Técnicas cognitivo-conductuales de

fácil aplicación en atención Primaria

C. Ibáñez-Tarín y R. Manzanera-Escartí

Introducción.
Terapia cognitivo-conductual en
atención primaria
Los problemas emocionales son muy
comunes en AP. Las técnicas de la terapia
cognitivo-conductual son un
acercamiento útil y eficaz para el manejo
de una gran variedad de trastornos
emocionales como la depresión, los
trastornos de ansiedad, la hipocondría,
los trastornos adaptativos y para una
variedad extensa de síntomas
emocionales no clasificados (estrés, ira,
frustración). De la misma forma, influye
positivamente en el tratamiento de
trastornos físicos como la diabetes, la
epilepsia, el dolor crónico, el síndrome del
intestino irritable y el insomnio.
Este trabajo pretende ser formativo para
el profesional de APS, dando a conocer
las principales técnicas de inspiración
cognitivo-conductual que se disponen en
la actualidad y sus fundamentos teóricos.
Así mismo daremos ejemplos de
aplicabilidad a pacientes de APS.
Las consultas de APS están masificadas y
la escasa disponibilidad de tiempo por
paciente limita el uso de estas técnicas.
Sin embargo, algunas pueden ser
administradas en consultas programadas
en las que el profesional dispone de más
tiempo por paciente, o bien, pueden
administrarse a grupos (técnicas de
relajación muscular administradas por el
médico y/o la enfermera o auxiliares de
enfermería).
Las técnicas cognitivo-conductuales se
pueden utilizar en asociación al
tratamiento farmacológico, de hecho, la
asociación de ambos tipos de tratamiento
es de indicación en la mayoría de los
cuadros psiquiátricos (trastornos
afectivos, de ansiedad e incluso en
muchas formas de psicosis
esquizofrénica).
Una limitación clara y lógica de
aplicabilidad de estas técnicas es la
propia gravedad del trastorno abordado.
En cuadros con sintomatología marcada
(inhibición psicomotora marcada o gran
nivel de ansiedad, etc.) la utilización de
estas técnicas debería posponerse hasta
que el paciente este más recuperado.
La terapia cognitivo-conductual parte del
modelo teórico del aprendizaje, basado
en los principios del condicionamiento
clásico, operante y el aprendizaje vicario.
La modificación de conducta fue un
término acuñado por Skinner, Solomon y
Lindsley en 1950. A ello se suma que a
finales de 1970 comienza un proceso de
integración con otros procedimientos de
fuerte énfasis en lo cognitivo,
fortaleciéndose la terapia cognitiva,
siendo dos de sus precursores Aaron T.
Beck y Albert Ellis.
La terapia cognitivo-conductual utiliza el
método científico para probar mediante la
investigación la eficacia de sus técnicas.
Las claves para realizar una terapia
cognitivo-conductual en AP por el médico
de familia son:
• Preparar la agenda.
• Focalizar en áreas específicas y
concretas.
• Escribir información relevante en la
historia clínica.
• Empatía cognitiva.
• Escucha activa.
• Desarrollar colaboración y
compañerismo.
• Obtener feedback de los pacientes.
Ver si están entendiendo lo que se les
explica.
• Conexión con el paciente.
• Poner y revisar tareas para casa.
El modelo cognitivo-conductual ayuda a
entender mejor el problema
desmenuzándolo en diferentes áreas a
evaluar:
• Estímulos disparadores.
• Pensamientos.
• Emociones y síntomas físicos.
• Conducta.
• Consecuencias.
• Organismo y factores
medioambientales.
Estas áreas interaccionarán entre ellas
produciendo y manteniendo los
problemas específicos en cada persona.
Esta forma de evaluar se denomina
análisis funcional y facilitará el trabajar
con mayor eficacia y en menor tiempo los
problemas físicos y psicológicos de los
pacientes en AP.
figura 1. Análisis funcional de la
conducta.
 Figura 1 Análisis funcional de la conducta.

- Estímulos disparadores del problema:

son situaciones, personas, sensaciones, o
incluso recuerdos que elicitan o
desencadenan el problema.
- Por ejemplo, Juan debe dar una
ponencia en un congreso, y días antes
recuerda «tengo que dar una
conferencia».
La evaluación en consulta mediante el
análisis funcional genera un trabajo más
eficaz, ya que se evalúa los problemas
físicos y psicológicos de los pacientes en
AP en menos tiempo.
- Respuesta cognitiva: son los
pensamientos que la persona genera al
recordar «tengo que dar una
conferencia». Por ejemplo, «Me quedaré
en blanco, no sabré que decir, mis
colegas me perderán el respeto».
- Respuesta fisiológica: son los síntomas
físicos y emociones que la persona tiene
al tener esa respuesta cognitiva. Por
ejemplo, taquicardia, ahogo, sudor,
temblor, etc., miedo y vergüenza social.
- Respuesta conductual: es la forma de
actuar que tiene la persona ante estos
pensamientos y emociones,
generalmente en ansiedad son
respuestas de escape y/o evitación hacia
lo que genera el miedo, en depresión
inhibición conductual, en hipocondría
acudir al médico, tomarse la presión, etc.
Por ejemplo, en el caso de Juan: ceder el
puesto a un compañero de trabajo, y
poner la excusa de estar enfermo.
- Consecuencias: se dan a partir de haber
realizado esa respuesta conductual. Por
ejemplo, a corto plazo Juan obtiene alivio
y tranquilidad porque no siente que tiene
que enfrentarse a su miedo, pero a
medio-largo plazo no está resolviendo el
problema, sino que puede que lo esté
incrementando.
- Organismo y factores
medioambientales: supone conocer a la
persona al margen del problema que
presenta. Estos datos nos ayudarán a
entender por qué ha llegado a tener este
problema.
• Historia de aprendizaje: averiguar el
origen del problema, por qué surgió, y
cómo ha evolucionado, si ha habido
remisiones parciales o completas y a
qué cree que se han debido.
• Variables biológicas: fármacos,
psicofármacos, enfermedades médicas,
drogas, dieta, ejercicio, horas de sueño,
alimentación, etc.
• Estilo personal: edad, sexo, profesión,
estado civil, nivel cultural, nivel de
formación, estilo cognitivo (creencias
básicas, filosofía de vida), etc.
• Habilidades propias: capacidad de
autocontrol, tolerancia a la frustración,
relajación, imaginación, habilidades
sociales, asertividad, resolución de
problemas, disciplina, etc. Habilidades
de las que se podrá hacer uso en el
tratamiento.
• Habilidades de afrontamiento:
estrategias que utiliza el paciente para
intentar manejar su problema, por
ejemplo, autoinstrucciones, distracción,
respiración profunda, etc. Evaluar si se
pueden pulir para utilizarlas en el
tratamiento.
• Sistema de refuerzos: qué es
agradable, divertido para el paciente.
Es un factor relevante que se debe
considerar porque a mayor número de
 actividades reforzantes en su vida,
mejor es el estado de ánimo.
• Personas significativas: personas de
su entorno, de confianza, que podrían
ayudarnos en el tratamiento.
• Tratamientos anteriores: médicos,
psiquiátricos, psicológicos, etc., y
cuánto éxito tuvieron, qué sacó de
positivo de ellos.
• Expectativas hacia el tratamiento:
evaluar el grado de motivación y
colaboración hacia el tratamiento. Dar
expectativas de éxito.
El esquematizar la realidad del individuo
mediante el análisis funcional da sentido
a la información de los problemas que
presenta el paciente, que en un principio
pueden parecer muy complejos.
Esta guía o esquema ayuda al profesional
sanitario a conocer más a la persona, sus
síntomas, forma de actuar y vivir, así
como sus expectativas, creencias y
pensamientos acerca de su enfermedad
Lo cual es de vital importancia para poder
saber elegir las estrategias apropiadas de
tratamiento.
En la figura 2 se muestra el enfoque de
conformación de los problemas
emocionales según el modelo cognitivo-
conductual. Mientras que en la tabla 1 se
muestran diversos ejemplos del análisis
funcional para diferentes problemas
emocionales.
Al analizar de esta manera los problemas
que presentan los pacientes, también
podemos derivar las pautas que
indicaremos en el tratamiento, como se
muestra en las diferentes técnicas
cognitivo-conductuales desarrolladas a
continuación.
Técnicas de control físico: relajación-
respiración
Las estrategias de control físico,
relajación muscular y respiración
profunda potencian el control de las
emociones negativas como la ansiedad,
el enfado, el dolor o la ira.
Fundamento y descripción
La relajación es un estado fisiológico
contrario o antagonista a la ansiedad y a
cualquier otro estado emocional
negativo.
Una persona no puede estar ansiosa o
enfadada y, al mismo tiempo, relajada.
En estado de relajación se producen una
serie de cambios en el organismo
opuestos a los que se dan durante el
estado de ansiedad: el ritmo cardíaco y la
presión arterial descienden, la
temperatura corporal aumenta, el nivel
de tensión en los músculos se reduce, la
respiración se lentifica y todas las
funciones fisiológicas se desaceleran.
Puede ser de gran utilidad si se usa como
instrumento de afrontamiento, para
controlar y manejar la emoción negativa
(ansiedad, enfado, ira, dolor, etc.) en el
momento de sentirla.
Método de aplicación. Relajación
muscular Profunda
De todos los métodos útiles de relajación
se aconseja la RMP por su facilidad de
aprendizaje, por su accesibilidad en
momentos de alta ansiedad y por su
probado valor científico.
Es un método eficaz para controlar la
tensión excesiva, como en la ansiedad, el
dolor, el enfado o la depresión, entre
otras.

Figura 2 Modelo cognitivo-conductual para la

conformación de los problemas emocionales.
La idea de la que se parte en esta técnica
es teóricamente muy simple. Una enorme
proporción de nuestro organismo es
músculo, si conseguimos crear relajación
en la musculatura, el resto del cuerpo,
incluido el SNA, se inundará de
relajación.

El método de aplicación consiste en

dividir nuestro cuerpo en diferentes
grupos musculares, provocar
voluntariamente tensión contrayendo
cada grupo, con intensidad lo
suficientemente alta como para notarla
claramente pero no llegar a sentir dolor
y, a continuación, eliminar la tensión
soltando los músculos contraídos para
pasar a un estado de relajación. Este
procedimiento, el ciclo de tensar y soltar
es un instrumento para aprender a
identificar y posteriormente provocar las
sensaciones de relajación en nuestro
cuerpo por medio del contraste.
La mejor postura para practicar la
relajación es cómodamente sentado, con
la cabeza, los brazos y las piernas
apoyados, en posición semitumbada, en
una habitación tranquila, con luz indirecta
y, sobre todo, realizando el
entrenamiento sin prisas ni
interrupciones.
A continuación se muestra un protocolo
de RMP completa para los 16 grupos
musculares.
16 grupos musculares
1er Grupo: manos y antebrazos. Aprieta
simultáneamente ambos puños. Nota la
tensión en tus antebrazos y manos.
Céntrate en esas sensaciones. Esto es
tensión. Suelta las manos, libera la
tensión, céntrate en las sensaciones que
invaden tus antebrazos y cuán diferentes
son respecto a la tensión.
2º Grupo: bíceps. Lleva las manos a los
hombros y aprieta los bíceps contra los
antebrazos. Localiza la tensión en los
bíceps. Céntrate en ella. Nota la tensión.
Suelta los bíceps, y deja que las manos
vuelvan a la posición inicial. Nota la
diferencia de sensaciones en tus bíceps.
3er Grupo: tríceps. Estira ambos brazos al
frente de forma que se queden paralelos
entre ellos y con respecto al suelo, tensa
la parte posterior de los brazos, los
tríceps. Nota los puntos de tensión. Fíjate
en ellos. Suelta los tríceps, deja caer los
brazos y analiza lo que notas. Nota la
diferencia.
4º Grupo: hombros-trapecio. Eleva los
hombros hacia arriba como si quisieras
tocar las orejas. Mantén la tensión y
nótala en tus hombros y trapecios.
Focaliza tu atención en lo que notas.
Suelta los hombros, déjalos caer. Elimina
la tensión. Presta atención a lo que notas.
5º grupo: cuello I. Inclina la cabeza hacia
delante como si quisieras tocar con la
barbilla el pecho. Hazlo lentamente. Nota
tensión en la parte de atrás del cuello.
Nota la tensión. Vuelve lentamente a la
posición de reposo. Céntrate en los
cambios que estás notando en la parte
posterior del cuello. Nota la distensión.
6º grupo: cuello II. Empuja, con la parte
posterior de la cabeza y no con la nuca,
el sofá hacia atrás. Nota la tensión en la
parte frontal del cuello. Céntrate en ella y
mantenla. Suelta lentamente, elimina la
tensión y ve notando la diferencia.
7º grupo: frente. Sube las cejas hacia
arriba hasta notar arrugas en la frente.
Nota la tensión. Suelta tu frente y deja
que las cejas reposen. Nota las
sensaciones diferentes a la tensión que
aparecen en tu frente.
8º grupo: ojos. Aprieta fuertemente los
ojos hasta crear arrugas en los párpados.
Nota la incomodidad y la tensión. Suelta
los párpados y deja los ojos cerrados
suavemente. Nota la diferencia. Lo que
sientes ahora es diferente a la tensión.
9º grupo: labios y mejillas. Haz una
sonrisa forzada sin que se vean los
dientes. Localiza los puntos de tensión
alrededor de tu boca. Céntrate en esa
tensión. Suelta, elimina la sonrisa, y nota
las sensaciones que aparecen.
10º grupo: pecho-espalda. Haz este
ejercicio muy lentamente. Arquea el
torso, de manera que tu pecho salga
hacia delante y tus hombros y codos
hacia atrás. Mantén esta postura notando
la tensión en pecho y espalda. Vuelve
muy lentamente a la posición original
destensando. Y deja que tu espalda se
apoye completamente en el sofá. Nota la
diferencia.
(EN EL ORIGINAL NO HAY GRUPO 11)
12º grupo: abdominales I. Mete la zona
del estómago hacia adentro. Nota la
tensión. Suelta y deja que los músculos
vuelvan a su posición original. Discrimina
las sensaciones.
13º grupo: abdominales II. Saca la zona
del estómago hacia fuera hasta notar
tensión. Céntrate en la tensión. Suelta y
observa los cambios que se producen.
Discrimina las nuevas sensaciones.
14º grupo: muslos. Contrae ambos
muslos simultáneamente. Nota las
sensaciones de tensión que te producen.
Suéltalos y analiza la diferencia.
15º grupo: gemelos. Apunta los pies
hacia la cabeza notando la tensión de tus
gemelos. Suelta. Observa las diferentes
sensaciones.
16º grupo: pies. Lleva tus pies hacia
abajo intentando formar una línea recta
con tus piernas. Localiza la tensión en
pies y gemelos. Suelta y sé consciente de
las diferencias que notas.
-Duración aproximada: 20 min.
Con la práctica cada vez se necesitará
menos tiempo para eliminar la tensión.
Ya que se irán uniendo diferentes grupos
musculares y se llegará finalmente a la
relajación mental, donde directamente
produciremos relajación en los músculos
que detectemos con tensión.
El objetivo es conseguir relajarse
mentalmente en cualquier situación, para
ello se practicará la relajación en
diferentes situaciones de la vida diaria.
Después de conseguir relajarnos en
situaciones cotidianas se pasará a
practicarla en situaciones que provoquen
emociones negativas de baja intensidad.
Ejemplo práctico
Relajación muscular profunda (RMP)
Si tras una pequeña discusión nos
sentimos un poco enfadados es un buen
momento para hacer relajación, y
disminuir así la emoción negativa,
aumentando nuestro bienestar y
autocontrol.
Otra situación dada a la práctica de la
relajación podría ser percibirnos ansiosos
por tener próximamente una entrevista
de trabajo.
Funcionará mejor si nos relajamos tan
pronto como percibamos signos de
alteración física. Usaremos, por tanto, las
sensaciones de tensión, ansiedad, dolor o
enfado, como señales para relajar el
cuerpo.
Método de aplicación - Respiración
profunda
La RP es un método de autocontrol
potente. Produce efectos fisiológicamente
tan beneficiosos como los que provoca la
relajación.
El entrenamiento es muy sencillo. La
postura para el aprendizaje será
cómodamente sentado. Se inspirará
suave y lentamente por la nariz (3-4 s),
se notará cómo se llenan los pulmones y
cómo estómago y abdominales salen
hacia fuera. Se mantiene el aire dentro
(2-3’’) y espira muy lentamente por la
boca (4-5’’) hasta eliminar
completamente el aire de los pulmones.
Se repite el ciclo 5 veces, descansando
unos minutos, y realizando después 5
ciclos de inspiración-expiración más.
Se practica dos veces todos los días. Un
momento excelente para practicar es
justo después del entrenamiento en
relajación. De hecho, los mejores
resultados se conseguirán combinando
ambos procedimientos.
La respiración, para ser útil, tiene que
convertirse en un instrumento de fácil
uso. Por ello, se debe practicar en
situaciones cada vez más reales, pasando
después, como en la relajación, a
situaciones menos confortables que nos
producen emociones negativas.
Ejemplo práctico - Respiración
profunda (RP)
En un ataque de ansiedad, si la
hiperventilación es una parte importante
del mismo, tomaremos el aire más
lentamente (4-5 s), lo mantendremos
dentro (2-3 s) y lo iremos soltando por la
boca todo lo lento que se pueda (6-7 s).
Después haremos una pausa (3-4 s)
hasta la próxima inspiración y
empezaremos de nuevo hasta completar
el entrenamiento.
La idea es endentecer todavía más el
patrón respiratorio para recuperar el
equilibrio entre O2 y CO2.
Inoculación del estrés y
autoinstrucciones
Fundamento teórico y descripción
El estrés es un problema frecuente en
nuestra sociedad. Se produce cuando la
persona percibe una demanda excesiva
frente a sus capacidades individuales de
afrontamiento en ese momento
determinado. Es decir, siente que no es
capaz de sacar adelante la situación de
forma adecuada.
Como resultado, en un primer momento
el estrés nos ayuda a solucionar la
situación de forma más efectiva, ya que
el organismo reacciona para recoger más
información, procesarla e interpretarla
más eficazmente, pero si esta
circunstancia se mantiene durante mucho
tiempo puede aparecer el agotamiento.
Una de las maneras más sencillas de
reconocer el problema es detectando
estados emocionales negativos como la
ansiedad, la depresión y la ira, que
aparecen como consecuencia de un
período de estrés prolongado. La persona
que sufre estrés crónico puede notar que
le cuesta concentrarse, que tiene olvidos
frecuentes, está muy sensible a las
críticas y se siente incapaz a la hora de
tomar decisiones.
A nivel fisiológico se produce entre otros
síntomas: elevación de la frecuencia
cardíaca y de la presión arterial,
respiración entrecortada y sudoración.
Habitualmente aparecen cambios en la
alimentación, insomnio,
comportamientos impulsivos, tendencia
al aislamiento, absentismo, etc., por lo
que cada vez se insiste más desde
diversas instituciones y organismos en la
prevención y el control de este trastorno.
Si la persona presenta los síntomas
comentados anteriormente de forma
intensa y durante un tiempo prolongado,
se pueden llegar a producir problemas de
salud más graves, por lo que será
aconsejable que los profesionales
sanitarios le enseñen técnicas que le
ayuden a manejar el estrés de forma
adecuada.
Figura 3 (Página siguiente)
Fases del entrenamiento en inoculación
del estrés y autoinstrucciones.
Existe una división del entrenamiento en 4 fases
cronológicas para el manejo de las situaciones productoras
de estrés.
La inoculación del estrés es un
procedimiento diseñado para el manejo
(coping) de las situaciones productoras
de estrés (ansiedad, ira, enfado, etc.)
Su objetivo es desarrollar o dotar a los
sujetos de habilidades y destrezas que les
permitan:
_ Disminuir o anular la tensión y la
activación fisiológica.
_ Sustituir las antiguas interpretaciones
negativas por un conjunto de
pensamientos positivos
(autoinstrucciones) que sirven para
afrontar el estrés.
_ Identificar situaciones estresantes y
prepararnos para afrontarlas en el futuro.
Esta técnica se lleva a cabo en 3 pasos:
1. Fase educativa:
• Explicación de la estrategia de
tratamiento. Definir las situaciones
productoras de estrés en el paciente.
2. Fase de ensayo y adquisición de
habilidades:
• Entrenamiento en relajación y
respiración profunda.
• Entrenamiento autoinstruccional
mediante la creación de un conjunto
propio de pensamientos
(autoinstrucciones) de afrontamiento del
estrés, los cuales se utilizarán para
contrarrestar los antiguos pensamientos
automáticos habituales.
3. Fase de implementación:
• Utilización de las habilidades de
relajación y de afrontamiento real para
ejercer presión sobre los hechos que se
consideran perturbadores, mientras se
respira profundamente, aflojando los
músculos y utilizando autoinstrucciones
para el afrontamiento del estrés.
Entrenamiento autoinstruccional: Se
utiliza para modificar o contrarrestar los
efectos de «pensamientos negativos»
que interfieren con la ejecución correcta
de una tarea o el afrontamiento de una
situación, mediante autoinstrucciones,
que son pensamientos estructurados en
palabras, no imágenes.
Ejemplo: Situación entrevista de trabajo.
Pensamiento negativo automático: «Me
pondré nervioso y fracasaré, no me
cogerán».
Autoinstrucciones: «Yo sé que puedo, voy
a dar todo de mí, estoy preparado para
este puesto».
En la inoculación del estrés se parte de la
idea de que la situación estresante a la
que se enfrenta la persona se conoce con
anterioridad, por ello, existe ansiedad
anticipatoria.
Esta técnica surte efecto porque ayuda a
actuar de forma eficaz y controlada.
 Método de aplicación
Se realiza una división del entrenamiento
en 4 fases cronológicas como se muestra
en la figura 3.
Fase previa:
• Elaborar un plan general de
afrontamiento.
• Eliminación y cambio de pensamientos
negativos.
Fase de toma de contacto:
• Reinterpretar el estrés como algo
positivo.
• Controlar la respuesta de estrés.
• Aplicar el plan.
• Reafirmar la capacidad para el
enfrentamiento.
Fase de máxima ansiedad:
• Introducción de un «termómetro de
ansiedad». Preguntarse,
¿cuánto nivel de ansiedad tengo?
• Motivar: «Otras veces ha sido peor».
• Decidir rebajar el estrés. «Voy a
controlarlo un poco».
• Enunciar el método para rebajarlo:
«Voy a bajarlo respirando 3 veces
profundamente».
• Recordar que va a pasar pronto:
«Tranquilo, espera un poco más, va a
bajar ya’’.
• Reforzarse: «Lo estoy haciendo bien, ya
llevo 10 min.»
Fase final:
• Evaluar objetivamente el
enfrentamiento.
• Eliminar sentimientos de culpa o
desesperanza.
• Autorreforzarse.
Ejemplo práctico
1. Fase previa. Preparándose para un
estresor.
• ¿Qué es lo que tienes que hacer?
• Puedes hacer un plan para hacerle
frente.
• Piensa en lo que puedes hacer. Más vale
eso que ponerse nervioso.
• Nada de pensamientos negativos:
piensa de modo racional.
• No te preocupes, preocuparte no te va
a ser de ayuda.
• Quizá lo que crees que es ansiedad no
es sino deseo de enfrentarte con ello.
2. Fase de toma de contacto. Haciendo
frente y manejando al estresor.
• Adelante. Tú puedes pasar este desafío.
• Poco a poco, puedes manejar la
situación.
• No pienses en el miedo; piensa en lo
que tienes que hacer. Continúa haciendo
lo que viene al caso.
• Esta ansiedad es lo que el médico dijo
que ibas a sentir. Es una advertencia para
que uses tus ejercicios.
• Esta tensión puede ser un indicio para
que trates de hacerte con la situación.
Respira despacio y hondo.
3. Fase de máxima ansiedad.
Manejándose con el sentimiento de estar
abrumado.
• Cuando aparece el miedo, haz una
pausa.
• Mantén la atención en el presente. ¿Qué
es lo que tienes que hacer?
• Califica tu miedo de 0 a 10 y mira a ver
si cambia.
• Debes esperar que el miedo aumente.
• No intentes eliminar el miedo por
completo; intenta solo que sea
soportable.
• Razonando puedes eliminar el miedo.
• Enseguida se pasa.
• Podrían ocurrir cosas peores.
• Describe lo que tienes a tu alrededor.
Así no pensarás en preocuparte.
4. Fase final. Expresiones de
autorrefuerzo:
• «Funcionó, lo conseguiré».
• «Espera a decirle esto al médico».
• «Habías exagerado el miedo más de lo
que en realidad era».
• «Tus ideas tontas. Ahí está el problema.
Cuando las controlas, controlas el
miedo».
• «Cada vez que usas este procedimiento
lo haces mejor».
Biblioterapia
Fundamento teórico y descripción
Los problemas de salud mental son muy
comunes en AP, y se estima que más del
30% de los pacientes presentan malestar
psicológico, y que, de ellos, más del 80%
presentan trastornos psiquiátricos leves
tipo ansiedad, depresión, trastornos
adaptativos o trastornos del control de
impulsos, síntomas subclínicos o rasgos
característicos de personalidad.
Los recursos de que dispone la AP para
atender a este porcentaje tan elevado de
personas consisten en el apoyo
psicológico que proporciona el médico de
familia, la instauración de un tratamiento
farmacológico o la combinación de
ambos. La conclusión es que nuestro
país, a pesar de estar desarrollado, no
dispone de medios económicos
suficientes para que estos pacientes
puedan ser atendidos por especialistas de
psicología clínica y de psiquiatría.
Partiendo de esta situación actual, habría
que paliar estas deficiencias en el
abordaje de los trastornos mentales
mediante la promoción de alternativas
eficaces que, con una mínima inversión
de tiempo por parte del profesional
sanitario, pudieran ayudar a un gran
número de pacientes. Una de estas
técnicas con una relación coste/beneficio
máxima es la biblioterapia.
La biblioterapia ha sido definida por
algunos autores como «el uso de la
literatura para ayudar a la gente a
afrontar sus problemas emocionales,
enfermedades mentales o cambios en sus
vidas».
El objetivo general de la biblioterapia es
promover un cambio de conducta,
cognitivo y/o emocional en una dirección
normativa y bien establecida. Esto
implica la consecución de diferentes
metas, entre las que destacamos las
siguientes:
1. Ayudar a la gente a entenderse y
conocerse mejor.
2. Contribuir a que se den cuenta de que
no son los únicos que tienen un
determinado problema, lo que hará
disminuir su miedo a lo desconocido y
el sentimiento de soledad.
3. Ayudarles a aprender estrategias para
afrontar sus problemas y así disminuir
sus frustraciones y conflictos.
4. Promover la independencia y la
autoayuda, con lo que se consigue
 desarrollar un autoconcepto más
positivo de uno mismo.
En cuanto al uso de esta herramienta
terapéutica, es importante destacar que
la biblioterapia puede emplearse con una
supervisión mínima por parte del médico
de familia. Aunque, previamente, el
profesional debe entender bien el
problema del paciente y sus necesidades,
saber en qué consiste la clínica concreta
que presenta, conocer bien sus
habilidades lectoras y su capacidad de
comprensión, así como su disposición
para el cambio. Resulta clave que el
profesional sea capaz de motivar al
paciente a realizar una lectura activa, y
para conseguirlo es fundamental que
haya leído los materiales que va a
recomendar, que tenga un buen
conocimiento de los mismos y que sepa
para que problemáticas están indicados.
Método de aplicación
La biblioterapia promueve el cambio a
nivel intelectual, emocional, conductual,
psicosocial e interpersonal y, para que
todo esto sea posible, es necesario que
se pongan en marcha una serie de
dinámicas internas a lo largo del proceso
terapéutico.
Ventajas del uso de la biblioterapia:
1. Tiempo de administración mínimo, lo
que permite que un número mucho
mayor de pacientes pueda beneficiarse
de esta estrategia terapéutica.
2. La formación necesaria que el
profesional ha de proporcionar es
mínima, lo que permitiría formar al
personal de enfermería con poco coste en
tiempo y esfuerzo.
3. Algunos pacientes rechazan con
frecuencia la medicación y prefieren otras
alternativas no farmacológicas, como la
biblioterapia.
4. El hecho de que enfermedades más
leves pudieran ser tratadas en AP
disminuirán la estigmatización que
provoca en ciertas personas, por el hecho
de sentirse pacientes de salud mental.
5. Podría utilizarse la biblioterapia como
un primer filtro eficaz para que las
derivaciones a atención especializada se
reservaran a enfermedades más graves.
6. La biblioterapia es un tratamiento
menos intrusivo que la terapia tradicional
psicológica, ya que se focaliza en el
problema concreto.
7. Es una herramienta de uso fácil para el
paciente, que promueve la autoayuda y
el crecimiento personal.
8. Si se lograra tratar las enfermedades
más leves en AP, se conseguiría reducir
en parte los altos costes directos e
indirectos que provocan los problemas
afectivos (depresión, ansiedad, etc.) en
la sociedad.
A pesar del gran número de ventajas
que presenta el uso de la biblioterapia,
es conveniente conocer también sus
limitaciones para saber manejarlas:
1. Escasez de material bibliográfico para
determinados problemas.
2. Riesgo de encontrarnos con pacientes
con pocas capacidades o poco interés por
la lectura.
3. En caso de enfermedad psiquiátrica
grave no existe evidencia que avale la
eficacia de esta terapia.
Ejemplo práctico. Libros
recomendados
Depresión
• Copeland ME. Venza la depresión. Un
manual práctico para ayudarle a convivir
con la depresión y la manía depresiva.
Barcelona: Robin Book; 1993.
• Burns D. Sentirse bien. Barcelona:
Paidós; 1994.
• Sevillá J, Pastor C. Tratamiento
psicológico de la depresión. 4st ed.
Valencia: Publicaciones del Centro de
Terapiade Conducta; 1996.
• Adams C. Vivir positivamente. El
optimismo en acción para combatir con
eficacia la melancolía y la depresión.
Barcelona: Robin Book; 2003.
Fobias y ansiedad
• Davis M, McKay M, Eshelman ER.
Técnicas de autocontrol emocional.
Barcelona: Martínez Roca, Biblioteca de
Psicología, Psiquiatría y Salud, Serie
Práctica; 1985.
• Cautela JR, Groden J. Técnicas de
relajación. Barcelona: Martínez Roca,
Biblioteca de Psicología, Psiquiatría y
Salud, Serie Práctica; 1985.
• Meichenbaum D, Jaremko M.
Prevención y reducción del estrés. Bilbao:
Desclée de Brouwer; 1987.
• Fensterheim H, Baer J. Viva sin
temores: cómo dominar sus miedos,
fobias y ansiedades. Barcelona: Grijalbo;
1995.
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Alteraciones del sueño
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El insomnio sí tiene solución. Barcelona:
Plaza & Janés; 1997.

Ejemplo práctico de terapia

cognitivo-conductual en la consulta del
médico de atención primaria. Síndrome
ansioso-depresivo
Primera visita
MF: Hola Sonia, ¿cómo ha ido la semana?
Paciente: Bueno, la verdad es que veo
que sigo igual, estoy triste, decaída, no
tengo ganas de hacer nada, y por otra
parte, con cualquier cosita de nada me
pongo nerviosa o incluso me enfado. No
me encuentro bien, la verdad.
MF: Te noto en la cara y en el aspecto
todo lo que me cuentas. Me gustaría
ayudarte y no solo con el fármaco que te
receté el último día, sino también
mediante estrategias terapéuticas que te
ayuden a su vez a encontrarte mejor.
Paciente: Bueno, si es para sentirme
mejor, lo que usted me diga.
MF: Lo que necesitaré por tu parte,
Sonia, será esfuerzo, yo voy a orientarte
y enseñarte una serie de técnicas, pocas,
no te preocupes, pero tú tendrás que
ponerlas en marcha día a día para hacer
hábitos nuevos en tu vida que te ayuden
a pensar, sentir y actuar de forma más
eficaz en las situaciones, es decir, que te
generen mayor bienestar, superando así
este nerviosismo y tristeza que tienes
ahora, ¿te parece bien?
Paciente: Sí, aunque me encuentre así,
me considero una persona bastante
disciplinada, ya lo sabe.
MF: Muy bien, sabiendo ya el propósito
que tiene aprender estas estrategias,
solo nos llevará una sesión por semana
durante 5 o 6 semanas seguidas
(agenda), no quiero que se nos alargue
mucho, aunque luego nos veamos más
distanciadamente.
Paciente: Entonces, ¿tengo que venir
todas las semanas?
MF: Sí, vendrás una vez por semana para
que nos veamos durante unos 15 min. Yo
te habré mandado alguna tarea,
revisaremos cómo ha ido la semana, te
explicará alguna estrategia y te diré como
ponerla en marcha para la semana
siguiente.
Paciente: Bueno, vendré a las visitas que
me diga, y haré lo que me pida, pero no
sé si lo entenderé todo.
MF: Seguro que sí. Por ejemplo, la tarea
para la próxima visita va a ser una parte
hacer una «lista de cosas que te gustaría
cambiar, es decir, qué crees que vamos a
poder conseguir con la terapia», y por
otro lado, harás otra «lista con los efectos
desagradables en tu organismo, que
crees que son debidos al medicamento o
a cualquier otra caso». Son dos listas
sencillas, breves, que nos ayudarán a
conocer tus propósitos, y además con
este ejercicio empezaremos la terapia
porque empezarás a enfrentarte a ser
consciente de tus problemas y a observar
tu organismo (cuerpo), ¿te parece bien?
Paciente: Sí, entonces ¿no tienen que ser
largas?
MF: Como tú consideres, pero «lo breve
dos veces bueno», quiero decir escribe
pocas palabras y si quieres después me
lo explicas.
Segunda sesión
MF: Buenos días, Sonia, ¿qué tal todo?
¿cómo te encuentras?
Paciente: Bueno, sigo con el bajón, así
triste y nerviosa, pero he hecho las listas
y aunque me han costado, luego me he
sentido bien por hacerlas.
MF: Así me gusta. Enséñamelas.
Lista de efectos secundarios de la
medicación
Las náuseas del principio se me han
ido.
Ahora noto un poquito de
estreñimiento.
Vale muy bien explicado, sintético y
claro. Como comentamos el proceso del
medicamento te provocará una serie de
cambios en tu cuerpo, el primero serían
las náuseas, que como ves ya no tienes.
El estreñimiento a veces también se
asocia a este fármaco, lo que haremos
será estar activa, beber mucha agua y
tomar fibra, para regular el cuerpo.
Lista cosas que me gustaría
cambiar
La tristeza y nerviosismo que tengo.
Las relaciones sociales.
Que cambie de forma de ser mi jefe.
Bueno, en esta lista hay más cosas que
comentar. La tristeza y el nerviosismo
mejorarán con el fármaco y las
estrategias que vamos a ir aprendiendo,
es, por tanto, un buen propósito. Al igual
que las relaciones sociales, pues si te
acuerdas ya lo comentamos en alguna
visita, no es bueno para nosotros ser
sumisos a los demás, ni lo contrario, es
decir, ser agresivos, no nos ayuda a que
tengamos buenos amigos, porque no
transmitimos confianza ni cercanía. Lo
más apropiado para relacionarse es ser
asertivo, nos hace sentirnos más
nosotros mismos, porque expresamos lo
que pensamos y sentimos, siempre
siendo amables con el otro, es decir,
respetándolo. Recuérdalo.
El último cambio no es un propósito real,
ya que no podemos cambiar a tu jefe si
él no se lo propone. Yo creo que cuando
tú te vayas encontrando mejor también
lo verás a él y a tu trabajo de diferente
forma.
Hoy te explicaré una estrategia muy
sencilla y con mucha importancia para
nuestro estado de ánimo. Cuanto más me
muevo, activo estoy, y hago cosas que
me resultan agradables, además de estar
distraído, mejor me encuentro, más
contento estoy y, por tanto, más feliz.
¿Me he explicado bien?
Paciente: Sí, quieres decir que no tengo
que quedarme en el sillón o tirada en la
cama, sino salir, y hacer cosas que me
gustan, pero es que ahora no tengo
ganas de nada.
MF: Lo sé, por eso comenzaremos poco a
poco. Si te parece podemos empezar por
dos actividades fáciles como son: andar,
por ejemplo, comenzar mañana por 10
min., e ir subiendo el tiempo a 12-16. . .
cada día, disfrutando del paseo que
después cada vez lo harás con menos
esfuerzo y lo disfrutarás más, ya verás.
La otra actividad puede ser «salir a
comprar», ya sé que lo haces, al menos
una vez a la semana, y seguramente en
un solo sitio. Lo que vamos a hacer es
que te dividas la compra entre diferentes
supermercados. Ya que la compra es algo
imprescindible que hay que hacer pero al
dividirla hace que estés más activa y que
sin querer te relaciones con más gente.
¿Te parece bien empezar por estas
actividades?
Paciente: Sí, bien. Parecen fáciles.
MF: Para que veamos cómo evolucionas
quiero que me apuntes en este registro lo
que te indico, es decir, ¿cómo te sientes
o piensas antes, durante y después de
hacer las actividades que hemos
pactado?
Preactividad Durante la actividad Post-
actividad. Por ejemplo, antes de salir a
andar («No me apetece»), durante la
actividad («Está bien moverse, y más por
mejorar mi estreñimiento y estar más
contenta»), después de la actividad («Me
siento bien por haber salido a andar»).
Paciente: Sí, sí, lo entiendo.
Tercera sesión
MF: Hola Sonia, te veo la cara más
animada.
Paciente: Sí, me voy encontrando mejor,
la verdad es que me he sentido bien, por
haber estado saliendo a andar y a
comprar. Ya ves que tontería, pero como
ahora le veo un sentido, intento estar lo
menos posible en el sillón, incluso cocino,
me ducho, o leo algo, ya de otra forma.
Aun así tengo mis bajones.
MF: Muy bien, me alegro de lo que me
cuentas. Sin mucho esfuerzo ya hemos
hecho progresos. Hoy voy a explicarte
cómo vamos a valorar (analizar, explorar,
examinar) las situaciones a partir de
ahora, y tu estado de ánimo. Esta va a
ser la clave que siempre tendrás en tu
cabeza a partir de ahora. (Muestra el
registro.)
Situación ¿Qué pienso? ¿Qué siento?
¿Qué hago?
Puede parecer al principio un poco raro,
pero nuestra vida, la tuya, la mía, y la de
los demás, siempre sigue está secuencia
en todo momento. Te voy a poner un
ejemplo.
Paciente: Sí, porque no lo entiendo bien.
MF: Imagina que Juan tiene miedo,
pavor, a los ascensores, y junto con un
compañero va a una reunión de un
décimo piso. Cuando llegan al edificio,
claro, su compañero se pone delante de
la puerta del ascensor y Juan piensa: «se
parará, me asfixiaré, se caerá, me
moriré...», esto son pensamientos que le
generan sensaciones de miedo y
ansiedad, que a su vez le hacen tomar la
decisión de decir a su compañero que él
irá a la reunión por la escalera.

Paciente: Sí, tiene mucho sentido.

Yo a veces he tenido esa sensación.

MF: Pero aunque Juan en ese momento
sienta alivio al subir por la escalera,
porque cree haber resuelto su problema,
día tras día al no subir a los ascensores le
generará más miedo y, por tanto, estará
manteniendo su problema emocional en
vez de solucionarlo. ¿Me entiendes, me
he explicado bien?
Paciente: Sí, sí, lo entiendo muy bien, ¿y
para mis problemas también sabrá la
solución?
MF: Por ahora solo quiero que hasta la
próxima cita rellenes este registro, ahora
que lo has comprendido. Las estrategias
que te he dado y la que estamos
aprendiendo ahora nos ayudan, como
hemos visto, a que te encuentres mejor.
Pongamos un ejemplo de algo que ya has
conseguido:
Esta secuencia es similar. A corto plazo te
sientes bien al decir que «no», esta es la
trampa de la depresión, pero a largo
plazo mantienes el problema emocional
de sentirte triste y decaída. Una de las
soluciones a este problema es aumentar
el número de actividades agradables,
esforzándonos en hacerlas, porque
aumentaré nuestro estado de ánimo,
como estamos comprobando. Además,
esta nueva estrategia, cognitiva, también
nos ayudará a cambiar ese tipo de
pensamientos negativos que tenemos
respecto a nosotros, los demás, el mundo
y el futuro que tanto malestar nos
generan.
Si te das cuenta la clave son los
pensamientos, determinan cómo nos
sentimos y actuamos.
Paciente: Sí, me doy cuenta. Pero
entonces yo tengo que apuntar todas las
situaciones que viva, eso lo veo muy
difícil.
MF: No, solamente aquellas en las que
tengas malestar, sea por tristeza,
desgana o por nerviosismo.
Paciente: Vale, vale.
MF: Pues nos vemos la semana próxima.
Cuarta sesión
MF: Hola Sonia, ¿cómo ha ido todo?
Paciente: Bien, estoy más animada, y he
hecho el registro.
MF: Lo has escrito muy bien, ¿cómo
terminó la situación con Julio?
Paciente: Bien, al principio hablaba él
más que yo, pero cuando ya estábamos
charlando un rato, le contestaba diciendo
lo que pensaba, siendo amable, y me fue
muy bien. Luego hemos vuelto a tomar
otros días café juntos.
MF: Como me alegro, así como ha
mejorado tu relación social con Julio,
conocer a una persona, mantener una
conversación, puedes relacionarte con los
demás, con autocontrol, calma, siendo
clara. Respecto a la situación de tu jefe,
cuéntame eso de la carpeta.
Paciente: Pues, yo se la dejé a primera
hora sobre su mesa auxiliar, donde
siempre.
MF: Si es así, ¿por qué pensaste «soy lo
peor»?, ¿tenías razones-pruebas para
saber a ciencia cierta que el hecho de que
él no encontrara la carpeta supone que tú
como persona, en tu totalidad, eres lo
peor?
Paciente: Hombre no, más que nada
porque siempre suelo dejarle los
documentos en esa mesita.
MF: Y si no tienes pruebas que
demuestren que tú como persona eres lo
peor en todos los aspectos y ámbitos de
tu vida, y menos a partir de esa
pequeñez, en la que tú habías seguido la
pauta de trabajo que realizas siempre,
tendremos que desechar esta idea de tu
cabeza, ¿no es así?
Paciente: Bueno, mirándolo desde ese
punto de vista, sí.
MF: ¿Cuántas veces cuando has tenido
problemas con tu jefe en el trabajo has
pensado algo así de ti, en vez de, por
ejemplo, haber sido asertiva con él?
Paciente: Si te digo miles me quedo
corta, con él soy bastante sumisa, y por
eso creo que me machaca y acobarda,
además de no valorarme lo bastante.
MF: ¿Qué conclusión crees que podemos
sacar?
Paciente: Creo que si no me dejara
invadir tanto por él, sino que haciendo
como hago mi trabajo me sintiera más
fuerte, y con la cabeza erguida le
contestara con las ideas claras,
amablemente, sin faltarle al respecto,
igual me consideraría más valiosa.
MF: Podríamos decir que la relación
dominante-sumisa que tienes con tu jefe
es porque te provoca ansiedad y miedo,
puede que porque lo consideres muy listo
y capacitado, porque es un gruñón y mala
persona, o porque no quieres cometer un
error, y que te pille y te despida.
Paciente: Creo que es lo primero y un
poco mezclado con lo último, pensando
así de mí porque él es muy inteligente y
sabe más que nadie sobre toda la gestión
de la empresa, por eso aunque yo sé que
hago bien mi trabajo, no quiero decir
nada de lo que pienso porque «seguro
que él tiene la razón», y no quiero
molestarlo y que me despida.
MF: Si es tan inteligente como dices
sabrá valorar tu opinión y contestar
asertivamente en función de cómo valore
lo que le comentes, no siendo dominante
y agresivo.
Paciente: No, si agresivo no es, aunque
sí, la verdad es que creo que voy a
probar.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún
conflicto de intereses.
Bibliografía
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Madrid: Pirámide; 1993.
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