Med Intensiva.

2012;36(9):650---655

www.elsevier.es/medintensiva

PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

EN EL PACIENTE CRÍTICO

Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica

en el paciente crítico
A. Gil Cano a , M.I. Monge García a,∗ y F. Baigorri González b

a
Servicio de Cuidados Intensivos y Urgencias, Unidad de Investigación Experimental, Hospital del SAS Jerez,
Jerez de la Frontera, España
b
Servicio de Medicina Intensiva, Corporación Sanitaria y Universitaria Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

PALABRAS CLAVE Resumen La monitorización hemodinámica es una herramienta de indudable valor para la
Monitorización evaluación de los pacientes críticos. Nos permite no solo detectar y determinar el origen de
hemodinámica; la inestabilidad hemodinámica, sino también guiar la elección del tratamiento más adecuado y
Paciente crítico evaluar con posterioridad su efectividad. Sin embargo, la monitorización per se no constituye
una herramienta terapéutica y su empleo, sin un objetivo claramente definido, no tiene por qué
afectar a la evolución de los pacientes. Para que la monitorización hemodinámica redunde en
beneficio para este debe ir necesariamente acoplada a un protocolo de tratamiento que efecti-
vamente haya demostrado mejorar su pronóstico. En consecuencia, la utilidad de los sistemas
de monitorización no debería evaluarse tan solo por la exactitud y fiabilidad de sus medidas,
sino también por la capacidad de afectar favorablemente a la evolución de los pacientes. En
este sentido, gran parte de los argumentos utilizados en contra del empleo de la monitorización
hemodinámica tienen su origen en un uso no racionalizado de la misma y en la aplicación no
dirigida a objetivos hemodinámicos concretos y de demostrado beneficio para el paciente.
© 2012 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Evidence on the utility of hemodynamic monitorization in the critical patient

Hemodynamic
monitoring; Abstract Hemodynamic monitoring is a tool of great value for the assessment of critically
Critically ill patients ill patients. It can not only detect and determine the source of hemodynamic instability, but
also guide the choice of appropriate treatment and further evaluate its effectiveness. However,
monitoring per se is not a therapeutic tool and its use in the absence of a well-defined objective,
need not affect patient outcome. To improve outcome, hemodynamic monitoring necessarily
must be coupled to a treatment protocol that has effectively been shown to improve outcome.
Accordingly, the usefulness of monitoring systems should be evaluated not only on the basis
of the accuracy and reliability of their measurements, but also on the ability to positively
affect patient outcome. In this regard, many of the arguments against the use of hemodynamic
monitoring are a consequence of non-protocolized use and of application not directed towards
specific hemodynamic objectives of proven benefit for the patient.
© 2012 Elsevier España, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (M.I. Monge García).

0210-5691/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.06.004
Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico 651

Introducción naturaleza9 . Y es que los principios de fisiología y fisiopato-

logía, si bien no conforman una evidencia tan sólida como la
La asistencia clínica al paciente crítico implica, con fre- atribuida a los ensayos clínicos y metaanálisis, son los que
cuencia, afrontar complejos problemas que el médico nos ayudan a avanzar en la comprensión de los procesos y
intensivista, tradicionalmente, ha intentado resolver apli- enfermedades del paciente crítico. Adecuadamente proce-
cando actitudes juiciosas basadas en la consulta de libros sados y analizados, pueden servir además para continuar el
de texto, revistas médicas de su especialidad, o bien soli- proceso de toma de decisiones, aunque aceptando siempre
citando la opinión de expertos en la materia. Sin embargo, cierto grado de ensayo y error10 . Asumimos, basándonos en
muchos de estos libros, e incluso algunos artículos de revi- estos argumentos, que una mayor apreciación de la fisio-
sión publicados por prestigiosas revistas, son el resultado patología del proceso tratado y del mecanismo por el cual
de una colección subjetiva de la evidencia en vez de una el tratamiento alcanza la mejoría, nos facilitará la selec-
revisión sistemática de la misma. Por ello, con frecuencia, ción de las opciones terapéuticas más acertadas. Es verdad
se incluyen opiniones personales que no están basadas en la que, aunque atractivos para el clínico y sobre todo para
mejor evidencia existente en el momento de su elaboración. el investigador, los argumentos fisiológicos no siempre son
Se trata pues, de una actitud más próxima al arte que a la validados por estudios clínicos. No obstante, hay que ser
ciencia, donde la experiencia, pericia o la maestría indivi- conscientes de que no podemos detener el proceso de toma
dual se imponen al uso concienzudo, explícito y juicioso de de decisiones frente a un paciente cuando no hay una revi-
la mejor evidencia existente a la hora de tomar decisiones sión sistemática o un estudio clínico aleatorizado que avalen
sobre el cuidado de pacientes. Este último enfoque, cono- la decisión, aunque sí debemos ser prudentes y reconocer en
cido como medicina basada en la evidencia (MBE), trata de qué tipo de evidencia nos apoyamos cuando adoptamos una
integrar las mejores pruebas científicas disponibles, es decir, decisión.
las que aportan la mejor evidencia, con la experiencia clí-
nica individual y los valores del paciente para llegar a la
decisión clínica más acertada1,2 .
Monitorización en el enfermo crítico: shock
El concepto de mejor evidencia implica su jerarquiza- séptico y lesión pulmonar aguda
ción, es decir, la evidencia más alta de la jerarquía debería
tener mayor impacto en resolver una decisión clínica que La utilidad de un sistema de monitorización hemodinámica
las observaciones de menor nivel. En este sentido, la MBE debería evaluarse no solo por la capacidad del dispositivo
propone que los estudios clínicos aleatorizados y las revi- en cuestión para medir correctamente aquello para lo que
siones sistemáticas de los mismos (metaanálisis) conformen ha sido diseñado (como por ejemplo, el gasto cardiaco), ya
el mayor nivel de evidencia, es decir, sean los de mayor que la mayoría de estos sistemas alcanzan este objetivo
jerarquía, aunque no los únicos. Por tanto, tendríamos que de un modo generalmente satisfactorio11 . Desde un punto
depositar mayor confianza en las decisiones terapéuticas de vista práctico, la eficacia de la monitorización hemo-
basadas en una revisión sistemática o un estudio clínico dinámica debería evaluarse por su capacidad para influir
aleatorizado que en aquellas basadas en estudios de menor favorablemente, a partir de la información que aporta, en la
jerarquía, como por ejemplo estudios de tipo observacional resolución del proceso y en la evolución final del paciente.
o de tipo fisiológico que, aunque también aportan evidencia, Para ello, la monitorización hemodinámica debe ser capaz
lo hacen de una forma más débil. de detectar la presencia de inestabilidad hemodinámica con
Sin embargo, la aplicación de estos conceptos es desa- hipoperfusión o hipoxia tisular global y, cuando esta existe,
fiada cada día por la realidad de la práctica clínica. Así, ayudar a implementar rápidamente el tratamiento más ade-
la realización de ensayos clínicos aleatorizados para inten- cuado tutelando sus resultados. Así, las 2 premisas en las que
tar demostrar el beneficio o futilidad de la monitorización debería apoyarse la utilización de la monitorización hemo-
hemodinámica en el enfermo crítico resulta extremada- dinámica son:
mente compleja. Recientemente, diferentes expertos han
alertado sobre las importantes limitaciones que los ensayos 1) en primer lugar, su superioridad para diagnosticar la pre-
clínicos y posteriores metaanálisis tienen en el campo de sencia de inestabilidad hemodinámica con hipoxia tisular
la medicina intensiva3,4 . Por ejemplo, es difícil analizar y global respecto a la exploración física;
comparar diferentes estudios con términos tan imprecisos 2) y en segundo lugar, el beneficio que se obtiene con la
como síndrome de distrés respiratorio agudo o sepsis, que aplicación de un tratamiento basado en objetivos hemo-
engloban poblaciones tan heterogéneas5 . Además, debemos dinámicos predefinidos.
tener en cuenta que la monitorización hemodinámica per se
no constituye una herramienta terapéutica, para que esta Efectivamente, la exploración rutinaria no parece útil
redunde en beneficio para el paciente debe ir acoplada a para diagnosticar siempre hipoxia tisular, habiéndose cons-
un protocolo de tratamiento de probada eficacia. Protocolo tatado en un grupo de 36 pacientes críticos que la
que, por cierto, no ha sido evaluado en la mayoría de los estabilización hemodinámica basada en la normalización de
ensayos clínicos6,7 . La monitorización, por tanto, sin obje- las constantes vitales fue insuficiente para garantizar la ade-
tivos terapéuticos definidos no afecta a la evolución de los cuada perfusión tisular reflejada por el incremento del ácido
pacientes y no supone ningún beneficio8 . Por estos y otros láctico y la disminución de la saturación venosa central de
motivos, existen pocos estudios clínicos aleatorizados en oxígeno12 . En un trabajo posterior, esta vez en pacientes con
este campo de la medicina intensiva, y la justificación para sepsis grave o shock séptico, estos mismos investigadores
implementar la monitorización hemodinámica acaba des- confirmaron la incapacidad que la evaluación hemodinámica
cansando más en argumentos de tipo fisiológico que de otra basada en el examen físico, signos vitales, PVC y diuresis
652 A. Gil Cano et al

tiene para detectar la persistencia de hipoxia tisular global opinión de estos investigadores, los resultados observados
frente a la incorporación de la monitorización continua de con la utilización del CAT pudieron deberse a la ausencia de
la saturación venosa central de oxígeno como subrogada del tratamientos efectivos basados en la información obtenida
gasto cardiaco o del transporte de oxígeno12 . del CAT, al no existir un protocolo de tratamiento previa-
En los enfermos con lesión pulmonar aguda, la capaci- mente definido asociado a la monitorización. Coincidiendo
dad de la exploración física (tiempo de relleno capilar > con estas observaciones, recientemente Hadian y Pinsky19 ,
2 segundos, piel moteada en las rodillas o frialdad en las concluyeron que «el uso general del CAT en el paciente
extremidades) para detectar hipoperfusión tisular (definida crítico no se asocia a cambios en la mortalidad o en la morbi-
por la presencia de un índice cardiaco < 2,5 L/min/m2 o lidad (nivel de evidencia 1), mientras que existe un riesgo de
de una saturación venosa mixta de oxígeno < 60%) ha sido arritmias durante su colocación y de infección y complica-
recientemente investigada en el subgrupo de 478 pacien- ciones trombóticas cuando se mantiene de forma prolongada
tes del estudio Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) (> 48 h)». La recomendación de estos autores es evitar usar
que fueron monitorizados con el catéter de arteria pulmonar el CAT de forma indiscriminada y, si decidimos emplearlo,
(CAT)13 . Los resultados de este estudio mostraron una baja hacerlo siempre asociado a un protocolo terapéutico que sea
sensibilidad de los 3 signos clínicos (12% y 8% para detectar de eficacia probada. Finalmente, en una reciente actualiza-
un IC < 2,5 L/min/m2 y una SvO2 < 60% respectivamente), ción de la revisión de la base Cochrane20 , no se encontraron
con un bajo valor predictivo positivo igualmente bajo diferencias en la mortalidad con o sin la utilización del CAT,
(40 y 56%). Los autores concluyeron que, en los pacientes con aunque sí en los costes, que fueron superiores al utilizar en
lesión pulmonar aguda, el examen físico carecía de utilidad el grupo de CAT. No obstante, este trabajo vuelve a incidir
para detectar la existencia de un índice cardíaco disminuido en la necesidad de futuros estudios que permitan determi-
y/o una saturación venosa mixta de oxígeno baja. Más aún, nar los protocolos de tratamiento más eficaces y establecer
tras incorporar la presión venosa central y de las pérdidas los grupos de pacientes que podrían beneficiarse del uso del
de fluidos a los datos de la exploración física, la información CAT, antes de abandonar definitivamente su uso.
seguía careciendo de utilidad clínica. Recientemente se han publicado los resultados del
La segunda cuestión planteada, la capacidad de la moni- estudio FACTT21,22 , que acopla a la monitorización hemo-
torización hemodinámica para influir favorablemente en la dinámica de pacientes con lesión pulmonar aguda un
evolución final del shock séptico, ha sido objeto de una protocolo de tratamiento centrado fundamentalmente en la
reciente revisión en forma de metaanálisis que incluyó forma de administrar fluidos, liberal o restrictiva. Este estu-
9 estudios de 29 publicaciones potenciales abarcando a dio, además de confirmar el beneficio de la estrategia res-
1.001 pacientes14 . Los autores concluyeron que la aplicación trictiva, demuestra que la monitorización con el CAT frente
dentro de las primeras 24 h de la aparición de la sepsis de a la medida de la presión venosa central no solo no aporta
una estrategia de «resucitación cuantitativa estructurada», beneficio alguno, sino que aumenta significativamente los
es decir, de intervenciones dirigidas hacia objetivos hemo- costes23 , y de nuevo, se concluye que el uso rutinario del
dinámicos claramente definidos, suponía una disminución CAT en el enfermo crítico no está justificado24 . Sin embargo,
significativa de la mortalidad. Sin embargo, cuando esta el estudio FACTT no aborda completamente la cuestión de la
estrategia era implementada más tardíamente, resultaba terapia guiada mediante el CAT en los enfermos con lesión
fútil o incluso perjudicial. Otro aspecto que destacaron los pulmonar aguda, ya que tanto el retraso en la colocación
autores fue la variedad existente en los objetivos hemodi- del CAT (24 h desde el inicio de la lesión pulmonar y 43 h
námicos predefinidos en cada uno de los estudios analizados desde el ingreso en UCI), así como los valores de las prime-
(transporte de oxígeno, índice cardiaco o saturación venosa ras medidas hemodinámicas obtenidas (índice cardíaco 4,2
central de oxígeno, por ejemplo). Por ello, en palabras de los ± 1,4 L/min/m2 y saturación venosa central 71,5 ± 11,2%)18 ,
autores, se desconoce si alguno de estos objetivos terapéuti- sugieren que los enfermos ya habían sido enérgicamente
cos es superior a los otros, y por tanto, este aspecto debería resucitados en el momento de su inclusión en el estudio.
ser objeto de futuros estudios. Así por ejemplo, hoy sabemos Por este motivo, en opinión de algunos expertos19 , la cues-
que las medidas dinámicas de precarga-dependencia (eleva- tión realmente abordada en el estudio FACTT no ha sido si
ción pasiva de las piernas, variación de la presión de pulso el CAT es o no de utilidad para guiar la resucitación inicial
o del volumen sistólico, por ejemplo) son claramente supe- en los enfermos con lesión pulmonar aguda, sino por el con-
riores a las medidas consideradas estáticas (presión venosa trario, para limitarla y así evitar el incremento del edema
central, presión ocluida de arteria pulmonar, áreas o volú- pulmonar. En la actualidad, diferentes expertos e investiga-
menes de cámaras cardiacas, etc.)15,16 , pero desconocemos dores siguen manteniendo que el CAT puede ser de utilidad
si la implementación de un protocolo en el que la administra- al menos en algún subgrupo de pacientes con SDRA25 .
ción de fluidos esté basada en medidas dinámicas redundará La monitorización del edema pulmonar fue propuesta
en más beneficio que al utilizar medidas estáticas en este hace más de 2 décadas por Eisemberg26 y Mitchell27 como
grupo de pacientes17 . una alternativa a la monitorización con el CAT. Estos auto-
En los enfermos con lesión pulmonar aguda, la capacidad res incluyeron un total de 101 pacientes, de los que 52
de la monitorización hemodinámica para influir favora- tenían SDRA, y a los que se les implementó un tratamiento
blemente en la evolución del proceso no ha sido aún basado en medida del edema pulmonar o de la presión
demostrada. Shah et al.18 , en un metaanálisis con 5.051 ocluida de arteria pulmonar. Los resultados mostraron que
pacientes incluidos en 13 ensayos clínicos durante un los enfermos tratados de según el grado de edema pul-
período de 20 años, concluyeron que el uso del CAT no monar, recibieron menos fluidos intravenosos, precisaron
incrementó la mortalidad ni aumentó el tiempo de estan- menos tiempo de ventilación mecánica, menos tiempo de
cia hospitalaria, pero tampoco aportó beneficio alguno. En estancia en UCI y una tendencia a una mortalidad menor
Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico 653

(35 vs. 47%), siendo el grupo más beneficiado aquellos con riesgo puede representar tan solo un pequeño porcentaje del
edema pulmonar y presión ocluida de arteria pulmonar no total de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas,
elevada. Estudios observacionales posteriores han confir- su alta mortalidad supone la mayor parte del total de muer-
mado la relación entre la severidad del edema pulmonar y la tes relacionadas con la cirugía, lo que en términos globales
mortalidad, y lo que es más importante, entre la resolución implica un gran número de pacientes que potencialmente
del edema pulmonar y la evolución final del paciente28,29 . podrían beneficiarse de estas estrategias de optimización
Finalmente, algunos grupos de investigadores y sociedades hemodinámica45 .
científicas, han propuesto la medida del edema pulmonar Lógicamente, la evolución de la optimización hemodi-
para establecer el diagnóstico de SDRA30 o para estratificar námica y de sus objetivos terapéuticos está estrechamente
su severidad31 . Por ello, cada vez son más los expertos que ligada a los avances tecnológicos en monitorización hemo-
consideran que la monitorización hemodinámica, junto con dinámica. Si bien en sus inicios el CAT era el sistema
la medida del edema pulmonar, constituye una alternativa predominante (si no el único)40 , la aparición de nuevos dis-
a la monitorización mediante el CAT32---34 . positivos mínimamente invasivos, como el Doppler esofágico
En resumen, en el paciente crítico, la inestabilidad hemo- o los sistemas basados en el análisis de la presión arte-
dinámica con hipoxia tisular global a veces coincide con rial, facilitaron la elaboración de algoritmos terapéuticos
signos vitales estables, y por tanto, puede pasar desa- cuyos objetivos eran más fácilmente aplicables. De igual
percibida; y en segundo lugar, la aplicación precoz de modo, la utilización terapéutica en este área de lo que se
un protocolo de resucitación estructurada con objetivos ha venido a denominarse como «monitorización hemodiná-
hemodinámicos predefinidos ha demostrado disminuir la mica funcional»46 , ha permitido también la racionalización
mortalidad, al menos en aquellos con sepsis grave o shock de la administración de fluidos mediante el uso de paráme-
séptico. Todo ello, va a favor del uso de monitorización tros dinámicos de precarga-dependencia, como la variación
hemodinámica para reconocer y tratar la situación de hipo- de volumen sistólico47 , de tal modo que los pacientes
xia tisular precozmente. Sin embargo, queda aún por aclarar reciben la cantidad necesaria de fluidos en el momento
cuál es esa monitorización qué deberíamos usar, ya que la adecuado con el fin de evitar la aparición de hipoperfusión
superioridad de un objetivo hemodinámico sobre otro (como tisular.
por ejemplo, la optimización de la precarga en base a medi- Es interesante resaltar que, a pesar la larga eviden-
das dinámicas o la monitorización del edema pulmonar), cia acumulada (en muchos casos mayor que algunas de
está aún por establecer. las recomendaciones comúnmente reconocidas en la actua-
lidad), la optimización hemodinámica no ha tenido una
Monitorización en el paciente quirúrgico aceptación generalizada ni uniforme48 , salvo quizás con-
de alto riesgo tadas excepciones49 . La causa de esta baja aceptación y
de su heterogénea implantación parece ser compleja y
La cirugía mayor está asociada a un aumento significativo multifactorial45,50 , aunque parecen estar involucrados moti-
de la demanda de oxígeno. En condiciones normales, los vos como una mayor necesidad de recursos (y por tanto, un
pacientes con una reserva cardiopulmonar conservada com- aparente mayor gasto económico), la necesidad de una aten-
pensan esta demanda aumentada incrementando su gasto ción más continuada y personalizada por parte del médico,
cardiaco y la extracción tisular de oxígeno. Sin embargo, en así como la aparente confusión causada por la diversidad
los pacientes de alto riesgo, ya sea por la comorbilidad exis- de objetivos hemodinámicos disponibles. Sin embargo, a
tente y/o por la naturaleza misma de la intervención, esta pesar de algunas ambigüedades, parece demostrado que las
reserva fisiológica puede ser insuficiente para hacer frente estrategias de optimización hemodinámica repercuten cla-
al aumento de la demanda metabólica durante el estrés ramente y de forma positiva en la evolución estos pacientes,
quirúrgico, haciendo más probable la aparición de hipo- por lo que su adopción está más que justificada.
perfusión tisular, disfunción orgánica e incluso la muerte35 .
Por este motivo, la aplicación de una estrategia hemodiná-
mica dirigida a incrementar el aporte de oxígeno durante el Conclusiones
período perioperatorio (incluso hasta 8 horas después de la
cirugía36 ), mediante el establecimiento de objetivos hemo- La investigación sobre monitorización hemodinámica ado-
dinámicos claramente definidos, ha demostrado mejorar el lece de habernos centrado más en la discusión del cómo que
pronóstico de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo en del para qué. Mezclamos los datos que nos proporcionan los
términos de reducción del número de complicaciones, dis- distintos sistemas, unos sobre la existencia de hipoperfusión
minución de la estancia y los costes hospitalarios, así como tisular, con otros que nos orientan sobre la situación de
de la mortalidad37 . Más aún, los beneficios de estas estrate- los determinantes de la función cardíaca, sobre los que
gias parecen repercutir positivamente no solo a corto plazo, tendremos que actuar para intentar corregir los anteriores.
sino también en la evolución de los años posteriores a su Además, empleamos protocolos de actuación similares en
aplicación38 . distintos grupos de pacientes, por etiología o por estadio
A lo largo de más de 2 décadas, más de 20 estudios aleato- evolutivo. Es prioritario definir mejor los objetivos de la
rizados y varios metaanálisis han puesto de manifiesto cómo resucitación en nuestros pacientes críticos, dependiendo
la monitorización hemodinámica, cuando va acompañada de del tipo y del momento. Solo así podremos avanzar en nue-
un protocolo cuyo objetivo último es incrementar el aporte vas medidas, más allá de la modificación del rendimiento
de oxígeno a los tejidos con el fin de prevenir la aparición cardiaco y, consecuentemente, evaluar aquellos elementos
de hipoperfusión tisular, beneficia a los pacientes con alto de monitorización que nos resultan más adecuados para
riesgo quirúrgico37,39---44 . A pesar de que esta población en nuestro propósito.
654 A. Gil Cano et al

Por tanto, el impacto de la monitorización hemodinámica mechanically ventilated patients: a systematic review of the
en la evolución del paciente no solo depende de la fiabili- literature. Crit Care Med. 2009;37:2642---7.
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tación de sus valores. Sin embargo, al igual que el más 18. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, O’connor CM,
sublime Stradivarius, aun en manos virtuosas, sonará ordi- Sopko G, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in cri-
nario y desapasionado sin una partitura inspiradora, ningún tically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials.
dispositivo de monitorización hemodinámica, independien- JAMA. 2005;294:1664---70.
temente de lo avanzado y preciso que sea, ejercerá ningún 19. Hadian M, Pinsky MR. Evidence-based review of the use of the
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