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    DJ de Tener Buena Salud

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    Este documento presenta una declaración jurada que los empleados deben firmar para confirmar que gozan de buena salud y no presentan síntomas de COVID-19. La declaración jurada requiere que el empleado proporcione su nombre, dirección y estado civil y jure que no padece de ninguna enfermedad infecciosa y que no tiene síntomas asociados con COVID-19 como fiebre o tos. Advierten que proporcionar información falsa podría resultar en acciones legales o penales.

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    Este documento presenta una declaración jurada que los empleados deben firmar para confirmar que gozan de buena salud y no presentan síntomas de COVID-19. La declaración jurada requiere que el empleado proporcione su nombre, dirección y estado civil y jure que no padece de ninguna enfermedad infecciosa y que no tiene síntomas asociados con COVID-19 como fiebre o tos. Advierten que proporcionar información falsa podría resultar en acciones legales o penales.

    Descripción original:

    declaracion jurada de tener buena salud

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    PL-SST-AC-2020

    Plan para la Vigilancia, Prevención


    y Control del covid-19 en el trabajo Fecha de
      elaboración:
    16/05/2020

    DECLARACION JURADA DE TENER BUENA SALUD


    (Decreto Supremo N°1057, Decreto Supremo N°075-2008-PCM; Decreto Supremon°065-2011- PCM)

    APELLIDOS: ………………………………………………………………………………………...

    NOMBRES: ……………………………………………………………………………………........

    DNI: Nº………………………………………………………………………………………

    DIRECCIÓN DOMICILIARIA
    ………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………

    Distrito: ……………..…… Provincia: …………………….. Departamento: ……………………...

    ESTADO CIVIL: ……………………………………………………………………...

    DE CONFORMIDAD AL LITERAL I) DEL ARTÍCULO 79°DE LA LEY N°29783 (LEY DE


    SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO); DECLARO BAJO JURAMENTO:

    Que, gozo de buen estado mental y que no padezco de ninguna enfermedad infectocontagiosa.
    Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad contemplado en
    el numeral 1.7 del artículo IV y artículo 42°de la Ley N°27444 – Ley del Procedimiento Administrativo
    General, sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la
    legislación nacional vigente. Así mismo declaro que no tengo síntomas de COVID-19 (TOS SECA,
    FIEBRE, DOLOR DE GARGANTA, CONGESTION NASAL, PERDIDA DE OLFATO, PERDIDA DEL
    GUSTO, DIARREA, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, DOLOR DE CABEZA INTENSO Y MALESTAR
    GENERAL), no he estado en contacto con ninguna persona con dicho diagnóstico y que estoy
    consciente que, si mi edad es mayor a 65 puedo estar en riesgo, en caso de verificarse su falsedad;
    como, asimismo, aceptaré la procedencia de la nulidad del contrato.

    Firma _________________________

    Fecha:

    Huella Dactilar

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