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    EH&S-F003 - Autoreporte de Condiciones de Salud

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    Este documento es un formato de autoinforme de condiciones de salud que debe ser diligenciado diariamente por los contratistas y proveedores antes de realizar trabajos de alto riesgo. Contiene preguntas sobre posibles problemas médicos como enfermedades respiratorias, diabetes, trastornos psiquiátricos o neurológicos, así como sobre el estado de salud actual incluyendo síntomas gripales, consumo de medicamentos o alcohol. El trabajador debe certificar que la información es verídica y que no tiene ninguna condición que pueda a

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    EH&S-F003_Autoreporte de Condiciones de Salud

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    AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

    Código: EH&S-F-003 Fecha: 01/09/2022 Versión: 00

    CONTRATISTA / PROVEEDOR CIRION

    Edad
    Nombre
    (en años)

    Cargo Rol

    Nombre actividad

    No de permisos de
    Fecha inicio Fecha fin
    trabajo
    Trabajos con
    Espacios confinados Trabajo en alturas Excavaciones
    riesgo eléctrico
    Tarea crítica a realizar
    Otros
    LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
    ANTECEDENTES
    SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    ¿Sufre de hipertensión arterial y no está
    1
    controlada?
    ¿Sufre de alguna enfermedad respiratoria?
    2
    (Asma, Bronquitis, Enfisema)
    3 ¿Sufre de daltonismo?
    4 ¿Sufre de trastornos psiquiátricos?
    ¿Sufre de diabetes o hipoglucemia y no
    5
    controlada?
    6 ¿Sufre de anemia?
    7 ¿Sufre de claustrofobia?
    8 ¿Le tiene fobia a las alturas?
    ¿sufre de anosmia? (Incapacidad para
    9
    percibir olores)
    ¿Sufre de enfermedad neurológica?
    10
    (Convulsiones, vértigo, epilepsia y/o ACV)
    11 ¿Sufre de trastorno crónico de la piel?
    12 ¿Sufre de trastorno visual?
    13 ¿Sufre de trastorno respiratorio?
    14 ¿Sufre de trastorno auditivo?
    ¿Toma medicamentos esenciales?
    15 Cuál:
    Con que frecuencia:
    Trastorno de la salud relacionado con calor
    16
    (golpe, sincope, calambres)
    LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
    CONDICIONES DE SALUD ACTUAL
    SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    1 ¿Tiene trastorno osteomuscular activo?

    ¿Tiene trastorno del equilibrio, mareo,


    2
    vértigo?
    ¿Cuántas horas durmió antes del inicio de la
    3
    actividad?
    4 ¿Desde que hora se encuentra despierto?
    5 ¿Tiene algún síntoma gripa? Fiebre, etc.
    ¿Tiene enfermedad diarreica, dolor de
    6
    estómago?
    7 ¿Ha tenido vómito en las últimas 24 horas?

    Consumió algún medicamento que pueda


    afectar los órganos de los sentidos, capacidad
    8
    de reacción vigilia o función neuromuscular.
    (ejemplo: acetaminofén)

    ¿Ha consumido alimentos normalmente en


    9
    las últimas 24 horas?

    10 ¿A qué hora fue su última comida?


    ¿Ha consumido alcohol y/o drogas
    11
    psicoactivas las últimas 24 horas?
    Certifico que la información consignada en esta ficha es verídica, en este momento no padezco ninguna condición física conocida por mi que
    pueda afectar mi desempeño en la tarea de alto riesgo en la cual estaré involucrado.

    Firma del Trabajador:

    Nombre y Firma del SST:


    Observaciones:

    1 Debe diligenciarse todos los días y debe ser firmado por el trabajador.

    2 Cualquier casilla marcada con SI imposibilita al trabajador para realizar la tarea de alto riesgo. Reporte de Inmediato al HSE para autorizar el
    trabajo.

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