ENFERMEDADES DEGENERATIVAS - En.es PDF

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Enfermedad degenerativa del disco cervical y mielopatía cervical1129
68 Enfermedad degenerativa del disco cervical y mielopatía

cervical
68.1 Degeneración del disco cervical: información general

La enfermedad degenerativa del disco cervical generalmente se analiza en términos de "espondilosis cervical", un
término que a veces se usa como sinónimo de "estenosis espinal cervical". La espondilosis generalmente implica
una afección degenerativa de la columna cervical relacionada con la edad más generalizada que incluye varias
combinaciones de lo siguiente:
1. estenosis espinal congénita (el "canal cervical poco profundo"1)
2. degeneración del disco intervertebral que produce una estenosis focal debido a una “barra cervical”, que suele
ser una combinación de:
a) espolones osteofitos (“disco duro” en la jerga neuroquirúrgica)
b) y/o protrusión del material del disco intervertebral (“disco blando”)
3. hipertrofia de cualquiera de los siguientes (que también contribuye a la estenosis del canal):
a) lámina
b) duramadre
c) facetas articulares
d) ligamentos, incluyendo
● el aumento de la estenosis en extensión es más común que en flexión (basado en estudios de resonancia magnética2
68
y estudios de cadáveres), en gran parte debido a la inflexión posterior del ligamento amarillo3
● ligamento longitudinal posterior: puede incluir osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL)
(p.1179).4Puede ser segmentario o difuso. A menudo adherente a la duramadre
● osificacion del ligamento amarillo5(ligamento amarillo)
4. subluxación: debido a la degeneración del disco y la articulación facetaria
5. Movilidad alterada: los niveles severamente espondilóticos pueden fusionarse y generalmente son estables, sin embargo, a menudo
hay hipermovilidad en los segmentos adyacentes o en otros.
6. telescopaje de la columna vertebral debido a la pérdida de altura de VBs→ “shingling” de láminas
7. alteración de la curvatura lordótica normal6(NB: la cantidad de curvatura anormal no se correlacionó
con el grado de mielopatía)
a) reducción de la lordosis: incluyendo
● enderezar
● inversión de la curvatura (cifosis): puede causar una "cuerda de arco" de la médula espinal a través de los
osteofitos
b) lordosis exagerada (hiperlordosis): la variante menos común (también puede causar
cuerdas de arco)
Aunque la mayoría de las personas mayores de 50 años tienen evidencia radiológica de enfermedad degenerativa
significativa de la columna cervical, solo un pequeño porcentaje experimentará síntomas neurológicos.7
68.2 Fisiopatología
La patogenia es controvertida. Las teorías incluyen lo siguiente solo o en combinación:
1. Compresión medular directa entre barras osteofitas e hipertrofia o plegamiento del ligamento
amarillo, especialmente si se superpone a estrechamiento congénito o subluxaciones cervicales.
2. isquemia por compresión de estructuras vasculares8(privación arterial9y/o estasis venosa10)
3. Traumatismo medular local repetido por movimientos normales en presencia de discos protruidos y/o
barras osteofitas (espondilóticas) (lesiones medulares y radiculares).11) a) movimiento cefálico/caudal
con flexión extensión12
b) tracción anterior/posterior de la médula por los ligamentos dentados13y raíces nerviosas
c) el diámetro del canal espinal varía durante la flexión y la extensión
● el aumento de la estenosis es más común en extensión (ver arriba)
● los segmentos inestables pueden subluxarse (el llamado mecanismo de pinza)14
Histológicamente,15hay degeneración de la materia gris central al nivel de la compresión, degeneración de las

columnas posteriores por encima de la lesión (particularmente en la porción anteromedial) y desmielinización en
las columnas laterales (especialmente los fascículos corticoespinales) por debajo de la lesión. Los tractos espinales
anteriores están relativamente respetados. Puede haber cambios atróficos en las raíces ventrales y dorsales y
neurofagia de las células del asta anterior.
1130Condiciones no traumáticas de la columna vertebral y la médula espinal
68.3 Clínica
68.3.1 Información general
La condición de espondilosis cervical puede producir varios tipos de problemas clínicos
dieciséis:
1. Mielorradiculopatía: alguna combinación de
a) radiculopatía: la compresión de la raíz nerviosa puede causar molestias en la raíz nerviosa (radicular)
b) la compresión de la médula espinal puede causar mielopatía. A continuación se presentan algunos síndromes
estereotípicos (ver Mielopatía espondilótica cervical (CSM) a continuación)
2. dolor y parestesias en la cabeza, el cuello y los hombros con poca o ninguna sugerencia de
radiculopatía ni hallazgos físicos anormales. Este grupo es el más difícil de diagnosticar y tratar, y a
menudo requiere una buena relación médico-paciente para decidir si se debe realizar un
tratamiento quirúrgico en un intento de brindar alivio.
La espondilosis cervical es la causa más común de mielopatía en pacientes > 55 años de edad.17La CSM es rara en
pacientes < 40 años de edad.
La mielopatía cervical espondilótica (CSM) se desarrolla en casi todos los pacientes con≥30% de estrechamiento
del área transversal del canal espinal cervical18(aunque algunos pacientes con compresión más severa del cordón
umbilical no tienen mielopatía19,20).
La alteración de la marcha, a menudo con debilidad o rigidez del OI, es un hallazgo temprano común en la CSM.21La ataxia
puede resultar de la compresión del tracto espinocerebeloso. Al principio, los pacientes pueden experimentar dificultad para
68 correr. El dolor cervical y los signos mecánicos son poco comunes en los casos de mielopatía pura. Ver
▶ Tabla 68.1 para la frecuencia de síntomas en CSM en una serie. En la mayoría de los casos, la discapacidad es
leve y el pronóstico para estos es bueno.
Tabla 68.1Frecuencia de síntomas en CSM (37 casos22)

Hallazgo %
mielopatía pura 59
mielopatía + radiculopatía 41
reflejos
● hiperreflexia 87
● Babinski 54
● Hoffmann 13
déficits sensoriales
● nivel sensorial 41
● columna posterior 39
● brazo dermatómico 33
● parestesias 21
● Romberg positivo 15
déficits motores
● debilidad del brazo 31

● paraparesia 21
● hemiparesia 18
● cuadriparesia 10
● Marrón-Séquard 10
● atrofia muscular 13
● fasciculaciones 13
dolor
● brazo radicular 41
● pierna radicular 13
● cervical 8
espasticidad 54
alteración del esfínter 49
signos mecánicos cervicales 26
68.3.2 Motor
Los hallazgos pueden deberse a la compresión del cordón (UMN) y/o de la raíz (LMN). Los hallazgos motores más tempranos
suelen ser debilidad en el tríceps y los músculos intrínsecos de la mano.23Puede haber atrofia de los músculos de la mano.24
Puede ocurrir una apertura y cierre lentos y rígidos de los puños.25Torpeza con la motricidad fina
(escribir, abotonarse)…)Es común.
a menudo haypróximodebilidad de las extremidades inferiores (la debilidad leve a moderada del iliopsoas
ocurre en el 54%) y espasticidad de los OI.
68.3.3 Sensorial
La alteración sensorial puede ser mínima y, cuando está presente, a menudo no tiene una distribución radicular. Puede haber
una pérdida sensorial de distribución de guantes en las manos.26Un nivel sensorial (es decir, una demarcación por debajo de
la cual hay una pérdida sensorial) puede ocurrir varios niveles por debajo del área de compresión del cordón.
Los LE a menudo presentan pérdida del sentido vibratorio (hasta en un 82 %) y ocasionalmente tienen una sensación de
pinchazo reducida (9 %) (casi siempre restringida a debajo del tobillo). La compresión del tracto espinocerebeloso puede
causar dificultad para correr. El signo de Lhermitte estuvo presente en solo 2 de 37 casos. Algunos pacientes pueden
presentar una prominencia de la disfunción de la columna posterior (deterioro del sentido de la posición articular y
discriminación de 2 puntos).27
68.3.4 Reflejos 68
En 72 a 87%, los reflejos son hiperactivos a una distancia variable por debajo del nivel de estenosis. Clonus, el signo de
Babinski (p.99) o el signo de Hoffman (p.99) también pueden estar presentes. Signo de Hoffman dinámico28puede ser más
sensible: pruebe el signo de Hoffman durante múltiples movimientos de flexión y extensión cervical según lo tolere el
paciente. El 94% de las personas asintomáticas con reflejo de Hoffman tendrán una compresión significativa de la médula
espinal en la resonancia magnética.29Reflejo radial invertido: flexión de los dedos en respuesta a la provocación del reflejo
braquiorradial, que se dice que es patognomónico de CSM.30
Un reflejo mandibular hiperactivo indica lesión de la neurona motora superiorarribala protuberancia media y distingue los
hallazgos de vías largas debido a una patología por encima del agujero magno de los que están por debajo (p. ej., mielopatía
cervical): no es útil si está ausente (una variante normal). Los reflejos primitivos (prensión, hocico, búsqueda) no son signos de
localización confiables (excepto quizás el reflejo de prensión) de la patología del lóbulo frontal.
68.3.5 Esfínter
La urgencia y frecuencia urinaria son comunes en CSM; sin embargo, estas quejas también son proteicas en la población que
envejece. La incontinencia urinaria es rara. Las alteraciones del esfínter anal son poco comunes.
68.3.6 Síndromes
Se ha descrito la agrupación de CSM en estos 5 síndromes clínicos.25:
1. Síndrome de lesión transversa: afectación de los haces corticoespinales y espinotalámicos y las columnas posteriores, con
células del asta anteriorsegmentariamenteinvolucrado. Síndrome más frecuente, posiblemente una “etapa final” del
proceso de la enfermedad
2. Síndrome del sistema motor: compromiso principalmente del tracto corticoespinal y del asta anterior con déficit sensitivo
mínimo o nulo. Esto crea una mezcla de hallazgos de neurona motora inferior en las extremidades superiores y
hallazgos de neurona motora superior (mielopatía) en las extremidades inferiores que pueden simular ELA (ver más
abajo). Los reflejos pueden ser hiperactivos por debajo del área de estenosis máxima (incluidas las extremidades
superiores), comenzando ocasionalmente varios niveles por debajo de la estenosis.
3. síndrome medular central: déficit motor y sensitivo que afecta más a los UE que a los LE. Este síndrome se
caracteriza por la disfunción de las áreas divisorias de aguas ubicadas en el centro del cordón, lo que puede
ser responsable de la prominencia de los síntomas en las manos.31(resulta en “manos entumecidas y torpes”32
). El signo de Lhermitte puede ser más común en este grupo
4. Síndrome de Brown-Séquard: a menudo con estrechamiento asimétrico del canal con el lado de mayor
estrechamiento que produce tracto corticoespinal ipsilateral (debilidad de la neurona motora superior) y
disfunción de la columna posterior con pérdida contralateral de la sensación de dolor y temperatura
5. braquialgia y síndrome de la médula: dolor radicular UE con debilidad de la neurona motora inferior y cierta
afectación de vías largas asociada (motora y/o sensitiva)
68.3.7 Calificación
1. la escala modificada de la Asociación Ortopédica Japonesa23(mJOA) (▶Tabla 68.2) es un sistema de calificación
válido y confiable, aunque no es específico
2. Índice de discapacidad del cuello33: una encuesta de 10 preguntas similar al Índice de Discapacidad de Oswestry para la
columna lumbar (ver▶Tabla 65.3). La discapacidad leve se define como una puntuación de 10 a 28 %, moderada = 30 a
48 %, grave = 50 a 68 %, completa≥72%
3. otras escalas de uso común (no probadas para validez o confiabilidad):
a) nurick34(ver▶Tabla 71.2)
b) Duro
68.3.8 Historia natural

El curso temporal de los síntomas es muy variable e impredecible. En≈En el 75% de los casos de CSM, hay una
progresión ya sea de forma escalonada (en un tercio) o gradualmente progresiva (dos tercios).35En algunas series,
el patrón más común fue el de una fase inicial de deterioro seguida de una estabilización que normalmente dura
años y puede no cambiar a partir de entonces.36,37En estos casos, el grado de discapacidad puede establecerse
temprano en el curso de CSM. Otros no están de acuerdo con una perspectiva tan “benigna” y citan que más del
50 % de los casos continúan deteriorándose con el tratamiento conservador.7La mejoría espontánea sostenida es
probablemente rara.17
68
Cuadro 68.2Puntuación JOA modificada (mJOA) para mielopatía cervical23a
Puntaje Descripción
Disfunción motora de las extremidades superiores (UE)
0 incapaz de alimentarse a sí mismo
1 incapaz de usar cuchillo y tenedor; se puede comer con cuchara
2 puede usar cuchillo y tenedor con mucha dificultad
3 puede usar cuchillo y tenedor con ligera dificultad
4 ninguno (normal)
Disfunción motora de las extremidades inferiores (LE)
0 incapaz de caminar
1 puede caminar sobre una superficie plana con ayuda para caminar
2 puede subir y/o bajar escaleras con pasamanos

3 falta de marcha suave y estable
4 ninguno (normal)
Déficit sensorial
0 pérdida sensorial severa o dolor
1 UE pérdida sensorial leve
2 ninguno (normal)
1 LE pérdida sensorial leve
2 ninguno (normal)
1 trompa pérdida sensorial leve
2 ninguno (normal)
disfunción del esfínter

0 incapaz de anular
1 Dificultad miccional marcada (retención)
2 alguna dificultad para vaciar (urgencia o vacilación)

3 ninguno (normal)
Puntuación total: 0 a 17 (normal)

amodificada de la partitura original de JOA sustituyendo "cuchillo y tenedor" por palillos
En pacientes < 75 años y mJOA score > 12 (mielopatía leve), el cuadro clínico se mantuvo estable en 3
años de seguimiento (Clase I)38(sin embargo, estos pacientes aún pueden tener una discapacidad
significativa que puede responder a la cirugía). Los pacientes con estenosis sin mielopatía que tienen
anomalías electrodiagnósticas o radiculopatía clínica tienen riesgo de desarrollar mielopatía (Clase I).38
La estenosis severa prolongada durante muchos años puede causar un déficit irreversible debido a la necrosis en la sustancia
gris y blanca (Clase III).38
68.4 Diagnóstico diferencial

Ver Mielopatía (p.1487) para otras causas posibles. Algunos de estos (p. ej., tumor de la médula espinal, OPLL)
pueden demostrarse radiográficamente. La espondilosis cervical asintomática es muy común y≈Más tarde se
descubre que el 12 % de los casos de mielopatía cervical atribuidos a la espondilosis se debe a otro proceso
patológico, que incluye:
1. ELA: ver más abajo
2. esclerosis múltiple (EM): la desmielinización de la médula espinal puede imitar la CSM. Con la EM, las remisiones y las
exacerbaciones son comunes y los pacientes tienden a ser más jóvenes
3. disco cervical herniado (disco blando): los pacientes tienden a ser más jóvenes que con CSM. El curso es más rápido.
68
4. enfermedad subaguda del sistema combinado: nivel anormal de vitamina B12 y posiblemente anemia macrocítica (p.1489)
5. Paraplejía espástica hereditaria: la historia familiar es clave. Diagnóstico de exclusión39

6. hipotensión intracraneal (espontánea) (p.193)
68.4.2 Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

AKA (cuerno anterior) enfermedad de la neurona motora; ver también Esclerosis lateral amiotrófica (p.198). Puede simular el
síndrome del sistema motor de CSM (ver arriba), y la compresión de la médula espinal puede verse en MRI en > 60% de los
pacientes con ALS.40
"Tríada"de ELA:
1. Debilidad atrófica de manos y antebrazos (temprano): hallazgo de LMN
2. Espasticidad del OI leve: hallazgo en la UMN
3. hiperreflexia difusa: hallazgo de UMN
Inevitablemente, algunos casos de enfermedad desmielinizante serán mal diagnosticados inicialmente como CSM hasta que se presenten
algunas características sugestivas de ELA (en una serie de 1500 pacientes con ELA, el 4 % se sometió a cirugía de columna (56 % cervical, 42
% lumbar, 2 % torácica)40antes de que la ELA fuera correctamente diagnosticada).
Características que pueden ayudar a diferenciar ALS de CSM:
1. ELA: los cambios sensoriales son notoriosausente.CSM: puede ocurrir entumecimiento de la mano
2. Síntomas bulbares (disartria, hiperactividad mandibular…):puede ocurrir en la ELA,41ausente en CSM
3. ALS: extensa debilidad/atrofia muscular de las manos, generalmente con fasciculaciones42
4. ALS: los hallazgos de neurona motora inferior (LMN) en la lengua (fasciculaciones visibles u ondas agudas
positivas en EMG) o en los OI (p. ej., fasciculaciones y atrofia) favorecen el diagnóstico de ALS sobre CSM (sin
embargo, los hallazgos de LMN en el LEs pueden ocurrir en CSM si hay radiculopatía lumbar coincidente)
5. CSM o hernia de disco cervical: generalmente incluye dolor de cuello y hombro, limitación del movimiento del cuello,
cambios sensoriales y hallazgos de LMN restringidos a 1 o 2 segmentos de la médula espinal
68.5 Evaluación
68.5.1 Radiografías simples
información general
La evaluación mínima consiste en vistas anteroposteriores, laterales (posición neutra) y odontoides con la boca abierta. Si lo
desea, se pueden obtener vistas de flexión-extensión y/o vistas oblicuas, pero requiere órdenes específicas.
Cuando se dispone de MRI, la información adicional proporcionada por las radiografías simples de la columna cervical en pacientes con
CSM es limitada. En este entorno, las radiografías pueden ser mejores para:
1. demostración de inestabilidad dinámica con vistas de flexión-extensión (ver más abajo)
2. El equilibrio sagital medido en bipedestación Las radiografías laterales de la columna cervical pueden proporcionar información
pronóstica43
3. Las radiografías pueden compensar las siguientes deficiencias de la resonancia magnética, pero la TC cervical es mucho mejor
a) diferenciar discos calcificados o espolones óseos de “disco blando”

b) diferenciar OPLL de un ligamento longitudinal posterior engrosado
c) anomalías óseas: fracturas, lesiones líticas óseas
Estenosis espinal cervical

La estenosis espinal cervical se puede inferir de las radiografías simples.★NB: los diámetros del canal medidos en rayos X son
en realidad marcadores sustitutos de la entidad de interés: a saber. estrechamiento del canal espinal lo suficiente como para
producir compresión de la médula espinal y, por lo tanto, síntomas de la médula espinal. Esto se puede demostrar
directamente en MRI o CT/myelo, y MRI también puede detectar anomalías intrínsecas de la señal de la médula espinal.
Ver Diámetro del canal (p.230) para dimensiones normales y técnicas de medición. Los pacientes con CSM
tienen un diámetro mínimo promedio del canal AP de 11,8 mm,44y valores≤10 mm probablemente se asociaron
con mielopatía.45Los pacientes con un diámetro AP < 14 mm pueden tener un mayor riesgo,46y la CSM es rara en
pacientes con un diámetro > 16 mm, incluso con espolones importantes.17
La estenosis espinal cervical también se sugiere en radiografías simples cuando la línea espinolaminar está cerca del
margen posterior de las masas laterales.
Relación de Pavlov (también conocida como relación de Torg47,48): la relación entre el diámetro AP del canal espinal en el
nivel medio de VB y el VB en la misma ubicación. Una relación < 0,8 es sensible para la neuropraxia transitoria, pero se ha
demostrado que tiene un valor predictivo positivo bajo para la CSM.
68
Vistas oblicuas
Las vistas oblicuas pueden delinear el compromiso foraminal causado por espolones osteofíticos.
Vistas de flexión-extensión
Las radiografías de flexión/extensión lateral pueden proporcionar información valiosa al detectar inestabilidad
dinámica (anomalías que se manifiestan con el movimiento) que no se pueden apreciar en la TC (estática) o la RM,
incluido el ensanchamiento del intervalo atlanto-dental en la flexión (p.229).
68.5.2 RM
La resonancia magnética proporciona información sobre el canal espinal y también puede mostrar anomalías intrínsecas de
la médula (desmielinización, siringomielia, atrofia de la médula espinal, edema…).La RM también descarta otras posibilidades
diagnósticas (malformación de Chiari, tumor medular…).
Las estructuras óseas y los ligamentos calcificados se visualizan de forma deficiente. Estas deficiencias y las dificultades
para diferenciar los osteofitos de los discos herniados en la resonancia magnética se superan con la adición de radiografías
simples de la columna cervical.49o para una mejor ventaja con ventanas de hueso CT de sección delgada.
Hallazgos que se correlacionan con malos resultados (Clase III)50:
1.multi nivelT2WI hiperintensidad dentro del parénquima de la médula espinal
2.solteronivel de hiperintensidad T2WI con hipointensidad T1WI correspondiente (la hiperintensidad T2WI
de un solo nivel sin cambios T1WI tiene un significado pronóstico incierto)
3. atrofia de la médula espinal (área transversal < 45 mm2)
Otros hallazgos de resonancia magnética vistos con CSM:
1. Área transversa reducida de la médula espinal (TASC) al nivel de máxima compresión. Un cordón en forma de “plátano” en
las imágenes axiales tiene una alta correlación con la presencia de CSM.46Existe evidencia contradictoria sobre si el grado
de estenosis del canal predice el resultado.50Los T2WI sagitales tienden a exagerar la magnitud de la compresión de la
médula espinal por osteofitos y/o discos y, por lo tanto, las imágenes axiales y T1WI también deben considerarse en la
evaluación. El estrechamiento no es específico para CSM:≈26% deasintomáticolas personas mayores de 64 años tienen
compresión de la médula espinal en la resonancia magnética51
2. "ojos de serpiente" (también conocido como "ojos de búho") dentro de la médula espinal en T2WI axial (▶Fig. 68.1) puede estar
relacionado con necrosis quística del cordón52y puede correlacionarse con un mal resultado (Clase III)50
68.5.3 TC y TC/mielograma
Las tomografías computarizadas simples pueden demostrar un canal estrecho, pero no brindan información adecuada sobre los tejidos
blandos (discos, ligamentos, médula espinal y raíces nerviosas). Sin embargo, los detalles óseos pueden resultar invaluables en el
tratamiento quirúrgico de la CSM.
Figura 68.1Ojos de serpiente (dos focos de alta señal) dentro de una

médula espinal ligeramente aplanada y levemente atrófica en una
resonancia magnética T2WI axial.
68
La mielografía cervical seguida de una tomografía computarizada de alta resolución proporciona información sagital y
axial (incluida la atrofia de la médula espinal) y delinea los detalles óseos mejor que la resonancia magnética.49A diferencia de
la resonancia magnética, la TC/mielograma es invasiva (requiere LP) e involucra radiación ionizante y no proporciona
información sobre los cambios dentro del parénquima de la médula espinal.
68.5.4 EMG
No es rutinariamente útil en CSM. La EMG tiene poca sensibilidad en la radiculopatía cervical y no es confiable
para predecir el resultado de la cirugía para CSM (Clase III).50La EMG es más útil en casos sospechosos para
eliminar etiologías como la neuropatía periférica o la ELA.
68.5.5 Potenciales evocados sensoriales (SEP)

Los SSEP tienen una utilidad limitada, aunque un SEP preoperatorio normal o la normalización de los SEP en el período
postoperatorio temprano se asocian con un mejor resultado.53
Guía de práctica: SEP preoperatorios en CSM
Se deben considerar los SEP preoperatorios si la información pronóstica adicional ayudaría a las decisiones de
tratamiento (Nivel B Clase II)53
68.6 Tratamiento
68.6.1 Manejo no operatorio
Las medidas incluyen: inmovilización prolongada con aparatos ortopédicos cervicales rígidos en un intento de reducir el
movimiento y, por lo tanto, los efectos acumulativos del trauma en la médula espinal, actividad modificada para eliminar
actividades de "alto riesgo" o reposo en cama y medicamentos antiinflamatorios.54
68.6.2 Tratamiento quirúrgico

Indicaciones de cirugía
VerGuía de práctica: manejo quirúrgico versus no quirúrgico (pág. 1136).
Guía de práctica: manejo quirúrgico versus no quirúrgico

Levemielopatía (puntuación mJOA > 12): a corto plazo (3 años) se puede ofrecer a los pacientes la opción de
descompresión quirúrgica o tratamiento no quirúrgico (inmovilización prolongada con un collarín cervical rígido,
medicamentos antiinflamatorios y actividades de “bajo riesgo” o reposo en cama (Nivel C Clase II)).55Nota: pacientes
con mJOA puntuaciones > 12 (ver▶Tabla 68.2) pueden no estar siempre levemente deteriorados, pueden obtener una
mejoría significativa de la cirugía y el deterioro a partir de este punto puede ser ominoso.
Mielopatía más severa: debe tratarse con descompresión quirúrgica con beneficios mantenidos a los 5 y 15 años
después de la operación (Nivel D Clase III)55
Nivel B Clase I56: cervical degenerativaradiculopatía:a los pacientes les va mejor con descompresión anterior ±
fusión (en comparación con el manejo conservador) para
● alivio rápido (dentro de 3 a 4 meses) del dolor de brazo y cuello y la pérdida sensorial
● alivio de largo plazo (≥12 meses) síntomas de debilidad en la extensión de la muñeca, extensión del codo,
abducción del hombro y rotación interna
Monitoreo electrofisiológico intraoperatorio
Guía de práctica: Monitoreo electrofisiológico

68 intraoperatorio durante la cirugía para CSM o radiculopatía
No se recomienda el uso de monitorización EF intraoperatoria durante la cirugía de rutina para CSM o radiculopatía
cervical como indicación para modificar el plan quirúrgico o administrar esteroides, ya que no se ha observado que
este paradigma reduzca la incidencia de lesión neurológica (Nivel D Clase III).57
Elección del enfoque

El debate entre los abordajes anteriores (discectomía cervical anterior o corpectomía) y los abordajes posteriores
(laminectomía cervical descompresiva o laminoplastia) se remonta a la época en que ambos se practicaron
ampliamente.dieciséisEl sentimiento general es tratar la enfermedad anterior a nivel del disco (p. ej., barra
osteofítica, hernia discal).…)generalmente limitado a≤3 niveles (u ocasionalmente 4) con un abordaje anterior, y
utilizar un abordaje posterior como procedimiento inicial en las situaciones que se describen a continuación. Las
consideraciones de la curvatura espinal pueden necesitar entrar en el proceso de decisión.
Guía de práctica: Elección del abordaje quirúrgico para CSM
No hubo suficiente evidencia para recomendar alguna de las siguientes técnicas sobre las otras (en
términos de éxito a corto plazo en el tratamiento de la MCE): ACDF, corpectomía anterior y fusión,
laminectomía (con o sin fusión) y laminoplastia (Nivel D Clase III).58
Sin embargo, la laminectomía sin fusión se asocia con una mayor incidencia de deformidad cifótica tardía.Nivel D
Clase III;incidencia 14-47%, no todos los casos son sintomáticos, no todos los casos necesitan tratamiento: ver texto).
58
Abordaje posterior
Las opciones incluyen:
1. laminectomía sola laminectomía/artrodesis (es decir, laminectomía + fusión de masa lateral):Clase III (Se
encontró que este procedimiento fue efectivo, la clase muestra la solidez de la evidencia)59)
2. laminoplastia (p.1574) (Clase III;se encontró que este procedimiento fue efectivo, la clase muestra
la fuerza de la evidencia60)
3. foraminotomías multinivel: por lo general no son adecuadas para la estenosis del canal central
Situaciones en las que un abordaje posterior generalmente sería el abordaje inicial:

1. estenosis cervical congénita donde la eliminación de osteofitos aún no proporcionará al menos≈12 mm de
diámetro del canal AP
2. enfermedad terminada≥3 niveles (aunque ocasionalmente hasta 4 pueden tratarse anteriormente)
3. Patología posterior primaria (p. ej., plegamiento del ligamento amarillo)

4. algunos casos de OPLL (el abordaje anterior tiene mayor riesgo de desgarro dural)
Desventajas del abordaje posterior: 1.

laminectomíasinfusión
a) la degeneración y los osteofitos continúan progresando después de la cirugía
b) riesgo de subluxación posterior o angulación cifótica progresiva (deformidad en “cuello de cisne”) (en
broma denominada “espina bífida neuroquirúrgica”)
● incidencia citada: 14–47%61,62,63(el riesgo puede minimizarse mediante la conservación cuidadosa de las articulaciones
facetarias)
● no todos los casos necesitan ser tratados: en una serie, el 31% (18/58) desarrolló cifosis postoperatoria, y el 16%
de estos (3/18) requirió estabilización quirúrgica64
● el desarrollo de deformidad cifótica no parece disminuir el resultado clínico63
y no se correlaciona con el deterioro neurológico cuando se produce el deteriorosesenta y cinco
2. postoperatorio inicial más doloroso y, a veces, rehabilitación más prolongada
3. quejas a largo plazo de una pesadez de la cabeza posiblemente asociada con la atrofia de los músculos
paraespinales
4.✖contraindicado con deformidad en cuello de cisne preexistente, y no recomendado en presencia de
reversión de la lordosis cervical normal (es decir, curva cifótica)66donde la médula espinal no tenderá
a alejarse de la compresión anterior o en presencia de≥Subluxación de 3,5 mm o rotación > 20° en el
plano sagital46y se debe tener precaución en la hiperlordosis (ver más abajo)
68
Abordaje anterior
También ha demostrado ser eficaz (Clase III55).
Opciones de instrumentación: en términos detasas de fusiónpara operaciones anteriores de 2 niveles (es decir, 2 espacios
discales) (Clase III)58:
ACDF de 2 niveles corpectomía de 1 nivel corpectomía de 1 nivel ACDF de 2 niveles

¼ > >
con placa anterior con plato sin plato* sin placa
* sin embargo; la tasa de extrusión del injerto es más alta para la corpectomía que para la ACDF
Se ha informado empeoramiento de la mielopatía en 2 a 5% de los pacientes después de la descompresión anterior.67,68(la

monitorización intraoperatoria de SSEP puede reducir esta tasa68) y puede ocurrir radiculopatía C5 (ver más abajo).
Placas cervicales anteriores
Hay muchos sistemas disponibles, con más similitudes que diferencias. Todos incluyen algún método para
evitar que el tornillo se salga. Algunos consejos generales:
1. para la fusión de un solo nivel, la longitud típica de la placa es de 22 a 24 mm
2. longitud del tornillo: la regla general es de 12 mm para hembras, 14 mm para machos
3. no apriete completamente un solo tornillo (para evitar que la placa se levante) hasta que los tornillos diagonalmente
opuestos estén colocados y apretados sin apretar
4. la mayoría de los sistemas tienen tornillos de ángulo fijo y variable. Los tornillos de ángulo variable permiten compartir la
carga con el injerto (aquí es donde a menudo se invoca un derivado de la ley de Wolff: el peso compartido ayuda a
estimular la fusión). Evite los tornillos demasiado angulados que pueden impedir que el mecanismo de bloqueo se
enganche correctamente.
5. La colocación óptima de la placa permite el contacto de la placa con el VB en las ubicaciones de los tornillos. Esto puede
requerir
a) contorneado de la placa para seguir la lordosis de la columna c
b) reducción de osteofitos anteriores
Abordaje posterior
Para la descompresión, algunos recomiendan laminectomía cervical extendiendo uno odosniveles más allá de la
estenosis por encima y por debajo.69,70Una laminectomía C3-6 a menudo se considera una laminectomía
"estándar". Una “laminectomía extendida” incluye C7 y/o C2.
Consideraciones sobre la curvatura: se ha recomendado extender la laminectomía para incluir C2 y, a veces, C1
para pacientes con enderezamiento de la curvatura cervical.6en casos dehiperlordosis, la migración posterior de la
médula espinal después de una laminectomía extensa puede aumentar la tensión en las raíces nerviosas y los
vasos sanguíneos (con un posible empeoramiento neurológico), y a menudo se recomienda una laminectomía
limitada justo donde se comprime la médula (ver más adelante).
Se pueden realizar “foraminotomías en ojo de cerradura” o facetectomía medial con socavación de las facetas
en los niveles afectados por la radiculopatía.
Posición: las opciones son principalmente: prona, lateral oblicua o sentada. La posición en decúbito prono tiene la gran
desventaja de la dificultad para elevar la cabeza por encima del corazón, lo que da como resultado una ingurgitación venosa
con sangrado operatorio significativo. La posición sentada tiene una serie de riesgos inherentes (p.1525), incluida la
hipoperfusión del cordón68y embolismo aéreo. La posición oblicua lateral puede introducir cierta distorsión en la anatomía
debido al posicionamiento asimétrico.
La tasa informada de deformidad de la columna postoperatoria es del 25 al 42%. Se ha informado empeoramiento
neurológico en un 2% en algunas series, mayor en otras. Puede ocurrir radiculopatía C5 (ver más abajo).
Para evitar una desestabilización significativa de la columna cervical:
1. durante la disección, no elimine el tejido blando que recubre las articulaciones facetarias (para preservar su suministro de
sangre)
2. Realice la laminectomía solo hasta la extensión del canal espinal, preservando cuidadosamente las articulaciones
facetarias.7(use laminotomías en ojo de cerradura cuando sea necesario)
3. evitar eliminar un total de una faceta en cualquier nivel dado
Resultado
Incluso excluyendo los casos en los que luego se demostró que tenían una enfermedad desmielinizante, el resultado de la
cirugía para la CSM a menudo es decepcionante. Una vez que la CSM es clínicamente evidente, casi nunca se produce una
68 remisión completa. El pronóstico con la cirugía es peor a medida que aumenta la gravedad de la afectación en el momento de
la presentación69y con una duración más prolongada de los síntomas (el 48 % mostró mejoría clínica o curación si se operaba
dentro del año de inicio, mientras que solo el 16 % respondió después de 1 año7). El éxito de la cirugía también es menor en
pacientes con otras enfermedades degenerativas del SNC (ELA, EM…).
Progresiónde mielopatía puede detenerse mediante descompresión quirúrgica. Esto no siempre se confirma, y algunas
series tempranas34,37mostró resultados similares con el tratamiento conservador que con la laminectomía, que arrojó una
mejoría en el 56%, ningún cambio en el 25% y empeoramiento en el 19%. Además, como se discutió anteriormente, algunos
casos de CSM desarrollan la mayor parte del déficit temprano y luego se estabilizan (p.1132).
Algunas series muestran buenos resultados, con≈64–75% de los pacientes con mejoría en el postoperatorio de CSM.22
Sin embargo, otros autores se mantienen menos entusiastas. Utilizando un cuestionario en 32 pacientes posoperatorios
operados anteriormente, el 66 % experimentó un alivio del dolor radicular, mientras que solo el 33 % experimentó una
mejoría en las molestias sensoriales o motoras.22En una serie, la mitad de los pacientes mejoraron la función motora fina de
las manos, pero la otra mitad empeoró después de la operación.71La atrofia de la médula espinal como resultado de la
presión continua o la isquemia puede ser en parte responsable de la mala recuperación. Los pacientes postrados en cama
con mielopatía grave rara vez recuperan una función útil.
Parálisis postoperatoria C5
Miniatura clínica:nueva debilidad del deltoides y/o bíceps después de la cirugía de la columna cervical sin
empeoramiento de la mielopatía.
Criterios de diagnóstico:disminución motora de la fuerza del músculo deltoides por≥1 grado (ver▶Tabla 29.3) dentro de las 6 semanas
posteriores a la cirugía.72
Información general:otras raíces nerviosas pueden estar involucradas, la parálisis postoperatoria de C5 es la más común.73
Con frecuencia no está presente inmediatamente después de la operación. La mayoría ocurre < 1 semana después de la operación.74El 92% son unilaterales.
74No se han identificado factores de riesgo preoperatorios para el abordaje posterior.72,75
El 50% tiene afectación motora solamente (deltoides > bíceps), el 50% también tiene pérdida de la sensibilidad
dermatomal C5 y/o dolor dermatomal C5 (hombro). El 82% tiene debilidad deltoidea sola.
Epidemiología:sigue≈3 a 5% de descompresión anterior o posterior extensa (incluida laminoplastia).
67,74La
incidencia es mayor después de la cirugía posterior; sin embargo, la cirugía posterior se usa con
más frecuencia que la cirugía anterior para la mielopatía.72
Etiología:irresoluto; la mayoría de las teorías han sido cuestionadas. Puede estar relacionado con la tracción de la raíz
nerviosa por la migración posterior de la médula después de la descompresión o con el desplazamiento del injerto óseo.
Otras teorías incluyen el calor del taladro de alta velocidad. Aumento de la lordosis.
Prevención:no se han identificado medidas preventivas eficaces. En una serie de 52 casos de parálisis
postoperatoria de C5 con neuromonitorización intraoperatoria, ninguno tuvo cambios de monitorización durante
la cirugía.72
Pronóstico:las posibilidades de recuperación espontánea son generalmente buenas. El 48 % de los casos leves se
resolvieron en < 3 meses, mientras que el 52 % de las parálisis graves persistieron hasta 6 meses.72La recuperación ocurrió en
el 75% de las parálisis después del abordaje anterior y en el 89% después del abordaje posterior.72
Gestión:
● manejo expectante en la mayoría de los casos
● mientras se espera la resolución, es fundamental mantener la movilidad de las articulaciones para evitar contracturas que pueden
disminuir la recuperación si el nervio sana, y también pueden impedir los beneficios de las transferencias de tendones.
La fisioterapia y la terapia ocupacional con atención a los dedos son vitales
● estudios de electrodiagnóstico: realice EMG para buscar evidencia de reinervación tanto para el pronóstico
como para determinar si está indicada la intervención. Puede necesitar serie EDX para seguir
● intervención: para pacientes sin reinervación en EMG y que no se recuperan espontáneamente, o para
aquellos que desarrollan contracturas
○ transferencias nerviosas: funciona mejor en pacientes más jóvenes
○ transferencias de tendones
○ fusión articular: puede colocar el brazo en una posición más funcional que colgando sin fuerzas a un lado
Desarrollos tardíos
Algunos pacientes que muestran una mejoría temprana desarrollarán un deterioro tardío (7 a 12 años después de
alcanzar una meseta),46sin explicación radiográficamente aparente hasta en un 20% de estos casos.76En otros,
puede demostrarse degeneración en niveles adyacentes a los segmentos operados.
Enfermedad del segmento adyacente (ASD): degeneración que se desarrolla en un segmento de movimiento adyacente a
una fusión previa. Los hallazgos incluyen: degeneración discal, estenosis, hipertrofia facetaria, escoliosis, listesis e
inestabilidad. Después de ACDF, ASD ocurrió a una tasa de 2.9% por año durante 10 años de observación.77
Estimación: el 25 % de los pacientes desarrollarán cambios sintomáticos en el nivel adyacente dentro de los 10 años
posteriores a la cirugía.77Esta tasa fue más alta con la fusión de un solo nivel en C5–6 o C6–7 que con la fusión multinivel, y se
consideró que la progresión natural de la enfermedad contribuyó significativamente.77(es decir, no todo fue atribuible a la
fusión). La mayoría de los casos de ASD observados radiográficamente son asintomáticos.
68
68.7 Estenosis espinal cervical y lumbar coincidentes

En el 5%, las estenosis lumbares y cervicales son sintomáticas simultáneamente.78
La estenosis espinal lumbar y cervical sintomática coincidente generalmente se trata primero descomprimiendo la región
cervical y luego operando en la región lumbar (a menos que la claudicación neurogénica severa domine el cuadro). También
es posible, en casos seleccionados, operar ambos en una sola sesión.78,79
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68
69 Enfermedad degenerativa del disco torácico y lumbar
69.1 Enfermedad degenerativa del disco: información general

Dado que las estructuras fuera del disco generalmente también están involucradas, el término enfermedad degenerativa de la columna
vertebral (DSD, por sus siglas en inglés) puede ser preferible al término enfermedad degenerativa del disco. La espondilosis es un término
no específico que puede incluir la enfermedad degenerativa de la columna. “Espondilosis cervical” se usa ocasionalmente como sinónimo
de estenosis cervical (p.1129).
La estenosis espinal sintomática en la región torácica es rara,1y generalmente se ve en el marco de un disco
calcificado. La mayor parte de este capítulo trata sobre DSD lumbar. Para la región cervical, ver ese capítulo
(p.1129).
69.2 Sustrato anatómico

DSD es un deterioro progresivo de las estructuras de la columna vertebral que incluye: 1.
anomalías del disco:
a) el contenido de proteoglicanos del núcleo del disco disminuye con la edad
b) se produce la desecación del disco (pérdida de hidratación)
c) se desarrollan desgarros en el anillo del disco y progresan hasta la ruptura interna de la arquitectura
lamelar. La hernia del núcleo puede ocurrir por el aumento de la presión nuclear bajo cargas mecánicas.
69
d) se produce degeneración mucoide y crecimiento interno de tejido fibroso (fibrosis de disco)
e) posteriormente se produce la reabsorción del disco
f) hay una pérdida de la altura del espacio discal y una mayor susceptibilidad a las lesiones
2. anomalías de las articulaciones facetarias: hipertrofia y laxitud capsular
3. Los osteofitos a menudo se forman en los bordes de la VB que bordean el disco degenerado.
4. espondilolistesis: subluxación de una VB sobre otra; ver Espondilolistesis (p.1144)
5. hipertrofia del ligamento amarillo
La afectación neurológica en la estenosis espinal lumbar puede ocurrir en uno o más de los siguientes 3 sitios: 1.
Estenosis del canal central: estrechamiento de la dimensión AP del canal espinal por debajo de un valor crítico. La
reducción en el tamaño del canal puede causar compresión neural local y/o compromiso del suministro de
sangre a la médula espinal (cervical) o la cauda equina (lumbar)
a) Congénita (como en laenano acondroplásico)
b) adquirida: como con hipertrofia de facetas y ligamento amarillo
c) más comúnmente adquirido superpuesto a un estrechamiento congénito.
2. estenosis foraminal (p.1144)
3. estenosis del receso lateral; solo columna lumbar (p.1143)
69.2.2 Estenosis espinal lumbar

Conceptos clave
● causado por hipertrofia de facetas y ligamento amarillo, puede ser exacerbado por abultamiento de disco o
espondilolistesis, puede superponerse a estrechamiento congénito
● más común en L4-5 y luego en L3-4
● la estenosis sintomática produce dolor de espalda y piernas gradualmente progresivo al pararse y caminar que se
alivia al sentarse o acostarse (claudicación neurógena)
● síntomas diferenciados de la claudicación vascular que generalmente se alivia en reposo independientemente de la posición
● por lo general responde a la cirugía descompresiva (a veces con fusión) o espaciador interespinoso
Enfermedad degenerativa del disco torácico y lumbar1143
La estenosis lumbar sintomática es más común en L4–5, luego L3–4, L2–3 y por último L5–1.2Es raro en L1-2.
Generalmente ocurre en pacientes con un canal lumbar congénitamente poco profundo—ver Mediciones
normales de la columna LS (p.1150)—con degeneración adquirida superpuesta en forma de alguna combinación
de hipertrofia facetaria, hipertrofia del ligamento amarillo, discos intervertebrales sobresalientes (y a menudo
calcificados), y espondilolistesis. Reconocida por primera vez como una entidad clínica distinta que produce
síntomas característicos en las décadas de 1950 y 1960.3,4
Puede clasificarse como5:
1. forma estable de estenosis espinal lumbar: hipertrofia de facetas y ligamento amarillo acompañada
de degeneración y colapso del disco
2. inestable: tiene lo anterior con superpuesto
a) espondilolistesis degenerativa (p.1144): la forma unisegmentaria
b) escoliosis degenerativa: la forma multisegmentaria
Estenosis del canal central

El canal central se puede estrechar por una combinación de cualquiera de los siguientes:
● hipertrofia del ligamento amarillo
● hipertrofia de las articulaciones facetarias
● canal congénitamente estrecho: también conocido como "síndrome del pedículo corto"
● discos intervertebrales abultados
● osteofitos que surgen del VB posterior
● quistes yuxtafacetarios (p.1203)
● espondilolistesis
Síndrome del receso lateral 69

El receso lateral es el "canalón" junto al pedículo en el que entra la raíz nerviosa justo proximal a su salida a través
del agujero neural (▶Figura 69.1). Está bordeado anteriormente por el cuerpo vertebral, lateralmente por el
pedículo y posteriormente por la faceta articular superior del cuerpo vertebral inferior. La hipertrofia de esta
faceta articular superior comprime la raíz nerviosa en tránsito. L4-5 es la faceta más comúnmente involucrada. El
estrechamiento del receso lateral está presente en prácticamente todos los casos de estenosis del canal central,
pero puede ser sintomático por sí mismo.6
Figura 69.1TC axial esquemática a través de la articulación facetaria L4-5 que muestra los recesos laterales (normal a la derecha del paciente, estenótico a la
izquierda).
estenosis foraminal
Estrechamiento del agujero neural. Puede ser el resultado de cualquier combinación de:
● protrusión/hernia del disco foraminal
● espondilolistesis (p.1144)
● hipertrofia facetaria
● colapso del espacio discal
● hipertrofia de las articulaciones uncovertebrales (columna cervical)
● quiste yuxtafacetario (p.1203) (quiste sinovial)
Por lo general, ocurre junto con el receso lateral o la estenosis del canal central, pero puede ocurrir solo.
La carga axial (como cuando el paciente está de pie o sentado con la espalda recta) exacerba el
estrechamiento. Comúnmente se alivia al flexionar la cintura hacia adelante.
La raíz nerviosa que se comprime es la que sale a través del foramen (es decir, el mismo número que la vértebra superior,
por ejemplo, para la estenosis foraminal L4–5, la raíz nerviosa L4 es la que está involucrada; ver▶Figura 69.2).
La compresión del nervio se aprecia mejor en la MRI sagital a través del agujero (especialmente T2WI). T1WI
puede resaltar la grasa que rodea el nervio en un foramen normal (a menudo ausente en la estenosis foraminal).
69.2.3 Espondilolistesis
Subluxación anterior de un cuerpo vertebral (VB) sobre otro, más comúnmente el VB superior es anterior al
69 inferior. Por lo general, L5 en S1, el siguiente más común es L4 en L5. La discusión en esta sección se enfoca
principalmente en la espondilolistesis de la columna lumbar.
Hernia de disco y compresión de raíces nerviosas con espondilolistesis: es raro que se produzca una hernia de
disco lumbar a nivel de la listesis; sin embargo, el disco puede “deslizarse” a medida que se descubre y producir
hallazgos en la resonancia magnética que pueden parecerse a una hernia de disco que se ha denominado
“pseudodisco”. Es más común ver una verdadera hernia discal a nivelarribala listesis.
Si la listesis causa compresión de la raíz nerviosa, tiende a involucrar el nervio que sale por debajo del pedículo
de la vértebra superior subluxada anteriormente (p. ej., si una espondilolistesis L4-5 causa compresión de la raíz
nerviosa, generalmente involucrará laL4raíz). Por lo general, esto se ve mejor en la resonancia magnética sagital
T2 a través del neuroforamen. La compresión generalmente se debe al desplazamiento hacia arriba de la faceta
articular superior del nivel inferior junto con material del disco, y los síntomas generalmente se asemejan a la
claudicación neurogénica (p. 1148), aunque la verdadera radiculopatía a veces puede ocurrir. También puede
haber una contribución de un tejido fibroso/inflamatorio de la pseudoartrosis.
sp ístmico estenosis ya que sólo la parte anterior de la
cuerpo vertebral lopatía o claudicación neurogénica de
Figura 69.2Estenosis foraminal L4-5. Resonancia

magnética T2 parasagital a través de los agujeros
neurales lumbares izquierdos.
Obsérvese el aspecto normal de

“lágrima invertida” del agujero neural
L3–4 (delineado en el óvalo de rayas
azules).
En el agujero L4-5, la compresión de la
raíz nerviosa L4 por la faceta articular
superior de L5 se ve facilitada por la
hipertrofia de esta faceta y el colapso del
disco intervertebral L4-5. La compresión
empeora cuando el paciente está de pie.
Para un ejemplo de estenosis foraminal

por “pseudodisco” asociado con
espondilolistesis, ver▶Figura 69.4.
compresión en el foramen neural, siendo el nervio que sale por debajo del pedículo a ese nivel el más vulnerable.
También puede presentarse con dolor lumbar. Muchos casos son asintomáticos.
Espondilolistesis del adolescente

En adolescentes y adolescentes, suele presentarse en deportistas sometidos a hiperextensiones repetitivas de la columna
lumbar. A menudo asociado con espondilólisis (▶Figura 69.5).
En las niñas, la espondilolistesis se encuentra con frecuencia en gimnastas y lanzadores de softbol. En los
chicos, el fútbol es común.
En estos jóvenes, un paréntesis deportivo de varios meses suele resolver el cuadro. La cirugía
a veces se realiza para pacientes que no están dispuestos a interrumpir su atletismo.
Clasificación de la espondilolistesis
el meyerding7,8El grado de subluxación en el plano sagital es ampliamente utilizado. Las medidas se toman como en▶Fig.
69.3, y el porcentaje de subluxación viene dado por (69.1). La clasificación se muestra en▶Tabla 69.1.
listesis
%espondilolistesis¼ "100% d69:1Þ
VB
Tipos de espondilolistesis
1. Tipo 1: displásico: congénito. El sacro superior o arco de L5 permite la espondilolistesis. Sin defecto de pars.
94% o
69
iden tasa
Figura 69.3Espondilolistesis grado I L5-1 (TC sagital) con defecto pars L5. Mismo paciente que en▶Figura 69.4.
A: corte de TC a través de la línea media que demuestra la metodología de medición para la clasificación de Meyerding. B: corte de TC a través de las
articulaciones facetarias izquierdas y los agujeros neurales (recuadro: ubicación del corte en TC axial) que demuestra el defecto pars L5 izquierdo. Hallazgos
adicionales incluyen disco de vacío (p.1065) en L5–1.
Tabla 69.1Grado de espondilolistesis (grado de Meyerding)7)
Calificación % espondilolistesisa
I <25%
Yo 25–50%
tercero 50–75%
IV 75% completo
espondiloptosis > 100%
a% de la AP
A B
izquierda normal L3-4

agujero neural
L3
izquierda normal L4
raíz nerviosa
L4
"pseudodisco"
69 comprimido a la izquierda
raíz nerviosa L5
L5 L5
S1 S1
Figura 69.4Espondilolistesis grado I L5-1 (RM sagital). Mismo paciente que en▶Figura 69.3.
A: corte ponderado en T2 a través de la línea media. B: corte ponderado en T2 a través de las articulaciones facetarias izquierdas y los agujeros
neurales. Hallazgos adicionales incluyen compresión de la raíz nerviosa L5 izquierda por el “pseudodisco” L5–1 (p.1144).
2. Tipo 2: espondilolistesis ístmica, también conocida como espondilolisis: una falla del arco neural como resultado de un
defecto en la pars interarticularis (literalmente, la parte entre las articulaciones facetarias superior e inferior). En las
radiografías oblicuas de la columna LS esto aparece como una discontinuidad en el cuello del "perro escocés". Se
encuentra en 5 a 20% de las radiografías de columna.9Raramente produce estenosis del canal central ya que solo la parte
anterior del cuerpo vertebral se desplaza hacia adelante. Puede causar estrechamiento del agujero neural. Tres subtipos:
a) lítica: fractura por fatiga o fractura por insuficiencia de pars. En el grupo de edad pediátrica puede presentarse en
deportistas (sobre todo gimnastas o futbolistas); en algunos esto puede ser una exacerbación de un defecto
preexistente, en otros puede ser el resultado de un trauma repetitivo
b) pares alargados pero intactos: posiblemente debido a fracturas repetitivas y curación
c) fractura aguda de pars (▶Figura 69.5)
3. Tipo 3: degenerativo: por inestabilidad intersegmentaria de larga evolución. Por lo general, en L4-5. No hay ruptura en los pares. Se
encuentra en el 5,8 % de los hombres y el 9,1 % de las mujeres (muchas de las cuales son asintomáticas)9
4. Tipo 4: traumático: debido a fracturas generalmente en áreas distintas a la pars
5. Tipo 5: patológico: enfermedad ósea generalizada o local, por ejemplo, osteogénesis imperfecta
Historia Natural
La progresión de la espondilolistesis puede ocurrir sin intervención quirúrgica, pero es más común después de la
cirugía.10
69
Figura 69.5Fracturas bilaterales agudas de la pars en un jugador de fútbol americano de secundaria de 16 años (sin espondilolistesis). A: TC
axial. B: corte sagital de TC a través de las articulaciones facetarias derechas.
69.2.4 Escoliosis degenerativa

Una de las principales características diferenciadoras de la escoliosis juvenil es que en la escoliosis degenerativa,
los espacios discales se estrechan asimétricamente en el plano coronal y los cuerpos vertebrales tienden a
mantener una configuración más normal.
69.3 Factores de riesgo

El riesgo de desarrollar DSD es multifactorial e incluye:
1.★el determinante más poderoso en el desarrollo de DSD en un estudio de gemelos fue la influencia genética y
posiblemente otros factores no identificados.11Factores ambientales estudiados (incluidos estilos de vida
sedentarios versus activos, ocupación, tabaquismo)…)ejerció solo una influencia modesta, lo que puede
explicar por qué se han informado hallazgos contradictorios para estos
2. efectos acumulativos de microtraumatismos y macrotraumatismos en la columna vertebral
3. osteoporosis
4. Tabaquismo: varios estudios epidemiológicos han demostrado que la incidencia de dolor de espalda, ciática y
enfermedad degenerativa de la columna es mayor entre los fumadores de cigarrillos que entre los no fumadores.
12,13
5. en la columna lumbar:
a) tensiones en la columna vertebral, incluidos los efectos del exceso de peso corporal
b) pérdida de tono muscular (principalmente abdominales y paraespinales) que da como resultado una mayor
dependencia de la columna ósea para el soporte estructural
69.4 Condiciones asociadas

1. congénito:
a) acondroplasia
b) canal estrecho congénitamente (también conocido como "síndrome de pedículo corto")
2. adquirido:
a) espondilolistesis
b) acromegalia
c) postraumático
d) Enfermedad de Paget (p.1171)
e) espondilitis anquilosante (p.1174)
f) osificación del ligamento amarillo: más común en los asiáticos orientales, rara en los caucásicos.14
A menudo, pero no siempre, asociado con OPLL15
69.5 Presentación clínica

1. Las anomalías degenerativas pueden producir estenosis espinal, que puede dar lugar a un compromiso
neural, produciendo los siguientes síntomas:
a) síntomas radiculares (más comunes en la columna cervical que lumbar)
b) claudicación neurogénica (lumbar) o mielopatía espinal (cervical)
2. El desequilibrio sagital y la escoliosis como resultado de cambios degenerativos pueden generar estrés focal en estructuras específicas
de la columna que pueden ser dolorosas. Además, los músculos que se usan para compensar el desequilibrio pueden causar dolor
debido a la fatiga por uso excesivo.
3. El dolor discogénico (controvertido) puede ser menos frecuente en las últimas etapas de DSD. Puede contribuir al "dolor
lumbar musculoesquelético", pero los generadores de dolor reales aquí no están identificados definitivamente
4. Muchos casos de DSD (incluidas la estenosis espinal y la espondilolistesis) son asintomáticos y los cambios
degenerativos se descubren de manera incidental.
69 69.5.2 Claudicación neurogénica

La estenosis espinal lumbar a menudo se presenta con claudicación neurogénica (NC) (claudicate: del latín, claudico, to limp),
también conocida como pseudoclaudicación. Debe diferenciarse de la claudicación vascular (también conocida como
claudicación intermitente), que resulta de la isquemia de los músculos en ejercicio (ver▶Tabla 69.2para las características
distintivas).
Características NC: malestar unilateral o bilateral en glúteos, caderas, muslos o piernas que se desencadena al ponerse de
pie o caminar y que característicamente se alivia con un cambio de postura (generalmente sentado con la cintura flexionada,
en cuclillas o acostado en posición fetal). También se describen parestesias dolorosas quemantes de las extremidades
inferiores. Las maniobras de Valsalva no suelen exacerbar el dolor. Muchos pacientes informan un aumento del dolor a
primera hora de la mañana que mejora una vez que se han levantado de la cama durante períodos variables (generalmente
una hora más o menos).
Tabla 69.2Características clínicas que distinguen la claudicación neurogénica de la vasculardieciséis
Característica Claudicación neurogénica Claudicación vascular

distribución de en la distribución del nervio (dermatomal) en la distribución del grupo muscular con suministro
dolor vascular común (esclerotoma)
pérdida sensorial distribución dermatomal distribución de existencias
factores incitadores cantidades variables de ejercicio, también con se reproduce de forma fiable con una cantidad fija de
mantenimiento prolongado de una postura ejercicio (p. ej., distancia recorrida) que disminuye a
determinada (el 65% tiene dolor al estar de pie medida que avanza la enfermedad; raro en reposo (27%
en reposo); la tos produce dolor en el 38% tiene dolor al pararse en reposo)
alivio con descanso lento (a menudo > 30 min), variable, casi inmediato;nodepende de la postura (el alivio de los
generalmente posicional (a menudo se requiere síntomas inducidos por caminar al ponerse de pie es
postura encorvada o sentado,★estar de pie y una característica diferenciadora clave)
descansar no suele ser suficiente)
trastorno claudicante variable día a día en 62% día a día constante en el 88%
postura
incomodidad en común (67%) poco frecuente (15%)

levantar o
doblando
palidez en los pies ninguno marcado

elevación
periférico normal; o si↓generalmente reducido solo ↓o ausente; los soplos femorales son comunes
pulsos unilateralmente
temperatura de la piel de normal disminuido

pies
El curso del tiempo suele ser gradualmente progresivo durante muchos meses o años. A medida que avanza la
condición, la capacidad de obtener alivio de los cambios de posición tiende a disminuir. Sin embargo, la
presentación con dolor agudo e implacable no es característica y se deben buscar otras causas.
En comparación, un HLD generalmente causa un aumento del dolor al sentarse, tiene un inicio más abrupto, tiene dolor al
levantar la pierna recta y empeora con las maniobras de Valsalva.
Se cree que la NC surge de la isquemia de las raíces nerviosas lumbosacras, como resultado del aumento de la demanda
metabólica del ejercicio junto con el compromiso vascular de la raíz nerviosa debido a la presión de las estructuras
circundantes. NC es sólo moderadamente sensible (≈60%) pero es altamente específico para la estenosis espinal.17El dolor
puede no ser la queja principal; en cambio, algunos pacientes pueden desarrollar parestesias o debilidad del OI al caminar.
Algunos pueden quejarse de calambres musculares, especialmente en las pantorrillas.
Alivio de los síntomas: ocurre con posiciones que disminuyen la lordosis lumbar, lo que aumenta el diámetro del canal
central (al reducir el pandeo hacia adentro del ligamento amarillo) y distrae las articulaciones facetarias (lo que agranda los
agujeros neurales). Las posiciones preferidas incluyen sentarse, ponerse en cuclillas y recostarse. Los pacientes pueden
desarrollar una "postura antropoide" (flexión exagerada de la cintura). Los pacientes con el "signo del carrito de la compra" a
menudo pueden caminar más si pueden inclinarse hacia adelante, por ejemplo, como en un carrito de la compra. Andar en
bicicleta también suele ser bien tolerado.
69.5.3 Examen neurológico

El examen neurológico es normal en≈18% de los casos (incluyendo reflejos de estiramiento muscular normales y elevación
negativa de la pierna estirada). La debilidad en el tibial anterior y/o el extensor largo del dedo gordo puede ocurrir en algunos
casos de estenosis del canal central en L4-5, o con estenosis foraminal de L5-1. Los reflejos tobilleros ausentes o reducidos y
los reflejos rotulianos disminuidos son comunes17; sin embargo, esto también es frecuente en la población anciana. El dolor
69
puede ser reproducido por lumbarextensión.
69.6 Diagnóstico diferencial

69.6.1 Consideraciones generales
1. insuficiencia vascular: (también conocida como claudicación vascular o intermitente) véase más arriba
2. enfermedad de la cadera: bursitis trocantérica (ver más abajo), enfermedad articular degenerativa
3. hernia discal (lumbar o torácica)
4. dolor en las articulaciones facetarias (controvertido): puede responder al bloqueo de la rama medial (terapéutico y diagnóstico)
5. Síndrome de Baastrup18,19: AKA artrosis interespinosa. Radiográficamente: contacto de las apófisis espinosas adyacentes
("espinas que se besan") con agrandamiento, aplanamiento y esclerosis reactiva de las superficies interespinosas
ypuestas. Más común en L4-5. Produce dolor lumbar localizado en la línea media y sensibilidad en la extensión de la
espalda que se alivia con la flexión, la inyección de anestésico local o la escisión parcial de las apófisis espinosas
involucradas.
6. quiste yuxtafacetario: (p.1203)
7. aracnoiditis
8. tumor intraespinal
9. MAV espinal tipo I (MAV espinal dural) (p.1200)
10. neuritis diabética: con esto, la planta del pie suele estar muy sensible a la presión del pulgar del
examinador
11. Dolor muscular de aparición tardía (DOMS): aparición generalmente de 12 a 48 horasdespuéscomenzar una nueva
actividad o cambiar actividades (NC ocurre durante la actividad). Los síntomas suelen alcanzar su punto máximo en 2
días y desaparecen durante varios días.
12. hernia inguinal: típicamente produce dolor en la ingle
13. etiologías funcionales
Enfermedad degenerativa de la cadera
La bursitis trocantérica (TBS) y la artritis degenerativa de cadera también se incluyen en el diagnóstico diferencial de la CN.
20,21Aunque el TBS puede ser primario, también puede ser secundario a otras afecciones, como la estenosis lumbar, la artritis
degenerativa de la columna lumbar o la rodilla y la discrepancia en la longitud de las piernas. El TBS produce dolor doloroso
intermitente en la cara lateral de la cadera. Aunque suele ser crónica, en ocasiones puede tener un inicio agudo o subagudo.
El dolor se irradia a la cara lateral del muslo en 20 a 40% (lo que se denomina “pseudoradiculopatía”), pero rara vez se
extiende a la parte posterior del muslo o tan distalmente como la rodilla. Puede haber entumecimiento y síntomas parecidos
a parestesias en la parte superior del muslo que generalmente no tienen una distribución dermatómica. Al igual que la NC, el
dolor puede ser desencadenado por estar de pie, caminar y trepar durante mucho tiempo, pero a diferencia de la NC,
también es doloroso acostarse sobre el lado afectado. La sensibilidad localizada sobre el trocánter mayor se puede provocar
en prácticamente todos los pacientes,
unión de la parte superior del muslo y el trocánter mayor. El dolor aumenta con la carga de peso (y a menudo está
presente desde el primer paso, a diferencia de NC) y con ciertos movimientos de la cadera, especialmente la
rotación externa (más de la mitad de los pacientes tienen una prueba de Patrick-FABERE positiva (p.1090)), y rara
vez con flexión/extensión de cadera. El tratamiento incluye AINE, inyección local de glucocorticoides
(generalmente con anestesia local), fisioterapia (con ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular) y
aplicación local de hielo. Ningún estudio controlado ha comparado estas modalidades.
69.7 Evaluación diagnóstica

69.7.1 Evaluación radiográfica
Comparación de modalidades
Resonancia magnética: demuestra pinzamiento en estructuras neurales y pérdida de señal de LCR en T2WI debido a estenosis
del canal central, estenosis del receso lateral, estenosis foraminal, así como quistes yuxtafacetarios, aumento de líquido en la
articulación facetaria y disco de vacío. La resonancia magnética es deficiente para visualizar el hueso, lo que contribuye
significativamente a la patología. Las anomalías asintomáticas se demuestran hasta en el 33% de los pacientes de 50 a 70
años sin síntomas relacionados con la espalda.2
Radiografías de la columna lumbosacra: pueden revelar espondilolistesis. El diámetro AP del canal generalmente se
estrecha (congénito o adquirido) (ver más abajo), mientras que la distancia interpediculada (DPI) puede ser normal.dieciséisLas
películas oblicuas pueden mostrar defectos en la pars. Agregar vistas de flexión/extensión puede evaluar la inestabilidad
"dinámica".
Radiografías de escoliosis de pie:proporcionar información sobre la escoliosis y el equilibrio sagital (ver Escoliosis
degenerativa del adulto (p.1159)).
69 Tomografía computarizada (ya sea de rutina o después de una mielografía soluble en agua): clásicamente muestra un canal en
“trébol” (en forma de hoja de trébol, con 3 valvas). La TC también demuestra el diámetro del canal AP, los ligamentos hipertrofiados, la
artropatía facetaria, las fracturas de pars y, en ocasiones, puede mostrar un anillo abultado o una hernia discal.
Mielograma: las radiografías laterales a menudo muestran un “patrón de tabla de lavar” (múltiples defectos anteriores), las radiografías
AP a menudo muestran “cintura de avispa” (estrechamiento de la columna de tinte), también pueden mostrar un bloqueo parcial o
completo (especialmente en posición prona). Puede ser difícil realizar una PL si la estenosis es grave (flujo de LCR deficiente y dificultad para
evitar las raíces nerviosas con la aguja de PL).
Medidas normales de la columna LS

Las dimensiones normales de la columna lumbar se muestran en▶Tabla 69.3 para película simple y▶Tabla 69.4 para TC. Las
dimensiones del receso lateral en la TC se muestran en▶Tabla 69.5.
Tabla 69.3Diámetro AP normal del canal espinal lumbar en lateralradiografía simple (desde la línea espinolaminar hasta el cuerpo
vertebral posterior)22
promedio (normal) 22–25 mm

límites inferiores de la normalidad 15 mm
estenosis lumbar severa < 11 mm
Tabla 69.4Medidas normales de la columna lumbar en la TC23
Diámetro AP ≥11,5 mm
distancia interpediculada (DPI) ≥16 mm
área de la sección transversal del canal ≥1,45cm2
espesor del ligamento amarillo24 ≤4–5 mm
altura del hueco lateral (ver abajo) ≥3 mm
Cuadro 69.5Dimensiones del receso lateral en CT (ventanas de hueso)
Altura del hueco lateral Grado de estenosis del receso lateral
3–4 mm limítrofe (sintomático si coexiste otra lesión, por ejemplo, abultamiento del disco)
< 3 mm sugestivo de síndrome del receso lateral

< 2 mm diagnóstico del síndrome del receso lateral
69.7.2 Complementos a la evaluación radiográfica

“Test de la bicicleta”: los pacientes con NC generalmente pueden tolerar períodos más largos de ejercicio en bicicleta que los
pacientes con claudicación (vascular) intermitente porque la posición en bicicleta flexiona la cintura.
Estudios no invasivos para descartar insuficiencia vascular: Relación entre la presión arterial del tobillo y la
braquial (relación A:B): > 1,0 es normal; media de 0,59 en pacientes con claudicación intermitente; 0,26 en
pacientes con dolor de reposo; < 0,05 indica gangrena inminente.
La EMG con NCV puede mostrar múltiples anomalías bilaterales de las raíces nerviosas.
69.8 Tratamiento
En un estudio de 27 pacientes no operados, 19 permanecen sin cambios, 4 mejoraron y 4 empeoraron (media de
seguimiento: 49 meses; rango: 10 a 103 meses).25
Los AINE (el paracetamol puede ser igual de eficaz) y la fisioterapia suelen ser las medidas iniciales del
tratamiento no quirúrgico. A diferencia de la columna cervical, la tracción no suele ser útil.
Se puede intentar una terapia con aparatos ortopédicos, por ejemplo, con un LSO. Las pautas se muestran a continuación.
Guía de práctica: terapia de ortodoncia
Nivel II26:
● Se recomienda el uso a corto plazo (1 a 3 semanas) de un soporte lumbar rígido para el tratamiento del dolor lumbar de
duración relativamente corta (< 6 meses)
69
● ortesis en pacientes con dolor lumbar > 6 meses de duración esnorecomendado porque no se ha demostrado
que tenga beneficios a largo plazo
Nivel III26:
● los aparatos ortopédicos lumbares pueden reducir el número de días de baja por enfermedad lumbar entre los trabajadores con
una lesión lumbar previa. Los frenos sonno rrecomendado para LBP en la población laboral general
● el uso de aparatos ortopédicos preoperatorios o fijación externa transpedicular como herramientas para predecir el resultado de
la fusión lumbar esnorecomendado
El manejo intervencionista del dolor es una opción para el dolor persistente. Los esteroides epidurales pueden proporcionar un alivio
temporal (generalmente de días a semanas como máximo). Se pueden emplear bloqueos facetarios y, si son útiles, rizotomías (para un
alivio más prolongado).
69.8.2 Manejo de la espondilolistesis ístmica

Ver referencia.9
Algunas consideraciones de manejo especiales para la espondilolistesis ístmica como un subconjunto de la estenosis
espinal.
1. Las lesiones con bordes escleróticos suelen estar bien establecidas con pocas posibilidades de curación.
2. La cirugía se reserva para pacientes con déficit neurológico o síntomas incapacitantes o progresión
de la espondilolistesis.
3. lesiones sin esclerosis que muestran un aumento de la captación en la gammagrafía ósea (lo que indica una lesión activa
con potencial de curación) o cambios de señal alta en MRI en T2WI27o STIR puede sanar en una ortesis rígida como la
corsé de bostonpara≥3 meses
4. manejo de los síntomas:
a) LBP solamente: tratar con AINE, PT
b) DL con mielopatía, radiculopatía o claudicación neurogénica: tratamiento quirúrgico28(ver
▶ Tabla 69.6 para opciones quirúrgicas)
5. en pediatría: puede tratarse con TLSO y un curso prolongado de PT (p. ej., 6 a 9 meses) para los síntomas. Se puede
considerar la reanudación de los deportes cuando los síntomas desaparecen, pero la recurrencia debe provocar la
eliminación del atletismo o la consideración de la cirugía.
69.8.3 Indicaciones de cirugía

La intervención quirúrgica se lleva a cabo cuando los síntomas se vuelven severos a pesar del manejo
conservador. Los objetivos de la cirugía son aliviar el dolor, detener la progresión de los síntomas y posiblemente
Tabla 69.6Recomendaciones quirúrgicas para la espondilolistesis
Naturaleza de Naturaleza del problema Tipo de trámite necesario

espondilolis-
tesis
degenerativo compresión de la raíz nerviosa dentro de descompresión (preservación de facetas)
los límites del canal espinal
estenosis espinal a nivel de descompresión; algunos abogan por la fusión de procesos

espondilolistesis intertransversos30
Compresión de la raíz nerviosa muy lateral, descompresión radical (procedimiento de Gill, ver más abajo) más
fuera de los límites del canal espinal fusión
traumático (No importa) descompresión más fusión
reversión de algún déficit neurológico existente. La mayoría de los autores no consideran la cirugía a menos que los síntomas
hayan estado presentes > 3 meses, y la mayoría de los pacientes que se someten a cirugía por esto tienen síntomas de > 1
año de duración.
69.8.4 Cirugía
Opciones quirúrgicas
1. laminectomía: posterior (directo)descompresión del canal central y del foramen neural sin o con
fusión. Opciones de fusión:
69 a) fusión posterolateral ± tornillo pedicular/fijación con varilla
b) fusión intersomática: por lo general, no se realiza de forma "independiente" (es decir, por lo general requiere estabilización
adicional, las opciones aquí incluyen: tornillos pediculares, tornillos facetarios, clavijas facetarias, abrazadera de proceso espinoso
…)
● fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) (p.1589): generalmente colocación de injerto bilateral
● fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF) (p.1589): colocación de injerto unilateral a través de
una faceta desarmada en ese lado
2. Procedimientos para aumentar la altura del espacio discal y, por lo tanto,indirectamentedescomprimir agujeros
neurales sin descompresión directa
a) fusión intersomática lumbar anterior (ALIF) (p.1583): a través de laparotomía
b) fusión intersomática lumbar lateral (p.1589): algunas técnicas registradas como fusión intersomática
lateral extrema (XLIF™)o directo-lateral (DLIF™)
c) fusión intersomática lumbar axial (Ax-LIF): solo L5–1
3. limitación de la extensión por el espaciador interespinoso: por ejemplo, X-Stop® (ver más abajo)
Elección del procedimiento a utilizar

Los elementos que se tienen en cuenta al elegir qué procedimiento utilizar incluyen:
1. considerar la descompresión indirecta (fusión intersomática lateral (p. ej., XLIF® o DLIF®), ALIF,
descompresión interespinosa (p. ej., X-Stop):
a) cuando la estenosis foraminal parece ser el problema dominante (p. ej., con pérdida de la altura del espacio
discal, hipertrofia facetaria, en el lado cóncavo de una curva escoliótica)
b) cirugía de columna anterior que podría hacer que la exposición de los nervios sea más difícil o riesgosa
c) cuando el espacio discal está comprimido (si la altura del espacio discal es normal, es difícil lograr una descompresión
indirecta mediante una mayor distracción)
2. considerar la descompresión directa (p. ej., laminectomía)
a) Estenosis del canal central "puntiaguda", especialmente cuando la altura del disco y los agujeros neurales están bien
conservados
b) cuando un contribuyente significativo a la compresión es una lesión focal corregible, por ejemplo, hernia de disco,
quiste sinovial, tumor intraespinal
c) para evitar una fusión (en casos seleccionados)
3. considerar la cirugía de preservación del movimiento cuando se realiza una fusión en un nivel y el nivel adyacente ya está
comenzando a mostrar algunos cambios degenerativos que aún no han alcanzado una magnitud quirúrgica. La
preservación del movimiento en este segmento adyacente teóricamente lo protege de algunas de las tensiones
transmitidas desde el nivel fusionado.
4. Situaciones en las que debe considerarse una fusión además de la descompresión directa o indirecta de los
nervios:
a) espondilolistesis (especialmente > Grado I)
b) desequilibrio sagital sintomático o escoliosis degenerativa
c) inestabilidad dinámica en radiografías laterales de columna lumbar en flexión/extensión

d) expectativa de que la descompresión desestabilizará la columna vertebral (p. ej. eliminación de facetas para un TLIF)
e) hernia discal recurrente múltiple (cuando se trata de la tercera o más operaciones para el mismo disco)
f) controvertido: “disco negro” en la RM con discograma concordante positivo a este nivel: se ha
defendido la fusión sin descompresión cuando no hay compresión neural
Cuando hay espondilolistesis

Puede ocurrir sin descompresión, pero es más común después de la cirugía.10Sin embargo, la inestabilidad lumbar
después de la laminectomía descompresiva es rara (solo≈El 1% de todas las laminectomías por estenosis
desarrollarán una subluxación progresiva). La fusión rara vez se requiere para prevenir la progresión de la
subluxación con estenosis degenerativa.29
Para la espondilolistesis de Grado I y Grado II bajo, se puede considerar la laminectomía sin fusión. Se cree que
se mantiene la estabilidad (sin necesidad de instrumentación) si se preservan > 50 a 66% de las facetas durante la
cirugía y no se viola el espacio del disco (mantiene la integridad de la columna anterior y media). Los pacientes
más jóvenes o más activos tienen un mayor riesgo de subluxación. Los pacientes con un espacio discal alto
(normal) tienen un mayor riesgo de subluxación que aquellos con un espacio discal colapsado.
Un enfoque es obtener radiografías de flexión/extensión antes de la operación y seguir a los pacientes después de la descompresión.
Aquellos que desarrollan postoperatorio de deslizamiento sintomático son tratados mediante fusión, posiblemente junto con
instrumentación espinal.
Cuando la cirugía está indicada,▶La tabla 69.6 sirve como guía para el tipo de procedimiento.
Laminectomía/laminotomía: técnica quirúrgica

Abordaje posterior con remoción de las espinas y lámina de los niveles afectados (quirúrgico “destechado”), junto 69
con el ligamento amarillo asociado. Las raíces nerviosas individuales se palpan en busca de compresión dentro de
su agujero neural, y se realizan foraminotomías en los niveles apropiados. Hacer una laminectomía total L4 por
estenosis permite acceder al foramen L4–5 y la parte superior del foramen L5–1. Si, además, también se extirpan
los dos tercios inferiores de L3, se accede al pedículo inferior de L3 y, por tanto, al agujero neural L3-4. A menudo
es necesario socavar la faceta articular superior para descomprimir los nervios en el receso lateral y el agujero
neural (p.1143). Parece justificado el tratamiento de la estenosis moderada en niveles adyacentes, ya que se ha
demostrado que estos niveles tienen una probabilidad significativa de volverse sintomáticos más adelante.31
Como alternativa, se pueden realizar laminotomías (a diferencia de las laminectomías) en los casos en que el
canal central tiene un diámetro AP normal, pero el canal del canal lateral está estenótico.32,33Las fenestraciones
subarticulares multinivel son otra ligera variación de este tema.34
Puesto: cualquiera de los siguientes es aceptable
1. boca abajo: en un marco o rollos de pecho o posición de rodillas en el pecho para descomprimir el abdomen para
disminuir la presión venosa y así reducir el sangrado
2. Posición de decúbito lateral: si no hay lateralidad a los síntomas, el decúbito lateral derecho (lado izquierdo hacia arriba)
es más fácil para la mayoría de los cirujanos diestros de usar la gubia Kerrison angulada paralela a las raíces nerviosas.
Reserva del caso: Laminectomía lumbar

Consulte también valores predeterminados y renuncias (p.24). 1.
posición: boca abajo
2. implantes: para fusiones, programe con el proveedor los implantes deseados y la

instrumentación asociada
3. consentimiento (en términos sencillos para el paciente, no todo incluido):
a) procedimiento: a través de la espalda para extirpar hueso, ligamento y cualquier otro tejido que esté
presionando el nervio o los nervios. Si se va a realizar una fusión, por lo general esto se logrará con tornillos,
varillas y jaulas pequeñas, según sea necesario.
b) alternativas: manejo no quirúrgico
c) complicaciones: complicaciones habituales de la cirugía de columna (pág. 25), además de que puede no haber la cantidad de alivio del dolor
deseado (el dolor de espalda no responde tan bien a la cirugía como el dolor de la raíz nerviosa. La cirugía debilita ligeramente la
columna, y como como resultado, alrededor del 15% de las personas necesitarán una fusión en una fecha posterior
Descompresión de cirugía de columna mínimamente invasiva (MISS)

Usualmente usando≈Incisiones de 1” y retractores expandibles. 1.
las opciones incluyen laminotomías bilaterales (ver arriba)
2. descompresión bilateral a través de una laminotomía unilateral
a) sitio de entrada: 3,5–4 cm fuera de la línea media para permitir el ángulo necesario
b) cuando utilice un retractor con un “lado abierto”, oriente el retractor con el lado abierto mirando
lateralmente (p. ej., con Nuvasive Maxcess®, coloque los mangos medialmente) para permitir el ángulo
necesario para la descompresión contralateral
c) se realizan la laminectomía y el desmontaje de facetas (generalmente para un TLIF)
d) abra el ligamento amarillo del lado que está trabajando, para visualizar la extensión posterior del
canal espinal, para permitir encontrar el plano entre la parte posterior del ligamento amarillo y la
superficie inferior del hueso
e) el ligamento amarillo se deja en el lado contralateral para proteger la duramadre durante la
perforación
f) complete la descompresión y la extracción del disco en el lado en el que está trabajando
g) luego se perfora la superficie inferior del hueso (apófisis espinosa y lámina contralateral) para
descomprimir el lado contralateral
h) una vez perforada la superficie inferior del canal posterior contralateral, se extrae el ligamento
amarillo con gubia hipofisaria. Es posible incluso hacer una foraminotomía contralateral en este
punto (las gubias Kerrison curvas son muy útiles para esto)
i) los tornillos pediculares se colocan a través del lado abierto y luego percutáneamente a través del lado
contralateral
j) esto generalmente es seguido por una fusión intersomática de madera transforaminal (TLIF)
69
Descompresión/estabilización/fusión del proceso interespinoso
Espaciadores interespinosos (por ejemplo, X-Stop™ (Medtronic)) limita la extensión en 1 o 2 niveles (sin fusión), evitando el
estrechamiento del agujero neural asociado, y también puede descargar las articulaciones facetarias e incluso el disco. “Tasa
de éxito”: 63% a los 2 años. Este dispositivo se puede utilizar de forma independiente.
Placas interespinosas (p. ej., Aspen® (Lanx), Affix™ (Nuvasive), Spire® (Medtronic)) se sujetan a través de dos apófisis
espinosas para fijarlas (a diferencia de X-Stop™que sólo limita la extensión). Las abrazaderas Aspen® tienen un espacio para
un injerto que puede usarse opcionalmente para promover la fusión entre las apófisis espinosas. Las placas interespinosas se
pueden usar para aumentar otras construcciones, por ejemplo, fusión intersomática lateral,35
pero sonnodiseñado para uso independiente. Se informa que la estabilidad biomecánica es similar a la de los tornillos
pediculares bilaterales en flexión y los tornillos pediculares unilaterales en flexión lateral.36
Contraindicaciones (incluye criterios de exclusión del estudio IDE):
1. Inestabilidad en el nivel considerado para el procedimiento: espondilolistesis > Grado 1 o escoliosis con ángulo de Cobb
≥25°
2. Síndrome de cola de caballo
3. fractura aguda del proceso espinoso
4. Defectos pars bilaterales (desconecta la apófisis espinosa de los elementos anteriores)
5. osteoporosis. Contraindicaciones según el IDE: exploración DEXA (p.1049) con puntuación T de columna o cadera < –2,5 (es
decir, más de 2,5 DE por debajo de la media para adultos normales) en presencia de≥1 fracturas por fragilidad.
Preocupaciones: fractura de apófisis espinosa en el momento de la inserción o hundimiento tardío debido a
microfracturas. Sin embargo, Kondrashov37interpreta un T-score < –2,5 en cualquier lugar como indicativo de
osteoporosis (incluso sin fracturas por fragilidad). Las opciones aquí incluyen:
a) aumentar las apófisis espinosas inyectando≈0,5–1 cc de PMMA en cada apófisis espinosa (SP) con una aguja
de calibre 13 insertada≈a la mitad del SP en flúor lateral37antes de dilatar el espacio intermedio o colocar
el X-Stop. Verifique la posición central dentro de SP en AP fluoro y controle la inyección en fluoro
b) X-ParadaPAQUETE® de titanio y PEEK (el módulo de elasticidad del PEEK está más cerca del hueso que el
del titanio)
6. nivel anquilosado (es decir, ya fusionado)
7. Nivel L5–1: la apófisis espinosa de S1 suele ser demasiado pequeña (no suele ser un problema, ya que la estenosis
sintomática en L5–1 es rara)
8. edad < 50 años: no estudiado en investigación IDE
Indicadores quirúrgicos:
1. es fundamental que el espaciador se asiente en el tercio anterior de la apófisis espinosa
2. Los resultados pueden ser mejores con el paciente despierto, bajo anestesia local, acostado de lado en una
posición que sienta que alivia su dolor (abriendo así los niveles críticos). Esto puede reducir el riesgo de
subdimensionar la prótesis.
Postoperatorio (basado en las recomendaciones del fabricante):

1. para evitar la fractura por estrés de la apófisis espinosa: aumentar la actividad física gradualmente
2. Primeras 6 semanas después de la operación: sin hiperextensión de la columna, sin levantar objetos pesados. Minimizar subir escaleras
3. inicialmente, se recomienda caminar (durante < 1 hora) siempre que sea cómodo
4. a las 2 semanas después de la operación: se puede agregar ciclismo (estacionario o bicicleta)
5. 6 meses después de la operación: puede agregar deportes como natación, golf, racquetball, tenis, correr o trotar
procedimiento branquial
Este procedimiento, y sus modificaciones,38consisten en la descompresión radical de las raíces nerviosas, incluida
la eliminación de los elementos posteriores sueltos y la facetectomía total. Esto suele ir seguido de fusión
(posterolateral o intersomática). La tasa de fusión se puede mejorar con el uso de fijación interna (p. ej., fijación
transpedicular con varilla roscada).39
Reducción de la espondilolistesis
La reducción de la espondilolistesis se puede lograr con instrumentación y requiere una fusión.
El riesgo de lesión de la raíz nerviosa con reducción de la espondilolistesis de grado I o II es bajo. La reducción de la
espondilolistesis de alto grado (grado III o IV) conlleva un riesgo de radiculopatía (p. ej., radiculopatía L5 en casos de
espondilolistesis L5-1) en el 50 % de los casos (algunos permanentes) y puede producir un síndrome de cauda equina,
probablemente por estiramiento del nervio raíces por distracción. Algunos han recomendado la estimulación intraoperatoria
del nervio mientras se realiza el registro EMG a medida que la listesis se reduce gradualmente y se detiene si la corriente
requerida para la estimulación aumenta un 50% por encima de la línea de base.
69
Espondilolistesis ístmica (espondilolisis): defecto de la pars interarticularis
Instrumentación y/o fusión
Guía práctica: Fusión en pacientes con estenosis lumbar sin

espondilolistesis
Nivel III40:
● la fusión posterolateral in situ esnorecomendado después de la descompresión en pacientes con estenosis lumbar
en los que no hay evidencia de inestabilidad espinal preexistente o probable inestabilidad iatrogénica debido a
facetectomía
● Se recomienda la fusión posterolateral in situ en pacientes con estenosis lumbar en quienes hay
evidencia de inestabilidad espinal.
● la adición de instrumentación con tornillos pediculares esnorecomendado junto con la fusión
posterolateral después de la descompresión
Guía práctica: Fusión en pacientes con estenosis lumbar y

espondilolistesis
Nivel II41: se recomienda la fusión posterolateral para pacientes con estenosis y espondilolistesis
degenerativa asociada que requieren descompresión.
Nivel III41: la fijación con tornillos pediculares como complemento de la fusión posterolateral se debe
considerar en pacientes con estenosis y espondilolistesis en los casos en que haya evidencia preoperatoria
de inestabilidad espinal o cifosis al nivel de la espondilolistesis o cuando se anticipe inestabilidad iatrogénica
(nota:la definición de “inestabilidad” y “cifosis” varía y no ha sido estandarizada).
La fusión puede acelerar los cambios degenerativos en los niveles adyacentes. Algunos cirujanos recomiendan la
fusión a niveles de estenosis espondilolistésica.31,5Los pacientes con espondilolistesis degenerativa combinada,
estenosis y radiculopatía pueden ser candidatos razonables para la fusión.42
Reserva del caso: Lami ± fusión lumbar para estenosis

Consulte también valores predeterminados y renuncias (p.24). 1.
posición: boca abajo
2. implantes: para fusiones, programe con el proveedor los implantes deseados y la

instrumentación asociada
3. consentimiento (en términos sencillos para el paciente, no todo incluido):
a) procedimiento: a través de la espalda para extirpar hueso, ligamento y cualquier otro tejido que esté
presionando el nervio o los nervios. Si se va a realizar una fusión, normalmente se logrará utilizando tornillos,
varillas y jaulas pequeñas, según sea necesario.
b) alternativas: manejo no quirúrgico
c) complicaciones: complicaciones habituales de la cirugía de columna (pág. 25), además de que puede no haber la cantidad de
alivio del dolor deseado (el dolor de espalda no responde tan bien a la cirugía como el dolor de raíz nerviosa). Puede haber
problemas con los implantes, como rotura, migración (deslizamiento) o posicionamiento no deseado, que pueden requerir
cirugía adicional.
69.9 Resultado
69.9.1 Morbilidad/mortalidad
69 El riesgo de mortalidad intrahospitalaria es del 0,32%.17Otros riesgos incluyen: durotomía involuntaria (p.1096) (0.32%17
a≈13%29,43), infección profunda (5,9 %), infección superficial (2,3 %) y TVP (2,8 %); ver también Riesgos de la
laminectomía lumbar (p.1095).
69.9.2 Falta de unión

Factores de riesgo de falta de unión en operaciones de fusión (no necesariamente se correlaciona con el éxito de la
operación):
1. Fumar cigarrillos retrasa la cicatrización ósea y aumenta el riesgo de seudoartrosis después de los procedimientos de
fusión espinal, especialmente en la columna lumbar.12
2. número de niveles: en las fusiones lumbares, la fusión de 2 niveles resultó en un aumento de las tasas de pseudoartrosis en
comparación con la fusión de 1 nivel44
3. AINE: controvertido
a) a corto plazo (≤5 días) uso postoperatorio: dosis altas de ketorolaco (120-240 mg/d) se asoció con un mayor
riesgo de pseudoartrosis, pero dosis bajas de ketorolaco (≤110 mg/d) y celecoxib (200–600 mg/d) no
fueron44
b) algunos sienten que el uso de AINE a largo plazo reduce la tasa de fusión45
69.9.3 Éxito de la operación

Los pacientes con un componente postural en su dolor obtuvieron resultados mucho mejores (96 % de buenos resultados)
que aquellos sin un componente postural (50 % de buenos resultados), y el alivio del dolor de piernas fue mucho más exitoso
que el alivio del dolor de espalda.46Es más probable que la cirugía reduzca el dolor del OI y mejore la tolerancia a la marcha.42
Estudios de resultados
estudio DEPORTE
Ha habido muchos intentos de determinar el beneficio de la cirugía, incluido el estudio SPORT de $13,5 millones.
Las deficiencias del estudio incluyen: a los pacientes se les permitió rechazar la aleatorización y luego se los
ingresó en una cohorte de observación que puede introducir sesgos en los grupos, se permitieron cruces entre
pacientes asignados al azar a cirugía y aquellos asignados al azar a tratamiento no quirúrgico (degradando la
"intención de tratar" análisis), ninguna técnica quirúrgica o no quirúrgica estandarizada, seguimiento a largo plazo
relativamente bajo (52 % a los 8 años), cambio de paradigma de análisis por intención de tratar a análisis de
tratamiento.
Los resultados indicaron un gran beneficio de la cirugía a los 4 años de seguimiento47que pareció disminuir a
los 8 años en la cohorte aleatoria pero persistió en la cohorte de observación.48
Otros estudios de resultados a largo plazo

Revisión de literatura17con seguimiento a largo plazo encontraron buenos o excelentes resultados después de la cirugía con
una media del 64% (rango: 26-100%). Una encuesta de satisfacción del paciente indicó que el 37 % mejoró mucho y el 29 %
mejoró algo (total: 66 %) después de la operación.49Un estudio prospectivo encontró una tasa de éxito de 78 a 88 % a las 6
semanas y 6 meses, que se redujo a≈70% a 1 año y 5 años.50Las tasas de éxito fueron ligeramente más bajas para el síndrome
del receso lateral.
Razones del fracaso quirúrgico

El fracaso quirúrgico se puede dividir en dos grupos:
1. pacientes con mejoría inicial que desarrollan dificultades recurrentes. Aunque la mejoría a corto plazo después
de la cirugía es común,47muchos pacientes se deterioran progresivamente con el tiempo.48,51
Un estudio encontró un 27 % de recurrencia de los síntomas después de 5 años de seguimiento31(30% por
reestenosis en el nivel operado, 30% por estenosis en un nuevo nivel ("fallo del segmento adyacente"); el 75%
de estos pacientes responde a una nueva cirugía). Otras etiologías incluyen: desarrollo de hernia de disco
lumbar, desarrollo de inestabilidad tardía que incluye cifosis ("cifosis de la unión proximal" - PJK), condiciones
médicas coexistentes
2. pacientes que no logran aliviar el dolor posoperatorio (fracasos tempranos del tratamiento). En una serie de 45 de
estos pacientes52:
a) el hallazgo más común fue la falta de indicaciones clínicas y radiográficas sólidas para la cirugía (p. ej.,
dolor lumbar no radicular junto con estenosis moderada)
b) los factores técnicos de la cirugía tuvieron menos influencia en el resultado, siendo el hallazgo más
común la falta de descompresión del receso lateral (que, en casos sin fusión, requiere una resección
juiciosa de la faceta medial o socavación de la faceta articular superior)
c) otros diagnósticos (p. ej., aracnoiditis), diagnóstico perdido (p. ej., MAV espinal) 69
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Deformidad espinal en adultos y escoliosis degenerativa1159
70 Deformidad espinal en adultos y escoliosis degenerativa
70.1 Deformidad de la columna del adulto: información general
Conceptos clave
● la deformidad espinal del adulto (TEA) abarca la escoliosis y el desequilibrio sagital

● el equilibrio sagital se correlaciona con las medidas de calidad de vida
● medidas básicas de la columna vertebral necesarias: LL, PI, PT, ± SVA
● principales objetivos de alineación (más válidos para edades de 50 a 60 años): LL = PI ± 9°, PT < 20°, SVA < 5 cm
La deformidad espinal del adulto (ASD, por sus siglas en inglés) es un término amplio que se refiere a un amplio espectro de
anomalías estructurales de una columna madura. Los TEA abarcan anomalías en el plano coronal (escoliosis), así como
anomalías en el plano sagital.
El término “escoliosis degenerativa del adulto” (ANUNCIOS) (a diferencia de la escoliosis juvenil idiopática (IJS))
a menudo se usa indistintamente con ASD. Definición de escoliosis degenerativa del adulto: deformidad de la
columna con ángulo de Cobb1> 10° en un individuo esqueléticamente maduro.2El ADS puede ser el resultado de
una escoliosis idiopática infantil que persiste en la edad adulta, o puede ser de novo.
La deformidad en ASD puede deberse principalmente a la degeneración asimétrica del disco o ser secundaria a patología
de la cadera, osteoporosis y cargas asimétricas.3Posteriormente involucra elementos posteriores (incluidas las articulaciones
facetarias) y, posteriormente, rotación axial, olistesis lateral y laxitud ligamentosa.2,4La degeneración facetaria y discogénica
progresiva puede provocar inestabilidad segmentaria y estenosis central/foraminal subsiguiente secundaria a hipertrofia del
ligamento amarillo y formación de osteofitos.5así como espondilolistesis. 70
Si bien los objetivos del tratamiento incluyen la reducción del dolor, la compresión neural sintomática y la discapacidad
debida a la deformidad, la metodología y la biomecánica del tratamiento de ADS difieren en gran medida del tratamiento de
IJS en el adolescente.
ADS tiende a progresar a una tasa promedio de 3° por año (rango: 1–6°).4Factores asociados con mayores
tasas de progresión: ángulo de Cobb > 30°, rotación apical > grado II (en el sistema de Nash-Moe,6
que está cayendo en desuso), listesis lateral > 6 mm y una línea intercrestal a través de L5.4factoresno
correlacionada con la tasa de progresión: edad y sexo. Asociaciones controvertidas: osteopenia.
70.2 Epidemiología
El TEA es más prevalente en pacientes mayores de 60 años, pero la verdadera prevalencia no está bien definida. > 50% de los
adultos hospitalizados con deformidad de la columna tienen > 65 años de edad.7La incidencia de escoliosis asintomática
oscila entre el 1,4 % y el 32 % y hasta el 68 % en pacientes > 60 años.8
70.3 Evaluación clínica

La ubicación, el tiempo y la duración del dolor (pierna versus espalda axial) son factores importantes en la evaluación de un
paciente con TEA. Estos pacientes también pueden tener síntomas de estenosis espinal (central o radicular), que pueden
requerir descompresión concomitante. La capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida diaria y las
comorbilidades médicas (p. ej., cardíaca, osteoporosis, etc.) deben tenerse en cuenta para la planificación del tratamiento.
Algunos pacientes presentan una deformidad espinal obvia (escoliosis, flexión de la cintura hacia adelante, caminar con
las rodillas dobladas).
Al igual que con la claudicación neurogénica, los pacientes tienden a ser más sintomáticos cuando se ponen de pie. Se
puede generar una cantidad significativa de dolor al intentar corregir el desequilibrio de la columna mediante el uso de
músculos paraespinales, así como al retrovertir la pelvis (rotarla hacia atrás a la altura de las caderas) y no extender
completamente las rodillas. Toda esta actividad muscular adicional es fatigosa y comienza a producir dolor muscular en la
espalda y los muslos. Los pacientes con ASD tienden a estar mejor por la mañana cuando están descansados.
A diferencia de la estenosis espinal lumbar en ausencia de escoliosis, los síntomas pueden no aliviarse con la
flexión de la cintura.2Puede haber algo de alivio al apoyar el tronco con los brazos.
70.4 Pruebas de diagnóstico

▶ TC/RM.Ambos se recomiendan para la evaluación de la espondilosis sintomática y ASD para
determinar el grado de compresión neural.
▶ DEXA (absorciometría de rayos X de energía dual).Los pacientes deben ser evaluados por osteopenia/osteoporosis antes
de la planificación quirúrgica. El tratamiento médico puede ser beneficioso en el período perioperatorio.
Algunos cirujanos usan teriparatida (Forteo®) (p.1050) durante 3 meses para aumentar rápidamente la resistencia del hueso
osteoporótico para la cirugía.
▶ Radiografías de escoliosis de pie.Recomendado para la evaluación del equilibrio espinal global y regional. Las radiografías
simples pre y posoperatorias ayudan a confirmar que se logran los objetivos de alineación.
Las mediciones relacionadas con el equilibrio sagital se toman de radiografías de escoliosis de pie (TC y MRI se
obtienen en decúbito supino y no son equivalentes). Requisitos técnicos para la imagen lateral:
● La radiografía debe generar una imagen desde C7 hasta las cabezas femorales
● el paciente debe tratar de mantener las rodillas rectas (extendidas)
● los brazos deben estar cruzados frente al pecho (y no deben apoyarse ni agarrarse a nada)
Las radiografías de escoliosis dinámicas ("películas de flexión lateral") ayudan a determinar el grado de rigidez de la curva
antes de la operación.
70.5 Medidas pertinentes de la columna vertebral

En 1994 Dubousset9describió el concepto de “cono de economía”, que es un rango de alineación de la columna en el que se
requiere un mínimo de actividad muscular para mantener el equilibrio. La cuantificación de la gravedad de la deformidad de
la columna y la clasificación ayudan a guiar los paradigmas de tratamiento apropiados.10,11
Se encuentra disponible un inestimable manual de medición descargable gratuito (consulte la referencia12).
70.5.2 Nomenclatura de escoliosis

70
La escoliosis es la curvatura lateral de la columna vertebral en el plano coronal (frontal).
El vértice (o vértebra apical) es la vértebra cuyo centro está más desplazado lateralmente de la línea central.▶
Figura 70.1. Las curvas reciben el nombre del lado convexo (el lado hacia el que se inclina la curva): dextroscoliosis
= convexa a la derecha, levoscoliosis = convexa a la izquierda.
El grado de escoliosis se puede medir usando varios métodos. Una medida comúnmente utilizada es
el ángulo de Cobb.▶Figura 70.1. Método de Lippman-Cobb: en una radiografía AP, las "vértebras
terminales" se identifican en la parte superior e inferior de la curva escoliótica y se definen como las
vértebras con el mayor ángulo con respecto al plano horizontal. Los niveles generalmente se eligen en
base a la estimación de la persona que realiza la medición y pueden variar entre los evaluadores. Debido
a esta y otras variaciones y errores de medición, un ángulo de Cobb cambia entre rayos X de≤5° no se
considera significativo. Se traza una línea tangente al platillo superior de la “vértebra final” superior y una
segunda tangente al platillo inferior de la “vértebra final” inferior. El ángulo de Cobb es el ángulo entre
estas 2 líneas. Esto se mide fácilmente utilizando software de imágenes en monitores de computadora.
En la película de rayos X real se usa un goniómetro; si las líneas se encuentran demasiado lejos de la
radiografía, la medición se facilita trazando ángulos rectos con ambas líneas y midiendo el ángulo entre
estas líneas secundarias (lo que produce el mismo ángulo13).
Una curva no estructural puede corregirse por flexión lateral. Una curva estructural no es flexible.
La curva principal es la curva estructural más grande. Una curva fraccionaria es la curva debajo de la curva
principal.
70.5.3 Curvatura normal de la columna

Algunos parámetros normales que son útiles para la cirugía de columna.
Lordosis lumbar: 10–40°14
La columna lumbar debe tener 30° más de lordosis que la columna torácica.
70.5.4 Alineación espino-pélvica

La metodología de medición y la información pertinente se muestran en▶Tabla 70.1 e ilustrado en
▶ Figura 70.2 y▶Figura 70.3. Medidas básicas que se pueden correlacionar con la reducción del dolor y medidas
de calidad de vida:
● LL (lordosis lumbar)
● IP (incidencia pélvica)
● PT (inclinación pélvica)
Figura 70.1Ejemplo de medidas simples de escoliosis. Se

ilustra una curva levoscolióstica con vértice en L2, vértebras
terminales de T12 y L4 y un ángulo de Cobb de Θ°.
70
● ± SVA (alineación vertical sagital): si bien esto puede ser útil a veces, también parece estar sujeto a
variabilidad, dependiendo de cuánto dolor tenga el paciente mientras está de pie derecho, si sus
rodillas estaban rectas…
● Advertencia: no es razonable ni deseable realinear cada columna vertebral deformada exactamente a los valores
medidos en individuos sanos15
Con la excepción de CSVL, las medidas que se muestran en▶La tabla 70.1 se toman de una radiografía
lateral de pie (▶Figura 70.2 y▶Figura 70.3).
70.6 Clasificación SRS-Schwab de deformidad espinal en adultos

La escoliosis del adulto ha sido clasificada por la Scoliosis Research Society (SRS)19basado en sus características radiográficas
regionales/globales (una modificación de las clasificaciones de King/Moe y Lenke para adolescentes previamente
establecidas) y más recientemente por parámetros espino-pélvicos en relación con la calidad de vida relacionada con la salud,
20,21,22y se muestra aquí. Es posible que sea necesario ajustar los valores enumerados para la edad (ver (p.1165)).
● Tipos de curva coronal
○ T: solo torácica (con curva lumbar < 30°)
○ L: solo toracolumbar/lumbar (con curva torácica < 30°)
○ D: Curva doble (ambas curvas T y T/L > 30°)
○ N: sin deformidad coronal importante (todas las curvas coronales < 30°)
● Modificadores Sagitales
○ Armonía pélvica (PI menos LL)
– 0: no patológico (PI-LL < 10°)
– + :deformidad moderada (10° < PI-LL < 20°)
– + + :marcada deformidad (PI-LL > 20°)
○ Alineación global (SVA)
– 0: no patológico (SVA < 4 cm)
Tabla 70.1Parámetros espino-pélvicos: metodología de medición e información pertinente

Parámetro Descripción Normala Alineación Comentario
objetivoa
sagital distancia horizontal desde el < 5cm < 5cm los números son positivos si la
vertical borde posterior de la placa plomada es anterior. Puede ser
alineación terminal S1 hasta una plomada susceptible a errores
(SVA) o caída desde la mitad de C7 VB dependiendo del paciente.
(C7-SVA) postura, apoyando los
brazos en el equipo...
inclinación pélvica ángulo entre la línea de 10–25°dieciséis <20° PT arriba≈20° indica que el
(PT) referencia vertical (VRL) y una paciente está tratando de
línea trazada desde el compensar el desequilibrio de la
punto medio de la cabeza femoral columna (algunos autores
bal punto medio de la placa consideran normal hasta 25°)
terminal S1
pélvico ángulo entre un punto ≈50° (ver lumbar PI se fija una vez que se alcanza
incidencia perpendicular a la placa lordosis) la madurez esqueléticaC. Para
(PI) terminal S1 y una línea trazada facilitar la medición, PI = 90° – θ
desde el punto medio de la 13
cabeza femoralbal punto medio

de la placa terminal S1
pendiente sacra ángulo entre el 36–42° SS= PI – PT

(SS) línea de referencia horizontal
(HRL) y la placa terminal S1
lumbar ángulo entre la parte superior de S1 y 20–40°14 LL = PI ± 9° LL debe estar dentro de los 9 ° de
lordosis (LL) la parte superior de L1 PI para "armonía pélvica"
ky torácico ángulo entre la parte superior de 41° ± 12°17 dado que T1 suele ser difícil de
70 fosis (TK) T4 y la parte inferior de T12 visualizar, la convención es medir la

parte superior de T4 para
parte inferior de T12. A veces
denotado como TK4
TPA (T1 pel- ángulo entre la línea trazada desde el 20°18 puede ser menos susceptible a las
ángulo víctima) centro de T1 hasta el centro de la influencias que SVA de la postura del
cabeza femoral y la línea desde la paciente durante la radiografía
cabeza femoralbal centro de la placa
terminal S1
sa central (en la radiografía AP de para corona plomada los números positivos están a la derecha,
verticales verticales escoliosis de pie) línea equilibrio, un desde el los negativos a la izquierda
línea (CSVL) orientada verticalmente que plomada Medio de
biseca el sacro perpendicular a desde mediados de C7
una tangente trazada a través dle de C7 VB VB < 4 cm
de las crestas ilíacas debería de CSVL
ser < 4 cm de
CSVL
alos valores mostrados pueden requerir modificaciones según la edad (p.1165)
bpara mediciones que involucran la cabeza femoral (PT, PI y TPA) si las dos cabezas femorales no están superpuestas, mida hasta un
punto que esté a mitad de camino entre los centros de las dos cabezas femorales
CLa PI no se ve afectada por la postura o los cambios degenerativos (es decir, los pacientes no pueden compensar cambiando esto). Un IP alto se
correlaciona con un mayor riesgo de progresión de la espondilolistesis, un IP bajo se correlaciona con un riesgo menor
– + :deformidad moderada (4 cm< SVA < 9,5 cm)

– + + :marcada deformidad (SVA > 9,5 cm)
○ Inclinación pélvica (PT)
– 0: no patológico (PT < 20°)
– + :deformidad moderada (20° < PT < 30°)
– + + :deformidad marcada (PT > 30°)
70.7 Tratamiento/manejo
70.7.1 Opciones
1. observación
2. descompresión focal
Figura 70.2Diagrama esquemático de la

columna lateral que muestra el método para
medir CL (lordosis cervical), TK (cifosis
torácica), LL (lordosis lumbar), SVA
(alineación vertical sagital) y TPA (ángulo
pélvico T1) en una radiografía lateral de
columna completa.
70
Figura 70.3Diagrama esquemático de la columna

lateral que muestra el método para medir PT, PI y
SS en una vista lateral de la columna lumbar
inferior y la pelvis. Las inserciones en la parte
inferior muestran PI y PT por sí mismos con menos
desorden para mayor claridad (los mismos puntos
de referencia que en la figura principal).
70
3. corrección quirúrgica de la deformidad

a) MIS (cirugía mínimamente invasiva (columna vertebral))
b) híbrido (MIS + abierto)
c) cirugía abierta tradicional (fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF), fusión intersomática
lumbar posterior (PLIF)…)
Tabla 70.2Ejemplos de algunos límites superiores recomendados de parámetros de alineación ajustados por edad15
Años de edad) SVA (cm) PI-LL PT

< 35 4.1 - 10,5° 10,9°
50–60 5 9° 20°
> 75 7.8 16,7° 28,5°
Las opciones de tratamiento se basan en los síntomas clínicos (dolor de espalda axial ± radiculopatía frente a
radiculopatía sola) y el grado de anomalías en el equilibrio sagital (necesidad de osteotomías abiertas o liberación
de la columna anterior ACR). Los síntomas neuropáticos con mayor frecuencia se originan por compromiso
foraminal en la concavidad de la curva, pero pueden verse en la convexidad en el contexto de hipertrofia facetaria
y pueden mejorar con descompresión indirecta y corrección en el plano coronal. La estenosis central significativa
(claudicación neurogénica) puede requerir descompresión directa concomitante además de la corrección de la
deformidad.
Objetivo de la cirugía: mejorar las medidas de calidad de vida, así como el dolor neuropático y axial. El arsenal
de un cirujano incluye procedimientos tradicionales abiertos, MIS e híbridos, que son específicos para el paciente y
la deformidad. Más recientemente, los paradigmas de toma de decisiones quirúrgicas han incluido técnicas MIS
para limitar la morbilidad relacionada con el abordaje. Las técnicas MIS incluyen fusión intersomática lateral, ALLR,
MIS-TLIF y fijación percutánea con tornillos pediculares, que pueden usarse con osteotomías posteriores para
mejorar el poder correctivo.
70.7.2 Corrección del equilibrio espinal global

Indicaciones de cirugía:
● dolor de espalda axial ± síntomas neuropáticos (nocivos para las AVD)
○ SVA anormal 70
○ ± CSVL (línea vertical sacra central) anormalidad
○ o alteración de los parámetros espino-pélvicos
● edad del paciente, comorbilidades (p. ej., osteopenia, diabetes…)y el riesgo anestésico debe tenerse en
cuenta y puede limitar el objetivo de corrección y la cantidad de cirugía que es segura
Resumen de los objetivos de alineación espinopélvica (para edades distintas de 50–60 años, consulte▶Tabla 70.2)
● LL = PI ± 9°
● TP < 20°
● AVS < 5 cm
En la mayoría de los casos, el desequilibrio sagital se debe a un déficit de lordosis lumbar (LL) en relación con la incidencia
pélvica (PI) (es decir, LL está más de 9° por debajo de PI), lo que se denomina síndrome de espalda plana.
La inclinación pélvica > 20° sugiere que el paciente está tratando de compensar retrovirtiendo la pelvis (algunos autores
aceptan hasta 25° como normal).
Por lo tanto, la cantidad mínima de corrección que el cirujano trata de lograr es la cantidad que LL necesita
aumentar para llevarla dentro de los 9° de PI, y generalmente también agrega la cantidad que el paciente está
compensando (es decir, la cantidad que PT es mayor). inferior a 20°), lo que da la siguiente aproximación (se aplica
cuando LL es más de 9° inferior a PI y PT es superior a 20°); véase la ecuación (70.1):
¡Se necesita un aumento en LL!dPI "LL" 9#Þ þ ðPT "20#Þ d70:1Þ
▶ Cambios en el equilibrio sagital con la edad.Los parámetros de alineación espino-pélvica que se citan ampliamente son
válidos para el rango de edad de la mayoría de los pacientes quirúrgicos con TEA (50-60 años), pero son menos
representativos de los pacientes más jóvenes y especialmente de los mayores. Se ha dicho que “el envejecimiento es un
proceso de cifosis”. Las puntuaciones HQOL más altas en personas de edad avanzada se asocian con menos lordosis lumbar y
una mayor inclinación pélvica compensatoria.15Existe un riesgo real de que tratar de lograr los mismos parámetros en una
persona mayor que en una persona más joven resulte en una "sobrecorrección". Los parámetros ideales no se conocen con
certeza; algunas recomendaciones15se muestran en▶Tabla 70.2.
▶ Equilibrio coronario.Medido en radiografía AP de escoliosis de pie. Se dibuja una "línea de plomada"

directamente hacia abajo desde el centro del C7 VB. Si cae > 4 cm desde la línea media del sacro (donde se
encuentra la CSVL), hay desequilibrio coronal (si la plomada cae a la derecha de la CSVL es positiva, a la izquierda
es negativa).
70.7.3 Clasificación de las osteotomías quirúrgicas

Las osteotomías se emplean cada vez más en la cirugía para la corrección de deformidades de la columna, así como para otras operaciones,
por ejemplo, la escisión de un tumor de la columna. En un esfuerzo por estandarizar la nomenclatura, Schwab et al.23
propuso el sistema de clasificación que se muestra en▶Tabla 70.3.
Además del componente quirúrgico posterior, los Grados 2 a 6 también pueden complementarse con trabajo
anterior. Los grados 5 y 6 se emplean más comúnmente en la columna torácica.
Cuadro 70.3Clasificación de las osteotomías espinales quirúrgicas*23
Grado y diagrama Descripción
Resección de faceta inferior y cápsula articular. Requiere columna anterior

móvil (no fusionada).
Corrección limitada de deformidades (5-10°).
También conocido como: osteotomía de Smith-Petersen o cuña de apertura (con facetas
previamente fusionadas), osteotomía en chevron o de extensión (con facetas no fusionadas).
Resección de facetas inferior y superior, ligamento amarillo y

posiblemente lámina, apófisis espinosa. Requiere columna anterior móvil
(no fusionada).
AKA: Osteotomía Ponte.
70
Resección parcial en cuña de la VB y los elementos posteriores con

pedículos.
25–30° de corrección en cualquier nivel dado.
También conocido como: osteotomía de sustracción pedicular (PSO), osteotomía en cuña
de cierre, resección en cuña transpedicular.
Un grado 3 más la inclusión de al menos una parte de la placa terminal y 1 disco

adyacente.
Cuadro 70.3continuado
Grado y diagrama Descripción
Extirpación completa de la vértebra y ambos discos adyacentes (y

resección de costillas en la región torácica).
AKA: resección de la columna vertebral (VCR).
Una resección de grado 5 se extendió sobre múltiples niveles vertebrales.
70
* modificado con permiso de Schwab F, Blondel B, Chay E, et al. La clasificación anatómica integral de la
osteotomía espinal. Neurocirugía 2014;74(1):112–20; discusión 120.
Tabla 70.4Comparación de la cantidad de lordosis lumbar que se puede obtener con varias técnicas quirúrgicas
Técnica Grados de lordosis lumbar

TLIF/PLIF < 0 (es decir, cifosis) hasta 2°24
LLIF 1°25
ALIF 6°24
Osteotomía Schwab Grado 1 (SPO) 5–10°26
Osteotomía Schwab Grado 1 + ACR 16°27
Osteotomía Schwab Grado 3 (PSO) 30–40°27,28
Abreviaturas: TLIF = fusión intersomática lumbar transforaminal; PLIF = fusión intersomática lumbar posterior;
LLIF = fusión intersomática lumbar lateral; ALIF = fusión intersomática lumbar anterior; SPO= osteotomía de Smith-Petersen; ACR = liberación de la
columna anterior; PSO= osteotomía de sustracción pedicular. Para la clasificación de Schwab de las osteotomías, consulte
▶ Tabla 70.3
70.7.4 Opciones quirúrgicas para aumentar la lordosis lumbar

Se pueden usar varias técnicas quirúrgicas para aumentar la lordosis lumbar y llevarla dentro de las
especificaciones deseadas. Si es necesario, estas técnicas se pueden combinar con procedimientos para
descomprimir los elementos neurales (p. ej., laminectomía). NB: en la columna normal, hasta 30° de la lordosis
lumbar total está formada por la combinación de lordosis en L4–5 + L5–1; creando una lordosis excesiva en el
niveles lumbares superiores para aumentar LL puede ser indeseable. En la figura se muestra una comparación de la cantidad
aproximada de lordosis que se puede lograr con diferentes técnicas.▶Tabla 70.4.
▶ Fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF) y fusión intersomática lumbar posterior (PLIF).
Operación tradicional. Puede hacerse abierto o MIS.
▶ Fusión intersomática lumbar lateral (LLIF).Por ejemplo, XLIF™,DLIF™,Olif™.Abordaje a través del músculo psoas
(XLIF, DLIF) o anterior al músculo psoas (OLIF) a través de un abordaje lateral o anterolateral. Puede distraer los
cuerpos vertebrales al aumentar la altura del espacio del disco y, por lo tanto, descomprimir indirectamente los
elementos neurales. Si la calidad del hueso es buena y no hay inestabilidad ni espondilolistesis > Grado I, un
procedimiento independiente (es decir, sin instrumentación con tornillos) puede ser una opción si se utiliza un
ancho de caja de al menos 22 mm en la dimensión AP.
▶ Reconstrucción de la columna anterior (ACR).También conocido como lanzamiento TODO (ALLR). Implica la división del
ligamento longitudinal anterior (ALL) por lo general con la colocación de una caja "hiperlordótica" (lordosis de 20 a 30°) desde
un abordaje anterior o lateral. A esto le sigue la fijación posterior, a menudo combinada con una osteotomía de grado 1 o 2
de Schwab (especialmente para cajas de 30°) y compresión posterior. Puede aumentar la LL hasta 12° por nivel de ACR y,
dependiendo del nivel en el que se realice, mejora de SVA hasta 3cm.27,29
Riesgo de lesión de grandes vasos, ya sea directamente (al cortar la LLA) o indirectamente al alargar la columna anterior.
Es fundamental evaluar los grandes vasos en la resonancia magnética o la tomografía computarizada axiales o en la
angiografía y no realizar el procedimiento si los vasos parecen muy aproximados a los cuerpos oa los osteofitos a ese nivel.
70
Figura 70.4Ilustración de aumento de la lordosis a través de A: osteotomía de grado 3 de Schwab (osteotomía de sustracción pedicular) frente a B: una
osteotomía de grado 2 (osteotomía de Ponte) más ACR.
Abreviaturas: ACR = liberación de la columna anterior; LLA = ligamento longitudinal anterior.
▶ Osteotomía de Schwab grado 2. (▶Figura 70.4A)puede aumentar la lordosis hasta 10-12° por nivel. Implica la
extirpación de las facetas superior e inferior bilaterales junto con el ligamento amarillo y una porción de la lámina
superior e inferior. El espacio creado luego se cierra con compresión de los elementos posteriores para dar
lordosis (resección de los elementos posteriores y uso de la columna media como punto de apoyo para alargar la
columna anterior).30,31Aproximación: LL se aumenta 1° por cada 1 mm de hueso resecado.26,30
El “procedimiento de Ponte” consiste en la eliminación de múltiples facetas y se describió originalmente para

tratar la cifoescoliosis de Scheuermann (p.1182).32
▶ Osteotomía de Schwab Grado 3. (▶Figura 70.4B)También conocida como osteotomía de sustracción pedicular (PSO).
Implica la extirpación de los elementos posteriores, incluidos el ligmanetum flavum, la lámina y las facetas, seguida
ampliamente por el aislamiento y la resección de los pedículos bilateralmente y la extirpación en forma de cuña del cuerpo
vertebral apenas hasta la corteza ventral. El espacio creado luego se cierra mediante la compresión de los elementos
posteriores y la subsiguiente fractura en tallo verde de la corteza ventral aislada.28Puede aumentar LL de 30° a 40° por nivel,
mejora de SVA de 5,5 a 13 cm por nivel.27,28Un procedimiento de "acortamiento" de la columna.
Técnicamente desafiante, a menudo asociado con una gran pérdida de sangre (promedio de 3 L33) y mayor riesgo de
complicaciones (incluida la cifosis de la unión proximal (PJK)en 23%33) en comparación con una osteotomía de grado 2.
Generalmente reservado para espinas que se han fusionado previamente donde no es posible obtener la cantidad de lordosis
necesaria de los niveles no fusionados.
Utiliza la columna anterior como punto de apoyo. Usualmente limitado a nivelesabajoel cono medular (es decir, por
debajo de L1-2) debido a la compresión potencial por el pandeo hacia adentro de la duramadre (L3 es el nivel más común). Se
recomienda encarecidamente la monitorización electrofisiológica intraoperatoria. Contraindicación relativa: mala calidad
ósea.
▶ Fusión intersomática lumbar anterior (ALIF).Mejor para L5–1 (donde los grandes vasos tienden a no
interferir con el acceso y donde cada grado de corrección produce una mejora más significativa en SVA
que en otros niveles como resultado de estar en el punto más bajo de la columna) .
70
70.7.5 Directrices para el tratamiento de MIS para ASD
En la figura se muestra un algoritmo simple para el manejo MIS del desequilibrio sagital basado en parámetros
espino-pélvicos y la clase SRS-Schwab aproximada.▶Tabla 70.5.10Ver referencias11,34para un protocolo más
detallado.
Cuadro 70.5Recomendaciones de manejo de MIS basadas en la gravedad del TEA10con clase SRS-Schwab aproximada20
equivalencia. Ver para cuestiones relacionadas con la edad del paciente (p.1165)
Leve Moderado Severo

(equilibrado) (compensado) (no compensado)
Deukmed- SRS- Deukmed- SRS- Deukmed- SRS-
jian y otros10 Schwab20 jian y otros10 Schwab20 jian y otros10 Schwab20
CCA <30° norte > 30° T, L o D > 30° T, L o D
PI-LL <20° 0o+ 20–30° ++ > 30° ++
SVA < 5cm 0 5-9 cm + > 10cm ++
PTa <25° 0 25–30° + > 30° ++
Recomendaciones MIS-LLIF MIS-LLIF a vértebras MIS-LLIF a vértebras
para procedimiento anterior neutras + ACR neutras ± ACR
durante
Recomendaciones Si PT < 20° considerar Fijación percutánea a S1 Fijación abierta a S2 o

para posterior pro- independienteb, de lo ± facetectomía(s) ilíaca + osteotomía(s)
procedimiento contrario fijación percutánea
Para utilizar esta tabla, determine en qué categoría encaja el paciente (Leve, Moderado o Grave) utilizando los parámetros Deukmedjian
(en los que se basa esta referencia) o los parámetros SRS-Schwab aproximadamente equivalentes que se muestran
Abreviaturas: ACR = liberación de la columna anterior; CCA = ángulo coronal de Cobb (para el sistema SRS-Schwab, N = sin deformidad
coronal mayor [todas las curvas < 30°]; T = solo torácico [con curva lumbar < 30°]; L = solo lumbar [con curva torácica < 30°] ], D= doble
curva [curvas T y L > 30°]); LL = lordosis lumbar; LLIF = fusión intersomática lumbar lateral (por ejemplo, XLIF, DLIF, OLIF…);MIS =cirugía
mínimamente invasiva; PI = incidencia pélvica; PT = inclinación pélvica; SRS = radiocirugía estereotáctica; SVA = alineación vertical
sagital.
aen la clasificación SRS-Schwab, PT < 20° se considera normal
bindependiente, lo que significa que no hay fijación posterior, asume que la calidad del hueso no es osteoporótica y que se utiliza un
ancho de caja de al menos 22 mm (para reducir el riesgo de hundimiento)
Actualmente bajo investigación por la SRS: ¿cuándo y en qué grado se produce una mejora en el equilibrio
sagital con la descompresión simple (posiblemente con una fusión mínima) como resultado del alivio del dolor, lo
que permite al paciente pararse más derecho con menos dolor?
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Condiciones especiales que afectan la columna vertebral1171
71 Condiciones especiales que afectan la columna vertebral
71.1 Enfermedad de Paget de la columna

71.1.1 Fisiopatología
La enfermedad de Paget (EP) (también conocida como osteítis deformante) es un trastorno de los osteoclastos (posiblemente inducido por
virus) que provoca un aumento en la tasa de reabsorción ósea con sobreproducción osteoblástica reactiva de hueso tejido nuevo y más
débil, que produce un "patrón de mosaico" característico.
Inicialmente hay una fase "caliente" con actividad osteoclástica elevada y aumento de la vascularización
intraósea. Los osteoblastos depositan un hueso blando no lamelar. Posteriormente ocurre una fase “fría” con
desaparición del estroma vascular y actividad osteoblástica dejando hueso esclerótico, radiodenso y quebradizo.1
(“hueso de marfil”).
71.1.2 Degeneración maligna

Un nombre inapropiado, ya que los cambios malignos en realidad ocurren en las células osteoblásticas reactivas.
Alrededor del 1% (rango informado: 1–14%) degenera en sarcoma (sarcoma osteogénico, sarcoma fibroso o
condrosarcoma),2 (pág. 2642)con la posibilidad de metástasis sistémicas (por ejemplo, pulmonares). La degeneración
maligna es mucho menos común en la columna que en el cráneo o el fémur.
71.1.3 Epidemiología
Predominio:≈3% de la población > 55 años en los EE. UU. y Europa, mucho más bajo en Asia.3Ligero predominio masculino. Se
encuentran antecedentes familiares de la enfermedad de Paget en 15 a 30% de los casos (la precisión es escasa ya que la
mayoría son asintomáticos).
71.1.4 Sitios comunes de afectación 71

Afinidad por el esqueleto axial, los huesos largos y el cráneo. En orden descendente aproximado de frecuencia:
pelvis, columna torácica y lumbar, cráneo, fémur, tibia, peroné y clavículas.
71.1.5 Compromiso neuroquirúrgico

La EP puede presentarse al neurocirujano como resultado de:
1. dolor de espalda: generalmente no como resultado directo de la afectación de los huesos vertebrales (ver más abajo)
2. Síntomas de la médula espinal y/o de la raíz nerviosa
a) compresión de la médula espinal o cauda equina (relativamente rara)
b) compresión de la raíz del nervio espinal
c) robo vascular debido a vasodilatación reactiva adyacente a las áreas involucradas
3. con afectación del cráneo:
a) compresión de los nervios craneales cuando salen a través de agujeros óseos: el 8vo nervio es el más
común, produciendo sordera o ataxia (p.1480)
b) afectación de la base del cráneo→invaginación basilar
4. para determinar el diagnóstico en lesiones óseas poco claras de la columna vertebral o el cráneo
71.1.6 Presentación
Solo≈El 30% de los sitios pagéticos son sintomáticos,4el resto se descubre incidentalmente. La sobreproducción de
hueso débil puede producir dolor óseo (el síntoma más común), predilección por fracturas y síndromes
compresivos: nervio craneal (p.1480), raíz nerviosa espinal…El arqueamiento indoloro de un hueso largo puede ser
la primera manifestación. Varios pacientes se presentan debido al dolor de la disfunción articular relacionada con
la EP.
La gran mayoría de las lesiones pagéticas son asintomáticas.5 (pág. 1413)con lesiones detectadas en radiografías
o gammagrafías óseas obtenidas por otras razones o como parte de un estudio de una fosfatasa alcalina elevada.
Aunque la queja más común en los pacientes con la enfermedad de Paget es el dolor de espalda, esto es atribuible
al compromiso pagético solo en≈12%6; en el resto es secundario a otros factores, algunos de los cuales se
describen a continuación.
Síntomas que pueden estar relacionados con la propia enfermedad de Paget
Los síntomas de los siguientes son lentamente progresivos (generalmente presentes durante > 12 meses; rara vez < 6 meses):
1. compresión neural
a) causas de compresión
● debido a la expansión del hueso tejido
● debido al tejido osteoide
● extensión pagética en el ligamento amarillo y la grasa epidural7
b) sitios de compresión
● médula espinal (ver más abajo)
● raíz nerviosa en el agujero neural
2. osteoartritis de las articulaciones facetarias (la enfermedad de Paget puede precipitar la osteoartritis6)
Los síntomas de lo siguiente tienden a progresar más rápidamente:

1. cambio maligno (sarcomatoso) del hueso afectado (raro, ver arriba)
2. Fractura patológica (dolor generalmente de inicio repentino)
3. neurovascular (compromiso del suministro vascular a los nervios o la médula espinal) por
a) compresión de los vasos sanguíneos (arterial o venoso)
b) robo vascular pagético (ver más abajo)
Síntomas de la médula espinal
La mielopatía o el síndrome de cauda equina pueden deberse a la compresión de la médula espinal o a los efectos
vasculares (oclusión o "robo" debido a la vasodilatación reactiva de los vasos sanguíneos cercanos5 (pág. 1415)). Solo≈
Hasta 1981 se habían descrito 100 casos.8Característicamente, 3-5 vértebras adyacentes están involucradas,9 (pág.
2307)mientras que la afectación monostótica suele ser asintomática.10En los reportes de casos en la literatura, la
cuadri o paraparesia progresiva fue la presentación más común.11Los cambios sensoriales suelen ser la primera
manifestación, progresando a debilidad y alteración del esfínter. El dolor fue el único síntoma en un paciente
neurológicamente intacto en solo el 5,5%.
71
Un curso rápido (un promedio de 6 semanas) con un aumento repentino del dolor es más sugestivo de degeneración
maligna.
71.1.7 Evaluación
1. análisis de laboratorio (los marcadores séricos pueden ser normales en la afectación monostótica):
a) Fosfatasa alcalina sérica: normalmente elevada (esta enzima está involucrada en la síntesis ósea y por lo
tanto puedenoestar elevado en la enfermedad de Paget puramente lítica5 (pág. 1416)); media 380 ± 318 UI/L
(rango normal: 9-44).6La fosfatasa alcalina específica del hueso puede ser más sensible y puede ser útil
en la afectación monostótica3
b) calcio: generalmente normal (si está elevado, se debe hiperparatiroidismo R/O)
c) hidroxiprolina urinaria: la hidroxiprolina se encuentra casi exclusivamente en el cartílago. Debido al alto
recambio óseo, la hidroxiprolina urinaria a menudo aumenta en la EP con una media de 280 ± 262 mg/
24 horas (rango normal 18-38)6
2. gammagrafía ósea: se ilumina en las áreas afectadas en la mayoría, pero no en todas6casos
3. radiografías simples:
a) agrandamiento localizado del hueso: un hallazgo exclusivo de la EP (no visto en otras enfermedades osteoclásticas,
como metástasis óseas prostáticas)
b) engrosamiento cortical
c) cambios escleróticos
d) áreas osteolíticas (en cráneo→osteoporosis circunscrita; en huesos largos→ “lesiones en forma de V”)
e) la enfermedad de Paget espinal a menudo implicavarios niveles contiguos.Los pedículos y la lámina están
engrosados, los cuerpos vertebrales suelen ser densos y comprimidos con mayor anchura. Los discos intermedios
son reemplazados por hueso.
4. TC: cambios hipertróficos en las articulaciones facetarias con trabeculaciones gruesas
71.1.8 Tratamiento
Tratamiento médico para la enfermedad de Paget
No hay cura para la enfermedad de Paget. El tratamiento médico está indicado para casos que no progresan rápidamente
cuando el diagnóstico es seguro, para pacientes que son malos candidatos quirúrgicos y preoperatorio si
el sangrado excesivo no puede ser tolerado. La terapia médica revierte algún déficit neurológico en el 50% de los casos,12pero
generalmente requiere un tratamiento prolongado (≈6 a 8 meses) antes de que ocurra la mejoría, y es posible que deba
continuarse indefinidamente debido a la propensión a las recaídas. Los medicamentos utilizados incluyen los siguientes.
Derivados de calcitonina
Calcitonina de salmón parenteral (Calcimar®)12: reduce la actividad osteoclástica directamente, la hiperactividad osteoblástica
disminuye secundariamente. La recaída puede ocurrir incluso mientras se toma calcitonina. Los efectos secundarios incluyen
náuseas, enrojecimiento facial y el desarrollo de anticuerpos contra la calcitonina de salmón (estos pacientes pueden
beneficiarse de una preparación humana sintética más cara (Cibacalcin®) a partir de 0,5 mg SQ qd13).
℞50–100 UI (unidades del consejo de investigación médica) SQ qd × 1 mes, luego 3 inyecciones por semana durante varios
meses.3Si se usa antes de la operación para ayudar a disminuir la vascularización ósea,≈6 meses de tratamiento es lo ideal.
Dosis tan bajas como≈Se pueden usar 50 unidades UI 3 veces por semana de forma indefinida después de la operación o
como tratamiento único (la fosfatasa alcalina y la hidroxiprolina urinaria disminuyen en 30 a 50% en > la mitad de los
pacientes en 3 a 6 meses, pero rara vez se normalizan).
Bisfosfonatos
Estos fármacos son análogos de pirofosfato que se unen a los cristales de hidroxiapatita e inhiben la reabsorción.
También alteran el metabolismo osteoclástico, inhiben su actividad y reducen su número. Se retienen en el hueso
hasta que se reabsorbe. La absorción oral de todos es pobre (especialmente en presencia de alimentos). El hueso
formado durante el tratamiento es laminar en lugar de tejido.
Etidronato (Didronel®) (también conocido como EHDP): reduce la mineralización ósea normal (especialmente
en dosis≥20 mg/kg/d), produciendo defectos de mineralización (osteomalacia) que pueden aumentar el riesgo de
fractura pero que tienden a sanar entre cursos.14Contraindicado en pacientes con insuficiencia renal, osteomalacia
o lesiones líticas graves de un OI.℞5 a 10 mg/kg por vía oral al día (dosis promedio: 400 mg/d, o 200 a 300 mg/d en
pacientes ancianos frágiles) durante 6 meses, puede repetirse después de una pausa de 3 a 6 meses si los
marcadores bioquímicos indican una recaída.
Tiludronato (Skelid®): a diferencia del etidronato, no parece interferir con la mineralización ósea en las dosis
recomendadas. Efectos secundarios: dolor abdominal, diarrea, N/V.℞400 mg PO qd con 6 a 8 onzas de agua sola >
71
2 horas antes o después de comer × 3 meses. Disponible: comprimidos de 200 mg.
Pamidronato (Aredia®): mucho más potente que el etidronato. Puede causar un síndrome seudogripal agudo transitorio.
La dosificación oral se ve obstaculizada por la intolerancia GI y es posible que se requieran formas IV. Los defectos de
mineralización no ocurren en dosis < 180 mg/curso.℞90 mg/d IV × 3 días, o como infusiones semanales o mensuales.
Alendronato (Fosamax®): no produce defectos de mineralización (p.1051).

Clodronato (Ostac®, Bonefos®):℞400–1600 mg/día VO × 3–6 meses. 300 mg/d IV × 5 días (puede estar
disponible fuera de EE. UU.).
Risedronato (Actonel®): no interfiere con la mineralización ósea en las dosis recomendadas.15℞: 30
mg PO qd con 6–8 oz. de agua al menos 30 minutos antes de la primera comida del día.
Tratamiento quirúrgico
En general, el tratamiento conservador de las fracturas en PD se asocia con una alta tasa de consolidación tardía.
Indicaciones quirúrgicas para la enfermedad de Paget espinal

1. progresión rápida: indica un posible cambio maligno o inestabilidad espinal
2. Inestabilidad espinal: cifosis severa o compromiso del canal por fragmentos óseos de fractura patológica.
Aunque el colapso suele ser gradual, puede ocurrir una compresión repentina
3. Diagnóstico incierto: especialmente para enfermedad metastásica R/O (lesiones osteoblásticas)
4. falta de mejora con medicamentos
Consideraciones quirúrgicas
1. El sangrado profuso es común: si un sangrado significativo presentaría un problema inusual, trate durante el
tiempo preoperatorio posible con un bisfosfonato o calcitonina (ver arriba)
a) usar cera ósea para ayudar a controlar el sangrado
b) la hemostasia puede ser difícil
2. para tratar la estenosis espinal resultante: la laminectomía descompresiva es el procedimiento estándar en la

región torácica.11Sin embargo, si la mayor parte de la patología es anterior, se debe considerar el abordaje
anterior.
3. El hueso a menudo está engrosado y puede fusionarse con la obliteración de los puntos de referencia del espacio interespacial. Un
taladro de alta velocidad suele ser útil
4. Puede ser necesario un tratamiento médico posoperatorio para prevenir recurrencias.12
5. sarcoma osteogénico
a) se utilizan cirugía y quimioterapia, la curación es menos probable que en el osteosarcoma primario de origen no
pagético
b) la biopsia comprobada del cuero cabelludo requiere la escisión en bloque del cuero cabelludo y el tumor
resultado quirúrgico
Ver referencia.11
En 65 pacientes tratados con laminectomía descompresiva, 55 (85%) tuvieron grados definidos pero variables
de mejoría. Los pacientes que solo tuvieron una mejoría mínima a menudo tenían cambios malignos. Un paciente
empeoró después de la cirugía y la mortalidad operatoria fue de 7 pacientes (10%). La supervivencia con
degeneración maligna es < 5,5 meses después del ingreso.
71.2 Estados anquilosantes y osificantes de la columna vertebral

71.2.1 Espondilitis anquilosante
Conceptos clave
● Espondiloartritis prototípica, ahora conocida como espondiloartritis axial radiográfica
71 Seronegativo (ausencia de factor reumatoide), asociado a HLA-B27

●
● Comienza en las articulaciones SI (sine qua non de afectación) progresando rostralmente
● Clínica: rigidez de espalda matutina, deformidad cifótica limita la expansión torácica
● Hallazgos radiográficos: “columna vertebral de bambú”, lesiones de Andersson, cifosis torácica progresiva
● Columna vertebral frágil y rígida altamente susceptible a fracturas y LME incluso después de un traumatismo de baja energía
● La deformidad grave, la afectación neurológica o la fractura inestable justifican la intervención quirúrgica
Históricamente conocida como enfermedad de Marie-Strümpell, la espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad
inflamatoria asociada a HLA-B27 y el prototipo de un grupo de enfermedades conocidas como espondiloartritis (SpA). Las
características comunes son dolor de espalda inflamatorio, serología negativa para factor reumatoide y ausencia de nódulos
reumatoides, y oligoartritis asimétrica predominantemente de las extremidades inferiores. Actualmente denominada en la
literatura como espondiloartritis axial radiográfica (RaxSpA), se cree que la EA es la etapa tardía de una sola entidad
patológica, con espondiloartritis axial (axSpA) que se distingue por la evidencia definitiva de sacroilitis en las radiografías
simples. Otras condiciones bajo esta rúbrica incluyen: artropatía psoriásica, enfermedad de Reiter, espondiloartropatía juvenil
…En el pasado, AS también se conocía como espondilitis reumatoide o artritis reumatoide de la columna vertebral, pero se
desaconseja el uso de estos términos debido a la falta de factor reumatoide. La columna vertebral es el sitio esquelético
principal afectado, por lo general comienza en las articulaciones sacroilíacas y la columna lumbar y progresa rostralmente.
Entesopatía:Los cambios inflamatorios no granulomatosos en las entesis (puntos de unión de los ligamentos,
tendones o cápsulas en los huesos; el lugar de la participación en la EA) estimula la sustitución de los ligamentos
por hueso, lo que finalmente da como resultado VB osteoporóticos, discos intervertebrales calcificados (sin afectar
el núcleo pulposo), y ligamentos osificados, que producen VB de apariencia cuadrada con sindesmofitos puente, la
llamada "espina de bambú" o "espina de póquer". Las manifestaciones extraarticulares (EAM) incluyen: uveítis
anterior, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y psoriasis.
La afectación neuroquirúrgica generalmente resulta de lo siguiente:
1. Síndrome de cola de caballo (CES-AS):la etiología del CES en AS con frecuencia no está clara, pero por lo
general es nopor estenosis o lesión compresiva. El inicio es lento e insidioso y hay una alta incidencia de
ectasia dural.dieciséisSe debe suponer que cualquier paciente con AS y déficit neurológico tiene CES hasta que
se demuestre lo contrario. Sin tratamiento, el estado neurológico de la mayoría de los pacientes sigue
deteriorándosedieciséis
2. subluxación rotatoria: en las articulaciones occipitoatlantal y atlantoaxial. Puede ocurrir ya que estos son típicamente los
últimos segmentos móviles de la columna vertebral. La incidencia es mucho menor que con la artritis reumatoide. Las
lesiones que podrían ser estables en otras espinas normales a menudo no son estables en AS
3. mielopatía secundaria a cuerda de arco de la médula: la laminectomía puede agravar
4. lesión aguda de la médula espinal (LME):el riesgo de SCI o CES debido a una fractura aumenta en AS y puede ocurrir
después de un traumatismo mínimo. Las lesiones son más comunes en la columna cervical inferior. La columna vertebral
quilosada de AS cuando se fractura crea brazos de palanca largos, lo que limita la capacidad de absorber el impacto y
hace que incluso las fracturas menores sean muy inestables.17El deterioro tardío puede deberse a un hematoma epidural
espinal.18
5. Lesión de Andersson: lesión discovertebral que resulta de inflamación o fractura, las tensiones mecánicas
evitan que la lesión se fusione y provoque una pseudoartrosis.19
6. deformidad de la columna
7. estenosis espinal: raro
8. impresión basilar
Epidemiología
La incidencia en la población general es≈0,44–7,3 casos por 100.000.20Proporción masculina:femenina reportada
tradicionalmente 3:1; sin embargo, probablemente se deba a un diagnóstico insuficiente en las mujeres y a una progresión
más rápida de la anquilosis espinal en los hombres.20Incidencia máxima: 17 a 35 años de edad. > El 90 % de los pacientes con
AS son HLA-B27 positivos (solo el 8 % de las personas sin AS tienen este antígeno), pero solo el 2 % de las personas con HLA-
B27 desarrollan AS clínico. Aunque AS no es hereditario, los familiares de primer grado tienen un mayor riesgo.
Clínico
▶ Síntomas.La presentación inicial típica es con dolor lumbar no irradiado, rigidez matutina de la espalda, dolor e
inflamación de la cadera (debido a la artritis de las articulaciones grandes), exacerbado por la inactividad y mejorado con el
ejercicio.21
▶ Señales. prueba de patricio (p.1090) suele ser positivo. La compresión de la pelvis con el paciente en
decúbito lateral produce dolor. 71
prueba de schober (mida la distracción entre las marcas de la piel en la espalda antes y después de la flexión hacia
adelante para detectar la movilidad reducida de la columna debido a la fusión). No es específico para espondilopatías
inflamatorias22pero puede ser útil para monitorear la fisioterapia en curso.
Diagnóstico
El diagnóstico por un reumatólogo experimentado es lo más parecido a un estándar de oro.23La Sociedad Internacional de
Evaluación de la Espondiloartritis (ASAS) presentó recientemente sus recomendaciones para un Algoritmo de Berlín
modificado23como una herramienta potencialmente útil para los reumatólogos en el diagnóstico de AS. La afectación de la
articulación sacroilíaca es condición sine qua non para el diagnóstico definitivo. El diagnóstico es muy complicado e incluye:
lumbalgia crónica, dolor en los glúteos, sacroilitis, antecedentes familiares, psoriasis, una enfermedad inflamatoria intestinal
o una artritis seguida en≤1 mes con uretritis, cervicitis o diarrea aguda, una entesopatía, antecedentes familiares y
radiografías positivas.
Los Criterios de Nueva York (obsoletos) fueron un intento temprano de establecer puntos de referencia de diagnóstico, y
se muestran aquí (▶Tabla 71.1) para proporcionar una idea de algunos de los hallazgos, pero ya no debe usarse para el
diagnóstico definitivo.
Cuadro 71.1Criterios de Nueva York modificados para AS24—no debe utilizarse para el diagnóstico (obsoleto)
Diagnóstico (ver criterios a continuación)
EA definitivo: criterio radiológico+≥1 criterio clínico

EA probable: criterio radiológico sin criterio clínico, o 3 criterios clínicos sin criterio radiológico
Criterios clínicos
dolor lumbar > 3 meses, mejora con el ejercicio, no se alivia con el descanso
limitación del movimiento de la columna lumbar en los planos sagital y frontal
limitación de la expansión torácica en relación con los valores normales para la edad y el sexo
Criterio radiológico
sacroilitis
Evaluación radiográfica
▶ Radiografías simples.Vital para el diagnóstico y seguimiento. La afectación de la articulación sacroilíaca (SI) (en
radiografías pélvicas AP o en vistas oblicuas a través del plano de las articulaciones SI) es uno de los hallazgos más
tempranos, y es característica la osteoporosis a menudo simétrica seguida de esclerosis. El puente de
sindesmofitos entre VB crea la llamada apariencia de "columna vertebral de bambú" (ver arriba) también es clásico
(▶Figura 71.1). Se recomienda una radiografía de toda la columna, ya que las fracturas múltiples no contiguas (ya
menudo insospechadas) no son inusuales.
▶ CONNECTICUT.Útil para el diagnóstico de fractura cervical no aparente en radiografías simples y en la evaluación

preoperatoria de la anatomía ósea.
▶ resonancia magnéticaSe puede descartar hematoma epidural espinal y alguna hernia de disco ocasional. Puede demostrar ectasia dural
en casos de síndrome CES-AS. Lesiones de Andersson: son característicos los cambios patológicos en los sitios de inserción de los
ligamentos (anomalías de la señal de resonancia magnética en la parte anterior y posterior de los platillos vertebrales). Los cambios
erosivos debidos a la pseudoartrosis en el espacio del disco pueden simular una discitis (señal alta en T1WI y T2WI con realce).
▶ Radiografía.La proporción de captación de la articulación SI al sacro > 1,3:1 sugiere AS.
Diagnóstico diferencial
1. Al principio, la EA puede parecerse a la artritis reumatoide. Sin embargo, en AS no se forman nódulos en las
articulaciones y el factor reumatoide está ausente en el suero.
2. Ca prostático metastásico en pacientes varones de edad avanzada con dolor sacroilíaco y cambios blásticos compatibles
con sacroilitis
3. Enfermedad de Forestier (p.1181) y DISH (p.1181): estas condiciones superpuestas producen un
sobrecrecimiento óseo exuberante anterior y lateral al disco sin degeneración y osificación del disco como en
AS. Ambos respetan las facetas y las articulaciones SI, no producen deformidad por flexión y tienden a ocurrir
en hombres> 5
71
Figura 71.1Radiografía AP lumbar/pélvica en un

paciente con espondilitis anquilosante que muestra
una “columna vertebral de bambú” (sindesmofitos
puente) y obliteración esclerosante de las
articulaciones sacroilíacas.
puente
sindesmofito
borrado
articulaciones sacroilíacas
4. Psoriasis, artritis reactiva (síndrome de Reiter), artritis enteropática (relacionada con la EII): la espondilitis con
estas tiende a ser más leve y menos uniforme, y la afectación de la articulación sacroilíaca esasimétrico. Los
hallazgos cutáneos (eritema nodoso y pioderma gangrenoso) están ausentes en AS.26
Historia Natural
La progresión de la enfermedad es lenta y los pacientes suelen permanecer funcionalmente activos. Es frecuente la cifosis
torácica con aumento compensatorio de la lordosis cervical y lumbar. El cambio en el centro de gravedad junto con la rigidez
y fragilidad de la columna predispone a caídas frecuentes y posibles lesiones en la columna. Eventualmente puede progresar
a la afectación de las articulaciones costovertebrales, lo que resulta en un patrón de enfermedad pulmonar restrictiva. Los
pacientes con AS también están predispuestos al desarrollo de enfermedad pulmonar fibrótica en etapas tardías.
La fragilidad de la columna vertebral y la pérdida de segmentos móviles aumenta la susceptibilidad a las
fracturas de columna y, por las mismas razones, la fractura suele denominarse fractura en tijera (tiza).▶Fig. 71.2),
donde la fractura se extiende horizontalmente a través de las 3 columnas de la columna. Estas fracturas suelen ser
muy inestables (ver más abajo).
Tratamiento
Las recomendaciones combinadas de ASAS/EULAR para el manejo de AS son las más completas disponibles
actualmente (copia disponible en el sitio web de ASAS). Multidisciplinar, coordinado por un reumatólogo.27El
objetivo del tratamiento es la calidad de vida a largo plazo a través del control sintomático y la prevención del
daño estructural progresivo. Los AINE son el manejo farmacológico de primera línea.27El manejo de la enfermedad
en sí puede involucrar inhibidores de TNF en pacientes con actividad persistentemente alta de la enfermedad.27
Tratamiento quirúrgico
La intervención quirúrgica más común es la artroplastia total de cadera ortopédica.27
fractura de cuello uterino 71

La columna cervical es el sitio de fractura más frecuente en pacientes con EA.28Los pacientes a menudo no pueden
distinguir el dolor agudo por fractura del dolor inflamatorio crónico; por lo tanto, debe haber un umbral bajo para
obtener im
lar puede causar
espinal
cable
posterior
aspecto de
fractura
epidural
hematoma
C6
C6
T2
anterior
aspecto de
fractura
A B
Figura 71.2Fractura en barra de tiza C6-7 con hematoma epidural asociado en paciente con espondilitis anquilosante. A:
TC cervical sagital, ventana de hueso. B: RM T2 cervical sagital que muestra hematoma epidural asociado.
puede usarse anterior y superiormente para la estabilización inicial.30,31Chaleco Halo o cirugía para patrón de
fractura inestable.
Indicaciones quirúrgicas:
● deformidad irreductible
● deterioro del estado neurológico en presencia de hematoma epidural (ver▶Fig. 71.2) u otra fuente
de compresión32
● fractura inestable. La mayoría de las fracturas de 3 columnas son muy inestables como resultado de los largos brazos de palanca de los
segmentos fusionados arriba y abajo. La inmovilización con halo-chaleco se emplea cada vez con menos frecuencia para este
Procedimientos:Laminectomía descompresiva si hay evidencia de compresión de la médula espinal.32Dada la mala calidad del hueso y los
brazos de palanca extendidos, son fundamentales un buen lecho de fusión y una construcción que se extienda a varios niveles por encima y
por debajo de la fractura.33Proximalmente, tornillos de masa lateral hasta C3, posible tornillo pedicular en C2 y tornillos pediculares en la
columna torácica para fijación distal.33La fusión de 360° puede proporcionar una estabilización óptima en algunos casos (cuando sea
factible).
Fractura toracolumbar
La mayoría ocurren en la unión toracolumbar.33Se puede dividir en 3 tipos.34:
1. Lesión por cizallamiento: típicamente aguda, parecida a una fractura de Chance (p.1044). En AS, esta es una lesión de
3 columnas altamente inestable34(debido a los largos brazos de palanca a ambos lados de la fractura)
2. compresión en cuña: típicamente crónica
3. pseudoartrosis: típicamente subaguda fractura previamente pasada por alto
Compresión en cuña o pseudoartrosis; descartar compromiso del elemento posterior para determinar si la fractura es
inestable.33La fractura estable se puede tratar con ortesis externa. Fracturas inestables, considere varillas más gruesas o
material de varilla más rígido para tener en cuenta las mayores fuerzas a través de la fractura y el aumento de PMMA para
evitar la extracción del tornillo.
Deformidad cifótica
71 Las recomendaciones de ASAS/EULAR incluyen osteotomía correctiva para deformidades incapacitantes severas.27
Se puede lograr mediante osteotomía en cuña abierta, osteotomía en cuña polisegmentaria u osteotomía en cuña
cerrada (tasa de complicaciones más baja).35La deformidad cervical se trata más comúnmente con osteotomía en
cuña en C7 y T1 dada la ausencia de arteria vertebral en el agujero transverso en estos niveles. La tendencia actual
en la literatura es abordar la deformidad simultáneamente con la fijación de fracturas agudas.31,32
Síndrome de la cola de caballo

Aunque la evidencia es limitada, en ausencia de compresión neural demostrable, una derivación lumboperitoneal
(LP) puede brindar la mejor oportunidad de mejorar la disfunción neurológica o detener la progresión del déficit
neurológico.36
● El equipo de anestesia debe estar al tanto de la deformidad cifótica y la ubicación de la fractura: intubación mediante
videolaringoscopia, o como segunda opción, broncoscopia de fibra óptica dormido (rara vez se usa intubación con fibra
óptica despierto)37para prevenir la hiperextensión del cuello y la exacerbación de la lesión neurológica33
● evaluación preoperatoria exhaustiva: patrón de fractura, restricción de los ligamentos posteriores,
compresión y función neurológica, calidad ósea preexistente33
● posicionamiento quirúrgico modificado para tener en cuenta la deformidad preexistente; apoyo en todas las regiones
para prevenir la hiperextensión y la exacerbación de la lesión neurológica33
● material del injerto: el injerto óseo de cresta ilíaca (ICBG) es el estándar de oro; sin embargo, el sitio donante es a
menudo una fuente significativa de dolor que potencialmente limita la movilización y aumenta la probabilidad de
secuelas de estasis (p. ej., TVP), considere el aloinjerto32
● amplio conocimiento de la masa lateral y la anatomía del pedículo para garantizar la colocación adecuada del hardware a pesar de la
anatomía ósea distorsionada y el oscurecimiento de los puntos de referencia típicos32
● inmovilización postoperatoria a través de halo-vest o TLSO33
● movilización acelerada fuera de la cama ya que los pacientes con AS están predispuestos a complicaciones pulmonares33
● cirugía plástica para ayudar a controlar la necrosis de la piel y el cierre de heridas33
71.2.2 Osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL)

Conceptos clave
● fibrosis seguida de calcificación y luego osificación del ligamento longitudinal posterior. El proceso
puede involucrar la duramadre
● más común en la población asiática
● la mayoría de los pacientes solo tienen quejas subjetivas leves
● El 50% de los pacientes tienen intolerancia a la glucosa, el compromiso respiratorio puede resultar de la osificación
de los ligamentos costotransversos y costovertebrales.
● la cirugía es mejor para la afectación neurológica moderada (Nurick grado 3 y 4)
La edad de los pacientes con OPLL oscila entre 32 y 81 años (media = 53), con un ligero predominio
masculino. La prevalencia aumenta con la edad. Promedio de duración de los síntomas≈13 meses Es más
frecuente en la población japonesa (2-3,5%).38,39
Fisiopatología
Se desconoce la base patológica de OPLL, pero existe una mayor incidencia de hiperostosis anquilosante
que sugiere una base hereditaria.
La OPLL comienza con fibrosis hipervascular en el PLL seguida de áreas focales de calcificación, proliferación
de células cartilaginosas periósticas y finalmente osificación.40El proceso se extiende con frecuenciaenla
duramadre Eventualmente puede ocurrir una producción activa de médula ósea. El proceso progresa a ritmos
variables entre los pacientes, con una tasa de crecimiento anual promedio de 0,67 mm en dirección AP y 4,1 mm
en sentido longitudinal.41
Cuando está hipertrofiado u osificado, el ligamento longitudinal posterior puede causar mielopatía (debido a la
compresión o isquemia directa de la médula espinal) y/o radiculopatía (por compresión o estiramiento de la raíz
71
nerviosa).
Los cambios dentro de la médula espinal involucran la sustancia gris posterolateral más que la sustancia
blanca, lo que sugiere una base isquémica para la afectación neurológica.
Distribución
Implicación media: 2,7-4 niveles. Frecuencia de participación:
1. cervical: 70–75% de los casos de OPLL. Por lo general, comienza en C3–4 y avanza distalmente, a menudo involucrando
C4–5 y C5–6, pero generalmente respetando C6–7
2. torácica: 15–20% (generalmente superior,≈T4–6)
3. lumbar: 10–15% (también generalmente superior,≈L1–3)
Clasificación patológica
Ver referencia.42
1. segmentario: confinado al espacio detrás de los cuerpos vertebrales, no cruza los espacios discales
2. continuo: se extiende de VB a VB, abarcando espacio(s) del disco
3. mixto: combina elementos de los dos anteriores con áreas de salto
4. otras variantes: incluye un tipo raro de OPLL que es contiguo a las placas terminales y está confinado
al espacio del disco (involucra hipertrofia focal del PLL con calcificación punteada)
Clínico
La mayoría de los pacientes son asintomáticos o solo tienen quejas subjetivas leves. Esto probablemente se
explica por el efecto protector de la fusión resultante de OPLL y la compresión muy gradual.
Historia natural: el 17 % de los pacientes sin mielopatía desarrollaron mielopatía en un estudio43encima
1,6 años de seguimiento medio. Estadísticamente, la tasa libre de mielopatía en pacientes que inicialmente no presentaban
mielopatía fue del 71 % después de 30 años.43
Evaluación
radiografías simples
A menudo fallan en demostrar OPLL. Las vistas de flexión/extensión pueden ser útiles para evaluar la estabilidad.
resonancia magnética
OPLL aparece como un área hipointensa y es difícil de apreciar hasta que alcanza≈5 mm de espesor. En T1WI se
confunde con la hipointensidad del espacio subaracnoideo ventral; en T2WI permanece hipointenso mientras que
el LCR se vuelve brillante. Las imágenes sagitales pueden ser muy útiles para proporcionar una visión general de
la extensión de la afectación, y T2WI puede demostrar anomalías intrínsecas de la médula espinal, que pueden
estar asociadas con un peor resultado.
Mielografía/TC
La mielografía con TC posmielográfica (especialmente con reconstrucciones 3D) es probablemente la mejor para
demostrar y diagnosticar con precisión la OPLL.
Tratamiento
Decisiones de tratamiento
Según el grado clínico42como sigue:
1. Clase I: evidencia radiográfica sin signos o síntomas clínicos. La mayoría de los pacientes con OPLL son
asintomáticos.39Manejo conservador a menos que sea grave
2. Clase II: pacientes con mielopatía o radiculopatía. El déficit mínimo o estable puede seguirse de manera
expectante. Déficit significativo o evidencia de progresión justifica la intervención quirúrgica
3. Clase IIIA: mielopatía de moderada a grave. Generalmente requiere intervención quirúrgica.
4. Clase IIIB: tetraplejía severa a completa. La cirugía se considera para tetrapléjicos incompletos que
muestran un empeoramiento lento y progresivo. El deterioro rápido o la cuadriplejía completa, la edad
avanzada o la mala condición médica se asocian con un peor resultado
71
En pacientes de grado moderado (grados 3 y 4 de Nurick)44(ver▶Tabla 71.2), la cirugía proporcionó una
reducción estadísticamente significativa del deterioro. No hubo diferencia entre cirugía y tratamiento
conservador en grado leve (Nurick 1 o 2), y la cirugía fue inefectiva en grado severo (Nurick 5).43
Evaluación preoperatoria
Se debe realizar una evaluación cardiorrespiratoria adecuada sabiendo que:
1. El compromiso respiratorio puede resultar de la osificación de los ligamentos costotransversos y
costovertebrales.
2. El 50 % de los pacientes tienen intolerancia a la glucosa con los riesgos concomitantes asociados con la diabetes.
Consideraciones técnicas para la cirugía

La OPLL grave aumenta el riesgo de lesión de la médula espinal durante la colocación del cuello para la intubación, y se debe
considerar seriamente la intubación nasotraqueal con el paciente despierto.
Generalmente se prefiere un abordaje anterior, aunque la laminectomía puede ser aceptable.
Algunos han recomendado el monitoreo del SSEP.40Debe evitarse la distracción hasta que la médula
espinal se haya descomprimido del OPLL.
Tabla 71.2Grado de discapacidad de Nurick por espondilosis cervical44
Calificación Descripción
0 signos o síntomas de compromiso radicular sin mielopatía

1 mielopatía, pero sin dificultad para caminar
2 ligera dificultad para caminar, capaz de trabajar
3 dificultad para caminar pero no necesita ayuda, incapaz de trabajar a tiempo completo
4 capaz de caminar solo con ayuda o andador
5 en silla de ruedas o postrado en cama

Algunos autores abogan por la eliminación completa del hueso de la duramadre, mientras que otros opinan que es
permisible dejar un borde delgado de hueso adherido a la duramadre. Se debe tener cuidado al extraer el hueso porque
tiende a mezclarse imperceptiblemente con la duramadre y lo siguiente que se puede ver es la médula espinal desnuda.
Dependiendo de la distancia de la afectación vertical, puede ser necesaria la corpectomía vertebral con injerto de puntal.
La fijación interna con placa se usa a menudo como complemento. La inmovilización posoperatoria durante al menos 3 meses
se emplea con collares rígidos para corporectomías de ACDF de un solo nivel o de 1 o 2 niveles, o tracción con halo-chaleco
para corporectomías de > 2 niveles.
Resultados con la cirugía

La incidencia de seudoartrosis después de corporectomía vertebral e injerto de puntal varía de 5 a 10% y aumenta
con el número de niveles fusionados.
En una serie hubo una incidencia del 10 % de empeoramiento transitorio de la función neurológica después de la cirugía
anterior41que puede haber estado relacionado con la distracción.
El riesgo de desgarro de la duramadre con fuga de LCR después de un abordaje anterior depende de la
agresividad con la que se extrae el hueso de la duramadre y varía≈16-25%.
También se aplican otros riesgos de los abordajes anteriores, p. ej., lesión esofágica (p.1120).
71.2.3 Osificación del ligamento longitudinal anterior (OALL)

La OALL de la columna cervical y/o osteofitos cervicales anteriores hipertróficos pueden producir hallazgos
radiográficos dramáticos y síntomas clínicos mínimos. Distinto de la enfermedad de Forestier (ver más abajo). La
afectación cervical puede producir disfagia.45
71.2.4 Hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH)
Conceptos clave
● generalmente asintomático, pero puede presentarse con globo 71

● W/U:✔consulta de logopedia para evaluación de disfagia (generalmente incluye✔trago de bario
modificado),✔TC de columna cervical, ±✔video esofagoscopia digital
También conocido como “DISH”, también conocido como espondilitis osificante ligamentosa, también conocido como hiperostosis
anquilosante, entre otros. Una condición caracterizada por la formación osteofítica fluida de la columna vertebral en ausencia de cambios
degenerativos, traumáticos o posinfecciosos. Afecta con más frecuencia a los caucásicos y a los hombres, y generalmente se observa en
pacientes de 60 años.
El 97% de los casos ocurren en la columna torácica, también en la columna lumbar en el 90%, en la columna cervical en el 78% y en los
tres segmentos en el 70%. Las articulaciones sacroilíacas sonperdonado,a diferencia de la espondilitis anquilosante (EA) (p.1174). Al igual
que con AS, los niveles no fusionados pueden ser muy inestables.
Los factores de riesgo para DISH incluyen: índice de masa corporal elevado,46ácido úrico sérico elevado,46diabetes
mellitus,46niveles elevados de hormona de crecimiento o insulina.47
No suele producir síntomas clínicos. Los pacientes pueden tener rigidez matutina y limitaciones leves
de las actividades. La afectación del cuello uterino puede presentarse con disfagia (p.1181) o globo
faríngeo (la sensación subjetiva de un nudo en la garganta, que no debe confundirse con globo histérico,
que se refiere a la sensación de un nudo en la garganta donde no hay una patología identificable )
debido a la compresión del esófago entre los osteofitos y las estructuras laríngeas rígidas48(parte de la
enfermedad de Forestier49).
Las radiografías simples y la tomografía computarizada demuestran la patología ósea.
▶ Disfagia debida a compresión esofágica por osteofitos (▶Figura 71.3).La evaluación también debe incluir una
consulta de terapia del habla por disfagia, un estudio de deglución de bario (modificado) para ayudar a localizar el
sitio de la obstrucción y DVE (videoesofagoscopia digital) para descartar una enfermedad esofágica intrínseca. Se
puede considerar la cirugía en los casos que no responden satisfactoriamente a las modificaciones dietéticas en
pacientes que están perdiendo peso o que tienen episodios recurrentes de asfixia o neumonía (por aspiración). Se
ha recomendado un abordaje cervical anterior y la utilización de un taladro de alta velocidad con protección
cuidadosa de las estructuras de tejidos blandos (esófago, vaina carotídea) sin necesidad de discectomía ni
estabilización de la columna.48Los pacientes deben ser conscientes de que después de la operación pueden ser
peor (por la manipulación del esófago y la posible interrupción de parte de la inervación autonómica del esófago)
y que existe una posibilidad significativa de que necesiten una sonda de alimentación por gastrostomía
(temporal). La mejora a veces tarda hasta 1 año en ocurrir.
Fig. 71.3 Osteofito cervical que

causa disfagia.
DISH con exuberantes osteofitos
anteriores.
Paciente con disfonía, disnea y pérdida
de peso de 17 lb por disfagia. Todos los
síntomas se resolvieron con la reducción
quirúrgica de osteofitos exuberantes.
TAC cervical sagital.
71
71.3 Cifosis de Scheuermann

Conceptos clave
● Criterios: acuñamiento anterior de al menos 5° de≥3 cuerpos vertebrales torácicos adyacentes

● presentación: generalmente dolor (cuando la cifosis torácica (TK) > 50-60°) o deformidad cosmética
● evaluación: radiografías de escoliosis de pie, neuroexamen, ± resonancia magnética
● tratamiento quirúrgico: generalmente reservado para TK > 70°
AKA: cifoescoliosis de Scheuermann, cifosis juvenil de Scheuermann, cifosis juvenil, enfermedad de Scheuermann,
osteocondrosis juvenil de la columna vertebral, epifisitis vertebral. Originalmente denominado "osteocondritis
deformante juvenil del dorsi" por el cirujano ortopédico danés Holger Werfel Scheuermann en 1920.50
71.3.2 Epidemiología
Prevalencia: 1–8% de la población.51
Por lo general, se diagnostica entre los 11 y los 17 años.
Posible ligero predominio masculino, pero hay información contradictoria con respecto a la predilección de
género.
Existe una predisposición genética basada en estudios de gemelos monocigóticos frente a dicigóticos.52
71.3.3 Etiología
Se desconoce la causa subyacente.
La fisiopatología parece ser una desorganización en el cartílago de crecimiento con aumento del crecimiento
del cuerpo vertebral posterior con respecto al VB anterior. Puede aplicarse la ley de Hueter-Volkmann: la
compresión de la placa terminal cartilaginosa (fisis) en el cuerpo vertebral anterior inhibelongitudinal crecimiento
(esta ley también puede aplicarse en la escoliosis idiopática del adolescente unilateralmente en el VB).
71.3.4 Clasificación
● Tipo I: involucra solo la columna torácica. Ápice por lo general≈T7/T8
● Tipo II (variante del adulto): 25% de los casos. Afecta la columna toracolumbar.53La escoliosis está presente en el 88%
● se ha propuesto el término “enfermedad de Scheuermann lumbar” para una variante lumbar
71.3.5 Presentación
50-75% de los pacientes tendrán dolor, que tiende a ocurrir durante la adolescencia. Los pacientes más jóvenes tienen más
dolor que los mayores (sólo≈25% desarrollará dolor después de la madurez esquelética). El dolor es poco común si la curva
permanece < 50 a 60°.
Adolescentes: también puede presentarse como resultado de la deformidad estética asociada con la cifosis
progresiva, que puede confundirse con “encorvamiento” (la cifosis postural suele ser < 60°).
71.3.6 Evaluación
1. Radiografías de escoliosis de pie
2. examen neurológico cuidadoso
3. Resonancia magnética: se puede considerar para descartar hemivértebras y hernia de disco torácico
71.3.7 Hallazgos radiográficos

71
Criterios de Sørenson54: 3 vértebras contiguas con≥5° de deformidad cifótica (cuña anterior) por nivel.
Los hallazgos asociados pueden incluir:

1. Irregularidades en la placa terminal
2. estrechamiento anterior del espacio discal
3. Nodos de Schmorl (p.1102)
4. escoliosis en≈25%
5. espondilolisis (p.1146) en 50%55: probablemente debido al aumento de la lordosis lumbar que compensa el
aumento de la cifosis torácica
71.3.8 Tratamiento
Vigorizante
Se pueden considerar refuerzos:

1. en pacientes jóvenes (adolescentes) asintomáticos con curva leve a moderada, definida como:
● Scheuermann tipo 1: TK≤40–50°
● Scheuermann tipo 2: cifosis toracolumbar < 55°
2.✖no es lógico reforzar una columna esqueléticamente madura
Tipos de aparatos ortopédicos:
1. Corsé de Milwaukee: se usa a menudo, especialmente cuando el vértice está por encima de T8 y para pacientes con sobrepeso.
2. TLSO con cuernos de vaca
Cualquier aparato ortopédico elegido, debe usarse al menos 23 horas al día durante 1 a 2 años.
Otros tratamientos
Cuando el dolor es el problema principal: 1.
AINE: especialmente en adultos
2. fisioterapia: dolor reducido en 16-32%56
Indicaciones quirúrgicas
La cirugía generalmente está indicada para:
1. cifosis torácica > 70° (algunos autores recomiendan > 80°)
2. aspecto cosmético inaceptable
3. dolor refractario
4. cifosis progresiva
5. Déficit neurológico: muy poco frecuente. Obtenga una resonancia magnética para descartar una hernia de disco torácico
No se conoce el procedimiento quirúrgico óptimo. Bien aceptado: fusión posterior con múltiples osteotomías
(Ponte/Schwab tipo 2 (▶Tabla 70.3) osteotomías).
Tratar la osteoporosis si está presente.
No sobrecorregir: limitar la corrección a≤50% de la deformidad original.
Considere cablear las apófisis espinosas en los niveles craneal y caudal. No sobreexpongas. La
hiperlordosis lumbar suele corregirse espontáneamente tras la corrección de la cifosis torácica. Niveles
a incluir:
● nivel craneal: la parte superior de la cifosis
● nivel distal:
○ el nivel por debajo del primer disco lordótico según lo determinado en la radiografía lateral
○ Cho et al.57recomiendan incluir la vértebra estable sagital (SSV), definida como el cuerpo vertebral
lumbar más proximal tocado por la línea vertical desde la esquina posterosuperior del sacro en
las radiografías del escolo de pie
● la fusión debe equilibrarse a ambos lados del vértice de la curva, y una plomada desde C7 debe pasar
por el medio del último VB fusionado
● los niveles más comunes fusionados: de T2 a L2 o L3
71.4 Condiciones misceláneas que afectan la columna

71 71.4.1 Síndrome de Bertolotti
El síndrome de Bertolotti es una anomalía común (prevalencia = 4–8%) de la columna lumbar en la que
un proceso transverso (TP) hipertrofiado (generalmente) unilateral de la vértebra lumbar más caudal se
articula o se fusiona con el sacro y/o el ilion.58,59
Es controvertido si esta pseudoarticulación es una causa potencial de dolor lumbar. La articulación anómala
puede contribuir a la inestabilidad y la degeneración en el nivel suprayacente.60,59
Puede estar asociado con síntomas radiculares, posiblemente por compresión o compromiso
inflamatorio del nervio (generalmente L5) que sale por el foramen.
▶ Diagnóstico.Los estudios de imagen incluyen rayos X de la columna lumbar, tomografía computarizada lumbar, resonancia
magnética lumbar y, a veces, gammagrafía ósea. En un momento se emplearon en la evaluación inyecciones locales de
esteroides en la articulación de transición; sin embargo, el alivio del dolor no se correlacionó mucho con un resultado
quirúrgico exitoso.61
▶ Tratamiento.Las inyecciones locales de esteroides en la articulación de transición pueden aliviar el dolor, pero no se
correlacionaron de manera confiable con un resultado exitoso del tratamiento quirúrgico.61
En una serie,61el alivio del dolor se obtuvo en 9 de 11 pacientes a partir de la resección quirúrgica del hueso accesorio. La
fusión se puede emplear para eliminar el movimiento o cuando la inestabilidad es una preocupación.
71.4.2 Hematoma epidural espinal

Extraño. Se han reportado más de 200 casos de diversa etiología,62aunque un tercio de los casos recientes se han
asociado con la terapia de anticoagulación.63Los AINE también pueden ser un factor de riesgo.64Las etiologías
incluyen:
1. traumático: incluido después de LP o anestesia epidural,62,65,66,67fractura (ver más abajo), cirugía de columna68o
manipulación quiropráctica.69Ocurre predominantemente en un paciente que está: anticoagulado,70
trombocitopénico, o tiene diátesis hemorrágica o una lesión vascular
2. espontáneo71: extraño. Etiologías: hemorragia por MAV de la médula espinal (p.1200), por hemangioma
vertebral (p.825) o tumor
Puede ocurrir en cualquier nivel de la columna vertebral; sin embargo, la torácica es la más común. La mayoría de las veces se localiza posterior a la médula
espinal (excepto en el caso de hematomas después de procedimientos cervicales anteriores), lo que facilita la extracción mediante laminectomía.63
Hematoma epidural espinal traumático (TSEH) asociado a fractura de columna

En una serie,72entre 74 pacientes con trauma que se sometieron a resonancia magnética espinal emergente,≈la
mitad de los pacientes con fracturas de columna también tenían TSEH. El tratamiento se basó únicamente en la
fractura, y el resultado en pacientes con déficits neurológicos no fue peor en el grupo con TSEH que en el grupo
sin.
Presentación
El cuadro clínico deespontáneoEl hematoma epidural espinal es bastante consistente pero inespecífico. Suele comenzar con dolor de
espalda severo con componente radicular. Ocasionalmente, puede seguir a un esfuerzo menor y, con menos frecuencia, está precedido por
un esfuerzo mayor o un traumatismo en la espalda. Siguen los déficits neurológicos de la columna, que por lo general progresan en el
transcurso de horas, ocasionalmente en el transcurso de días. La debilidad motora puede pasar desapercibida cuando los pacientes están
postrados en cama con dolor.
Tratamiento
La recuperación del déficit neurológico sin cirugía es rara (solo un puñado de informes de casos en la literatura64), por lo que
el tratamiento óptimo es la laminectomía descompresiva inmediata en aquellos pacientes que pueden tolerar la cirugía.63En
una serie, la mayoría de los pacientes que se recuperaron se sometieron a descompresión dentro de las 72 horas posteriores
al inicio de los síntomas.73En otro, la descompresión dentro de las 6 horas se asoció con un mejor resultado.68
Pacientes de alto riesgo: para pacientes médicamente de alto riesgo (p. ej., IM agudo) con anticoagulación, la
mortalidad y la morbilidad quirúrgicas son extremadamente altas, y esto debe tenerse en cuenta al tomar la
decisión de operar o no. En pacientes no operados, los anticoagulantes deben suspenderse y revertirse si es
posible; ver Corrección de coagulopatías o reversión de anticoagulantes (p.181). Considere el uso de dosis altas de
metilprednisolona para minimizar la lesión del cordón; ver Metilprednisolona bajo lesión de la médula espinal
(p.989). La aspiración percutánea con aguja puede ser una consideración en pacientes de alto riesgo. 71
71.4.3 Hematoma subdural espinal
Extraño. Puede ser postraumático (incluyendo causas iatrogénicas) o puede ocurrir espontáneamente. Los hematomas
subdurales espinales (SSH) que ocurren espontáneamente o después de una punción lumbar generalmente ocurren en
pacientes con coagulopatías (primarias o iatrogénicas).74
El tratamiento conservador es posible en SSH no traumáticos con deterioro neurológico mínimo.74
71.4.4 Infarto de la médula espinal

El infarto de la médula espinal es poco común en los países industrializados con una virtual eliminación de la endarteritis
sifilítica. La mayoría de las veces involucra el territorio de la arteria espinal anterior, sin afectar las columnas posteriores. Más
comúnmente≈Nivel T4 (zona de la cuenca)
▶ etiologías
a) la aterosclerosis de la arteria radicular en pacientes ancianos con hipotensión es ahora la principal causa de
esta rara condición
b) pinzamiento de la aorta durante la cirugía (p. ej., para un aneurisma aórtico abdominal)
c) trauma: incluyendo hernia de disco torácico o cervical, fractura con hueso que comprime la médula espinal
anterior, especialmente cuando se acompaña de angulación cifótica
d) hipotensión (relativa o absoluta) durante la cirugía en sedestación en presencia de estenosis espinal.75Puede
mejorarse evitando la hipotensión absoluta, la intubación mediante videolaringoscopia o una segunda
opción, la broncoscopia de fibra óptica dormido (rara vez se usa la intubación de fibra óptica despierto),37
monitoreo intraoperatorio de SSEP e inducción de hipertensión si ocurren cambios con el posicionamiento,
evitar la posición sentada y evitar la hiperflexión, hiperextensión y tracción
e) disección aórtica
f) embolización de arterias espinales
▶ Presentación.Comienzo: a diferencia de los infartos cerebrales, los infartos de la médula espinal tienden a producir dolor además de
hallazgos neurológicos.
Los hallazgos neurológicos son similares a la lesión de la médula espinal por cualquier medio. Cuando la arteria espinal
anterior (p.95) está involucrada (que es común), se puede desarrollar un síndrome agudo de la médula espinal anterior
(p.984) (hallazgos: parálisis motora por debajo del nivel de la lesión, pérdida de dolor y temperatura con preservación sentido
vibratorio y de posición y pérdida del control de esfínteres).
▶ Gestión.Cuando la fuente no es obvia (p. ej., inmediatamente después del taponamiento de la aorta durante la
cirugía), se debe buscar la etiología del infarto, que incluye:
1. búsqueda de anomalías vasculares: disecciones arteriales (aorta para infartos torácicos, vertebral para
cervicales), MAV
2. buscando una etiología infecciosa
3. descartar compresión medular
4. descartar estado de hipercoagulabilidad
Pruebas de diagnóstico:
● análisis de sangre de rutina más cultivos de sangre para buscar septicemia
● estado de hipercoagulabilidad: p. ej. ver Etiologías del accidente cerebrovascular en adultos jóvenes (p.1335)
La intervención neuroquirúrgica generalmente se limita a casos de compresión o inestabilidad pinal.
71.4.5 Neumorraquis
También conocido como neumatorraquis, neumocele intraespinal, neumatosis espinal y enfisema espinal.76
Definición: aire dentro del canal espinal (el aire intracraneal se llama neumoencéfalo). Se clasifican en
neumorraquis externos (epidurales) o neumorraquis internos (subdurales o subaracnoideos).76,77Una afección
rara que se observa más comúnmente en asociación con un traumatismo (incluida la cirugía o ciertas pruebas
diagnósticas invasivas) o con enfermedades primarias de las vías respiratorias.
71 etiologías
1. traumatismo (penetrante, generalmente asociado con neumorraquia externa, o cerrado,
generalmente neumorraquia interna asociada con neumoencéfalo)
a) fractura de columna76,77
b) neumoencéfalo: el aire espinal de este suele estar en el espacio subaracnoideo y es más común con las
fracturas de la base del cráneo76,77
c) neumotórax
d) neumomediastino
e) iatrogénico
● después de la cirugía de la columna torácica
● anestesia epidural76,77
● después de LP (p. ej., LP de diagnóstico o LP para mielografía)…)
● después de discectomía lumbar78
● Inyección intencional de aire: históricamente utilizado con fines diagnósticos (llamado mielograma de aire)
2. no traumático
a) neumomediastino76,77: 5,8% tiene neumorraquia asociada,79(más común cuando están involucrados
todos los compartimentos mediastínicos)
b) presión intratorácica elevada: por ejemplo, exacerbación aguda de la tos en el asma bronquial, emesis en la
cetoacidosis diabética, RCP y aspiración de un cuerpo extraño que causa obstrucción de las vías respiratorias76
c) fascitis necrosante regional (raro)
d) fístula bronquial-subaracnoidea (también conocida como fístula toracoaracnoidea)76,77,80
e) pielonefritis enfisematosa81
f) neumonía oportunista en pacientes inmunocomprometidos82
Presentación
Muchos casos son asintomáticos,76,77especialmente neumorraquis externos. Los hallazgos informados han incluido: 1. dolor
radicular de nueva aparición (cervical o lumbar)76,77
2. Síndrome de cola de caballo83
3. dolor de cabeza posicional80
4. paresia unilateral transitoria de las extremidades inferiores84
5. Hipestesia distal unilateral de las extremidades superiores77
Evaluación
La tomografía computarizada sin contraste es probablemente la prueba más sensible para detectar neumorraquis, así como
aire en otros compartimentos del cuerpo, pero no puede distinguir de manera confiable la neumorraquia externa de la
interna. El aire aparece como negro denso (ver▶Figura 71.4).
La resonancia magnética es superior para delinear los límites anatómicos del aire intraespinal.76,77
Las radiografías simples pueden detectar grandes acumulaciones de aire.77
Tratamiento
El aire asociado con neumorraquis asintomáticos en un paciente por lo demás estable sufrirá una reabsorción
espontánea en el transcurso de unos pocos días (particularmente con neumorraquis externos), posiblemente
acelerada por el suministro de oxígeno hiperbárico.76,77
Los antibióticos no están indicados en ausencia de infección espinal (meningitis) o indicaciones
extraespinales.
Indicaciones quirúrgicas:
1. hipo/hipertensión intracraneal refractaria al manejo médico
2. fuga de LCR significativa o persistente76,77,78
3. evidencia de válvula de bola unidireccional (denominada neumorraquis a tensión)85tejido nervioso casi en
riesgo
4. hernia o lesión grave de estructuras adyacentes (p. ej., pulmón) en la médula espinal
Consideraciones quirúrgicas:
1. La intervención quirúrgica a menudo se dirige a la etiología subyacente y puede requerir un enfoque
multidisciplinario.
2. El óxido nitroso inhalado se difunde en los espacios llenos de aire, provocando la expansión del aire cavitario existente
y aumentando aún más la presión del LCR, lo que puede empeorar el neumoencéfalo coexistente.
3. Las técnicas que agregan presión a la nasofaringe o la orofaringe están contraindicadas por razones
similares.
4. intermitente la oxigenoterapia ha sido
recomendar 71
Figura 71.4Neumorraquis en paciente politraumatizado que

además presentaba neumoencéfalo.
Las puntas de flecha amarillas identifican el aire (áreas densamente
negras) anterior y posterior a la médula espinal.
TC sagital sin contraste de columna cervical.
Resultado
Si bien la neumorraquia puede estar asociada con un aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad
(neumorraquia interna en particular en el contexto de un trauma grave83), la evaluación y el manejo apropiados de
esta afección a menudo autolimitada dan como resultado la reversión de la sintomatología y la ausencia de un
déficit permanente en la mayoría de los casos.
71.4.6 Evaluación de aeropuerto e implantes espinales

Los pacientes a menudo preguntan o se les puede aconsejar sobre el tema del aeropuerto u otros procedimientos de detección en
presencia de implantes espinales.
● Los detectores de metales Archway no detectan ningún implante espinal de la era actual (aleación de titanio), independientemente de
la cantidad o la ubicación (anterior o posterior, cervical, lumbar o torácica) o el IMC del paciente86
● Los detectores de metales de "varilla" portátiles pueden detectar lo siguiente (esto puede ser importante, por
ejemplo, para pacientes que son evaluados con una varilla después de activar el detector de arco desde fuentes no
espinales)
○ todos los instrumentos posteriores (cervicales, lumbares, torácicos)86
○ instrumentos anteriores solo en la columna cervical86
● Los escáneres de cuerpo completo (que utilizan "retrodispersión" de radiación ionizante de baja dosis) no pueden detectar implantes
más profundos que unos pocos milímetros debajo de la superficie de la piel.
71.4.7 Granuloma en punta de catéter
Las masas inflamatorias asociadas al catéter (CIM), también conocidas como granulomas en la punta del catéter,
son una complicación reconocida que puede estar asociada con varios dispositivos intratecales. Una reacción
inflamatoria en la punta del catéter produce una masa87que surge de la capa aracnoidea de las meninges88
compuesto por macrófagos, células plasmáticas, eosinófilos y linfocitos.89Los CIM suelen ser intradurales y
extramedulares, pero rara vez pueden ser extradurales o intramedulares.90
71 Sistemas de administración intratecal de fármacos (IDDS) que utilizan opioides, especialmente morfina,91pero también
otros agentes que incluyen hidromorfona, fentanilo, tramadol,92sufentanilo,93metadona, baclofeno,94clonidina,95y ziconiotida
se han asociado con tejido de granulación. También se han implicado dispositivos que no son de administración de fármacos,
incluidos: derivaciones lumbares,96derivaciones ventriculares,97,98y estimuladores de la médula espinal.99
Epidemiología
Rango de incidencia informado de CIM: 0.1–5% de los sistemas de fármacos intratecales.100,101El tiempo promedio para el
desarrollo de un CIM después del inicio de la terapia de infusión es de 39,5 ± 13,5 meses.102Sin embargo, los granulomas
también pueden ocurrir meses después de la colocación del catéter.102
Etiología
El mecanismo exacto sigue siendo desconocido. Se cree que la formación de granulomas está relacionada con la migración de
células inflamatorias desde la vasculatura meníngea y no depende de la activación del receptor opioide.103Aunque la masa
suele ser estéril, se han implicado infecciones bacterianas, lo que sugiere que se evalúe la presencia de bacterias aeróbicas y
anaeróbicas en los CIM.104Factores como la concentración del fármaco, la tasa de flujo del LCR, la distribución del fármaco, la
tasa de flujo del fármaco (se cree que es más probable que las tasas de flujo bajas aumenten el riesgo), la variación anatómica
que interrumpe el flujo del LCR, los antecedentes previos de granuloma y la duración de la infusión han sido evaluados. Se ha
observado que predispone a un paciente a la formación de granulomas.105La asociación entre la dosis del fármaco y la
concentración administrada se considera la que más contribuye a la formación de granulomas.102No se ha identificado hasta
la fecha ninguna relación entre la ubicación de la punta del catéter o el material del catéter y la formación de CIM.
Signos y síntomas
Para los pacientes que reciben opioides intratecales, la presentación más común es un aumento del dolor, posiblemente relacionado con la
disminución de la liberación de opioides debido a la obstrucción del granuloma.106Esto a menudo se malinterpreta como tolerancia a los
opioides; un aumento anual de la dosis de opioides debe considerarse una señal de advertencia.102
El dolor radicular nuevo a nivel del dermatoma correspondiente a la punta del catéter también amerita
investigación. Otros signos y síntomas que reflejan disfunción de la médula espinal incluyen mielopatía,
parestesias, disfunción intestinal y vesical, dolor radicular, parálisis, paraplejía, paresia y debilidad generalizada o
debilidad muscular de las extremidades inferiores.
Diagnóstico
La resonancia magnética contrastada con gadolinio con cortes finos es el estándar de oro para el diagnóstico. Sin embargo, el
cribado rutinario no es rentable dada la baja incidencia.100Granuloma aparece: isointenso en T1 con realce en borde (▶figura
71.5); hiperintenso en T2. Si la resonancia magnética no es una opción, se puede usar mielografía por TC.
La adición de una tomografía computarizada permite la correlación de la punta del catéter y la masa, ya que el material de la punta del catéter puede
obstruir la visualización directa en la resonancia magnética.105
El diferencial en las imágenes también puede incluir absceso o tumor.
Gestión
El tratamiento de los granulomas del catéter está muy influenciado por el estado clínico del paciente, el tamaño del
granuloma y los antecedentes de CIM.
Las siguientes son pautas de tratamiento de paneles de expertos en las Conferencias de Consenso
Polianalgésico (PACC) en 2007 y 2012.101,105
Si un paciente requiere aumentos frecuentes en la dosis o la concentración del medicamento, o presenta cambios en el
estado neurológico (función motora, sensorial o propioceptiva), obtenga una resonancia magnética con contraste de
gadolinio o una mielografía por tomografía computarizada. El diagrama de flujo en▶La figura 71.6 describe las pautas de
manejo.
Manejo conservador (cambio de fármaco o concentración)…)también se usa para pacientes asintomáticos (es
decir, un granuloma descubierto incidentalmente). Se ha demostrado la regresión del granuloma con el tiempo.
El paciente debe estar despierto durante la retirada o extracción de un catéter. Si se encuentran parestesias o
resistencia, se debe realizar una extirpación quirúrgica abierta.
Prevención 71
La evidencia preclínica sugiere que agregar clonidina a las infusiones de opioides disminuye el riesgo de formación de
granulomas.88Sin embargo, los informes de casos han cuestionado la traducción a humanos. Evidencia de alternativas no
opioides, como la ziconotida105han sido indeterminados, con algunos informes de casos que demuestran regresión107y otros
que muestran persistencia de la inflamación108después de la sustitución.
Según el PACC, disminuir la dosis y la concentración puede ser una de las formas más efectivas de
prevenir o retrasar la aparición de la formación de granulomas.101Un estudio demostró una reducción de
casi el 50 % en el riesgo relativo de formación de CIM al reducir la dosis y la concentración de morfina del
máximo recomendado de 15 mg/día y 20 mg/ml a 10 mg/día y 15 mg/ml.109La dosificación en bolo en
lugar de la infusión continua puede limitar aún más la exposición continua y reducir el riesgo.105
Las recomendaciones anteriores de colocar la punta del catéter por debajo del cono no han demostrado ser clínicamente
significativas.105Sin embargo, el consenso es colocar la punta lo más cerca posible del nivel del dolor para minimizar la
dilución del fármaco por difusión para lograr una concentración similar de fármaco en el objetivo con dosis más bajas.
om catéteres dado un mayor
espacio LCR y norte aliado.101
Figura 71.5Resonancia magnética de granuloma en punta de
catéter.
Resonancia magnética torácica sagital, A: T1 sin

contraste, B: T1 con contraste de gadolinio.
71
Figura 71.6Algoritmo de manejo para granulomas en punta de catéter.

Adaptado de Deer TR, Prager J, Levy R, et al. Conferencia de Consenso Polianalgésico–2012: Consenso sobre el diagnóstico,
detección y tratamiento de los granulomas en la punta del catéter (masas inflamatorias). Neuromodulación 15 (5): 483–95.
* Los cambios en el estado neurológico incluyen la función motora, sensorial o propioceptiva. Las imágenes consisten en resonancia magnética mejorada o tomografía
computarizada/mielograma.
Abreviaturas: CIM= masa inflamatoria asociada a catéter; TI = intratecal.
Referencias
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paraparesia severa usando calcitonina. Columna vertebral. 1979; enfermedad ósea de Paget. Clin Orthop. 1987; 217:
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ósea de Paget. N Engl J Med. 1997; 336: 558–566 extradural. Columna vertebral. 1988; 13:128–130
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1985

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Enfermedad degenerativa del disco cervical y mielopatía cervical1129

68 Enfermedad degenerativa del disco cervical y mielopatía

68.1 Degeneración del disco cervical: información general

Histológicamente,15hay degeneración de la materia gris central al nivel de la compresión, degeneración de las

Tabla 68.1Frecuencia de síntomas en CSM (37 casos22)

● debilidad del brazo 31

68.3.8 Historia natural

Disfunción motora de las extremidades superiores (UE)

0 incapaz de alimentarse a sí mismo

1 incapaz de usar cuchillo y tenedor; se puede comer con cuchara

2 puede usar cuchillo y tenedor con mucha dificultad

3 puede usar cuchillo y tenedor con ligera dificultad

Disfunción motora de las extremidades inferiores (LE)

2 puede subir y/o bajar escaleras con pasamanos

1 UE pérdida sensorial leve

0 pérdida sensorial severa o dolor

1 LE pérdida sensorial leve

0 pérdida sensorial severa o dolor

1 trompa pérdida sensorial leve

disfunción del esfínter

1 Dificultad miccional marcada (retención)

2 alguna dificultad para vaciar (urgencia o vacilación)

Puntuación total: 0 a 17 (normal)

68.4 Diagnóstico diferencial

5. Paraplejía espástica hereditaria: la historia familiar es clave. Diagnóstico de exclusión39

68.4.2 Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

a) diferenciar discos calcificados o espolones óseos de “disco blando”

Estenosis espinal cervical

Otros hallazgos de resonancia magnética vistos con CSM:

Figura 68.1Ojos de serpiente (dos focos de alta señal) dentro de una

68.5.5 Potenciales evocados sensoriales (SEP)

Guía de práctica: SEP preoperatorios en CSM

68.6.2 Tratamiento quirúrgico

Guía de práctica: manejo quirúrgico versus no quirúrgico

Monitoreo electrofisiológico intraoperatorio

Guía de práctica: Monitoreo electrofisiológico

Elección del enfoque

Guía de práctica: Elección del abordaje quirúrgico para CSM

Situaciones en las que un abordaje posterior generalmente sería el abordaje inicial:

3. Patología posterior primaria (p. ej., plegamiento del ligamento amarillo)

Desventajas del abordaje posterior: 1.

ACDF de 2 niveles corpectomía de 1 nivel corpectomía de 1 nivel ACDF de 2 niveles

Se ha informado empeoramiento de la mielopatía en 2 a 5% de los pacientes después de la descompresión anterior.67,68(la

68.7 Estenosis espinal cervical y lumbar coincidentes

69 Enfermedad degenerativa del disco torácico y lumbar

69.1 Enfermedad degenerativa del disco: información general

69.2 Sustrato anatómico

69.2.2 Estenosis espinal lumbar

Estenosis del canal central

Síndrome del receso lateral 69

Figura 69.2Estenosis foraminal L4-5. Resonancia

Obsérvese el aspecto normal de

Para un ejemplo de estenosis foraminal

Espondilolistesis del adolescente

Tabla 69.1Grado de espondilolistesis (grado de Meyerding)7)

izquierda normal L3-4

69.2.4 Escoliosis degenerativa

69.3 Factores de riesgo