el
usar para mejorar la excreción renal de oxalato
esófago con la ingestión de líquidos, en vez de
y mejorar concentraciones de sobresaturación.
ello se siguiere levantarse y caminar.
–– Sobre crecimiento bacteriano: Para los casos
–– Síndrome de dumping o de vaciamiento rá- que son resistentes a los antibióticos (metro-
pido: Evitar al máximo el consumo alimen- nidazol y rifaximida) se puede considerar el
tos y/o bebidas hipertónicas (que tienen más tratamiento probiótico con Lactobacillus plan-
de 25 g de azúcar por porción), como jugos, tarum 299v (2 x 109 Unidades Formadoras de
refrescos, glaseados, dulces concentrados y Colonia (UFC)/día) y Lactobacillus GG (1-5 x
alimentos con azúcar añadida incluyendo la 109 UFC/día).
sacarosa, miel y jarabe de maíz de alta fruc-
tosa. Evitar ingerir medicamentos laxantes, Educación y componentes conductuales
evitar tomar bebidas al mismo tiempo que los
alimentos (para lograr esto, se debe esperar al Dentro del campo de la atención medica-nutri-
menos 30 minutos después de cada comida o cional existen estrategias psicológicas, técnicas,
colación para beber líquidos). No es necesario terapias y/o procedimientos de intervención
evitar los azúcares naturales de los productos psicológica, que en los últimos años han sido he-
lácteos y de las frutas (a excepción de los jugos rramientas útiles para la colaboración en el trata-
de frutas naturales). miento nutricional68, por ejemplo, actitudes da-
ñinas de salud, ansiedad o miedo a ganar peso,
–– Caída del cabello excesiva y alopecia: Ase- depresión, trastornos de la conducta alimentaria
gurar la ingestión de proteínas y el cumpli- y del patrón de alimentación, vigorexia, adicción
miento de la toma de los suplementos de vita- a sustancias, insatisfacción con su imagen corpo-
minas. Puede ser de utilidad suplementación ral, entre otros problemas que comprometan el
adicional de Biotina y/o de zinc con dosis más estado de nutrición y la adherencia al tratamien-
allá de la IDR. to nutricio113,114.
–– Mareo y cefalea: Si ocurre dentro de las pri- La aplicación de estrategias psicológicas como
meras semanas después de la cirugía, se debe el modelo transteórico, la auto eficacia, el ma-


nejo del estrés, el control de estímulos, el re- los signos y síntomas, identificar dudas, nue-
forzamiento positivo, la disminución del estrés vos conocimientos y habilidades del paciente;
(proporcionando expectativas realistas de pér- todo ello con el objetivo de medir la efectividad
dida de peso), la reestructuración cognitiva, el del tratamiento108,114,123. La periodicidad de las
identificar y ayudarse de la red de apoyo, tera- consultas de seguimiento se debe proporcionar
pia cognitivo conductual12,114, la entrevista moti- durante el primer y segundo día, después a los
vacional, “Mindful eating” (comer consciente- 15 días y posteriormente cada mes después del
mente, masticar despacio y poner atención a las postoperatorio inmediato; en el primer año des-
sensaciones físicas de hambre y plenitud y pla- pués de la cirugía debe ser cada 3 meses, en el
nificar las comidas) así como el automonitoreo segundo año cada 6 meses y en el tercer año,
han mostrado resultados exitosos y útiles para anualmente. Es posible aumentar el número de
promover el apego y el seguimiento del plan consultas cuando el paciente presenta comorbi-
de alimentación y el cambio de estilo de vida lidades y/o dificultades para apegarse a los ob-
en todas las etapas de tratamiento del paciente jetivos nutricios4.
después de la cirugía bariátrica39. Así mismo la
asisten a grupos de apoyo a menudo logran una
mejor pérdida de peso comparados con aquellos Discusión
que no asisten40,115,116.
La SO y la necesidad de tratamientos bariátri-
Por otro lado, una cuestión muy importante es cos con enfoque multidisciplinario van en au-
que el profesional de la salud brinde al paciente mento. La Organización para la Cooperación y
bariátrico una actitud de atención empática que Desarrollo Económico (OCDE) coloca a México
propicie un ambiente de tranquilidad y confian- en segundo lugar de obesidad (30%) mundial
za. También el consultorio debe ser adaptado en adultos, superando por USA en sólo 33,8%124.
adecuadamente para recibir a pacientes con SO, Sin embargo no existen registros de prevalencias
equipado con sillas extra grandes sin brazos, para los diferentes grados de obesidad mórbida
mesas reforzadas a escala adecuada, báscula (superobesidad, super-superobesidad y megao-
grande que alcance a pesar 200 kg o más, así besidad) puesto que no aparecen en las encues-
como otros utensilios con talla apropiada para tas nacionales, ni estadounidenses, ni mundiales,
hacer otras mediciones (como el baumanómetro, ya que solo registran la prevalencia de obesidad
la cinta métrica, etc.)12,96. mórbida a partir de punto de corte (≥40,0 kg/
m2)6. A pesar de ello, algunos estudios han men-
Actividad física y ejercicio cionado que la proporción de peso normal en la
población mexicana se está reduciendo y se pro-
Está bien demostrado que la actividad física re- yecta que para el 2050 habrá más personas con
gular incorporada a un estilo de vida produce obesidades mayores (IMC más elevados)13,125.
efectos saludables y éxito en la pérdida de peso
después de la cirugía bariátrica117-122. Se debe Es evidente que aún existen limitantes importan-
recomendar realizar actividad física aeróbica tes para el tratamiento y monitoreo del paciente
moderada que debe incluir un mínimo de 150 con SO y BGYR, una de ellas es que no existe
minutos por semana hasta llegar a una meta de consenso sobre las tasas de pérdida de peso an-
300 minutos por semana, también debe incluir tes del primer año de cirugía bariátrica17,39,46,54 y
un ejercicios de fuerza y resistencia 2 a 3 veces por lo tanto existen menos evidencia sobre la
por semana12,121,122. cantidad de grasa que se debe perder después de
la cirugía bariátrica. Por otro lado, no es factible
medir la composición corporal con Densitome-
Monitoreo tría Axial Computarizada (DEXA) o la bioimpe-
dancia (BIA) rutinariamente para monitorear a
Se debe dar educación en repetidas ocasiones los pacientes con SO en México debido a que es-
sobre las recomendaciones dietéticas y de esti- tos dispositivos son poco accesibles y requieren
lo de vida, así como evaluar continuamente la personal capacitado para su uso y conocimiento
adherencia al tratamiento nutricio, los cambios del significado clínico de los cambios en la com-
de peso y talla, los cambios del estilo de vida, posición corporal en individuos con SO5,49,50,51.
los aspectos positivos y negativos en torno a la También existe dificultad para obtener muchos
alimentación, la mejoría o empeoramiento de de los laboratorios que ayudan a vigilar las con-


centraciones sanguíneas de micronutrimentos y En el proceso de atención nutricia las recomen-
a detectar tempranamente las deficiencias nu- daciones y estrategias nutricionales, de ener-
tricionales en esta población, debido a que son gía, macronutrimentos, consistencia de la dieta,
poco disponibles y/o costosas y su interpreta- abordaje conductual, etc. cambian principal-
ción debe ser cautelosa, ya que muchas de estas mente dependiendo del tiempo posquirúrgico
pruebas bioquímicas se pueden ver alteradas en el que se encuentre el paciente39.
por otras patologías y/o por la existencia de in-
flamación, por lo tanto habrá que considerar que La cirugía bariátrica por sí misma no es una
los individuos con obesidad mórbida presentan garantía de pérdida de peso exitoso. El mane-
inflamación crónica de bajo grado3,12,20,23,39,57,58,60,61. jo multidisciplinario y la educación nutricional
activa a largo plazo son tan necesarios como la
Por todo ello, las opciones más realistas y dis- cirugía misma. Las investigaciones futuras tam-
ponibles aún siguen siendo hasta el momento la bién deberían dirigirse más a la eficacia de la
medición del peso corporal total y de las circun- atención intensiva nutricional en el postoperato-
ferencias (para estimar o dar una idea de la pér- rio para reducir el fracaso de pérdida de peso,
dida de masa grasa y magra). Así como la capa- la morbilidad y mortalidad por comorbilidades
cidad de cada clínico de detectar por exploración asociadas con la obesidad20,117.
física los signos y síntomas de deficiencias nu-
tricionales, y la utilización de recomendaciones Es importante hacer reflexión entre las personas
de macronutrimentos y micronutrimentos (para que integran los centros y clínicas de obesidad y
administrar la cantidad suficiente de estos). cirugía bariátrica, debe haber una actualización
constante así como la creación de programas in-
Por último cada vez más documentación siguie- novadores para una gestión de cambio. El tra-
ren que podría ser más beneficioso proporcio- tamiento nutricional exitoso para la SO no de-
nar cirugías de mayor malabsorción (reducien- pende al 100% de la falta de comprensión de los
do más la capacidad de absorción intestinal),128 determinantes o de la falta de tecnología, sino
como sucede en la derivación biliopancreática de una buena traducción y educación del cono-
con cruce duodenal (DBPCD) en pacientes con cimiento a los pacientes.
SO. Ya que se ha visto que proporciona mejores
tasas de pérdida de peso, mayor efecto sobre es-
tos mecanismos de señalización y buenas tasas Agradecimientos
de remisión de comorbilidades coexistentes a la
obesidad grave40. Sin embargo, todavía hay al- Se agradece a las personas que pertenecen al
gunas preocupaciones sobre los riesgos postope- Consejo Nacional de Ciencia y tecnología CO-
ratorios y nutricionales a largo plazo que no se NACYT del programa Maestría en Nutrición
han estudiado, y por ello el BGYR sigue siendo Clínica del Instituto Nacional de Salud Públi-
ampliamente utilizado para esta población62. ca de México y al Hospital General Dr. Manuel
GEA González por permitir adquirir el conoci-
miento para la realización de esta revisión.
Conclusión
Para mejorar la transición a la vida después de Conflicto de intereses
la cirugía bariátrica, evitar las complicaciones
nutricionales y evitar la recuperación del peso, Se declara que no existe ningún tipo de conflicto
todos los pacientes con SO y BPGYR deben reci- de intereses o la existencia de cualquier tipo de
bir atención nutricional sistematizada. relación económica.
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Nutr Clin Med 2017; XI (1): 42-58

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Introducción raza11. Un IMC ≥45 kg/m2 se asocia con una dis-

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Evaluación del estado nutricio En la tabla II se muestra algunos signos y sínto-

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Peso teórico: Peso ideal esperado Hombres:

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Nutr Clin Med

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Vitamina D 25-OH vitamina D3: 25-40 ng/ml ↓ 25-OH vitamina D3 Osteopenia.

Vitamina B1 Tiamina sérica: H

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Vitamina K TTP: 14-21 segundos ↓ TP Aparición hematomas y sangrados.

Fósforo PTH: 10-60,5 pg/ml ↑ PTH Osteopenia, síndrome de realimentación, anemia

Tratamiento nutricional en el paciente con superobesidad y bypass gástrico en Y de Roux

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3 A del postoperatorio DE POR VIDA

DIETA EN PURÉ - • Los líquidos completos • Consumir primero los alimentos

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Zinc H: 11 mg/día Zinc elemental: 6,5 a 40 mg/día 100% al 200% de la IDR.

Cobre 900 µg/día Gluconato o sulfato de cobre: 2 mg/día 3-8 mg/día.

Vitamina B78H H: 30 µg/día Biotina: 200% de la IDR —

Vitamina A 5.000 Ul/día Betacaroteno: 5.000 Ul/día 5.000-10.000 Ul/día.

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