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NSS: A. MED.

:
NOMBRE DEL PACIENTE

DELEGACIÓN:
UNIDAD: UMF NO. CVE PTAL. 1579872167
DIRECCIÓN DE CONSULTORIO: TURNO:
PRESTACIONES MÉDICAS
RECETA INDIVIDUAL

Folio
:
ESTA RECETA NO SE
SURTIRÁ
DE LAS DESPUÉS
72 HORAS DE SU
EXPEDICIÓN

Fecha

Nombre y firma del médico Cédula Profesional Matricula

PACIENTE

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