Copia de Permiso Trabajo en Caliente

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SST

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Versión:


Fecha:
Página 1 de 2
1. DATOS BÁSICOS DEL PERMISO DE TRABAJO

Proyecto: Ciudad: No. Consecutivo:

Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo: Vigencia del Permiso:


VIGENCIA DEL PERMISO (Máximo una semana)
Fecha de inicio: Fecha de finalización:

Hora de inicio: Hora de finalización:


TRABAJADORES AUTORIZADOS - EJECUTORES
Trabajo en caliente es cualquier acción que involucre el uso de llama abierta, equipos que producen chispas o que producen calor, por ejemplo, procesos de soldadura, corte con llama
(oxicorte), pre-calentamiento eléctrico, uso de sopletlete para calentamiento, ect. Por tal razón, los trabajadores autorizados conocen los peligros que puede generar el trabajo en caliente, y
afirman que se encuentran en optimas condiciones para realizar las actividades.
No. Nombres y Apellidos Cédula Cargo Firma
1

2
3

2. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO POR REALIZAR


Descripción trabajos por realizar:

Herramientas a utilizar:

3. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL


NOTA: Seleccione los EPP a utilizar para ejecutar el trabajo:

Casco con barbuquejo Tapaoídos de inserción Botas de seguridad

Gafas de seguridad Tapaoídos de copa Guantes de vaqueta

Careta visor Tapabocas


Guantes de carnaza tipo
Balaclava Mascarilla de gases soldador
Peto de carnaza Polaínas

4. LISTA DE VERIFICACIÓN
DÍA
ÍTEM Indique S (Si) - N (No) - N/A (No Aplica) OBSERVACIONES
1 2 3 4 5 6
Cuenta con el ATS del trabajo por realizar.
Cuenta con la señalización y delimitación del área de trabajo.
El equipo y/o herramienta se encuentra señalizado y/o etiquetado.
Esta disponible un extintor portátil para ejecutar la actividad.
Los trabajadores autorizados conocen los peligros y riesgos a los que pueden estar expuestos
por la ejecución del trabajo.
Los trabajadores autorizados tienen conocimiento de los procedimientos de trabajo que se van
a ejecutar.
El área de trabajo está libre de gases.
Se necesita equipo de detección de gases.
Cuenta con los EPP apropiados para realizar la actividad.
Los trabajadores autorizados han inspeccionado los EPP y manifiestan que estos se
encuentran en optimas condiciones para su uso.
Las áreas de trabajo se encuentran libres y aisladas de tuberías de gas, redes eléctricas,
cables energizados o tableros eléctricos.
Se entregan las áreas en condiciones adecuadas de orden y aseo al finalizar el día.
Se cuenta con hojas de seguridad los productos químicos a utilizar.
Requiere permiso adicional de trabajo en alturas.
SST

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Versión:


Fecha:
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DÍA
ÍTEM Indique S (Si) - N (No) - N/A (No Aplica) OBSERVACIONES
1 2 3 4 5 6
Los trabajadores tienen conocimiento del plan en caso de emergencia (rutas de evacuación,
ubicación de extintores, etc.).
Los trabajadores tienen conocimiento del plan en caso de emergencia (rutas de evacuación,
ubicación de extintores, etc.).
Los trabajadores autorizados o alguno de ellos, están tomando actualmente algún
medicamento que produzca somnolencia, perdida de la concentración o altere su sentido de
percepción para realizar trabajo en caliente.
Los trabajadores autorizados o alguno de ellos, se encuentra(n) bajo la influencia de bebidas
alcohólicas, drogas o sustancias que alteren su sentido de percepción para realizar trabajo en
caliente.
VERIFICACIÓN TRABAJADORES AUTORIZADOS
DÍA 1
No. Nombres y Apellidos Cédula Cargo Firma
1
2
3
4
5
DÍA 2
No. Nombres y Apellidos Cédula Cargo Firma
1
2
3
4
5
DÍA 3
No. Nombres y Apellidos Cédula Cargo Firma
1
2
3
4
5
DÍA 4
No. Nombres y Apellidos Cédula Cargo Firma
1
2
3
4
5
DÍA 5
No. Nombres y Apellidos Cédula Cargo Firma
1
2
3
4
5
DÍA 6
No. Nombres y Apellidos Cédula Cargo Firma
1
2
3
4
5
4. EMISIÓN Y AUTORIZACIÓN PERMISO TRABAJO EN CALIENTE
EMISOR
Nombres y Apellidos Cargo Cédula Firma de apertura Firma de cierre

AUTORIZACIÓN
Nombres y Apellidos Cargo Cédula Firma de apertura Firma de cierre

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