Psicosis y Esquizofrenia PDF

28 Psicosis y esquizofrenia
Oliver Freudenreich, MD; Hannah E. Brown, MD, y Daphne J. Holt, MD, PhD
PUNTOS CLAVE
• La esquizofrenia es un diagnóstico clínico basado en la células piramidales de regiones corticales, con pérdida de
combinación de síntomas característicos de la gravedad neurópilos (es decir, atrofia), sin pérdida de células.
necesaria (en ausencia de otros factores que puedan • La esquizofrenia puede considerarse un trastorno de la
explicarlos) que comienza típicamente en la adolescencia conectividad encefálica en el que parece estar alterado el
o inicio de la etapa adulta. acoplamiento coordinado de la actividad del encéfalo entre
• Aunque se trate eficazmente, el funcionamiento suele regiones dentro de redes encefálicas a gran escala.
mantenerse alterado; además, existe un riesgo elevado de • Los antipsicóticos son el tratamiento fundamental de la
recidiva de los síntomas psicóticos. esquizofrenia; resultan eficaces sobre todo en el tratamiento
• Además de la psicosis, los pacientes con esquizofrenia de la psicosis aguda y la prevención de recaídas.
sufren síntomas cognitivos y negativos: ambos son • Como la esquizofrenia es una enfermedad crónica, la
elementos principales del mal funcionamiento psicosocial. rehabilitación centrada en optimizar la función laboral y
• La esquizofrenia es una enfermedad genética compleja; su social es tan importante como el control de los síntomas.
expresión depende de múltiples genes de susceptibilidad • El pronóstico de la esquizofrenia oscila desde la
frecuentes con efectos pequeños, o genes infrecuentes recuperación completa (tras un período de enfermedad
con efectos grandes, que interaccionan con agresiones aguda) hasta síntomas graves mantenidos que requieren
ambientales. Es posible que algunas de esas agresiones institucionalización. Para la mayoría de los pacientes, tener
tengan lugar durante el desarrollo encefálico intrauterino. esquizofrenia significa vivir en la comunidad (y no en un
• El volumen de los tejidos encefálicos es de media menor hospital psiquiátrico) con cierto grado de síntomas residuales.
en personas con esquizofrenia que en individuos sanos • La prevención del suicidio y de la morbimortalidad asociada
de una edad similar. Los estudios de anatomía patológica con los antipsicóticos, las enfermedades cardiovasculares
han encontrado anomalías sutiles en las interneuronas y especialmente, son objetivos importantes del tratamiento.
PERSPECTIVA GENERAL la genética y la fisiopatología. Mientras tanto, la dicotomía

kraepeliniana fundamental entre esquizofrenia (y trastornos
La psicosis, a grandes rasgos, significa conciencia de realidad psicóticos relacionados) y trastorno bipolar sigue siendo una
alterada. Los síntomas más importantes de la psicosis son delirios pieza primordial del diagnóstico psiquiátrico.
y alucinaciones, aunque otros signos y síntomas (como lenguaje
o comportamiento desorganizados y catatonía) también se con-
sideran fenómenos psicóticos.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Psicosis no es un diagnóstico específico porque puede aparecer La esquizofrenia es un síndrome que aparece en todas las culturas
en una amplia gama de contextos clínicos. El prototipo de los y zonas del mundo. Los estudios epidemiológicos han encon-
trastornos psicóticos es la esquizofrenia. En la esquizofrenia trado tasas de incidencia de entre 7,7 y 43 (mediana: 15,2) casos
los síntomas psicóticos son crónicos, sin anomalías orgánicas nuevos por cada 100.000 habitantes.3,4 La prevalencia puntual
macroscópicas del encéfalo (de ahí el término de psicosis funcio- es aproximadamente 5 por 1.000 y el riesgo de morbilidad a lo
nal) ni una alteración médica grave (como sucede en el síndrome largo de la vida está en torno al 1%. La tasa de mortalidad es
confusional). Además, puede aparecer psicosis con un estado 2,5 veces mayor que la correspondiente a la población general,
de ánimo normal, lo que la diferencia del trastorno bipolar o y esta brecha en la mortalidad sigue aumentando.5 También hay
la depresión psicótica. Aunque la psicosis es una característica diferencias de sexo; los hombres tienen un riesgo vital un 30-40%
clínica definitoria (y a menudo la más aparente) de la esquizo- mayor que las mujeres,6 y la edad de inicio es unos 3-4 años antes
frenia, otros grupos de síntomas (p. ej., síntomas negativos y en los hombres.7
cognitivos) son los responsables principales de la discapacidad El antiguo dogma que aseguraba que las tasas de incidencia
psicosocial que suele acompañar a este trastorno. y prevalencia de la esquizofrenia eran idénticas en todo el
La esquizofrenia fue descrita por primera vez a finales del mundo no es del todo cierto. Existen claras diferencias geo-
siglo xix por Emil Kraepelin (quien dividió la locura en tras- gráficas, si bien es cierto que en un intervalo bastante estre-
tornos afectivos episódicos y enfermedades psicóticas cróni- cho de diferencias del doble o triple. El hecho de que existan
cas; denominó a estas últimas demencia precoz, que después estas pequeñas variaciones en las tasas entre las culturas, y en
Eugen Bleuler pasó a llamar esquizofrenia). En los más de 100 los subgrupos de una misma cultura, probablemente refleje los
años transcurridos desde la identificación de la enfermedad se distintos factores de riesgo para la esquizofrenia en las distintas
han hecho grandes progresos (en buena medida gracias al des- poblaciones (p. ej., más infecciones en un caso, más consumo
cubrimiento del primer antipsicótico, la clorpromacina), de de drogas en otro).
tal forma que la esquizofrenia ha pasado de ser una enferme- Los factores de riesgo mejor establecidos no son genéticos,
dad tratada en manicomios (hospitales psiquiátricos estatales) sino ambientales (cuadro 28-1). Las poblaciones inmigrantes
a un trastorno tratado en entornos comunitarios (fig. 28-1).1 tienen un riesgo mayor,8 y las cifras más altas corresponden a los
El descubrimiento de que la esquizofrenia y la enfermedad hijos de los inmigrantes de primera generación, seguidos de
maníaco-depresiva (trastorno bipolar y otros síndromes psi- los propios inmigrantes.9 Vivir en ciudades aumenta el riesgo
quiátricos), 2 comparten factores de riesgo genéticos podría respecto a la residencia rural.10 Las agresiones etiológicas duran-
conducir eventualmente a una nueva nosología basada en te el desarrollo encefálico incluyen infecciones intrauterinas,
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308 PARTE IX Desórdenes psiquiátricos
Figura 28-1. Cronología de la esquizofrenia en EE. UU. (Tomado de Shorter E. A history of psychiatry: from the era of the asylum to the age of
Prozac, New York, 1997, John Wiley & Sons; Geller JL. The last half-century of psychiatric services as reflected in psychiatric services, Psychiatr
Serv 51:41–67, 2000.)
primer trimestre. Otros factores de riesgo ambiental precoces son

CUADRO 28-1 Factores de riesgo de la esquizofrenia complicaciones obstétricas.16 Los factores de riesgo ambiental
tardíos incluyen traumatismo craneal17 y consumo de drogas
NO GENÉTICOS (AMBIENTALES)
(especialmente cannabis).18 El consumo premórbido frecuente
• Inanición e infección prenatal (p. ej., rubéola, gripe, de cannabis (es decir, más de 50 consumos) multiplica por seis
Toxoplasma gondii) el riesgo de desarrollar esquizofrenia.19
• Complicaciones obstétricas (p. ej., incompatibilidad Rh, La mayoría de los pacientes con esquizofrenia carecen de ante-
preeclampsia, hipoxia) cedentes familiares del trastorno. A pesar de todo, el hecho de que
• Estación de nacimiento (nacimiento en invierno) los genes cuentan quedó demostrado en los estudios ya clásicos
• Lugar de nacimiento (urbano) de gemelos y adopción de la década de los sesenta. En los gemelos
• Inmigración monocigóticos el riesgo de desarrollar esquizofrenia se acerca al
• Traumatismo craneal
50% para el gemelo no afectado si el otro tiene esquizofrenia.
• Consumo de drogas (p. ej., LSD, cannabis, anfetaminas)
Tener hermanos o padres (es decir, familiares de primer grado)
GENÉTICOS con esquizofrenia multiplica aproximadamente por 10 el riesgo
• Antecedentes familiares (familiares de primer y segundo grado) de una persona respecto al de la población general. Con mayor
• Edad del padre distancia genética, el riesgo de esquizofrenia se reduce al doble
• Síndromes genéticos (p. ej., SVCF, síndrome de Klinefelter) del riesgo de la población para los familiares de segundo grado.20
• Genes de susceptibilidad específicos (v. tabla 28-1) La edad paterna aumenta el riesgo de esquizofrenia de forma
lineal. Comparado con los hijos de padres menores de 25 años,
SVCF, síndrome velocardiofacial.
el riesgo relativo para los hijos aumenta progresivamente con la
edad paterna, a cerca de 2 para los padres de 45 a 49 años, y casi
3 en aquellos mayores de 50 años.21 Este aumento del riesgo con
especialmente la gripe, tras la exposición en la primera mitad de la edad paterna es compatible con la hipótesis de que las muta-
la gestación,11 y carencias nutricionales, como concentraciones ciones de novo contribuyen al riesgo genético en la esquizofrenia.22
maternas bajas de folato y elevadas de homocisteína. 12,13 La Las mutaciones nuevas podrían explicar por qué un trastorno
inanición materna ha recibido un respaldo sólido de dos estu- asociado con tasas de fertilidad menores no ha desaparecido; en
dios epidemiológicos de hambrunas (el invierno del hambre los hombres, a diferencia de las mujeres, las células de la línea
holandés de 1944-194514 y la hambruna china de 1959-196115). germinal, las espermatogonias, continúan dividiéndose toda la
Ambos estudios encontraron que el riesgo de esquizofrenia se vida, lo que permite que se acumulen errores de replicación y se
duplicaba en los hijos de las madres que pasaron hambre en el transmitan a la descendencia.
Psicosis y esquizofrenia 309
TABLA 28-1 Ejemplos de genes de susceptibilidad de susceptibilidad y ambiente forma la base de la hipótesis
para la esquizofrenia del neurodesarrollo de la esquizofrenia, que plantea que una 28
propensión latente clínicamente silente hacia la esquizofrenia
Gen Función del gen/función biológica (p. ej., vulnerabilidad genética o agresión durante el desarrollo
NRG1 Factor de crecimiento con una función del encéfalo, como infecciones intrauterinas o inanición materna)
(neurregulina 1) polimorfa en el desarrollo y funcionamiento se descubre cuando el encéfalo madura (p. ej., durante la poda
encefálico natural de las sinapsis excesiva) o más agresiones (p. ej., consumo
Disbindina o Asociada con síntomas negativos; implicada de cannabis) empujan a un encéfalo vulnerable hacia la psico-
DTNBP1 (proteína en la función sináptica
de unión a
sis.27 Como el cuadro clínico (fenotipo) no está determinado
distrobrevina 1) exclusivamente por la secuencia de genes (genotipo) sino por qué
DISC1 (alterado en la Interacciona con proteínas clave en vías de genes se expresan (epigenotipo), es posible que ciertas interaccio-
esquizofrenia 1) señales y migración neuronal nes entre genes y ambiente tengan lugar a través de modificaciones
RGS4 (regulador de Modulador de la señalización intracelular epigenéticas del genoma. Funcionalmente, se ha propuesto que
la señalización de para el receptor acoplado a proteínas G, la alteración de la actividad coordinada entre regiones, dentro (y
la proteína G 4) incluido el receptor de dopamina entre) varias redes distintas del encéfalo explicaría la aparición de
GRM3 (gen Implicado en la neurotransmisión los síntomas clínicos en este modelo del desarrollo.
del receptor glutamatérgica y la función prefrontal
metabotrópico del
glutamato tipo 3)
G72 (complejo Afecta indirectamente a la neurotransmisión
FISIOPATOLOGÍA
génico G72/G30) glutamatérgica, posiblemente a través de Los indicios procedentes de la neuroquímica, la neuropatolo-
la interacción con la D-aminoácido oxidasa gía celular y los estudios de neuroimagen respaldan la idea de
(DAAO)
CACNA1C Canal de calcio, media la entrada de iones
que la esquizofrenia es una enfermedad del encéfalo: es decir,
(subunidad α 1c calcio a las células una enfermedad manifestada por anomalías en la estructura
del tipo L del encéfalo, su función o ambas. Las anomalías observadas
controlado por son hasta ahora de una especificidad y sensibilidad limitadas,
voltaje) y aún no han alcanzado relevancia clínica para el diagnóstico
ZNF804A (factor de Regula al alza la COMT, a la baja los y tratamiento, y solo tienen un valor limitado en el pronóstico.
transcripción en receptores D2, afecta a la conectividad Además, no hay ninguna teoría universalmente aceptada sobre
dedo de cinc) neuronal en la corteza prefrontal
la disfunción encefálica observada en la esquizofrenia, sino que
dorsolateral
MIR 137 (micro-ARN) Regulador postranscripción del ARN existen multitud de modelos antagónicos y superpuestos.
mensajero
Gen de la MTHFR Enzima clave del metabolismo del folato
HLA-DQB1 Gen del sistema inmunitario Alteraciones neuroquímicas
Selección de genes basada en Zhang J-P, Malhotra AK: Genetics of La idea de que un desequilibrio en la química interna podría
schizophrenia: what do we know?, Curr Psychiatry 12(3):25–33, resultar en locura (una noción existente desde las teorías humo-
2013. rales de la Antigüedad) encontró su expresión moderna en la
«hipótesis dopaminérgica» de la esquizofrenia. 29 La hipótesis
dopaminérgica se construyó sobre dos pilares de indicios cien-
No es probable que encontremos un solo gen con un efecto tíficos: 1) las anfetaminas, agonistas conocidos del receptor
significativamente grande que pueda causar esquizofrenia. Es más dopaminérgico, pueden producir un estado similar a la esquizo-
posible que la esquizofrenia se parezca a otros trastornos com- frenia en adultos sanos, y 2) el descubrimiento de que el efecto
plejos no mendelianos, en los que muchas variantes frecuentes antipsicótico de las fenotiacinas estaba asociado con su capacidad
y distintas de los genes realizan de forma individual una con- de bloquear el receptor D2 de la dopamina. Los trabajos siguientes
tribución pequeña, aunque importante, a la vulnerabilidad a la establecieron la íntima relación entre la potencia clínica de los
enfermedad, o en ocasiones variantes más infrecuentes de los fármacos antipsicóticos y su afinidad por los receptores D2. Esta
genes aportan contribuciones mayores. Esas variantes génicas confluencia de hallazgos apuntaba a que la esquizofrenia se asocia
de vulnerabilidad confieren susceptibilidad sin causar directa- con un estado hiperdopaminérgico en el sistema mesolímbico,
mente la enfermedad: solo se expresa la enfermedad cuando se reducido con el uso de la medicación antipsicótica. Las técni-
combinan con otros genes o ciertos factores ambientales (p. ej., cas de neuroimagen modernas (como la tomografía por emisión
infección o consumo de drogas). El número de genes de sus- de positrones [PET] y la tomografía computarizada con emi-
ceptibilidad es desconocido; no obstante, muchos genes pueden sión de fotón único [SPECT]) han demostrado directamente un
conferir riesgo en una población. Desde 2007, cuando se publi- aumento de la síntesis y liberación presináptica de dopamina
có el primer estudio de asociación en todo el genoma (GWAS, en pacientes con esquizofrenia.29 Los estudios han encontrado
genome-wide association studies) para la esquizofrenia, los GWAS de además alteraciones en la neurotransmisión dopaminérgica en
muestras cada vez mayores han añadido genes de susceptibilidad personas con riesgo genético o clínico de esquizofrenia –aque-
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que confieren riesgo de esquizofrenia (en la tabla 28-1 se mues- llos con un familiar de primer grado con esquizofrenia o con
tra una lista parcial).23 Los candidatos más prometedores están síntomas psicóticos subumbrales–. 30 Una síntesis elevada de
implicados en el desarrollo encefálico, la función de los lóbulos dopamina en personas con riesgo de esquizofrenia podría ser
frontales, la mielinización, la función sináptica y la transmisión predictiva del desarrollo posterior de psicosis.31
glutamatérgica. Además, parece probable que la mayoría de las Aunque la hipótesis dopaminérgica sigue siendo nuclear
variantes génicas no son específicas de esquizofrenia, sino que para nuestro conocimiento de la acción terapéutica de los
confieren riesgo de trastornos neuropsiquiátricos que se expanden antipsicóticos, la hiperdopaminergia parece explicar tan solo la
por los diagnósticos clínicos actuales.2 Varios trastornos genéticos, vertiente psicótica de la esquizofrenia.32 Para explicar la ausencia
como el síndrome de deleción 22q11 (síndrome velocardiofacial de acción terapéutica de los fármacos antidopaminérgicos sobre
[SVCF] o de DiGeorge) o el síndrome de Klinefelter (síndrome otros grupos de síntomas de la esquizofrenia, especialmente los
XXY) aumentan el riesgo de psicosis en las personas afectadas.24,25 síntomas negativos y cognitivos, se postuló un estado hipodo-
Además, ciertas variantes estructurales infrecuentes, incluidas paminérgico en el que se produciría una falta de estimulación
microdeleciones y microduplicaciones (variantes del número de de los receptores D1 prefrontales.33 Además, se han presentado
copias [CNV, copy number variants]), podrían contribuir también modelos de esquizofrenia que implican a otros sistemas de
a la fisiopatología de la enfermedad al alterar vías de señales neurotransmisores distintos de la dopamina. El empujón de la
importantes en el neurodesarrollo.26 La interacción entre genes «hipótesis glutamatérgica» de la esquizofrenia (con hipofunción
Figura 28-2. RM del aumento de tamaño ventricular en la esquizofrenia. Ejemplo de ventriculomegalia en un paciente con esquizofrenia. Imágenes
de resonancia magnética de alta resolución de un hombre de 42 años sin enfermedad mental (izquierda) y un hombre de 46 años diagnosticado
de esquizofrenia (derecha). Obsérvense el volumen expandido del cuerpo (flecha larga) y el asta temporal (flecha corta) del ventrículo lateral; este
último hallazgo es indicativo de atrofia del hipocampo.
del sistema glutamatérgico) proviene fundamentalmente de los Alteraciones en la estructura del encéfalo
efectos inductores de psicosis de dos antagonistas del glutamato,
la fenciclidina (PCP) y la ketamina.34 Por la ubicuidad de los Desde que se obtuvieron las primeras imágenes del encéfalo
receptores de N-metil-d-aspartato (NMDA) en el encéfalo y la humano se ha medido el tamaño del encéfalo y de su sistema ven-
relación entre la hiperactividad del NMDA y la excitotoxicidad, tricular en la esquizofrenia, inicialmente con el método indirecto
no es factible potenciar sin más la liberación de glutamato para de la neumoencefalografía, y después con tomografía computari-
tratar la esquizofrenia; en vez de esto, se ha intentado aumen- zada (TC) y la resonancia magnética (RM). Poco después de que
tar la actividad en el lugar modulador de la glicina sobre el la TC pasara a ser una prueba generalizada, el estudio pionero
receptor de NMDA, o incrementar la actividad en los receptores de Johnstone et al.44 reveló que los pacientes con esquizofrenia
glutamatérgicos de ácido α-amino-3-hidoxi-5-metilisoxazol- tienen volúmenes ventriculares más grandes que los controles
4-propiónico (AMPA). La acetilcolina, especialmente en sus sanos equiparables demográficamente. Este hallazgo, que ha sido
acciones sobre los receptores intracerebrales de nicotina, podría replicado después en numerosas ocasiones con RM, ha ejercido
ser un sistema neurotransmisor diana para la mejora de las defi- un impacto mantenido sobre el campo y la percepción pública
ciencias cognitivas y los síntomas negativos.35 Esto se relaciona del trastorno, porque aportó el primer dato incontrovertible,
con el hecho de que un porcentaje elevado de pacientes con visualmente obvio, de que la esquizofrenia es una enfermedad del
esquizofrenia fuman tabaco,36 compatible con la hipótesis de encéfalo (fig. 28-2). Sin embargo, en las décadas que siguieron a
la «automedicación» referente al uso de nicotina. Además, la nicoti- ese hallazgo inicial quedó claro que el aumento de tamaño ven-
na parece tener efectos positivos sobre la atención y otros dominios tricular carece de la sensibilidad y especificidad necesarias para
cognitivos que se sabe que están afectados en estos pacientes. emplearse como herramienta diagnóstica; hay un alto grado de
En la actualidad se están llevando a cabo los trabajos iniciales solapamiento en la distribución del tamaño ventricular de los
sobre el desarrollo de tratamientos agonistas nicotínicos para pacientes con esquizofrenia y personas sanas (una persona con
la esquizofrenia. esquizofrenia puede tener el volumen ventricular totalmente en
el intervalo normal). Además, el incremento del volumen ven-
tricular encontrado en la esquizofrenia es relativamente difuso
Alteraciones neurocelulares (es decir, todo el sistema ventricular está ligeramente afectado).
Aunque hoy en día no tenemos una explicación neuropatológica Por este motivo, no hay una alteración claramente localizable en
unificadora en forma de un equivalente para la esquizofrenia de la estructura encefálica asociada con esta anomalía.
las «placas y ovillos» de la demencia de Alzheimer (es decir, no Los trabajos posteriores han intentado identificar alteracio-
hay muestras de neurodegeneración en forma de gliosis reactiva), nes estructurales específicas en la corteza cerebral y los núcleos
la investigación estereomorfométrica moderna ha descubier- subcorticales de pacientes con esquizofrenia. Los estudios
to varias anomalías más sutiles, principalmente en la corteza con RM estructural han detectado reducciones anómalas en el
prefrontal dorsolateral, la circunvolución cingulada anterior, el volumen regional del encéfalo o del espesor cortical en un gran
tálamo y el lóbulo temporal medial. No hay una pérdida clara número de áreas en la esquizofrenia,45,46 lo que concuerda con
de neuronas, sino que aparece una desorganización discreta en los hallazgos de autopsias de volúmenes reducidos de regiones
la citoarquitectura cortical y un volumen menor de neurópilo corticales y subcorticales, y mayor densidad en la organización
(compuesto por terminaciones axodendríticas, glía y vasculatura de las células piramidales.38,47 Por ejemplo, los metaanálisis de
cerebral).37,38 Se han descrito anomalías en el funcionamiento de análisis volumétricos de datos de imagen indican que, de media,
varios tipos de interneuronas corticales de ácido γ-aminobutírico los volúmenes del hipocampo son un 4% más pequeños en
(GABA), que tal vez representen reacciones compensadoras ante pacientes con esquizofrenia que en controles equiparables.48
el mal funcionamiento de las células piramidales, 39 o efectos Otras técnicas de imagen que miden la integridad de los haces
de anomalías en el funcionamiento del receptor de NMDA, 40 de fibra del encéfalo, como la imagen por tensor de difusión
y podrían conducir a una comunicación alterada entre los cen- (ITD), han encontrado alteraciones en haces de sustancia blanca
tros de la emoción y la memoria.41 Otros estudios realizados en en la esquizofrenia,49 lo que indica que podría haber anomalías
tejidos obtenidos de autopsias que han medido la expresión y moleculares que afectan a las conexiones de fibras entre regiones
los efectos moleculares anterógrados de variantes génicas ligadas encefálicas en esta enfermedad. Los estudios de imagen longitu-
al riesgo de esquizofrenia han empezado a arrojar luz sobre los dinales han encontrado que, aunque normalmente se producen
circuitos nerviosos afectados y los mecanismos fisiopatológicos reducciones progresivas del volumen encefálico durante la madu-
subyacentes al riesgo asociado con esas variantes génicas.42,43 ración del encéfalo humano, la velocidad de cambio de volumen
66,67
(pérdida de tejido encefálico) en pacientes con esquizofrenia es en la esquizofrenia. Así pues, en esta enfermedad están com-
más del doble de la correspondiente a individuos sanos.50 Parte prometidos múltiples dominios del funcionamiento encefálico 28
de esas variaciones de volumen podrían producirse durante el en un grado variable, lo que indica que uno o más procesos
desarrollo de psicosis o en las recaídas de la psicosis,51,52 y algunas fisiológicos fundamentales están alterados en varias redes.
(incluidos volúmenes menores de la corteza cingulada anterior, La conceptualización teórica de la esquizofrenia como «sín-
insular, temporal y parahipocámpica) quizás estén presentes drome de desconexión»68 ha recibido recientemente el respaldo
antes del inicio de la enfermedad (en los pródromos) y predigan de los estudios de conectividad funcional –una medida de RMf
el desarrollo posterior de la psicosis florida (full-blown psychosis).53 del grado en la que las regiones dentro de una red muestran
Sin embargo, algunas de esas reducciones progresivas del volu- actividad coordinada (es decir, correlacionada)–. Se cree que
men encefálico observadas en pacientes con esquizofrenia tal este tipo de actividad correlacionada o acoplamiento funcional
vez representen los efectos de una salud física peor, fumar tabaco dentro de una red refleja en parte la integridad estructural de las
o ser tratado con antipsicóticos.54 Diferenciar las alteraciones conexiones anatómicas asociadas.69 Los pacientes con esquizo-
del encéfalo que resultan de los cambios en el estilo de vida y frenia muestran anomalías generalizadas (aumentos y reduccio-
tratamientos asociados con padecer la enfermedad de aquellas nes, en comparación con individuos sanos) en la conectividad
relacionadas con la fisiopatología fundamental de la esquizo- funcional.70-72 También se han encontrado alteraciones de la
frenia sigue siendo un reto para la investigación actual. conectividad funcional en un circuito frontotemporal en personas
sanas y pacientes con esquizofrenia que tienen una variante de
un gen asociado con riesgo de esquizofrenia.73,74 Además, varios
Alteraciones del funcionamiento encefálico estudios han puesto de manifiesto que una red más activa duran-
te los estados «de reposo» (llamada red de modo por defecto
El electroencefalograma (EEG) relacionado con eventos (poten- [v. capítulo 72]), que incluye las cortezas prefrontal medial, cin-
ciales relacionados con eventos [PRE]) y la resonancia magné- gulada posterior y temporoparietal lateral, así como estructuras
tica funcional (RMf) son dos técnicas usadas para estudiar la del lóbulo temporal medial, podría resultar alterada al inicio de
función encefálica que poseen claras ventajas: los PRE tienen la esquizofrenia y en personas con factores de riesgo genéticos
una resolución temporal excelente, mientras que la resolución para la enfermedad.72,75 Por ejemplo, la figura 28-3 muestra que
espacial (anatómica) de la RMf es mayor. Con el uso de PRE se la conectividad funcional entre dos nódulos centrales de la red
han replicado bien varios efectos fisiológicos anómalos, en oca- del modo por defecto, las cortezas prefrontal medial y cingulada
siones denominados endofenotipos (si también se observan en posterior, ambas implicadas en el pensamiento autorreferencial
familiares de primer grado y parecen ser heredables), en pacientes y otros tipos de cognición social,76 está notablemente reducida
con esquizofrenia.55 La P50, por ejemplo, es una onda de PRE que en pacientes con esquizofrenia, en comparación con controles
mide la capacidad de suprimir información irrelevante (control sanos equiparables demográficamente. Los estudios futuros
de la entrada sensitiva). La P50 suele estar atenuada en pacientes determinarán la naturaleza de la relación entre las alteraciones
con esquizofrenia, así como en sus familiares clínicamente sanos. de las medidas de conectividad funcional y estructural en la
Este endofenotipo está relacionado con polimorfismos genéticos esquizofrenia y los mecanismos moleculares subyacentes que
del receptor nicotínico α7, una diana potencial de tratamiento dan origen a esas anomalías.77
para las deficiencias cognitivas de la esquizofrenia.56 Otra medida
del control de la entrada sensitiva, la inhibición prepulso (IPP),
ha sido relacionada con la insuficiencia haploide del gen Tbx1.
Este gen es uno de los afectados en el síndrome de la deleción
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
22q11 que se asocia con un riesgo mayor de esquizofrenia.57 El diagnóstico de esquizofrenia se establece clínicamente, basán-
También se han detectado constantemente anomalías en otras dose en una combinación típica de síntomas (presentes trans-
mediciones de PRE, como la P30058 y el «potencial de dispari- versal y longitudinalmente) en ausencia de otras enfermedades
dad»59 en pacientes con esquizofrenia. psiquiátricas o médicas que expliquen los síntomas (v. más
Los estudios de neuroimagen funcional han descubierto que adelante). El número exacto y la combinación de síntomas, así
las regiones corticales frontales, incluidas las cortezas prefrontal como la duración de los síntomas necesaria para establecer el
dorsolateral y cingulada anterior, funcionan anómalamente en diagnóstico de esquizofrenia, varían según el sistema de clasifi-
la esquizofrenia, lo que concuerda con los hallazgos de volúme- cación usado (tabla 28-2; el cuadro 28-2 contiene los criterios
nes frontales reducidos y alteración de los dominios cognitivos diagnósticos completos del DSM-5). Diagnosticar de acuerdo con
(funcionamiento ejecutivo, planificación, intercambio de tareas) la sintomatología clínica y la evolución únicamente, sin la ayuda
dependientes de esas áreas en la esquizofrenia. Sin embargo, la de marcadores genéticos ni biomarcadores, puede conducir a
dirección de los hallazgos ha resultado variable; algunos estudios diagnósticos diferentes a lo largo del tiempo (incluso en el mismo
encuentran reducciones de las respuestas prefrontales,60 mientras paciente si cambia el cuadro clínico).
que otros detectan aumentos anómalos. 61 Estas discrepancias La esquizofrenia es un trastorno de inicio al final de la adoles-
dependen aparentemente del grado de dificultad de la tarea cencia o principios de la etapa adulta. La mayoría de los pacientes
cognitiva realizada, lo que indica que la corteza prefrontal en la (80%) debutan con esquizofrenia entre los 15 y los 45 años de
esquizofrenia es en realidad «ineficiente» en su uso de recursos edad. El inicio en la infancia o etapas tardías de la vida es posible,
nerviosos para ejecutar tareas cognitivas.62 Las anomalías en la pero infrecuente. El inicio en los extremos del intervalo de edad
función de otras regiones, como el hipocampo o la corteza tem- muestra continuidad con la esquizofrenia de inicio típico, aunque
poral lateral o parietal, que reciben proyecciones de la corteza pre- una psicosis que comience después de los 50 años debería sus-
frontal, han llevado a la proposición de que las redes distribuidas citar la sospecha de psicosis secundaria (es decir, secundaria a un
de regiones (en vez de una o dos áreas encefálicas específicas), trastorno médico no psiquiátrico).
así como las conexiones entre esas regiones, están alteradas en El inicio de la esquizofrenia puede ser agudo (los síntomas
la esquizofrenia. Así pues, aunque el deterioro cognitivo de la se desarrollan en unos días) o subagudo (los síntomas se desa-
esquizofrenia ha sido relacionado con la disfunción de regiones rrollan a lo largo de 1 mes), aunque habitualmente se observa
conocidas por mediar los procesos ejecutivos y de memoria, la un comienzo más insidioso, con signos de la enfermedad que
alteración de la función emocional en la esquizofrenia (p. ej., empiezan muchos meses o incluso años antes de la psicosis
valoraciones anómalas de la relevancia o el significado emocional declarada (fig. 28-4). Con frecuencia es posible determinar retros-
en estados psicóticos y la motivación reducida observada en pectivamente una fase prodrómica inespecífica. Los síntomas
pacientes con síntomas negativos) ha sido ligada a alteraciones prodrómicos consisten en síntomas psicóticos atenuados (p. ej.,
en las redes implicadas en la generación de respuestas emocio- suspicacia, distorsiones perceptivas o perplejidad), depresión y
nales y del aprendizaje y la memoria emocional.63-65 Además, posibilidad de suicidio, pensamiento obsesivo y problemas para
hay indicios de anomalías en el procesamiento sensitivo básico dormir. El fracaso del rol y la pérdida de competencia social son
Figura 28-3. RMf que muestra una reducción de la conectividad funcional en la red del modo por defecto en la esquizofrenia. Vistas sagitales de
mapas de la conectividad funcional media (valores r de Pearson) de un área de la corteza cingulada posterior (CCP). En el grupo control (n = 19,
imagen izquierda), la CCP muestra una conectividad funcional sólida con la corteza prefrontal dorsal y medial ventral (CPFm). Por el contrario, en
el grupo con esquizofrenia (n = 18) no hay conectividad entre la CCP y la CPFm (las flechas blancas indican el área prefrontal medial que muestra
la mayor diferencia en conectividad entre los dos grupos). La CCP y la CPFm son dos nódulos clave de la red del modo por defecto, que podría
estar especialmente afectada en la esquizofrenia (v. texto). (Adaptado de la figura 2 de Holt DJ, Cassidy BS, Andrews-Hanna JR, et al. An anterior-
to-posterior shift in midline cortical activity in schizophrenia during self-reflection, Biol Psychiatry 69[5]:415–423, 2011.)
TABLA 28-2 Características diagnósticas clave de la esquizofrenia en la CIE-10 y el DSM-5

CIE-10 DSM-5
Síntomas de la fase activa
Un síntoma característico de esta lista:
Eco, inserción, retirada o difusión del pensamiento*
Delirios de control, influencia, pasividad; percepción delirante*
Alucinaciones típicas (p. ej., comentario al pasar; voces que conversan entre sí)*
Delirios culturalmente inapropiados y completamente imposibles
O
Dos síntomas de esta lista: Dos síntomas de esta lista (uno debe ser un síntoma psicótico*):
Otras alucinaciones con delirios o ideas sobrevaloradas Delirios*
Alucinaciones*
Trastorno de la forma del pensamiento significativo Lenguaje desorganizado*
Catatonía Comportamiento totalmente desorganizado o catatónico
Síntomas negativos Síntomas negativos
Duración de los síntomas
1 mes de síntomas agudos 6 meses de enfermedad (pródromos incluidos); 1 mes de síntomas
agudos
Deterioro funcional
No es necesario Necesario
Criterios de exclusión
La psicosis solo aparece en presencia de un trastorno afectivo Trastorno esquizoafectivo, depresión con características psicóticas,
significativo trastorno bipolar psicótico
Psicosis relacionadas con alcohol o drogas Trastornos por consumo de sustancias
Enfermedad orgánica del encéfalo Enfermedades médicas
Trastorno generalizado del desarrollo (a menos que la psicosis sea
prominente)
Subtipos
Paranoide (principalmente delirios y alucinaciones) No hay subtipos
Hebefrénica (trastorno del pensamiento prominente)
Catatónica
Indiferenciada (sindrómica pero con mezcla)
Residual (sin gravedad de síntomas sindrómicos)
Simple (inicio insidioso de síntomas negativos exclusivamente)
Depresión postesquizofrénica
Basado en Diagnostic and statistical manual of mental disorders. ed 5. Arlington, VA, 2013, American Psychiatric Association; y World Health
Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Geneva, 1993, World Health
Organization.
*Estos síntomas alucinatorios y paranoides se basan en los síntomas de primer rango de Schneider.
CUADRO 28-2 Criterios diagnósticos del DSM-5: esquizofrenia (295.90 [F20.9]) 28

A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del
presente durante una parte significativa de tiempo durante un autismo o de un trastorno de la comunicación de inicio en
período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se
unos de ellos ha de ser (1), (2) o (3): hace si los delirios o alucinaciones notables, además de los
1. Delirios. otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están
2. Alucinaciones. presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia con éxito).
frecuente). Especificar si:
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. Los siguientes especificadores del curso de la enfermedad
5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o sólo se utilizarán después de un año de duración del trastorno
abulia). y si no están en contradicción con los criterios de evolución
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del diagnósticos.
trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos Primer episodio, actualmente en episodio agudo: La
principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el primera manifestación del trastorno cumple los criterios definidos
cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes de síntoma diagnóstico y tiempo. Un episodio agudo es el
del inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, período en que se cumplen los criterios sintomáticos.
fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento Primer episodio, actualmente en remisión parcial: Remisión
interpersonal, académico o laboral). parcial es el período durante el cual se mantiene una mejoría
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo después de un episodio anterior y en el que los criterios que
de seis meses. Este período de seis meses ha de incluir al definen el trastorno sólo se cumplen parcialmente.
menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) Primer episodio, actualmente en remisión total: Remisión
que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y total es el período después de un episodio anterior durante el
puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. cual los síntomas específicos del trastorno no están presentes.
Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo: Los
del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas episodios múltiples se pueden determinar después de un mínimo
negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio de dos episodios (es decir, después de un primer episodio, una
A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas, remisión y un mínimo de una recidiva).
experiencias perceptivas inhabituales). Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial.
D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno Episodios múltiples, actualmente en remisión total.
depresivo o bipolar con características psicóticas porque 1) no Continuo: Los síntomas que cumplen los criterios de
se han producido episodios maníacos o depresivos mayores diagnóstico del trastorno están presentes durante la mayor parte
de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si del curso de la enfermedad, y los períodos sintomáticos por
se han producido episodios del estado de ánimo durante los debajo del umbral son muy breves en comparación con el curso
síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante global.
una mínima parte de la duración total de los períodos activo y No especificado.
residual de la enfermedad. Especificar si:
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una Con catatonía (para la definición véanse los criterios de
sustancia (p. ej., una droga o medicamento) o a otra afección catatonía asociada a otro trastorno mental, págs. 65-66).
médica.
Reproducido con autorización a partir de Diagnostic and statistical manual of mental disorders. ed 5. (Copyright 2013). American Psychiatric Association.
características típicas.78 Sin embargo, la progresión al síndrome torno a los 12-15 años o incluso antes, posiblemente con mayor
completo de esquizofrenia para los pacientes en un presunto empeoramiento alrededor del momento de la psicosis y con daño
estado prodrómico (también conocido como «estado de riesgo acumulativo debido a las recaídas.52,84
ultraelevado») no es inevitable, con tasas de conversión medias Las marcas distintivas de la esquizofrenia aguda son alucina-
del 18% tras 6 meses, del 22% después de 1 año, del 29% a los 2 ciones y delirios, que en ocasiones se agrupan conjuntamente
años y del 36% a los 3 años.79 Curiosamente, muchos pacientes como síntomas positivos. Las alucinaciones son percepciones sin
que acuden a consulta y no pasan a sufrir psicosis siguen experi- estímulo externo y pueden producirse en todas las modalidades
mentando síntomas leves y dificultades psicosociales.80 sensitivas (cuadro 28-3). Sin embargo, el tipo más frecuente de
Desafortunadamente, incluso después del desarrollo de una alucinaciones son, con diferencia, las auditivas, que aparecen
psicosis declarada, el paciente y su familia y amigos a menudo al menos en dos terceras partes de los pacientes a lo largo de la
no la detectan. Incluso cuando la reconoce, la persona afectada evolución de la enfermedad. A menudo se encuentran ciertos
suele resistirse al tratamiento. Esto resulta en una psicosis no tipos de alucinaciones en tercera persona (scheneiderianas):
tratada que dura de promedio casi 2 años.81 La duración de la varias voces hablando sobre el paciente, a menudo de forma des-
enfermedad sin tratamiento, que incluye el período prodrómico y pectiva; una voz que comenta lo que está haciendo el paciente, o
la duración de la psicosis no tratada (DPNT), puede ser de varios una voz que repite lo que el paciente está pensando. Aunque son
años, y resulta típicamente en alteración del desarrollo psico- posibles las alucinaciones de otras modalidades, las alucinaciones
lógico y social y función de rol deteriorada. Una DPNT menor olfativas o visuales especialmente deberían suscitar la sospecha
se asocia con mejor respuesta sintomática a los antipsicóticos y de etiología orgánica.
menos deterioro en el funcionamiento global y mayor calidad de Los delirios son creencias falsas, no compartidas culturalmen-
vida.82 El período prodrómico es un área de investigación activa, te, que se sostienen con gran convicción, incluso ante muestras
puesto que el deterioro funcional y el declive cognitivo observa- abrumadoras de su falsedad. El cuadro 28-4 recoge los temas
dos en la esquizofrenia aparecen antes del inicio de la psicosis delirantes frecuentes. La idea delirante enfrenta al paciente con
y permanecen estables incluso después de la recuperación de la su cultura o subcultura. El contenido de los delirios puede ser no
psicosis.83 Sigue siendo incierto el punto exacto en que comienza extravagante (factible) o extravagante (imposible según las leyes
el declive cognitivo, pero los primeros signos de alteración (así de la física). Los delirios extravagantes apuntan a esquizofrenia
juzgados por el historial académico) apuntan hacia el inicio en y son menos característicos del trastorno delirante.
CUADRO 28-3 Tipos de alucinaciones según la modalidad

en la esquizofrenia y otros trastornos
ALUCINACIONES VISUALES
Las alucinaciones visuales pueden ser simples o elementales
(informes, p. ej., un destello de luz) o complejas (p. ej., caras,
animales). Aunque son posibles en la esquizofrenia, las
alucinaciones (e ilusiones) visuales son mucho más típicas y
frecuentes en el síndrome confusional y las demencias. Otras
etiologías no psiquiátricas son migrañas y crisis epilépticas,
enfermedades oculares (incluido el síndrome de Charles
Bonnet en personas con dificultades visuales), narcolepsia,
privación de sueño y afectación del mesencéfalo (alucinaciones
pedunculares)
ALUCINACIONES AUDITIVAS
Las alucinaciones auditivas pueden ser de cualquier sonido,
como puertas que se cierran de golpe, pasos, música o voces.
En la esquizofrenia son frecuentes las llamadas alucinaciones
Figura 28-4. Evolución temporal típica de los síntomas en un primer schneiderianas, caracterizadas por una voz o voces en tercera
episodio de esquizofrenia con período prodrómico y síntomas residuales persona que hablan sobre el paciente («Es un inútil»). Los
pospsicóticos. (Basado en Hafner H, Loffler W, Maurer K, et al. Depres- pacientes deprimidos con alucinaciones a menudo sienten las
sion, negative symptoms, social stagnation and social decline in the early voces en segunda persona autoacusadora («Eres un inútil»). Las
course of schizophrenia, Acta Psychiatr Scandinavica 100[2]:105–118, alucinaciones de órdenes dicen a un paciente que haga algo y
1999; Malla AK, Norman RM, Takhar J, et al. Can patients at risk for
pueden incluir homicidio, suicidio o automutilación
persistent negative symptoms be identified during their first episode of
psychosis? J Nerv Ment Dis 192[7]:455–463, 2004; Malla AK, Takhar ALUCINACIONES OLFATIVAS
JJ, Norman RM, et al. Negative symptoms in first episode non-affec- Las alucinaciones olfativas son un síntoma frecuente en la
tive psychosis, Acta Psychiatr Scandinavica 105[6]:431–439, 2002; y epilepsia del lóbulo temporal. Si se producen en la esquizofrenia,
Green MF, Nuechterlein KH, Gold JM, et al. Approaching a consensus los olores alucinados a menudo tienen la característica de hedor
cognitive battery for clinical trials in schizophrenia: the NIMH-MATRICS (heces, vómito), pero también notan olores agradables (p. ej.,
conference to select cognitive domains and test criteria, Biol Psychiatry perfume)
56[5]:301–307, 2004.)
ALUCINACIONES TÁCTILES
Las alucinaciones táctiles incluyen la sensación de ser tocado
o de insectos arrastrándose por la piel (formicación). Este es
Los pacientes con esquizofrenia experimentan habitualmen- un síntoma típico del consumo de cocaína o anfetaminas. Las
te síntomas psicóticos durante parte de su enfermedad como alucinaciones táctiles aparecen como síntoma bastante aislado
mínimo. La mayoría de los pacientes tratados, no obstante, no en el síndrome de Ekbom (parasitosis delirante), en el cual la
sufren síntomas psicóticos todos los días. alucinación táctil se elabora de forma delirante. También se
Otros dominios sintomáticos, aunque no tan espectaculares producen en la abstinencia de alcohol y benzodiacepinas
como la psicosis florida, suelen ser más persistentes y los res- ALUCINACIONES SOMÁTICAS
ponsables de las dificultades en el ajuste psicosocial que caracte- Las alucinaciones somáticas consisten en una sensación que
rizan la vida de muchos pacientes con esquizofrenia (fig. 28-5). surge del cuerpo; son bastante frecuentes en la esquizofrenia
Estos incluyen deficiencias cognitivas y síntomas negativos. Los y resultan obvias cuando son extravagantes (p. ej., sentir
síntomas negativos se caracterizan por pérdida o reducción del movimientos del encéfalo). Hay que diferenciar las alucinaciones
funcionamiento, típicamente en los dominios de la motivación somáticas de los síntomas de una enfermedad aún no
(volición) y expresividad emocional (fig. 28-6). Además, pueden diagnosticada y de las ideas hipocondríacas sobre experiencias
producirse síntomas afectivos, ideas de suicidio incluidas. La corporales normales (p. ej., palpitaciones o peristaltismo
depresión es frecuente al inicio de la evolución de la esquizo- intestinal)
frenia; los pacientes son especialmente vulnerables a los síntomas ALUCINACIONES GUSTATIVAS
depresivos tras la resolución de los síntomas positivos. Las ano- Las alucinaciones gustativas son muy infrecuentes en la
malías motoras (p. ej., síntomas catatónicos y discinesias) eran esquizofrenia, pero pueden aparecer formando parte de delirios
prominentes en las descripciones iniciales de la esquizofrenia de persecución (p. ej., sabor a veneno en la comida)
sin tratamiento, pero actualmente apenas se observan, excepto
en forma de discinesia tardía inducida por antipsicóticos. El
trastorno de la forma del pensamiento (p. ej., con asociaciones
laxas) puede provocar la incapacidad de comunicarse mediante un grupo biológicamente diferente de pacientes.88 Los síntomas
el lenguaje. negativos se consideran primarios cuando son el resultado del
Se han hecho varios intentos de reducir la heterogeneidad presunto proceso morboso de la esquizofrenia y no se deben a
del síndrome de la esquizofrenia y delinear grupos de pacientes otra causa como depresión, parkinsonismo o síntomas positivos89
más homogéneos basados en las características clínicas. Por (v. fig. 28-6).
ejemplo, la clasificación en tipo I y tipo II descrita por Crow La ausencia de conciencia de enfermedad en la esquizofrenia
(1980)85 diferenciaba entre pacientes con síntomas positivos (es decir, la incapacidad de reconocer los síntomas, considerar
respondedores a los antipsicóticos (tipo I) y aquellos con sínto- que uno está sufriendo una enfermedad o aceptar tratamiento)
mas negativos mayormente resistentes al tratamiento (tipo II): es una característica central del trastorno para muchos pacien-
estos últimos se correlacionaban con anomalías estructurales tes con esquizofrenia.90,91 Esta falta de conciencia a menudo
del encéfalo. Las teorías posteriores han usado un modelo de lleva a abandonos del tratamiento o rechazo de tratamientos
conjuntos de tres síntomas (distorsión de la realidad, pobreza potencialmente útiles. En los pacientes que padecen un primer
psicomotora y desorganización) o un modelo de cinco factores episodio psicótico, una mayor conciencia se correlaciona con
aún más refinado.86,87 menos psicopatología esquizofrénica y más síntomas depresi-
Los pacientes con síntomas negativos primarios persistentes y vos, lo que apunta a una mayor capacidad de autoconocimiento
prominentes tienen el síndrome deficitario que podría representar y autoevaluación.92
CUADRO 28-4 Tipos de delirios según el contenido 28

en la esquizofrenia y otros trastornos
DELIRIOS DE PERSECUCIÓN
Estos delirios consisten en una persona o grupo (p. ej., familiares,
compañeros de trabajo, agencias gubernamentales [p. ej., la CIA
o el FBI], o incluso extraterrestres o el demonio) que se inmiscuye
en la vida del paciente, observándolo y queriendo hacerle
daño (p. ej., envenenarle). Estos son temas muy frecuentes del
trastorno delirante o la esquizofrenia
DELIRIOS DE REFERENCIA
Con las ideas de referencia, acontecimientos aleatorios y neutros
(p. ej., una noticia en el periódico matutino, un comentario
accidental o el gesto de un extraño) adquieren importancia
personal y significado
DELIRIOS DE CONTROL
Los delirios de control pueden manifestarse por la creencia de
que alguien está controlando los pensamientos, sentimientos y
conductas del paciente. El paciente siente que es una marioneta
pasiva, y le han quitado sus deseos y pensamientos (por este
motivo también se usa el término delirios de pasividad para los
delirios de control)
DELIRIOS SOMÁTICOS
En los delirios somáticos, parte del cuerpo se experimenta como
si estuviera enfermo o funcionara mal, o, en casos extravagantes,
como si el organismo estuviera alterado físicamente. Estos
delirios se acompañan a menudo de anomalías perceptivas Figura 28-5. Dominios de síntomas y objetivos del tratamiento en el
somáticas síndrome de la esquizofrenia. (Figura basada en Kirkpatrick B, Fenton
WS, Carpenter WT, Jr., et al. The NIMH-MATRICS consensus statement
DELIRIOS DE GRANDEZA
on negative symptoms, Schizophrenia bulletin 32[2]:214–219, 2006; y
En los delirios de grandeza hay una creencia no realista en los Green MF, Nuechterlein KH, Gold JM, et al. Approaching a consensus
poderes y capacidades propios, que puede ser obvia (p. ej., cognitive battery for clinical trials in schizophrenia: the NIMH-MATRICS
certeza de renombre mundial en un hombre anónimo) o más sutil conference to select cognitive domains and test criteria, Biological
(un físico que asegura estar trabajando en un invento que podría psychiatry 56[5]:301–307, 2004.)
cambiar el mundo). Este es el típico delirio congruente con el
estado de ánimo de la manía psicótica, en el que los pacientes
sienten que pueden mover montañas y empiezan a creerlo
NIHILISMO Pruebas y resultados analíticos
El nihilismo es una creencia exagerada en que todo es inútil. En la evaluación inicial de un paciente psicótico se obtienen
En su vertiente más extrema se niega la propia existencia y los estudios analíticos habituales para descartar enfermedades
el paciente declara de forma absurda que está literalmente médicas frecuentes, especialmente síndrome confusional. En el
muerto (síndrome de Cotard). Este tipo de delirio se observa caso prototípico, los valores analíticos serán normales, aunque
habitualmente como delirio congruente con el estado de ánimo es posible detectar anomalías discretas en pacientes agitados o
en pacientes con depresión grave en aquellos que han descuidado su salud (p. ej., manifestado
DELIRIOS DE AMOR por leucocitosis). A menudo se realizan algunas pruebas de
En la erotomanía (o síndrome de Clérambault) los pacientes se detección sistemática más específicas para descartar enfermeda-
sienten amados por otra persona, a menudo de estatus superior, des tratables y reversibles (p. ej., determinación de anticuerpos
que es tan solo un testigo inocente para la neurosífilis), aunque no hay una batería de análisis
CELOPATÍA consensuada (cuadro 28-5). Está indicada la punción lumbar
en todos los casos no claros de psicosis si la infección del sis-
La celopatía consiste en sospechar que alguien es infiel (p. ej.,
tema nervioso central (SNC) es una posibilidad clínica. Una
los alcohólicos que sospechan infidelidad de su cónyuge)
buena norma global es dejar que la presentación clínica dirija
DELIRIO DE DOBLES el estudio apropiado.
En el síndrome de Capgras el paciente cree que un familiar o Es importante la anamnesis relativa al consumo de drogas,
amigo íntimo ha sido sustituido por un doble de aspecto idéntico. complementada con un panel de tóxicos en orina (PTO) para
Se asocia con deficiencias neuropsiquiátricas del procesamiento descartar el consumo de drogas no referido. Sin embargo, un
facial PTO negativo no prueba que el consumo de drogas no sea un
factor relevante en la presentación clínica. Muchas drogas capaces
de desencadenar psicosis no se analizan habitualmente (p. ej.,
ketamina, PCP, LSD), y el resultado positivo en la prueba depen-
derá del momento de la misma y las características del análisis
EVALUACIÓN en relación con la ingesta del compuesto. Y viceversa, un PTO
La pieza clave del diagnóstico es la exploración clínica del positivo no demuestra que el compuesto sea responsable de la
paciente, con una revisión transversal e histórica de los sínto- psicosis.
mas. La ausencia de síntomas psicóticos en el momento de la El rendimiento del EEG habitual estándar es bajo si se usa
entrevista, especialmente si el paciente está tratado, no va en como prueba de cribado, especialmente por la elevada tasa basal
contra de un diagnóstico de esquizofrenia. Los antecedentes de EEG anómalos en pacientes diagnosticados con esquizo-
familiares pueden ser útiles si son positivos para esquizofrenia frenia (en una muestra de primeros episodios, solo el 43% de
o trastorno bipolar, un trastorno del movimiento u otro sín- los pacientes tenían un EEG normal).93 No obstante, hay que
drome genético. plantearse especialmente el EEG en todos los casos en que no
Figura 28-6. Síntomas negativos de la esquizofrenia. (Basado en Kirkpatrick B, Fenton WS, Carpenter WT, Jr., et al. The NIMH-MATRICS consensus
statement on negative symptoms, Schizophr Bull 32[2]:214–219, 2006; y Kimhy D, Yale S, Goetz RR, et al. The factorial structure of the schedule
for the deficit syndrome in schizophrenia, Schizophr Bull 32[2]:274–278, 2006.)
CUADRO 28-5 Estudio médico inicial en la psicosis

PRUEBAS DE IMAGEN* CONSIDERACIONES CLÍNICAS SOBRE LAS PRUEBAS
• RM para descartar enfermedades mielinizantes o tumores ANALÍTICAS EN LA PSICOSIS
encefálicos (p. ej., meningioma) • Los estudios analíticos solo complementan a la exploración
PRUEBAS ANALÍTICAS física. Hay que considerar otras pruebas si la anamnesis y
el cuadro clínico indican que podrían ser útiles (p. ej., EEG,
• Hemograma
placa de tórax, punción lumbar, evaluación neuropsiquiátrica,
• Electrólitos
autoanticuerpos contra el receptor de N-metil-d-aspartato)
• BUN/creatinina
• Una detección sistemática amplia para trastornos infrecuentes
• Glucosa
sin sospecha clínica corre el riesgo de obtener resultados falsos
• Calcio y fósforo
positivos y no se recomienda por lo general
• TSH
• Las pruebas genéticas solo están indicadas (actualmente) en
• Pruebas de función hepática
caso de sospecha clínica de un síndrome genético (p. ej., SVCF)
• VSG
• Probablemente, la mejor salvaguarda ante pasar por alto
• Anticuerpos antinucleares
trastornos neuropsiquiátricos o médicos importantes causantes
• Ceruloplasmina
de psicosis es el seguimiento y la vigilancia a largo plazo,
• Detección sistemática de VIH†
especialmente si aparecen nuevos síntomas o el cuadro clínico
• FTA-Abs para la sífilis (la RPR no es suficiente)
se modifica
• Vitamina B12 y folato
• Análisis de orina
• Panel de tóxicos en orina
Esta lista de pruebas no es exhaustiva, sino que representa
simplemente un posible estudio inicial recomendado en el primer
episodio de psicosis.
Basado en Coleman M, Gillberg C. The schizophrenias. A biological approach to the schizophrenia spectrum disorders. New York, 1996, Springer y Freudenreich
O, Schulz SC, Goff DC. Initial medical work-up of first-episode psychosis: a conceptual review, Early Interv Psychiatry 3(1):10–18, 2009.
*Controvertidos porque el rendimiento es bajo. (Sommer IE Sommer IE, de Kort GA, Meijering AL, et al. How frequent are radiological abnormalities in patients
with psychosis? A Review of 1379 MRI Scans, Schizophr Bull, 2012.)
†
Se recomienda como parte de la asistencia universal a todos los pacientes, incluidos los psicóticos.
BUN, nitrógeno ureico en sangre; EEG, electroencefalograma; FTA-Abs, absorción de anticuerpos treponémicos fluorescente; RM, resonancia magnética;
RPR, reagina plasmática rápida; SVCF, síndrome velocardiofacial; TSH, hormona estimulante de la tiroides; VSG, velocidad de sedimentación globular.
se pueda descartar un síndrome confusional, y en aquellos con que están sufriendo su primer episodio de esquizofrenia confiere
antecedentes de traumatismo craneal o crisis epilépticas. La psi- peor pronóstico en lo que respecta a la remisión de los síntomas
cosis en un trastorno epiléptico puede ser el resultado directo de positivos que el correspondiente a los pacientes en su primer
la crisis comicial (p. ej., psicosis ictal), pero también es posible su episodio con un EEG normal tras 2 años de seguimiento.93
aparición en los períodos post- e interictal. La psicosis interictal,
no obstante, solo tiene lugar tras muchos años de crisis mal con-
troladas, y es improbable que constituya la primera manifestación
Neuroimagen encefálica
de un trastorno epiléptico.94 Aunque su relevancia diagnóstica es Sigue siendo controvertido si hay que obtener una TC o una
dudosa, un EEG anómalo, incluso solo ligeramente, en pacientes RM encefálica en el estudio inicial de la esquizofrenia, ya
que los hallazgos accidentales aparecen con una frecuencia o días), especialmente si se acompaña de fluctuaciones en los
similar a la de los controles. 95 Además, solo rara vez estas síntomas y alteraciones del nivel de conciencia, en un contexto 28
pruebas conducirán al descubrimiento de un trastorno clíni- clínico (es decir, una planta médica) y en el grupo de edad inco-
camente relevante en ausencia de signos neurológicos (p. ej., rrecta (pacientes geriátricos) habla en gran medida a favor de
un tumor del lóbulo frontal que se manifieste exclusivamente síndrome confusional. El cuadro 28-6 resume las enfermedades
por psicosis).96 No obstante, debido al coste y la morbilidad médicas que pueden imitar la esquizofrenia. Los siguientes tras-
a largo plazo de la esquizofrenia, realizar una TC o una RM tornos que deben descartarse son las intoxicaciones por drogas,
en una persona joven con psicosis cumple dos fines: des- fármacos y tóxicos (cuadro 28-7). Sigue siendo posible que un
carta causas infrecuentes y tratables de psicosis, y respalda paciente con diagnóstico conocido de esquizofrenia tenga un
el diagnóstico de esquizofrenia, al garantizar a los pacientes síndrome confusional, haya consumido drogas o desarrollado
que el diagnóstico clínico es correcto y es necesario proceder una enfermedad médica. En algunos casos son necesarios las
al tratamiento. Otras modalidades de imagen, como la PET exploraciones seriadas y el seguimiento longitudinal para esta-
o la SPECT, no ayudan al diagnóstico de esquizofrenia y solo blecer el diagnóstico.
deben solicitarse si hay que descartar trastornos específicos Una vez descartadas las enfermedades médicas e intoxica-
(p. ej., epilepsia). ciones, hay que considerar las enfermedades psiquiátricas que
comparten síntomas característicos con la esquizofrenia (cua-
dro 28-8). Los episodios afectivos, tanto manía como depresión,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PSICOSIS pueden acompañarse de síntomas psicóticos en el punto álgido
La esquizofrenia es un diagnóstico de exclusión. Solo puede del episodio; se planteará entonces el diagnóstico de trastorno
diagnosticarse si están presentes ciertos síntomas en ausencia de bipolar o depresión psicótica. En los períodos de estado de ánimo
otras etiologías médicas o psiquiátricas. normal no hay psicosis. Aunque la distinción entre esquizofrenia,
Descartar un síndrome confusional es la consideración inicial trastorno bipolar o depresión psicótica no suele ser complicada,
más importante en cualquier paciente con psicosis, ya que apa- existe el solapamiento suficiente entre las categorías morbosas
recen alucinaciones y delirios en cerca del 40% de los casos de como para provocar incertidumbre en algunos casos. Los sínto-
síndrome confusional.97 El inicio rápido de la psicosis (en horas mas depresivos son frecuentes en la evolución de la esquizofrenia,
CUADRO 28-6 Diagnóstico diferencial de las psicosis: I. Trastornos médicos

Epilepsia • Neurosífilis
Traumatismo craneal (antecedentes) • Neuroborreliosis (enfermedad de Lyme)
Demencias • Infección por el VIH
• Enfermedad de Alzheimer • Infecciones parasitarias invasoras del SNC (p. ej., paludismo
• Enfermedad de Pick cerebral, toxoplasmosis, neurocisticercosis)
• Enfermedad por cuerpos de Lewy • Tuberculosis
Accidente cerebrovascular • Sarcoidosis
Lesiones ocupantes de espacio y anomalías estructurales • Infección por Cryptococcus
del encéfalo • Enfermedades por priones (p. ej., enfermedad de
• Tumores primarios del encéfalo Creutzfeldt-Jakob)
• Metástasis encefálicas secundarias Endocrinopatías
• Abscesos y quistes del encéfalo • Hipoglucemia
• Esclerosis tuberosa • Enfermedad de Addison
• Anomalías de la línea media (p. ej., agenesia del cuerpo • Síndrome de Cushing
calloso, quinto ventrículo) • Hiper- e hipotiroidismo
• Malformaciones cerebrovasculares (p. ej., que afectan • Hiper- e hipoparatiroidismo
al lóbulo temporal) • Insuficiencia hipofisaria
Hidrocefalia • Narcolepsia
Enfermedades desmielinizantes • Carencias nutricionales
• EM • Carencia de magnesio
• Leucodistrofias (leucodistrofia metacromática, • Carencia de vitamina A
adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, enfermedad • Carencia de vitamina D
de Marchiafava-Bignami) • Carencia de cinc
• Enfermedad de Schilder • Carencia de niacina (pelagra)
Trastornos neuropsiquiátricos • Carencia de vitamina B12 (anemia perniciosa)
• Enfermedad de Huntington Trastornos metabólicos (lista parcial)
• Enfermedad de Wilson • Metabolismo de los aminoácidos (enfermedad de Hartnup,

• Enfermedad de Parkinson homocistinuria, fenilcetonuria)
• Ataxia de Friedreich • Porfirias (aguda intermitente, variegata, coproporfiria
Trastornos autoinmunes hereditaria)
• LES • Gangliosidosis GM2
• Fiebre reumática (antecedentes) • Enfermedad de Fabry
• Síndromes paraneoplásicos • Enfermedad de Niemann-Pick tipo C
• Encefalitis antirreceptor de NMDA • Enfermedad de Gaucher, tipo adulto
• Miastenia grave Anomalías cromosómicas
Infecciones • Cromosomas sexuales (síndrome de Klinefelter, síndrome XXY)
• Encefalitis víricas (p. ej., herpes simple, sarampión incluida • Síndrome del cromosoma X frágil
la PEES, citomegalovirus, rubéola, Epstein-Barr, varicela) • SVCF
EM, esclerosis múltiple; LES, lupus eritematoso sistémico; PEES, panencefalitis esclerosante subaguda; SNC, sistema nervioso central; SVCF, síndrome
velocardiofacial; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
CUADRO 28-7 Diagnóstico diferencial de las psicosis: CUADRO 28-8 Diagnóstico diferencial de las psicosis:
II. Intoxicaciones por sustancias (drogas, III. Síndromes psiquiátricos*
medicamentos, tóxicos)
PSICOSIS CONTINUA
DROGAS Esquizofrenia
Asociadas con intoxicación Trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar (con episodios
Alcohol prominentes de manía)
Esteroides anabolizantes Trastorno esquizoafectivo, tipo deprimido (con episodios
Anfetamina depresivos prominentes)
Cannabis y cannabinoides sintéticos Paranoia o trastorno delirante (delirios destacados como
Cocaína característica fundamental)
Alucinógenos: LSD, MDMA Folie à deux o trastorno psicótico compartido (en el cual los
Inhalantes: pegamentos y disolventes delirios son inducidos por otra persona)
Opiáceos (meperidina) PSICOSIS EPISÓDICA
Fenciclidina (PCP), ketamina Depresión con características psicóticas
Hipnótico-sedantes: barbitúricos y benzodiacepinas Trastorno bipolar (maníaco o deprimido) con episodios psicóticos
Nuevas drogas de diseño: sales de baño Trastorno esquizofreniforme (duración < 6 meses)
(metilendioxipirovalerona [MDPV]) Trastorno psicótico breve (duración < 1 mes)
Asociadas con abstinencia RASGOS DE LA ESQUIZOFRENIA
Alcohol Trastorno de la personalidad esquizotípico
Hipnótico-sedantes Trastorno de la personalidad esquizoide
MEDICAMENTOS Trastorno de la personalidad paranoide
Grupos generales con algunos medicamentos OTROS
seleccionados Trastorno de la personalidad límite
Anestésicos y analgésicos (AINE incluidos) Síndrome de psicosis atenuada (posible esquizofrenia
Anticolinérgicos y antihistamínicos prodrómica)
Antiepilépticos (en dosis altas)
Antihipertensivos y medicamentos cardiovasculares *Terminología basada en el DSM-5 (Association AP. DSM-5). Diagnostic
(p. ej., digoxina) and statistical manual of mental disorders. ed 5. (Copyright 2013).
Medicamentos antiinfecciosos (antibióticos [p. ej., American Psychiatric Association.
fluoroquinolonas, TMP/SMX], antivirales [p. ej., nevirapina],
tuberculostáticos [p. ej., INH], antiparasitarios
[p. ej., metronidazol, mefloquina])
Antiparkinsonianos (p. ej., amantadina, levodopa) diagnostica trastorno delirante. Todos los sistemas de clasificación
Quimioterapéuticos (p. ej., vincristina) especifican que solo puede diagnosticarse esquizofrenia si los
Corticoesteroides (p. ej., prednisona, ACTH) síntomas han estado presentes durante un período de tiempo
Interferón suficiente, para evitar el sobrediagnóstico. En la práctica clínica
Relajantes musculares (p. ej., ciclobenzaprina) se encuentran formas atípicas de trastornos psicóticos transitorios
Medicamentos vendidos sin receta (p. ej., seudoefedrina, cafeína y ausencia de déficit pospsicótico, que reciben distintos nombres
en dosis excesivas) según la zona (p. ej., bouffée delirante, trastorno psicótico agudo
TÓXICOS y transitorio, y trastorno psicótico breve).101,102 No está clara la
Monóxido de carbono nosología de esos casos con tan buen pronóstico, y es probable
Metales pesados: arsénico, manganeso, mercurio, talio que algunos estén más próximos a los trastornos afectivos que a
Organofosforados la esquizofrenia. Por último, ciertos trastornos de la personali-
PREGUNTAS DIAGNÓSTICAS CLAVE PARA DETERMINAR dad (esquizotípico, esquizoide y paranoide) muestran síntomas
LA CAUSALIDAD DE UN COMPUESTO EN LA PSICOSIS atenuados de esquizofrenia.
¿Tiene el paciente antecedentes de psicosis?
¿Tiene el paciente antecedentes de consumo de drogas? Tratamiento farmacológico
¿Ha empezado la psicosis tras iniciar una medicación?
El tratamiento de la esquizofrenia se divide en el tratamiento
¿Después de que el paciente ingresara en el hospital?
¿Hay signos de síndrome confusional?
de la fase aguda (es decir, tratamiento de un episodio agudo de
psicosis) y el tratamiento de mantenimiento (fig. 28-7).
ACTH, corticotropina; AINE, antiinflamatorios no esteroideos; INH, isoniacida;
LSD, dietilamida del ácido d-lisérgico; MDMA, metilendioximetanfetamina;
TMP/SMX, trimetoprim/sulfametoxazol.
Fase aguda
El tratamiento del episodio agudo suele requerir el uso de antipsi-
cóticos, seguidos de tratamiento antipsicótico de mantenimiento
y rehabilitación psicosocial de algún grado (en el capítulo 42
encontrará las dosis deseables de antipsicóticos). En EE. UU.,
tanto en los episodios de agravamiento psicótico como en el los antipsicóticos de segunda generación han sustituido en gran
período siguiente a la resolución de la psicosis (depresión pos- medida a los de primera generación, aunque el asunto de los
psicótica). Por tanto, la presencia de depresión no contradice el riesgos/beneficios relativos de un grupo respecto al otro sigue
diagnóstico de esquizofrenia.98,99 En la práctica clínica, no obs- siendo controvertido, y el antipsicótico usado debe elegirse de
tante, los pacientes con síntomas afectivos prominentes en el acuerdo con los factores de riesgo individuales y familiares y la
contexto de un trastorno psicótico suelen diagnosticarse de tras- tolerancia clínica (v. capítulo 42).
torno esquizoafectivo, diagnóstico de validez dudosa y tan poca A menudo es necesario el ingreso psiquiátrico durante un
fiabilidad que nos lleva a preguntarnos por qué debería usarse episodio de psicosis aguda, especialmente en caso de incertidum-
siquiera.100 Si la presentación consiste principalmente en delirios bre diagnóstica, cuando el paciente está gravemente enfermo,
prominentes sin los síntomas auxiliares de la esquizofrenia, se carece de apoyo social, o hay riesgo de suicidio u homicidio.
28
Figura 28-7. Algoritmo para el tratamiento

global de la esquizofrenia.
Independientemente del entorno terapéutico, es importante Mantenimiento

la instauración oportuna de un tratamiento antipsicótico para
inducir la remisión sintomática. El retraso del tratamiento condu- Los pacientes que han pasado por múltiples episodios requie-
ce a toxicidad psicosocial y posiblemente a un peor resultado en ren habitualmente tratamiento de mantenimiento indefinido
el paciente con un primer episodio.81,103 Todos los antipsicóticos con un antipsicótico para prevenir recaídas de la psicosis. 106
son aproximadamente igual de eficaces para inducir la remisión El tratamiento farmacológico continuo resulta superior en la
tras un primer episodio de esquizofrenia (si se define como remi- prevención de descompensaciones e ingresos si se compara
sión sintomática [no funcional]). Los síntomas depresivos y la con una estrategia dirigida en la que el tratamiento se suspen-
desmoralización son componentes inherentes a la esquizofrenia, de periódicamente y reinstaura ante los signos de recaída.107
y es necesario vigilarlos y tratarlos intensamente para prevenir Sin embargo, incluso con tratamiento de mantenimiento,
el suicidio. cada año recaerá cierta proporción de pacientes, cifra que se
Si se suspenden los antipsicóticos tras el tratamiento del estima en hasta el 40%.108,109 Al igual que en todas las enfer-
episodio inicial de la enfermedad en la esquizofrenia definida medades crónicas, el escaso cumplimiento a largo plazo de
estrictamente (es decir, con signos de la enfermedad durante los antipsicóticos es un problema preocupante, agravado en
más de 6 meses), la mayoría de los pacientes recaerán antes de la esquizofrenia por la ausencia de conciencia de enfermedad.
1 año, y casi todos lo harán en los 2-3 años siguientes.104,105 Por El mal cumplimiento provoca recaídas sintomáticas, rein-
este motivo, varias directrices han aconsejado tratar al menos gresos e intentos de suicidio.110 Un objetivo importante de la
1-2 años con un antipsicótico tras la remisión de un primer rehabilitación es mejorar el cumplimiento en un intento de
episodio de psicosis y, solo entonces, suspender gradualmente evitar ingresos de puerta giratoria en los hospitales psiquiá-
el tratamiento con un seguimiento estrecho, de modo que sea tricos que socavan las actividades de rehabilitación a largo
posible reintroducir el tratamiento ante los primeros signos plazo. Los factores que empeoran el cumplimiento (p. ej.,
de recaída. La decisión de suspender el antipsicótico debe consumo de drogas, efectos secundarios de los fármacos,
tomarse individualmente en cada caso, sopesando los riesgos régimen medicamentoso ineficaz) son un objetivo importante
y beneficios. del tratamiento a largo plazo.111,112
Figura 28-8. Algoritmo para la esquizofrenia resistente

al tratamiento.
*Bien documentado con la dosis óptima (v. dosis en el
capítulo 42), duración apropiada (6-8 semanas; algunos
pacientes presentan demora en la respuesta) y cum-
plimiento correcto; ausencia de consumo de drogas.
Se han descartado otros diagnósticos distintos de la
esquizofrenia. (Basado en Kane J, Honigfeld G, Singer
J, et al. Clozapine for the treatment-resistant schizo
phrenic. A double-blind comparison with chlorpromazine,
Arch Gen Psychiatry 45[9]:789–796, 1988; McEvoy
JP, Lieberman JA, Stroup TS, et al. Effectiveness of
clozapine versus olanzapine, quetiapine, and risperi-
done in patients with chronic schizophrenia who did
not respond to prior atypical antipsychotic treatment,
Am J Psychiatry 163[4]:600–610, 2006; Lieberman JA,
Stroup TS, McEvoy JP, et al. Effectiveness of antipsy
chotic drugs in patients with chronic schizophrenia, N
Engl J Med 353[12]:1209–1223, 2005; Volavka J, Czo-
bor P, Sheitman B, et al. Clozapine, olanzapine, risperi-
done, and haloperidol in the treatment of patients with
chronic schizophrenia and schizoaffective disorder, Am
J Psychiatry 159[2]:255–262, 2002; VanderZwaag C,
McGee M, McEvoy JP, et al. Response of patients with
treatment-refractory schizophrenia to clozapine
within three serum level ranges, Am J Psychiatry
153[12]:1579–1584, 1996; y Bell R, McLaren A, Gala-
nos J, et al. The clinical use of plasma clozapine levels,
Aust N Z J Psychiatry 32[4]:567–574, 1998.)
Los antipsicóticos, especialmente los de segunda generación, cumplimiento parcial o el incumplimiento del tratamiento, así
se diferencian lo suficiente en su perfil de efectos secundarios como el mantenimiento del consumo de drogas para evitar tachar
y eficacia en un paciente determinado como para que esté jus- incorrectamente a un paciente de resistente.
tificado intentar ciclos secuenciales de fármacos hasta encontrar Solo los antipsicóticos están aprobados por la Food and Drug
el antipsicótico que mejor equilibre la eficacia con la tolerancia Administration (FDA) para el tratamiento de la esquizofrenia. En
para un paciente concreto. La elección del antipsicótico debe la práctica clínica muchos pacientes reciben fármacos distintos de
tener en cuenta los efectos agravantes de los antipsicóticos sobre los antipsicóticos (especialmente antidepresivos por depresión
la morbilidad médica preexistente. Aunque los antipsicóticos son y ansiolíticos por ansiedad) como tratamiento sintomático de
eficaces por lo general para controlar los síntomas positivos y la psicopatología residual. La aportación de los eutimizantes en
reducir las tasas de recaída psicótica, el estudio sobre esquizo- la esquizofrenia definida estrictamente es limitada.120,121 El val-
frenia Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effective- proato es útil como complemento en los episodios psicóticos
ness (CATIE), patrocinado por el National Institute of Mental agudos para acelerar la respuesta,122,123 y es posible que la lamo-
Health (NIMH) de EE. UU., confirmó las limitaciones de los trigina potencie los efectos terapéuticos de la clozapina.124-126 Los
antagonistas dopaminérgicos para el tratamiento a largo plazo agonistas parciales completos en el lugar de la glicina del receptor
de la esquizofrenia.113 En este estudio de gran tamaño, una tasa de NMDA (p. ej., d-cicloserina, glicina o d-serina) han mos-
elevada de abandono de los antipsicóticos (superior al 80%) a lo trado cierta eficacia para los síntomas negativos.127-129 Hay ciertos
largo de 18 meses de tratamiento indicaba que la eficacia global indicios de mejora de los síntomas negativos y la consolidación
o tolerancia eran subóptimas. Este estudio también documentó de los recuerdos con la administración de d-cicloserina una vez
claramente las elevadas tasas de problemas metabólicos (aumen- a la semana.130 La mejoría de la cognición con moduladores de
to de peso, hiperglucemia y dislipidemia) asociadas con algunos AMPA o agonistas nicotínicos es un área de investigación activa,
antipsicóticos, que dificultan el cumplimiento a largo plazo.114 pero hasta la fecha estos medicamentos no están disponibles
Cerca del 20% de los pacientes con esquizofrenia tendrán clínicamente.
una respuesta insuficiente a todos los antipsicóticos de primera y
segunda generación, excepto la clozapina. Esta debería ofrecerse
a los pacientes resistentes al tratamiento,115,116 así como a los
REHABILITACIÓN Y TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
pacientes suicidas o violentos, en quienes también es más eficaz La farmacoterapia en exclusiva no trata exhaustivamente la
que los demás antipsicóticos (fig. 28-8, sobre esquizofrenia resis- esquizofrenia, sino que es necesario un gran conjunto de trata-
tente al tratamiento).117,118 Hay que ofrecer clozapina en cuanto mientos psicosociales auxiliares para abordar la sintomatología
se detecte resistencia al tratamiento, no solo después de años residual, las deficiencias de habilidades y el deterioro funcional
de tratamiento ineficaz con otros antipsicóticos.119 En todos los que acompañan a la esquizofrenia (tabla 28-3). La escala y el
pacientes con síntomas residuales es importante descartar el alcance de estas actividades rehabilitadoras variarán según la
TABLA 28-3 Terapias psicosociales para la esquizofrenia
28
Modalidad Objetivos
Terapia de apoyo individual Involucrar al paciente en su tratamiento y rehabilitación
Psicoeducación Mejorar las habilidades de gestión de la enfermedad
Terapia cognitivo-conductual (TCC) Mejorar los síntomas residuales y el funcionamiento
Terapia de cumplimiento Mejorar el cumplimiento de la medicación
Entrenamiento en habilidades sociales Mejorar el ajuste social y las habilidades de vivir independiente
Rehabilitación laboral supervisada Retorno al empleo pagado
Empleo protegido Fomentar la permanencia en el trabajo
Hogares supervisados Fomentar la pertenencia a la comunidad y prevenir la conversión en personas sin hogar
Intervenciones familiares Mejorar el conocimiento y reducir el estrés de los familiares mediante habilidades de
afrontamiento mejores; reducir los ingresos psiquiátricos
Tratamiento comunitario asertivo Reducir los ingresos psiquiátricos y el riesgo para la comunidad
Intervenciones de economía de fichas Mejorar las conductas adaptativas (higiene personal, interacciones sociales)
Intervenciones para trastornos por consumo de Mejora de la motivación y estrategias conductuales para el tratamiento y la prevención de
alcohol/drogas recaídas
Intervenciones de control del peso Pérdida de peso para lograr un índice de masa corporal < 25
Basado en Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia and related
disorders, Aust N Z J Psychiatry 39(1–2):1–30, 2005; y Dixon LB, Dickerson F, Bellack AS, et al. The 2009 schizophrenia PORT psychosocial
treatment recommendations and summary statements, Schizophrenia Bulletin 36(1):48–70, 2010.
gravedad de la enfermedad y los síntomas residuales. En algunos frenia sufren síndrome metabólico,114 y estos pacientes tienen
pacientes, satisfacer necesidades básicas (p. ej., alojamiento) es tasas mayores de los factores de riesgo cardíaco de Framingham,
un objetivo importante de la rehabilitación inicial. El abuso de bien establecidos, que los controles equiparables.140 Por este
drogas concomitante (diagnóstico dual) debe abordarse en un motivo, la atención dispensada a los factores de riesgo cardíaco
entorno terapéutico integrado para reducir el incumplimiento, las modificables, especialmente tabaquismo, dislipidemias y diabe-
recaídas psicóticas y la violencia. En EE. UU., la tasa a lo largo de tes, ha pasado a ser una parte cardinal del tratamiento psiquiá-
la vida de trastornos por consumo de sustancias se aproxima al trico.141-143 Con este fin, el tratamiento global de la enfermedad
50% en los pacientes con esquizofrenia: el cuadro más frecuente crónica (autogestión de la enfermedad) se ha convertido en un
es dependencia del alcohol, seguida de abuso de cannabis y aspecto preventivo importante de la atención a los pacientes con
cocaína.131 esquizofrenia.144
En un subgrupo pequeño pero importante de pacientes hay Es trascendental animar a dejar de fumar, si bien resulta
que prevenir la violencia.132 Los antecedentes de violencia, con- difícil, porque hasta dos terceras partes de los pacientes con
sumo de drogas y rasgos sociopáticos son factores predictivos esquizofrenia fuman, a menudo mucho. Además, la prevención
de violencia en el paciente con esquizofrenia. Para aquellos con intensiva del aumento de peso (que puede asociarse con el uso
el riesgo más alto de violencia se han desarrollado modelos de de antipsicóticos) resulta fundamental (tabla 28-4).
asistencia que incluyen compromiso activo (p. ej., tratamiento
comunitario asertivo).133,134
La familia es una parte integral en el tratamiento de los Pronóstico referente a los síntomas
pacientes con esquizofrenia, y las intervenciones familiares son y al funcionamiento
una de las intervenciones más eficaces cuando se combinan con
medicamentos. Las familias ayudan a reducir las tasas de rein- El pronóstico inmediato para la respuesta de los síntomas
greso psiquiátrico en un 50% si se crea un entorno con niveles positivos a los fármacos antipsicóticos tras el primer episodio
bajos de «emoción expresada», especialmente críticas hostiles.135 de esquizofrenia es bueno. En un estudio, tres cuartas partes de
Y, aún más importante, una orientación hacia la recuperación los pacientes fueron considerados en remisión total respecto
(en la forma en que se provee asistencia psiquiátrica al paciente a los síntomas positivos después de 1 año.145 Sin embargo, cerca
con esquizofrenia), combinada con servicios de apoyo grupal, del 80% de los pacientes recaerán tras el episodio inicial tratado
ha aportado a muchos pacientes una visión alternativa de su en los 5 años siguientes a la suspensión de los antipsicóticos.146
enfermedad, contrarrestando el estigma, los sentimientos de La prevención de recaídas y de la discapacidad consiguiente sigue
impotencia y la desesperanza (v. capítulo 64). siendo un tema importante de investigación; por desgracia, no
está claro qué pacientes no precisarán tratamiento de manteni-
miento. Además, el tratamiento menos intensivo al inicio de la

PRONÓSTICO enfermedad (es decir, una estrategia de dosis bajas con intentos de
suspender los antipsicóticos), aunque no carece de riesgos, quizás
Tasas de morbilidad y mortalidad confiera beneficios a largo plazo respecto al funcionamiento,
La esquizofrenia es una enfermedad potencialmente mortal. aspecto sumamente importante.147
Padecer esquizofrenia reduce el promedio de expectativa de vida El pronóstico funcional a largo plazo de la esquizofrenia
en 15 años,136 en su mayor parte por suicidio, pero también es menos optimista, aunque no tan inevitablemente sombrío
debido a muerte cardiovascular prematura.137 Hasta el 5% de como se describe a veces. Una pequeña pero significativa pro-
los pacientes con esquizofrenia fallecerán por suicidio.138 Por porción de pacientes (probablemente en torno al 10%) solo
este motivo, la valoración del suicidio es una parte importante tendrán un episodio del que se recuperarán sin secuelas.148 En
del tratamiento global de la esquizofrenia, especialmente en los la mayoría de los pacientes, los agravamientos ocasionales de
primeros años siguientes al diagnóstico, cuando los pacientes los síntomas que requieren ingreso forman parte de la enferme-
tienen el riesgo máximo. El consumo de drogas, los trastornos dad. Entre los ingresos, los pacientes se debaten con síntomas
depresivos y el incumplimiento de la medicación son factores de residuales de grado variable. 149 Para estos pacientes, residir
riesgo de suicidio importantes pero corregibles en personas con en la comunidad (es decir, no institucionalizados), de forma
esquizofrenia.139 Cerca del 40% de los pacientes con esquizo- independiente o con cierto apoyo, es un objetivo realista. Son
TABLA 28-4 Directrices de monitorización médica para prevenir la morbilidad en la esquizofrenia

BS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
APM y AF X X
Tabaquismo X X X X X X X X X X X X X
Peso (índice de masa corporal [IMC]) X X X X X X X X X
Circunferencia de la cintura X X
Glucosa en ayunas* X X X
Perfil de lípidos en ayunas* X X X
Presión arterial X X X X
Discinesia tardía** X X X
Detección sistemática médica† X X
Consejos sobre el estilo de vida X X X
Tomado de Marder SR, Essock SM, Miller AL, et al. Physical health monitoring of patients with schizophrenia, Am J Psychiatry 161(8):1334–1349,
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in schizophrenia: systematic evaluation, Br J Psychiatry 199(2):99–105, 2011.
*Puede ser necesario un control más frecuente (p. ej., pacientes con olanzapina o clozapina).
**Control más frecuente en pacientes de alto riesgo (p. ej., paciente anciano que inicia un antipsicótico de primera generación).
†
Incluye la revisión de las necesidades de detección sistemática médica (p. ej., colonoscopia, examen ocular), revisión de las vacunas requeridas y
revisión de la necesidad de realizar pruebas de enfermedades infecciosas (p. ej., virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis C, tuberculosis):
• Las recomendaciones reflejan la necesidad de un mayor control del metabolismo en el período inicial tras la instauración de antipsicóticos de
segunda generación.
• Clínicamente, puede estar indicado un control más intenso.
• Para profundizar en la guía, deben consultarse directrices más específicas.
Nota: los títulos de las columnas corresponden al número de los meses.
AF, antecedentes familiares; APM, antecedentes personales médicos; BS, basal.
CUADRO 28-9 Características de mal pronóstico CUADRO 28-10 Controversias actuales y consideraciones

en la esquizofrenia futuras
• Hombre ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
• Antecedentes familiares de esquizofrenia ¿Es diferente la esquizofrenia de la enfermedad maníaco-depresiva
• Encéfalo anómalo (p. ej., EEG o RM anómalos) (dicotomía de Kraepelin)? ¿O son expresiones clínicas distintas
• Mal ajuste premórbido de la misma vulnerabilidad genética a la psicosis (hipótesis
• Edad de comienzo joven unitaria) con algunos genes compartidos?
• Inicio insidioso ¿Existe un síndrome de esquizofrenia de múltiples causas pero
• Ausencia de conciencia de enfermedad con una vía final común que conecta la fisiopatología con los
• Síntomas negativos persistentes síntomas?
• Escasa respuesta a la medicación ¿Están presentes anomalías del encéfalo antes del inicio
• Duración prolongada de la psicosis no tratada de la enfermedad en todas las personas que desarrollan
• Vivir en un país desarrollado esquizofrenia, o puede desarrollarse el trastorno en un
EEG, electroencefalograma; RM, resonancia magnética. encéfalo «normal»?
¿Cuál es la arquitectura genética exacta de la esquizofrenia?
¿Existen unos pocos genes principales que, de alterarse,
contribuyen a la esquizofrenia o hay muchos genes, cada uno
de ellos con una pequeña contribución?
posibles resultados muy malos, con una mínima integración
¿Afecta globalmente al encéfalo la esquizofrenia (p. ej., todas las
social y síntomas graves persistentes y necesidad de ingreso
neuronas glutamatérgicas de cada región encefálica) o existen
continuo (es decir, el subtipo kraepeliniano de esquizofrenia).150
anomalías específicas de región?
En EE. UU., el diagnóstico de esquizofrenia se asocia con un mal
¿Es posible diagnosticar esquizofrenia en el estado prodrómico?
funcionamiento laboral. Se ha observado que el resultado en
las sociedades rurales es mejor.151 Es difícil predecir el pronós- TRATAMIENTO
tico para un paciente concreto. Los factores predictivos de mal ¿Qué otros fármacos aparte de los bloqueantes de dopamina
pronóstico son un funcionamiento premórbido malo, el inicio son útiles en el tratamiento global de la esquizofrenia,
en la infancia, antecedentes familiares de esquizofrenia, anoma- especialmente para los síntomas no psicóticos (síntomas
lías encefálicas (p. ej., TC o EEG anómalos), un inicio insidioso negativos y cognitivos)?
y la drogadicción en un hombre, mientras que un inicio más ¿Empeora el tratamiento con antipsicóticos el resultado de la
tardío de síntomas predominantemente positivos en una mujer enfermedad en algunos pacientes?
confiere un mejor pronóstico (cuadro 28-9). No hay que pasar ¿Qué tratamientos psicosociales mejoran la participación en el
por alto que la evolución natural de cualquier enfermedad, tratamiento?
pero especialmente de las enfermedades psiquiátricas como la ¿Cómo puede prestarse una asistencia de alta calidad,
esquizofrenia, está determinada en gran medida por factores coordinada y global en la esquizofrenia?
psicosociales (p. ej., acceso a la asistencia y al tratamiento de PREVENCIÓN
calidad; exclusión social debida al estigma).152 ¿Puede prevenir la esquizofrenia el tratamiento durante la fase
prodrómica?
¿Qué estrategia podría reducir la diferencia en morbimortalidad
CONTROVERSIAS ACTUALES Y CONSIDERACIONES médica entre pacientes con esquizofrenia y sus homólogos
FUTURAS sin enfermedad mental?
¿Cómo podría reducirse el estigma de la esquizofrenia para que
El cuadro 28-10 contiene un resumen de las controversias actuales los pacientes reciban tratamiento antes?
y de las consideraciones futuras.
Acceda online a la bibliografía completa y a las preguntas de opción 77. Stephan KE, Friston KJ, Frith CD. Dysconnection in schizophre-
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28 Psicosis y esquizofrenia

PERSPECTIVA GENERAL la genética y la fisiopatología. Mientras tanto, la dicotomía

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 307

primer trimestre. Otros factores de riesgo ambiental precoces son

TABLA 28-2 Características diagnósticas clave de la esquizofrenia en la CIE-10 y el DSM-5

CUADRO 28-2 Criterios diagnósticos del DSM-5: esquizofrenia (295.90 [F20.9]) 28

CUADRO 28-3 Tipos de alucinaciones según la modalidad

CUADRO 28-4 Tipos de delirios según el contenido 28

CUADRO 28-5 Estudio médico inicial en la psicosis

CUADRO 28-6 Diagnóstico diferencial de las psicosis: I. Trastornos médicos

• Enfermedad de Wilson • Metabolismo de los aminoácidos (enfermedad de Hartnup,

Figura 28-7. Algoritmo para el tratamiento

Independientemente del entorno terapéutico, es importante Mantenimiento

Figura 28-8. Algoritmo para la esquizofrenia resistente

miento. Además, el tratamiento menos intensivo al inicio de la

TABLA 28-4 Directrices de monitorización médica para prevenir la morbilidad en la esquizofrenia

CUADRO 28-9 Características de mal pronóstico CUADRO 28-10 Controversias actuales y consideraciones

2003;28(1):182-92. first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose

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PERSPECTIVA GENERAL la genética y la fisiopatología. Mientras tanto, la dicotomía

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 307

primer trimestre. Otros factores de riesgo ambiental precoces son

TABLA 28-2 Características diagnósticas clave de la esquizofrenia en la CIE-10 y el DSM-5

CUADRO 28-2 Criterios diagnósticos del DSM-5: esquizofrenia (295.90 [F20.9]) 28

CUADRO 28-3 Tipos de alucinaciones según la modalidad

CUADRO 28-4 Tipos de delirios según el contenido 28

CUADRO 28-5 Estudio médico inicial en la psicosis

CUADRO 28-6 Diagnóstico diferencial de las psicosis: I. Trastornos médicos

• Enfermedad de Wilson • Metabolismo de los aminoácidos (enfermedad de Hartnup,

Figura 28-7. Algoritmo para el tratamiento

Independientemente del entorno terapéutico, es importante Mantenimiento

Figura 28-8. Algoritmo para la esquizofrenia resistente

miento. Además, el tratamiento menos intensivo al inicio de la

TABLA 28-4 Directrices de monitorización médica para prevenir la morbilidad en la esquizofrenia

CUADRO 28-9 Características de mal pronóstico CUADRO 28-10 Controversias actuales y consideraciones

2003;28(1):182-92. first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose

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TABLA 28-2 Características diagnósticas clave de la esquizofrenia en la CIE-10 y el DSM-5

CUADRO 28-2 Criterios diagnósticos del DSM-5: esquizofrenia (295.90 [F20.9]) 28

CUADRO 28-3 Tipos de alucinaciones según la modalidad

CUADRO 28-4 Tipos de delirios según el contenido 28

CUADRO 28-5 Estudio médico inicial en la psicosis

CUADRO 28-6 Diagnóstico diferencial de las psicosis: I. Trastornos médicos

TABLA 28-4 Directrices de monitorización médica para prevenir la morbilidad en la esquizofrenia

CUADRO 28-9 Características de mal pronóstico CUADRO 28-10 Controversias actuales y consideraciones