Epidemiología

Artículo Original

Dinámica epidemiológica del dengue en Isla de Pascua

Mauricio Canals, Christian González, Andrea Canals y Daniela Figueroa

Universidad de Chile, Santiago.

Facultad de Medicina. Epidemiological dynamics of dengue on Easter Island
Departamento de Medicina, Oriente
(MC).
Dengue is considered an emerging disease with an increasing prevalence especially in South America. In 2002,
Facultad de Ciencias
Departamento de Ciencias an epidemic of classic Dengue (DENV-1) occurred unexpectedly on Easter Island, where it had never been detec-
Ecológicas, (DPF). ted before. It reappeared in 2006-2007 and 2008, 2009 and 2011. The aim of this study was to estimate the most
Instituto de Salud Pública. relevant parameters of the epidemiological dynamics of transmission of Dengue on Easter Island and to model
Laboratorio de Entomología
Médica, Sección Parasitología (CRG).
the dynamics since 2002, comparing the predictions with the actual situation observed. Of the total cases, 52.27%
Departamento de Asuntos were females and 47.73% men. The average age of infection was 31.38 ± 18.37 years, similar in men and women.
Científicos (AC). We estimated the reproductive number R0 = 3.005 with an IC0, 95 = [1.92, 4.61]. The inter-epidemic period reached
an estimated T = 5.20 to 6.8 years. The case simulation showed recurrent epidemics with decreasing magnitude
Conflictos de interés: No hay.
Financiamiento: fondos personales. (damped oscillations), which is a known phenomenon in models of dengue and malaria. There was good qualitative
fit to the epidemiological dynamics from 2002 onwards. It accurately predicted the rise in cases between 2006
Recibido: 6 de marzo de 2012 and 2011. The predicted number of cases during the 2002 epidemic is greater than the confirmed cases and the
Aceptado: 4 de junio de 2012
predicted epidemic was faster than notified cases. Interepidemic period in the simulation was 6.72 years between
Correspondencia a: 2002 and 2008 and 4.68 years between 2008 and 2013. From the theoretical perspective, the first epidemic had
Mauricio Canals L affected 94% of the population (approximately 3500 cases), but 639 were reported suggesting underreporting and
[email protected]
a lot of sub-clinical cases occurred. Future epidemic of decreasing size are expected, although the main danger
are epidemics of hemorrhagic dengue fever resulting from the introduction of different dengue virus serotypes.
Key words: Dengue, Easter Island, Models, Epidemics.
Palabras clave: Dengue, Isla de Pascua, modelos, epidemia.

Introducción de casos al año de fiebre por dengue y 250.000 a 500.000

casos de dengue hemorrágico con alrededor de 30.000

E
l dengue es una enfermedad producida por un muertes7. Hoy es considerada una enfermedad infecciosa
arbovirus de la Familia Flaviviridae, transmitido emergente y un problema global de salud1 que ha incre-
por la picadura de algunas especies de mosquitos mentado significativamente su rango de distribución y
de los géneros Aedes (o Stegomyia) como A. aegypti y A. el número de casos3-5, especialmente en América en los
albopictus principalmente y Ochlerotatus, reconociéndose países: Brasil, Colombia, Cuba, Ecuador, Perú, Paraguay,
actualmente al menos 22 especies vectores en distintas Venezuela y Bolivia5, lo que se ha atribuido al aumento
regiones biogeográficas1,2. El virus tiene cuatro serotipos, poblacional, la urbanización no planificada, inadecuado
DENV-1 a DENV-4, asociados a dos cuadros clínicos suministro de agua, dificultades en la recolección de
fundamentales: el dengue clásico principalmente asociado residuos sólidos y al incremento en los viajes3. Esto se
a DENV-1 y el dengue hemorrágico asociado a los otros suma a las dificultades en el manejo de las poblaciones
serotipos3-5. Aunque el dengue clásico es un cuadro más de Aedes sp. que desarrollan sus estados inmaduros
bien benigno, el dengue hemorrágico puede llegar a en pequeños cuerpos de agua, envases, latas, barriles,
mortalidades que fluctúan entre 1 y 5%6. neumáticos, floreros etc2.
El dengue es la enfermedad transmitida por artrópodos En Chile continental hubo poblaciones de A. aegypti
de mayor morbi-mortalidad en el mundo5 y una de las cuyos últimos reportes datan de 19618. Hasta 1953,
más frecuentes causas de hospitalización en zonas en- en Chile continental la infestación domiciliaria iba
démicas constituyéndose en la décima causa de muerte desde el nivel del mar hasta 1.320 msnm en el oasis
por infección en el mundo7. Afecta a países tropicales y de Pica (69°18´O/20°28´S) y desde Arica a Caldera
subtropicales de Asia, Islas del Pacífico, Islas del Caribe, (71°00Ó/27°15¨S) alcanzando un máximo de 45,2% de
México, África y Centro y Sudamérica1. Predomina infestación domiciliaria en Taltal9,10.
levemente en mujeres y las edades más afectadas en las Hay reportes de casos de dengue (aparentemente
zonas endémicas son 13 a 14 años1. Se calcula en 2.500 dengue clásico) en Iquique en 18898. Hasta 1999 no se
millones la población en riesgo, con 50 a 100 millones habían detectado posibilidades de reaparición del vector

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y la enfermedad. Sin embargo, inesperadamente, ya que Parámetros epidemiológicos: El parámetro epidemio-

la principal preocupación era el norte de Chile, en el año lógico fundamental de la trasmisión de enfermedades
2000 se detectaron poblaciones de A. aegypti en Isla de infecciosas es el número reproductivo (Ro) que se define
Pascua11. El 13 de marzo de 2002 se confirmó el primer como el número de nuevas infecciones a partir de un caso
caso autóctono de dengue que podría haberse originado índice propagadas en un período serial, entendiendo este
a partir de viajeros infectados, ya que en Tahití y Hawai último como el tiempo que media entre una infección y
circuló el virus en el año 200111,12. En 15 semanas se otra17. Hay tres métodos fundamentales para su cálculo:
notificaron 636 casos confirmados (17% de la población) El método de la edad media de infección:
produciendo el cuadro clásico y correspondiendo al se- (Eq. 1) donde e0 es la esperanza de vida al nacer.
rotipo DENV-1 en 100% de los casos12. Posteriormente, El método de los susceptibles libres de infección (s)
ha reaparecido en 2006-2007 y 2008, 2009 y 2011 con 3, al final de la epidemia: (Eq. 2).
27, 25, 25 y 1 casos, respectivamente. El método de la tasa instantánea de incremento al
Los modelos matemáticos y los conceptos derivados inicio de la epidemia (r0), basado en que al inicio de una
de ellos, como el número reproductivo, han demostrado epidemia el incremento de casos es aproximadamente
gran utilidad para el manejo de enfermedades infecciosas, exponencial: (Eq. 3) donde t es el tiempo, I e
especialmente en situaciones epidémicas13-20. Se han I0 el número de casos en cada instante e inicial respec-
usado tanto en enfermedades de transmisión directa como tivamente.
indirecta y en enfermedades transmitidas por vectores18. Los dos primeros métodos son a posteriori calculándo-
En Chile se han usado en enfermedades infecciosas de se al final de la epidemia. El tercero es muy útil y puede
transmisión respiratoria y digestiva e incluso en la enfer- calcularse al inicio de la epidemia, enfoque que se toma
medad de Chagas, también transmitida por un vector21-35. en este trabajo. En el caso de enfermedades transmitidas
Todos los modelos determinísticos para transmisión de por vectores, la relación entre R0 y r0 que ha sido propuesta
enfermedades infecciosas mediante vectores biológicos es: (Eq. 4) donde γ es la tasa de
derivan del modelo básico de Macdonald-Ross para la recuperación, μv la tasa de mortalidad del vector y τh y τv
transmisión de la malaria18,36, incluidos los modelos para los períodos de incubación intrínseco (en el hombre) y
dengue desarrollados por Bailey18 y Dietz37. Aunque extrínseco (en el vector) respectivamente42.
existen modelos estocásticos18 y diversos modelos más La tasa r0 fue estimada mediante análisis de regresión
sofisticados38-41 , la dinámica del dengue se encuentra bien entre ln (casos totales) y t, γ = 1/6 días-1, μv = 0,102 días-1,
representada en el modelo compartimental más simple τh = 5 días y τv = 10,22 días1,42.
que considera susceptibles, infectados y recuperados en la Ya que en poblaciones cerradas se espera que el dengue
población humana y vectores susceptibles e infectados36. evolucione en epidemias recurrentes18,36, se calculó el
Si los modelos matemáticos representan adecuada- período interepidémico (τ) como: (Eq.
mente la dinámica del dengue, se puede esperar que la 5), donde D y D´ son el período infeccioso y el período
epidemia de Isla de Pascua en 2002 sea adecuadamente latente promedio, respectivamente.
descrita por ellos y que los casos y eventos posteriores El modelo y las simulaciones se realizaron con ecua-
sean predichos, contribuyendo a un adecuado manejo ciones de diferencias (modelo discreto) basados en los
de la situación epidemiológica. En este trabajo, nuestro modelos básicos de Dietz y Bailey36 (Figura 1):
objetivo fue estimar los parámetros epidemiológicos más
relevantes de la dinámica de transmisión del dengue en
Isla de Pascua y modelar la dinámica desde 2002, com-
parando las predicciones con la situación real observada.

Material y Métodos

Fuente de información: Fue el registro de los casos

de notificación obligatoria desde 2002 aportados por el
Ministerio de Salud. (Eqs. 6-10)
Además se consideraron las relaciones básicas:
Estadística básica: Se describe el número de casos, su
distribución por edades, edad promedio de infección (E),
distribución por sexos y distribución temporal. Se realizó
estadística descriptiva con histogramas de frecuencias,
promedios y desviación estándar. (Eqs. 11-13)

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Tabla 1. Valores estimados de los parámetros usados en

el modelo

Parámetro Valor Fuente

μh 0,0000383 días -1
Estimado
μv 0,102 días-1 42
βh 0,4 36
βv 0,4 36
B 0,7 picadas/díaxinsecto 28
M 0 36

Figura 1. Modelo de trans- γ 0,167 días-1 1

misión del virus dengue. Los A 802 insectos Estimado
parámetros se encuentran
e0 71,6 años Censo 2002
definidos en el texto.

fue obtenida de la relación:

(Eq. 14)36 donde A es la incógnita y R0 fue estimado a

partir de los datos.

Resultados
De los 636 casos confirmados reportados por el
MINSAL, 551 casos se encontraron en los registros consul-
tados. Estos corresponden en 52,27% a mujeres y 47,73%
a hombres. La edad promedio de infección fue E = 31,38
± 18,37 años, siendo E = 32,65 ± 17,06 años en mujeres
y E = 29,82 ± 19,76 años en hombres. La distribución
tuvo una pequeña asimetría negativa, con una mediana
Me = 32,58 años y una moda de 37,25 años (coeficiente
de asimetría de Pearson γ3 = -0,32; Figura 2). Mediante
la Eq. 1, la edad media de infección permitió una primera
Figura 2. Distribución de frecuencias de los grupos etarios afectados por dengue en Isla de Pascua aproximación puntual al número reproductivo R0 = 3,28.
en 2002. El quiebre en la curva de progresión de casos acu-
mulados se produjo alrededor del día 125. Esto permitió
En estas ecuaciones S, I, R y N representan las pobla- obtener un buen ajuste (F1,5 = 19,74; p = 0.007; R2 = 0,7)
ciones de susceptibles, infectados, recuperados y total entre el logaritmo natural de I y t (ver Eq. 3) para el cálculo
para la población humana (subíndice h) y del mosquito de r0 (Figura 3). Se obtuvo r0 = 0,038 ± 0,008 días-1 con
(subíndice v) en tiempos sucesivos (subíndices (t) y un intervalo del 95% de confianza IC0,95 = [0,022; 0,054].
(t+1). Además h es la tasa de inmigración de la población Basados en la Eq. 4, se estimó un número reproductivo
humana, μ la tasa de mortalidad de humanos y mosquitos R0 = 3,005 con un IC0,95 = [1,92; 4,61].
(subíndices h y v), β las probabilidades de transmisión des- Considerando que el período de latencia típicamente D
de el vector al humano (subíndice h) y desde el humano al es entre 3 y 7 días y que el período infeccioso D´ es entre 5
vector (subíndice v), b la tasa de picada del mosquito (i.e. y 7 días1 el período inter-epidémico esperado puede ir entre
número de picadas por mosquito por día), m el número de τ = 5,20 y 6,8 años (Eq. 5). Por ejemplo, para el serotipo
hospederos alternativos, A, la tasa de reclutamiento del DENV-1, se ha reportado un período de incubación de 5,7
vector. Los valores de los parámetros fueron obtenidos de ± 1,5 días y un período infeccioso de 5 días38. Además
la literatura científica o calculados (Tabla 1). reportan posibilidad de contagio dos días antes del inicio
La tasa de mortalidad humana en Isla de Pascua fue de los síntomas, lo que implica un período de latencia
estimada como 1/e0 y la tasa de reclutamiento del vector aproximado de 3,7 días, lo que implicaría un τ = 5, 42 años.

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Basados en R0 = 3,005, la proporción de individuos más acelerado. El período inter-epidémico en la simula-

infectados al final de la epidemia (Eq. 6) resultó p = 1- s ción es de 6,72 años entre 2002 y 2008 y 4,68 años entre
= 94% con un IC0,95 = [78,0; 98,5]. 2008 y 2013 (Figura 4). Desde la perspectiva teórica la
La simulación de casos muestra una dinámica caracte- primera epidemia debió afectar a 94% de la población
rizada por epidemias recurrentes que van decreciendo en (aproximadamente 3.500 casos); sin embargo, se noti-
magnitud (oscilaciones amortiguadas), lo que es un hecho ficaron 639. Para el segundo brote con pico en 2008 se
conocido en todos los modelos de dengue y malaria18,36, esperaban 930 casos y para 2013 se esperarían 759 casos.
y presenta un buen ajuste cualitativo a la dinámica epide- Sin considerar cambios en las tasas de migración mor-
miológica desde 2002 en adelante. Predice adecuadamente talidad ni natalidad, la simulación a largo plazo muestra
el alza de casos entre 2006 y 2011. El número de casos epidemias recurrentes de dengue (DENV-1) decrecientes
predichos durante la epidemia de 2002 es mayor que los en magnitud hasta su extinción (Figuras 5 y 6) en aproxi-
casos confirmados y el curso de la epidemia predicha es madamente 20 años a contar de 2002.

Figura 3. Evolución en el tiempo de los casos acumulados y confirmados de dengue Figura 4. Comparación entre los casos confirmados y los casos esperados mediante
en Isla de Pascua en 2002. simulación con ecuaciones de diferencia para el dengue en Isla de Pascua en 2002.

Figura 5. Fluctuaciones de las proporciones de infectados y susceptibles en una Figura 6. Variación en la incidencia de casos a lo largo del tiempo en una simulación
simulación a largo plazo. a largo plazo.

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Discusión clásico (DENV-1) sólo 18,2% llega a declararse. Esto

implicaría gran cantidad de casos leves o subclínicos. En
La epidemia de dengue-2002 en Isla de Pascua sorpren- el Ministerio de Salud se ha propuesto que la epidemia
dió a una población con 100% de susceptibles. La edad habría afectado a 80% de los susceptibles12, lo que es algo
media de infección cercana a los 30 años es mayor que menor que nuestros cálculos pero dentro del intervalo
la reportada en países donde el dengue es endémico en de confianza (aproximadamente 3.000 casos reales). Sin
los cuales el grupo de mayor riesgo está entre los 13 y 16 embargo, coincide con la proposición de gran cantidad
años1, lo que es explicado por el primer enfrentamiento de de casos subclínicos.
una población susceptibles al virus (DENV-1). En poste- La dinámica predicha se caracteriza por epidemias
riores epidemias se podría esperar un descenso en la edad recurrentes de magnitud decreciente. El período inter-
media de infección y en el período inter-epidémico, ya que epidémico calculado varía entre 5,2 y 6,8 años, lo que
los susceptibles se recuperan en base a los nacimientos, es aproximadamente coincidente con lo ocurrido entre
reclutando casos a edades menores. Una excepción a esto 2006 y 2009, período en que se reportaron 80 casos12. La
sería el caso de un aumento poblacional por inmigración, simulación sugiere una primera epidemia con 3.500 casos
lo que implicaría un ingreso de susceptibles de edades (94% de los susceptibles), una segunda epidemia de 930
mayores. La primera estimación al número reproductivo casos con pico en 2008 y se esperaría un tercer brote con
R0 = 3,28 resultó bastante consistente con la estimación pico en el año 2013, de 759 casos. Si se mantiene la baja
basada en el reclutamiento de casos R0 = 3,01 a pesar de proporción de notificación (18%), la segunda epidemia
las debilidades que tiene el basarse en los casos notificados debería haber tenido aproximadamente 167 casos notifica-
y confirmados. Estos últimos pierden la temporalidad dos (vs 80) y en la siguiente haber alrededor de 140 casos.
al ser reportados cada semana y entonces no es posible Las simulaciones son consistentes con lo que ha ocurrido
determinar la exacta prevalencia. Por este motivo el desde 2002 y consistentes con la dinámica del dengue en
cálculo se basó en los casos acumulados que al inicio de diversas partes del mundo18. A largo plazo se esperarían
las epidemias siguen un comportamiento casi exponencial epidemias recurrentes de menor magnitud que condujeran
(la curva logística y la exponencial casi se sobreponen). a una extinción del dengue en alrededor de 20 años. Sin
Basados en nuestros cálculos se puede sugerir que embargo, esta predicción es sólo válida para DENV-1, ya
al inicio de la epidemia cada caso índice producía al- que la inmunidad adquirida no protege contra los otros
rededor de tres casos secundarios. Aunque existen muy serotipos. Esto produce un serio problema, ya que si la
variadas estimaciones de R0 para el dengue, nuestro población de A. aegypti se mantiene en Isla de Pascua, la
valor es consistente con los trabajos más actuales en la posibilidad de una epidemia de dengue hemorrágico es
materia. Por ejemplo, mientras las primeras estimaciones altísima y sólo depende de la posible introducción de los
sugerían un R0 = 2737, las estimaciones posteriores son otros serotipos desde la polinesia u otras regiones del glo-
más consistentes con valores dentro de nuestro intervalo bo. Ya existe cierta preocupación por la existencia de tres
de confianza [1,92; 4,61]. Por ejemplo se ha reportado casos por DENV-4 en 2009. En Cuba en 1981 ocurrió una
R0 = 1,3 en México 199143, R0 = 1,944, R0 = 1,6-2,545 gran epidemia de dengue hemorrágico (por DENV-2) de
en Brasil, R0 = 4,3-5,8 en Tailandia46, R0 = 2,7-11,6 en miles de casos, a continuación de la epidemia de dengue
Brasil47,48 y R0 = 3,8-5,142. El valor de R0 = 3,01 permite clásico (por DENV-1) en 1977-7854 y un rebrote en 199755.
estimar el número potencial de picadas infectantes que
puede distribuir la población de mosquitos A. aegypti a Agradecimientos. Los autores agradecen a Maritza Gar-
partir de un caso índice, lo que corresponde al concepto cía. Jefa de la Unidad de Enfermedades Transmisibles del
de capacidad vectorial49-51 (CV = R0)52. Este valor es Ministerio de Salud, a Andrea Olea y Fernando Fuenzalida
CV = 0,502, lo que resulta consistente con estimaciones del Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud,
obtenidas para este mosquito en Río de Janeiro para un quienes facilitaron los datos que forman parte de este estudio
valor semejante de sobrevivencia (p = e-μ): CV = 0,421553. y a Carlos Pavletic y Alonso Parra del Programa Nacional
La eficiencia vectorial51, entendida como la probabilidad de Control de Vectores, Departamento de Salud Ambiental,
de producir infección cuando el mosquito porta el virus División de Políticas Públicas Saludables y Promoción del
(producto de la probabilidad de transporte por la proba- Ministerio de Salud.
bilidad de transmisión), en nuestras simulaciones llegó a
un máximo de 0,165 en el pico de la epidemia. Resumen
La proporción esperada de infectados al final de la
epidemia de 2002, basada en R0 = 3,005 fue de 94%, El dengue es considerado una enfermedad emergente
lo que sugiere que habrían ocurrido aproximadamente que aumenta su prevalencia especialmente en Sudamérica.
3.500 casos. Sin embargo, fueron declarados sólo 636. En 2002 ocurrió inesperadamente una epidemia de dengue
De ser esto correcto, indicaría que de los casos de dengue clásico (DENV-1) en Isla de Pascua, hecho nunca antes

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detectado. Posteriormente, ha reaparecido en 2006-2007 Hubo un buen ajuste cualitativo a la dinámica epidemio-
y 2008, 2009 y 2011. El objetivo de este trabajo fue lógica desde 2002 en adelante. Se predijo adecuadamente
estimar los parámetros epidemiológicos más relevantes el alza de casos entre 2006 y 2011. El número de casos
de la dinámica de transmisión del dengue en Isla de predichos durante la epidemia de 2002 es mayor que los
Pascua y modelar la dinámica desde 2002, comparando casos confirmados y el curso de la epidemia predicha es
las predicciones con la situación real observada. Del total más acelerado. El período inter-epidémico en la simula-
de casos, 52,27% correspondieron a mujeres y 47,73% a ción es de 6,72 años entre 2002 y 2008 y 4,68 años entre
hombres. La edad promedio de infección fue E = 31,38 2008 y 2013. Desde la perspectiva teórica, la primera
± 18,37 años, similar en hombres y mujeres. Se estimó epidemia debió afectar a 94% de la población (aproxi-
el número reproductivo R0 = 3,005 con un IC0,95 = [1,92; madamente 3.500 casos); sin embargo, se notificaron 639
4,61]. El período inter-epidémico esperado puede ir entre lo que sugiere sub-notificación y gran cantidad de casos
T = 5,20 y 6,8 años. La simulación de casos mostró una sub-clínicos. Se esperan futuros rebrotes epidémicos de
dinámica con epidemias recurrentes que van decreciendo tamaño decreciente, aunque se advierte que el principal
en magnitud (oscilaciones amortiguadas), lo que es un peligro radica en epidemias de dengue hemorrágico,
hecho conocido en todos los modelos de dengue y malaria. producto de la introducción de los otros serotipos.

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