29/4/2021 Formato de Impresion

FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RÁPIDA. COVID-19ª

Nª de Registro 16234-2021
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de documento (x) DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte
Número de documento 47296358 Celular 934428178
Edad 29 Sexo MASCULINO

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

ANGEL DILVER SALVADOR ZEVALLOS
Dirección ( ) DOMICILIO ( ) LUGAR DONDE SE HOSPEDA ACTUALMENTE
ASENTH.VILLA ESPAÑA 2DA ETAPA MZ A LT 10

Departamento Provincia Distrito

Ancash Santa Chimbote
Empresa:
Nombre del EESS: MERCELAB E.I.R.L.

¿Es personal de salud? ( ) SI ( X ) NO Cual:

¿Tiene síntomas? ( ) SI ( X ) NIEGA Fecha de inicio de síntomas:

Marque los síntomas que presenta:

Tos NIEGA Fiebre/ escalofrío NIEGA Cefalea NIEGA
Dolor de garganta NIEGA Malestar general NIEGA Irritabilidad/ confusión NIEGA
Congestión nasal NIEGA Diarrea NIEGA Dolor NIEGA
Dificultad respiratoria NIEGA Náuseas/ vómitos NIEGA Otros:
DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA .
Fecha de ejecución de la prueba rápida: 29-04-2021
Procedencia de la solicitud de diagnóstico:
Llamada al 113 Contacto con caso confirmado Persona extranjero (migraciones)
De EESS X Contacto con caso sospechoso Personal de salud
Otro priorizado

Resultado de la PRIMERA PR
( ) Reactivo IgM
( X ) Reactivo IgG
( ) Reactivo IgM/IgG
( ) No Reactivo
( ) Inválido

Muestra: SANGRE ENTERA CAPILAR

Prueba Rápida: LECCURATE SARS-COV-2 ANTIBODY TEST
Sensibilidad: 98.9 %
Especificidad: 97.6 %
Marca: JRS MEDDEV

Clasificación Clínica de Severidad ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo

¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( ) SI ( X ) NIEGA ¿Cuál?

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RÁPIDA

Nombres y Apellidos: CASAS DEL BEN ANA CECILIA

Número de DNI: 32976429 FIRMA Y SELLO

www.mercelab.xyz/centromedico/resultados/Resultados/asistencial/resultados.php 1/5
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____________________________
Firma y huella del paciente

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FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

DE CORONAVIRUS (COVID-19)

I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN

1. Fecha de notificación:
/ / 4. Inst. Adm: MINSA
2. GERESA/DIRESA/DIRIS: EsSalud
3. IPRESS: FFAA / PNP
5. Clasificación del caso: Confirmado Probable Sospechoso Privado

II. DATOS DEL PACIENTE

6. Apellidos y nombres: SALVADOR ZEVALLOS ANGEL DILVER N° Teléfono: 934428178

8. Fecha de nacimiento: 17 / 06 / 1991 9. Edad: 29 AÑOS X Año Mes Día

10. Sexo: Masculino Femenino 11. N° DNI/CE/Pasaporte: 47296358

12. Peso: 56 gramos 13. Talla: 1.63 metros

14. Etnia o raza: Mestizo Andino Asiático descendiente

Afrodescendiente Indígena amazónico Otro:

15. Nacionalidad: Peruano Extranjero País de nacionalidad:

16. Migrante Si No País de origen

17. Dirección de residencia actual: ASENTH.VILLA ESPAÑA 2DA ETAPA MZ A LT 10 País: PER
Departamento Ancash______________ Provincia: Santa_______________ Distrito: Chimbote____________

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS

18. Fecha de inicio de síntomas: / / Fecha de inicio de aislamiento: / /
19. Lugar probable de infección:

Departamento: Provincia: Distrito:

20. Síntomas:

Tos Malestar general Dolor de oído

Dolor de garganta Diarrea Irritabilidad/confusión
Congestión nasal Náuseas/vómitos Dolor Marque todos los que aplica:
Dificultad respiratoria Cefalea Muscular Pecho
Fiebre Anosmia Abdominal Articulaciones
Escalofrío Ageusia
Otros, especificar:

21. Signos:

Exudado faríngeo Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiografía

Inyección conjuntival Auscultación pulmonar, anormal Hallazgos anormales en ecografía
Convulsión Hallazgos anormales en tomografía
Otros, especificar: Hallazgos anormales en RMN

22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo

Pos parto/aborto (≤ 6 semanas o 42

Embarazo (Edad gestional: )
días)
Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensión) Inmunodeficiencia (incluye VIH)
Diabetes Enfermedad renal
Enfermedad hepática Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular Asma
Obesidad Cáncer
Tuberculosis
Otros, especificar:___________________________________

23. Fecha de culminación del embarazo: / /

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24. Ocupación:

Trabajador de Salud Si es trabajador de salud, especificar profesión:

Policía Médico Laboratorista

Militar Enfermera Técnico en enfermería

Estudiante Obstetra Otros: _____________________________

Otros especificar: 25. Lugar de trabajo: IPRESS: ______________________________

__________________________________________________ Departamento: _________________________

Provincia: _____________________________

Distrito: _______________________________

26. ¿Ha tenido contacto directo con un caso sospechoso, probable o confirmado en los 14 días previos al inicio de síntomas?:

Si No Desconocido
Si la respuesta es sí, marque según corresponda:

Entorno de salud Entrono familiar Entorno laboral

Casa de reposo Centro penitenciario Albergue

Desconocido Otros, especifique: ________________________________________

IV. HOSPITALIZACIÓN (Si fue hospitalizado, complete la siguiente información)

27. Hospitalizado: Si No 28. Fecha de hospitalización: / /

29. Nombre del Hospital: ____________________ Tipo de seguro:

30. Diágnostico de ingreso: _______________________________________________________________________________________________

31. Signos:
Convulsión Coma Hallazgos anormales en radiografía
Disnea/taquipnea Auscultación pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografía
Otros, especificar: __________________________________________________ Hallazgos anormales en tomografía
Hallazgos anormales en RMN

32. Servicio de hospitalización: Sala de aislamiento UCI Otro: ________________________________________

33. El paciente estuvo en ventilación mecánica: Si No Desconocido

34. ¿El caso está o estuvo intubado en algún momento durante la enfermedad? Si No
35. ¿El caso tiene o tuvo diágnostico de neumonía durante la enfermedad? Si No

V. EVOLUCIÓN

36. Evolución del paciente: Favorable Desfavorable Falleció Alta

37. Fecha de alta, si aplica: / /
38. Fecha de defunción, si aplica: / / 39. Hora de defunción: :
40. Lugar de defunción: Hospital / Clínica Vivienda
Centro de aislamiento temporal Centro penitenciario

Vía pública Otros: ______________________________

VI. LABORATORIO
41. Fecha de toma de
42. Tipo de muestra 43. Tipo de prueba 44. Resultado 45. Fecha resultado
muestra

1. / / Prueba rápida Reactivo IgM / /

Reactivo IgG
Reactivo IgM/IgG

No Reactivo

VII. INVESTIGADOR
46. Persona que llena la ficha: ANA CECILIA CASAS DEL BEN
47. Firma y sello

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