Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Aviso de funcionamiento y de responsable sanitario del establecimiento de servicios de

salud
"El presente es una representación digital del formato FF-COFEPRIS-02, el cual se emite en cumplimiento del Artículo 200-
Bis de la Ley General de Salud y de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 35 de la Ley Federal de Procedimiento
Administrativo"

Homoclave del formato

FF-COFEPRIS-02 Uso exclusivo de la COFEPRIS
Número de RUPA Número de ingreso

2320015036X00184

1. Homoclave, nombre y modalidad del trámite

Nombre: Aviso de funcionamiento y de responsable sanitario del establecimiento de

Homoclave: COFEPRIS-05-036
servicios de salud
Modalidad: No Aplica

2. Datos del propietario

Persona física Persona moral

RFC: RFC:
MACB931231BCA Denominación o razón social:
CURP:
MACB931231HOCRRL01 Representante legal o apoderado que solicita el trámite
Nombre(s): RFC:
BALDEMAR EDWING MARTINEZ CRUZ
CURP:
Teléfono:
9512583510 Nombre(s):
Extensión: Teléfono:
Correo electrónico: Extensión:
[email protected] Correo electrónico:

Domicilio fiscal del propietario

Código postal: Municipio o alcaldía:

68104 Oaxaca de Juárez
Tipo y nombre de vialidad: Entidad Federativa:
avenida brasil Oaxaca
Entre vialidad:
Número exterior:
Número interior: calle el salvador
207
Y vialidad:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano (Tipo
calle Guatemala
de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,
fraccionamiento entre otros): Vialidad posterior:
primera privada de Brasil
América Sur
Teléfono:
Referencia:
9512583510
la segunda planta tiene un letrero de luz y sonido New
Star Extensión:

“De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para
solicitar trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)”

3. Datos del establecimiento

Página 1 de 8
Nombre del establecimiento: DENTAL EBSA
Clave y descripción del giro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de Clasificación Industrial de
América del Norte:
Clave SCIAN Descripción del SCIAN
621211 Consultorios dentales del sector privado

Horario de operaciones

D L M M J V S de 10:00 a 18:00

D L M M J V S de 10:00 a 15:00

Fecha de inicio de operaciones: 27 / 03 / 2023

Domicilio del establecimiento

Código postal: Municipio o alcaldía:

68104 Oaxaca de Juárez
Tipo y nombre de vialidad: Entidad Federativa:
Avenida Brasil Oaxaca
Entre vialidad:
Número exterior:
Número interior: calle el Salvador
207
Y vialidad:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano (Tipo
calle Guatemala
de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,
fraccionamiento entre otros): Colonia Vialidad posterior:
primera privada de Brasil
América Sur
Teléfono:
Referencia:
9514539034
la segunda planta tiene un letrero de luz y sonido New
Star Extensión:

Representante(s) legal(es) y persona(s) autorizada(s)

Representante legal
RFC: MACB931231BCA
CURP: MACB931231HOCRRL01
Nombre(s): BALDEMAR EDWING
Primer apellido: MARTINEZ
Segundo apellido: CRUZ
Teléfono: 9512583510
Extensión:
Correo electrónico: [email protected]

4. Datos de la ambulancia

Aérea Marítima Terrestre

Nuevo A modificar Baja Sin cambios
Características Ambulancia de cuidados intensivos Ambulancia de urgencias Ambulancia de traslados

Marca

Modelo

Página 2 de 8
Número de placas

Número de motor

5. Datos del responsable sanitario (excepto para productos y servicios)

Nuevo A modificar Baja Sin cambios

RFC: MACB931231BCA
CURP: MACB931231HOCRRL01
Nombre(s): BALDEMAR EDWING
Primer apellido: MARTINEZ
Segundo apellido: CRUZ
Teléfono: 9512583510
Extensión:
Correo electrónico: [email protected]
Con título profesional de: Médico Cirujano Dentista
Título profesional expedido por: UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA, FACULTAD DE
ODONTOLOGIA
Número de cédula profesional: 11729518
Con especialidad de:
Título de especialidad expedido por:
Número de cédula de la especialidad:
Horario de operaciones

D L M M J V S de 10:00 a 18:00

D L M M J V S de 10:00 a 15:00

6. Datos del producto o servicio

1) Producto:
Nuevo A modificar Baja Sin cambios
SCIAN: 621211 Consultorios dentales del sector privado
2) Categoría del producto o servicio conforme a la tabla “B”
Categoría: Servicio de salud

Grupo: Servicios Salud

Subgrupo:

3) Denominación genérica y específica del producto o servicio:

4) Marca comercial del producto:

5) Datos de la empresa a la cual maquila (Si maquila este producto):

Persona física
RFC:
CURP:
Nombre(s):
Primer apellido:
Segundo apellido:
Teléfono:
Extensión:
Correo electrónico:

Página 3 de 8
 Persona moral
RFC:
Denominación o razón social:

6) Datos de la empresa maquiladora (Si este producto es maquilado):

Persona física
RFC:
CURP:
Nombre(s):
Primer apellido:
Segundo apellido:
Teléfono:
Extensión:
Correo electrónico:
Persona moral
RFC:
Denominación o razón social:

7) Producto nacional o importado:

Nacional Importado
8) Proceso: (Procesos que se relacionen con su producto conforme a la tabla “A”)
Consultorio de estomatología

Tabla “A” Proceso

1. Obtención 5. Conservación 9. Manipulación 13. Almacenamiento a temperatura

ambiente
2. Elaboración 6. Mezclado 10. Transporte a temperatura
ambiente 14. Almacenamiento a temperatura de
3. Fabricación 7. Acondicionamiento refrigeración y/o congelación
11. Transporte a temperatura de
4. Preparación 8. Envasado refrigeración 15. Expendio o suministro al público
12. Distribución

.
Suspensión de actividades Reinicio de actividades

De a Fecha
DD MM AAAA DD MM AAAA DD MM AAAA

Baja definitiva o suspensión de actividades

Motivos de baja definitiva o suspensión de actividades:

Los datos declarados en este formato serán utilizados en los trámites que la empresa requiera posteriormente.
Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la
autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de
declaraciones dadas a una autoridad.

Los datos o anexos pueden contener información confidencial,

¿Está de acuerdo en hacerlos públicos? Sí No

Es voluntad de mi representada que se notifique la presente solicitud a través de medios electrónicos.

Página 4 de 8
 BALDEMAR EDWING MARTINEZ CRUZ 17 / 04 / 2023 19:
19

Fecha y hora de ingreso:

27 / 04 / 2023 14:43

Firma del Responsable Sanitario de Ambulancia:

dlsSm084mwWO+++a1VBPKj2um2XU7kAIalE/DNnE/FeOaaIx3jDwVfVwekNUjjhz7+ms0pgNGsuNzMY4
bvicMhV9D1q7XiOM5H0zab4NSBtzU9SNFyr7tWu4rmk6iOsv79pirG4JiVBmF+Z3v2pWPYqa4y1UO8I2
liWG6sy+brKeote9ZgJyswZfoJphXji4h8v+ruzm5Epf7hg15b7IqsY3DN9ApGPewuEm3IePk6pNBTr3
2mXKxXuMbdqJmN8HaUW/qkC9WngqzhskHnYlEeckttFaomKuCYAJJ7nEfQ/SA28QVNqY+OWvK5GjNss3
Go05HEwoQoU1f5dD4y8qVg==
Esta es la representación visual de la firma electrónica del responsable sanitario de la ambulancia.

BALDEMAR EDWING MARTINEZ CRUZ

Firma del Representante Legal:
dlsSm084mwWO+++a1VBPKj2um2XU7kAIalE/DNnE/FeOaaIx3jDwVfVwekNUjjhz7+ms0pgNGsuNzMY4
bvicMhV9D1q7XiOM5H0zab4NSBtzU9SNFyr7tWu4rmk6iOsv79pirG4JiVBmF+Z3v2pWPYqa4y1UO8I2
liWG6sy+brKeote9ZgJyswZfoJphXji4h8v+ruzm5Epf7hg15b7IqsY3DN9ApGPewuEm3IePk6pNBTr3
2mXKxXuMbdqJmN8HaUW/qkC9WngqzhskHnYlEeckttFaomKuCYAJJ7nEfQ/SA28QVNqY+OWvK5GjNss3
Go05HEwoQoU1f5dD4y8qVg==
Esta es la representación visual de la firma electrónica del documento digital “Aviso de Funcionamiento”.
Cadena Original:
||MACB931231BCA|MACB931231BCA| DENTAL EBSA|621211|Consultorios dentales del sect
or privado|L,M,X,J,V,10:00,18:00|S,10:00,15:00|2023-03-27|68104|Avenida Brasil|2
07|América Sur|Oaxaca de Juárez|Oaxaca|MACB931231HOCRRL01|Alta:|MACB931231HOCRRL
01|L,M,X,J,V,10:00,18:00|S,10:00,15:00|Servicios Salud|Consultorio de estomatolo
gía||
Sello Digital:
dlsSm084mwWO+++a1VBPKj2um2XU7kAIalE/DNnE/FeOaaIx3jDwVfVwekNUjjhz7+ms0pgNGsuNzMY4
bvicMhV9D1q7XiOM5H0zab4NSBtzU9SNFyr7tWu4rmk6iOsv79pirG4JiVBmF+Z3v2pWPYqa4y1UO8I2
liWG6sy+brKeote9ZgJyswZfoJphXji4h8v+ruzm5Epf7hg15b7IqsY3DN9ApGPewuEm3IePk6pNBTr3
2mXKxXuMbdqJmN8HaUW/qkC9WngqzhskHnYlEeckttFaomKuCYAJJ7nEfQ/SA28QVNqY+OWvK5GjNss3
Go05HEwoQoU1f5dD4y8qVg==

Fecha y hora de la solicitud:

27 / 04 / 2023 14:43

Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sírvase a enviar un correo a digipris@cofepris.
gob.mx o llamar al Centro de Atención Telefónica de la COFEPRIS desde cualquier parte del país marque sin costo al 800
033 5050

Tabla “B” Categoría del producto

Categoría Proceso Grupo Subgrupo
Productos • Obtención Alimentos • Carne y sus productos
• Elaboración • Leche, sus productos y derivados
• Fabricación • Conservas de baja acidez
• Preparación • Conservas acidificadas
• Conservación • Los de la pesca y sus derivados (frescos y
• Mezclado congelados)
• Acondicionamiento • Alimentos congelados
• Envasado • Cereales, leguminosas, sus productos y
• Manipulación botanas
• Transporte • Azúcar y productos de confitería
a temperatura ambiente
• Transporte • Cacao, café, té y sus derivados
a temperatura de
refrigeración • Condimentos y aderezos
• •

Página 5 de 8
 • Distribución • Alimentos preparados (pasteles, ensaladas,
• Expendio o suministro al público salsas)
• Almacenamiento a temperatura • Huevo y sus productos
ambiente • Frutas, hortalizas y sus derivados
• Almacenamiento a temperatura de • Aceites y grasas comestibles
refrigeración y/o congelación • Alimentos industrializados
• Alimentos biotecnológicos
• Alimentos deshidratados

Suplementos • Polvopara preparar bebidas

alimenticios • Tabletaso comprimidos
• Cápsulas
• Jarabe

Bebidas no • Agua envasada (mineral, mineralizada y/o

alcohólicas purificada)
• Jugos y néctares
• Bebidas adicionadas con cafeína
• Bebidas saborizadas
• Polvo o jarabe para preparar bebidas
• Bebidas para deportistas
• Hielo potable
• Nieve
• Bebidas congeladas

Bebidas • Fermentadas
alcohólicas • Destiladas
• Preparadas
• Coctel
• Licor o crema
Productos • Productos para el cabello
cosméticos • Productos de uso facial y/o corporal
• Productos para los ojos y cejas
• Productos para manos y uñas
• Productos para los labios
• Productos de aromacología y aromalogía
(Perfumes y fragancias)
Productos de aseo • Productos especiales para textiles
y limpieza • Productos para desobstruir conductos sanitarios
• Productos para el ambiente
• Productos para la higiene
• Productos para la limpieza
• Productos para protección o acabado lustroso

Materia prima • Lácteos y cárnicos

• Aceitesy grasas
• Féculas, harinas y derivados

Expendio y • Comedores industriales

suministro de • Bares, cantinas, discotecas, etc.
alimentos • Restaurantes, taquerías, etc.
• Cafeterías
• Servicios de banquetes

Aditivos • Gelificantes o espesantes

• Saborizantes
• Edulcorantes
• Antioxidantes
• Colorantes
• Conservadores

Servicios Servicio de tatuajes, Tatuajes • Tatuajes

micropigmentaciones y perforaciones • Perforaciones
• Micropigmentaciones

Servicios Servicios de atención médica que no Consultorio de

de salud realizan actos quirúrgicos u medicina general
obstétricos o consultorios

Página 6 de 8
 Consultorio de Nombre de la especialidad
atención médica
especializada
Consultorio de
estomatología
Otros consultorios Especificar
para el cuidado de
la salud
Servicios auxiliares de diagnóstico y Laboratorios • Laboratorios de análisis clínicos
tratamiento • Toma de muestras
• Patología clínica
• Anatomía patológica
• Histopatología y citología exfoliativa

Gabinetes de • Ultrasonografía
diagnóstico
Servicios de asistencia social Planificación
familiar
Salud mental
Rehabilitación
Atención médica
paliativa
Asistencia social Especificar
Expendio o suministro al público Comercio al por
menor de lentes
Insumos • Fabricación Remedios
para la • Almacenamiento herbolarios
salud • Distribución Dispositivos • Equipo médico
• Expendio o suministro al público médicos • Prótesis,órtesis y ayudas funcionales
• Agentes de diagnóstico
• Materiales quirúrgicos y de curación
• Productos higiénicos
• Insumos de uso odontológico

Distribución Medicamentos Representante legal en México de una empresa

en el extranjero
• Distribución Materias primas Nombre químico de la sustancia
• Almacenamiento para
medicamentos
Medicamentos • Medicamentos alopáticos(además indicar la
Expendio o suministro al público Farmacia alopática fracción del medicamento según el tipo de
suministro o venta al público)
Farmacia • Medicamentos homeopáticos
homeopática
• Medicamentos herbolarios
Botica • Medicamentos vitamínicos
• Medicamentos biotecnológicos

Salud • Almacenamiento Plaguicidas • Químicos

ambiental • Comercializacióno distribución • Bioquímicos
• Expendio o suministro al público • Microbianos
• Botánicos
• Misceláneos

Sustancias tóxicas Nombre químico de la sustancia tóxica

Precursor químico Nombre del precursor y/o producto químico
y/o producto esencial
químico esencial
Nutrientes • Fertilizante
vegetales • Mejorador de suelo
• Humectante de suelo
• Inoculante
• Regulador de crecimiento

Página 7 de 8
Productos con • Juguetes
límite de metales • Cerámica vidriada
pesados • Artículos escolares

Página 8 de 8