Sistema de Vigilancia Epidemiológica

Actividad 7

Nrc 25124

Mary Luz Hincapié Acuña

Presentado por:

Jennifer Zamora Ramírez

ID 264467

Elvia Yeini Salazar

ID 580525

Abril 19 del 2021

 Tabla de contenido.

1. Introducción………………………………………………………………………3

1.1 Comportamiento mundial, regional y nacional del evento…………………4

1.2 Avance………………………………………………………………………….5

1.3 Contexto (descripción del objeto de la empresa, servicios, número de trabajadores,

distribución de oficinas y recurso humano en el ámbito nacional) ……………6

1.4 Justificación para la vigilancia y el tipo de vigilancia……………………….7

1.5 Usos de la vigilancia para el evento (propósito)……………………………8

2. Objetivos de la vigilancia……………………………………………………….8

3. Definición del evento (definiciones operativas de caso) ……………………9

4. Fuentes de los datos……………………………………………………………10

4.1 Periodicidad del reporte………………………………………………………10

4.2 Flujo de la información………………………………………………………10 ,11

5. Recolección y procesamiento de datos……………………………………..11

6. Análisis de la información (indicadores de vigilancia del evento) ……….12

7. Orientación a la acción (uso de los resultados) ……………………………13

7.1 Acciones individuales………………………………………………………….14

7.2 Acciones colectivas……………………………………………………………14

7.3 Acciones de laboratorio……………………………………….……………….15

8. Acciones de información, educación y comunicación………………….……15, 16

9. Referencias bibliográficas……………………………………………………….17
10. Anexos…………………………………………………………….………….…18

11. URL Vídeo……………………………………………………………………..19

1. Introducción
Las enfermedades respiratorias ocupacionales son aquellas que están relacionadas de

manera directa con la exposición a agentes químicos que se encuentran en el medio

ambiente o en el medio laboral. El entorno en el que se desarrolle laboralmente el

individuo y la falta de elementos de protección personal hace más propenso que se pueda

desarrollar la enfermedad de origen ocupacional. De acuerdo con la American Lung

Association, las enfermedades respiratorias ocupacionales han sido consideradas como

una de las principales causas de morbilidad relacionadas con el trabajo, y corresponden a

un problema de gran relevancia en el campo de la medicina clínica y ocupacional.

La bisinosis, neumoconiosis orgánica de base patogénica poco conocida, se presenta

habitualmente en trabajadores expuestos a ciertos polvos vegetales como el algodón, el

 lino, el cáñamo y el sisal. El cuadro clínico que la caracteriza es de apariencia asmática y

suele presentarse el primer día de trabajo después de un fin de semana o de unas

vacaciones. Es el llamado "Síndrome del lunes": a las pocas horas de iniciada la jornada

laboral, el trabajador presenta un cuadro de opresión torácica acompañada de falta de

respiración y un cierto malestar general. Los síntomas suelen durar unas horas y

desaparecen totalmente. A medida que progresa la enfermedad, sin embargo, estos

síntomas se extienden a los demás días de la semana, acentuándose y añadiendo tos

crónica y expectoración, no distinguiéndose la enfermedad, en esta última fase, de una

bronquitis crónica o de un enfisema de cualquier otra etiología.

1.1 Comportamiento mundial, regional y nacional del evento.

Situación epidemiológica mundial:

Nivel Mundial, La incidencia y severidad de la bisinosis se correlaciona positivamente con la
concentración de polvo orgánico presente en el ambiente, los años de exposición y además se
agrava si el trabajador presenta hábito tabáquico. La exposición prolongada en estas fábricas
textiles se asocia con bronquitis crónica y pérdida acelerada de la función pulmonar, esto desde
el primer año de trabajo ya que produce síntomas respiratorios inespecíficos.
Nivel Nacional: En el 2015. Indica que la prevalencia de síntomas respiratorios (Fiebre, dificultad para
respirar, opresión en el pecho y tos), era generalmente alto y más alto en la sección de tejido de
la industria del algodón (20-40% dependiendo de Síntomas). Aún existen malas condiciones de
trabajo en la industria del algodón en Pakistán, donde los trabajadores están expuestos a
diferentes riesgos laborales. Más salud Se informó síntomas de pequeñas fábricas de tejidos.
(Abdul Wali Khan, 2015)
1.2 Avance

La manera que avanza esta patología se ha observado por medio de estudios hacia trabajadores de
algodón, cáñamo y sector textil; en estas investigaciones se comprobó que los descensos anuales
 de la espirometría eran mayores entre trabajadores textiles con largos antecedentes de exposición
a polvos de origen vegetal que entre testigos. Eso indica que el deterioro del funcionamiento
pulmonar guarda relación con las concentraciones de los polvos.
Según estudios realizados en estados unidos de América los resultados concuerdan con que después de
efectuar un estudios prospectivo de 6 años de duración con trabajadores algodoneros, el deterioro
del funcionamiento pulmonar fue más rápido entre los obreros retirados y los activos que entre
los testigos, asimismo se observó que el retiro de los trabajadores en edades tempranas no redujo
los índices de mortalidad ni el grado de asociación que existe entre el deterioro del
funcionamiento pulmonar a través del tiempo y la incapacidad total. Por lo tanto, es probable que
en los estudios que se llevan a cabo entre los obreros expuestos a los polvos se pase por alto en
gran medida la prevalencia de afecciones pulmonares avanzadas. (OMS, s.f.)

1.3. Contexto Empresa.

 INCOCO S.A. es una empresa que pertenece al sector industrial textil, con una

oferta hacia dos líneas, masculina y femenina.

RESEÑA HISTÓRICA

La organización almacenes Alberto Vallejo (empresa manufacturera que se encuentra en el

sector de la confección) fue fundada en 1955 con su primer local ubicada en la carrera 8 No

17-53 lugar que hoy ocupa el almacén Alberto VO5 No 2, esto debido a que el presidente de

esta pequeña empresa visionaria la necesidad de iniciar la producción de su propia marca

ya que su trabajo anterior era la de comercializar este tipo de prendas las cuales eran

traídas desde Medellín y Manizales. En 1969 la organización tenía un taller de confección y

5 almacenes que eran ya una base sólida de la empresa que se estaba gestando años atrás.

En 1972 se abrió una planta de pantalones. En ese mismo año se fundó la Industria

Colombiana de Confecciones INCOCO y nació una nueva marca para la ropa masculina:

ALBERTO VO5, gracias a que tiene el nombre de su fundador, ALBERTO; además que

tiene la primera y última letra de su apellido, VALLEJO; y el número 5 que en ese

entonces era sinónimo de excelencia en las notas académica. En 1975 Alberto Vallejo fallece

y la señora Esperanza Campo de Vallejo toma las riendas de la organización, que para esta

fecha ya tenía 10 almacenes y se encontraba en buena situación. En 1992 en vista del

inusitado crecimiento de la producción, la organización se traslada a las instalaciones que

ocupa actualmente, en plena zona industrial de la ciudad de Pereira

 1.4 Justificación.

El agente causal es una endotoxina bacteriana que se encuentra en el polvo de las fibras.

La dolencia se manifiesta con opresión del tórax y disnea (dificultad respiratoria),
síntomas que son más acusados el primer día de jornada laboral (de ahí el
sobrenombre de ‘fiebre del lunes’), y que suelen ir remitiendo con el paso de los días.

Medidas preventivas de la bisinosis

El riesgo se presenta en todas las etapas del proceso de las materias primas
susceptibles de liberar polvo en el lugar de trabajo. Por tanto, las medidas preventivas
incluirán:
Limpieza de las estructuras de almacenamiento, eliminando todo indicio de grano derramado,
polvo, etc.; eliminar el polvo del equipo y la maquinaria de manipulación y desinfectar
los sacos y cestos, mediante soleamiento y tratamiento químico.
Adopción de medidas de control en la generación de polvo. Trabajar en áreas bien
ventiladas y usar ventiladores de extracción, si es posible.
Usar EPP apropiados en todas las actividades generadoras de polvo: ropa de trabajo que
cubra todo el cuerpo, guantes, botas de protección y gorra, para evitar cortes,
pinchazos, picaduras, reacciones alérgicas o contactos indeseados. Curar y proteger
inmediatamente cualquier herida.
Empleo de mascarilla (autofiltrante P3) por parte de las personas que desarrollen su trabajo
en zonas de almacenamiento y trasiego de los materiales, así como gafas de
protección.
Mantenimiento de una buena higiene personal, lavándose a menudo las manos.

1.2 Usos de vigilancia para el evento.

No existe ningún parámetro biológico con el que se pueda hacer un seguimiento a los

trabajadores expuestos a este tipo de polvo.
En caso de que un trabajador tenga estos síntomas y se quiera confirmar que padece
Bisinosis, se debe realizar una prueba donde se determine la capacidad pulmonar del
paciente, a poder ser en el primer día de trabajo, ya que si recordamos es cuando los
efectos son más agudos.
De manera adicional se podrán hacer mediciones higiénicas para comprobar que en el
ambiente de trabajo no se sobrepasa el valor límite máximo (VLA-ED) para el polvo de
algodón en rama 1,5 mg/m3 (fracción respirable).

2. Objetivos de la vigilancia.

✔ Lograr la participación activa de los trabajadores, administrativos y equipo

de salud en la solución de los problemas respiratorios

✔ Incluir protocolos de detección de Bisinosis en los reconocimientos

médicos de los trabajadores.

✔ Reconocer los factores causales o condicionantes asociados al origen de

los principales problemas de salud. (ACIMED)

Disminuir la exposición a los factores de riesgo comportamentales y ambientales

relacionados con las enfermedades respiratorias crónicas y promover los estilos de vida

saludables como factores protectores para prevenir estas enfermedades.

Mejorar la capacidad de respuesta y articulación de las instituciones de salud para la

atención integral de las enfermedades respiratorias crónicas.

Mejorar la vigilancia de las enfermedades respiratorias crónicas y sus factores de riesgo

para orientar las políticas, planes y estrategias sectoriales e intersectoriales

Vigilancia médica

Las medidas preventivas a aplicar en una enfermedad como la bisinosis consisten

fundamentalmente en el control del polvo ambiental, la vigilancia médica y, en ciertas

tareas breves, el uso de los equipos de protección personal. La vigilancia médica deberá

incluir tanto reconocimientos iniciales como periódicos. El objetivo de los primeros será

excluir de los procesos pulverulentos a las personas que padezcan una enfermedad

pulmonar obstructiva crónica, tuberculosis pulmonar, asma o cualquier otra enfermedad

que pueda causar incapacidad respiratoria. Las NTP son guías de buenas prácticas. Sus

indicaciones no son obligatorias salvo que estén recogidas en una disposición normativa

vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una

NTP concreta es conveniente tener en cuenta su fecha de edición. Año: 198 En el

reconocimiento periódico deberemos incluir:

3. Definición del evento (definiciones operativas del caso).

Incapacidad
 Si la afección respiratoria forma parte de una entidad patológica con manifestaciones en

otros órganos y sistemas, se combinarán los porcentajes de discapacidad correspondientes

a todas las partes afectadas. (Archivos de bronca neumología, 2012)

La intervención sobre estos factores de riesgo, bien sea con políticas de imposición de

impuestos al uso de tabaco, exención de impuestos por el uso de energía limpia, uso de

elementos de protección contra sustancias tóxicas inhaladas en el sitio de trabajo,

incentivar el uso de fuentes de energía limpia, políticas de control de emisión de gases en

vehículos, entre otras, impactarían de manera importante en la prevención de las

enfermedades respiratorias crónicas. Adicionalmente intervenciones que impacten en el

acceso, tanto financiero como físico, de los pacientes a los medicamentos favorecerá la

disminución de la carga de la enfermedad generada por estas enfermedades; por ejemplo,

garantizar que todo paciente con asma persistente reciba tratamiento con corticoide

inhalado y Beta 2 agonista inhalado es una recomendación costo-efectiva que disminuiría

la carga de enfermedad por asma

3. Definición del evento (definiciones operativas del caso).

La bisinosis es una afección caracterizada por la opresión torácica, respiración superficial y/o
ambas, esta es común en los obreros que manejan algodón o en empresas textiles,
después de padecer dicha patología, es probable que se tenga una pérdida respiratoria
permanente.

Causas

La inhalación del polvo producido por el algodón sin procesar puede causar bisinosis. Esto

es más común en personas que trabajan en la industria textil.

Los métodos de prevención en los Estados Unidos han disminuido la cantidad de casos. La

bisinosis sigue siendo común en los países en desarrollo. El tabaquismo incrementa el

riesgo de presentar esta enfermedad. Estar expuesto al polvo muchas veces puede

provocar a una enfermedad pulmonar por tiempo prolongado (crónica).

Síntomas

La bisinosis puede causar sibilancias y opresión en el pecho, generalmente en el primer día

de trabajo después de una pausa. Los síntomas tienden a disminuir tras una exposición

repetida y la opresión en el pecho puede desaparecer hacia el final de la semana de trabajo.

Sin embargo, cuando se trata de una persona que ha trabajado con algodón durante

muchos años, la opresión en el pecho puede durar 2 o 3 días, o incluso 1 semana. La

exposición prolongada al polvo del algodón aumenta la frecuencia de los síntomas

(sibilancia, opresión en el pecho) y evoluciona hacia una enfermedad pulmonar, que puede

a veces ser incapacitante

Diagnóstico

Pruebas de función pulmonar

 El diagnóstico se establece mediante pruebas de función pulmonar, que muestran la

disminución de la función pulmonar a lo largo de una jornada laboral. Por lo general, la

disminución de la función pulmonar es mayor durante el primer día de trabajo.

Los médicos recomiendan que las personas que trabajan en la industria textil se sometan

periódicamente a pruebas de funcionalidad pulmonar, por lo que la bisinosis se detecta

temprano.

Prevención

Las mejores maneras de prevenir la bisinosis consisten en controlar el polvo y utilizar

dispositivos de protección, como respiradores, mascarillas contra el polvo y otros equipos.

Tratamiento

La eliminación de la exposición

Fármacos para abrir las vías respiratorias

Los trabajadores con síntomas de bisinosis que también experimenten disminución

repentina de la función pulmonar en el primer día de trabajo deben estar alejados de la

exposición. La respiración sibilante y la opresión en el pecho se pueden tratar con los

mismos fármacos utilizados para el asma.

4. Fuentes de los datos.

Definición de la fuente.
✔ Datos primarios: Historias clínicas, exámenes periódicos cuando se
evidencia que hay una exposición frecuente y continua a factores de riesgo que
puedan ocasionar bisinosis, ejemplo de ello algodón que es clave para la
fabricación de las prendas en el sector textil, medidas de vigilancia que incluye
manifestación de síntomas, espirometría, reportes realizados por lo
colaboradores al área de SST.

✔ Datos secundarios: Comentarios entre compañeros, manifestación de

síntomas respiratorios.

4.1 Periodicidad del reporte.

✔ Notificación inmediata: Después de la exposición si en el trabajador el

cuadro clínico que la caracteriza es de apariencia asmática y suele
presentarse el primer día de trabajo después de un fin de semana o de
unas vacaciones. Es el llamado "Síndrome del lunes", si a las pocas
horas de iniciada la jornada laboral, el trabajador presenta un cuadro de
opresión torácica acompañada de falta de respiración y un cierto malestar
general. Los síntomas suelen durar unas horas y desaparecen totalmente.

✔ Seguimiento: Trabajadores asintomáticos durante la semana de su

jornada laboral (martes a viernes), pero que el día lunes manifiestan sentir
malestar al iniciar su jornada de trabajo.

4.2 Flujo de la información.

El flujo de la información se genera desde la UGA (Unidad de gestión

administrativa), diagnosticar la enfermedad laboral, notificar a la EPS sobre el
proceso de calificación del origen de la enfermedad, se recolectan y envían
documentos solicitados por la EPS, se recibe concepto de la enfermedad,
elaboración de reporte a la ARL, revisión y emisión de conceptos de aceptación
o no aceptación del origen de la enfermedad laboral de la ARL, el grupo de
RRHH de acuerdo al origen de la enfermedad realiza su registro.

✔ Si la enfermedad es de origen común se archiva en la hoja de vida del

trabajador y se vincula al programa de vigilancia epidemiológico que
corresponda.
 ✔ Si es de origen laboral, se realiza el ingreso del caso a la carpeta de
seguimiento recomendaciones médicas y al programa de vigilancia
epidemiológico que corresponda.
Se incluye el plan de trabajo anual de SST y se prosigue con la mejora
continua. (SuperVigilancia, 2018)

5- Recolección e información de los datos.

✔ Concepto de medicina laboral.

✔ Copia de la carta de notificación de calificación de origen de enfermedad
por parte de la EPS con el radicado del recibido por el Grupo de Recursos
Humanos
✔ Oficio con los documentos solicitados por la EPS para el proceso de
calificación de origen de la enfermedad laboral.
✔ Hoja de vida actualizada con el concepto de calificación de origen de la
enfermedad o registro en la carpeta de seguimiento a recomendaciones
medicas
✔ Concepto Medico del origen de la enfermedad en segunda instancia.
Recomendaciones para el empleador en cuanto al puesto de trabajo.
✔ Hoja de vida actualizada con el concepto descalificación de origen de la
enfermedad o registro en la carpeta de seguimiento a recomendaciones
médicas. Ingreso a los Programas de Vigilancia Epidemiológica según
corresponda.
✔ Plan de trabajo anual ajustado Memorando remitido al colaborador
especificando el plan para la implementación de las recomendaciones.
(SuperVigilancia, 2018)

6. Análisis de la información (indicadores y vigilancia del evento).

Determinar los efectos de la exposición en los trabajadores considerados

inicialmente con interés particular en su detección oportuna; determinar las
 relaciones entre exposición y respuesta en grupos de trabajadores con el fin de
establecer límites de exposición; identificar las condiciones o las áreas de
trabajo en que se deba mejorar la eliminación de los polvos y evaluar la
efectividad de las medidas reguladoras. (OMS, s.f.)

✔ Mortalidad: Estudios realizados por el Ministerio de Salud; indican que es

importante resaltar que para el periodo 2005 a 2013 las enfermedades crónicas
de las vías respiratorias inferiores ocuparon el primer lugar en frecuencia de
defunción, causando el 22,85% (97.927 muertes) de los decesos a pesar de que
sus tasas ajustadas decayeron en un 7%, pasando de 29,96 a 27,72 muertes
por cada 100.000 habitantes.

✔ Morbilidad: Estudios realizados por el Ministerio de Salud; indican que

entre 2009 y 2014 el 73,62% (10.971.505) de las atenciones que se prestaron en
los servicios de consulta, urgencias y 53 hospitalización por enfermedades
respiratorias se atribuyeron a enfermedades respiratorias crónicas. Durante este
periodo en promedio se prestaron 1.828.584 atenciones y se atendieron a
814.011 personas por año, es decir una persona pudo recibir alrededor de 2
atenciones.
Las enfermedades respiratorias se posicionaron en el décimo lugar en frecuencia causando el
4,70% (15.666.738) de las atenciones para un promedio de 2.611.123 atenciones
anuales, durante el periodo se observa una reducción de 1,25 puntos porcentuales
pasando de 5,42% a 4,17%. (MINSALUD, 2016.

7. Orientación a la acción (uso de los resultados).

✔ Exámenes previos a la concesión de empleos: Es de suma importancia

identificar a los individuos que sufren neumopatías, a fin de evaluar el
riesgo adicional que acarrea la exposición a polvos textiles.
✔ Exámenes médicos periódicos: Se identificará a los trabajadores que han
comenzado a tener signos o síntomas indicativos de que se encuentran
 en riesgo de sufrir una afección pulmonar, por exposición continúa a
polvos.
✔ Vigilancia del ambiente: Ventilación de lugares de trabajo.
✔ Protectores respiratorios. (OMS, s.f.)

✔ Entidad territorial:

● Aumentar la concientización y reforzar el compromiso de los gobiernos,

los medios de comunicación, la población general, los pacientes y los
profesionales de la salud, mediante actividades de información y comunicación
en salud acerca de la promoción de factores protectores y control de factores de
riesgo relacionados con las enfermedades respiratorias crónicas.
● Realizar la caracterización social y ambiental de las personas del territorio
de influencia y ejecutar la canalización a los servicios de salud de las personas
identificadas con riesgo o sospecha de enfermedad
● Desarrollar o implementar estrategias educación y comunicación en salud
para promover las prácticas de autocuidado que protejan la salud respiratoria,
como evitar la exposición a de humo de tabaco, practicar actividad física, evitar
la exposición a otros contaminantes del aire en ambientes interiores y exteriores
y la alimentación saludable.

✔ EPS:
● Fomentar la demanda inducida de la población afiliada identificada con
factores de riesgo para desarrollar estas enfermedades.

✔ IPS.

● Identificar y registrar los factores de riesgo relacionados con estas

enfermedades, en todo individuo que acceda a los servicios de salud.
(MINSALUD, 2016)

7-1. Acciones Individuales:

● No mezclar el grano nuevo con el viejo y fumigar el material viejo que haya
de mantenerse. Efectuar la fumigación por personal especializado.
● Limpieza de las estructuras de almacenamiento, eliminando todo indicio de
grano derramado, polvo, etc.; eliminar el polvo del equipo y la maquinaria de
manipulación y desinfectar los sacos y cestos, mediante soleamiento y
tratamiento químico.

● Adopción de medidas generales de control en la generación de polvo.

Trabajar en áreas bien ventiladas y usar ventiladores de extracción, si es
posible.
● Usar EPIs apropiado.
● Mantenimiento de una buena higiene personal, lavándose a menudo las
manos.
● El lavado del algodón con agua templada en autoclave y los sistemas de
bloques continuos reducen la concentración residual de endotoxina, tanto en
la borra como en el polvo en suspensión en el aire a valores de seguridad.
Ello se complementará con un programa de vigilancia de la salud de los
trabajadores expuestos (cuestionarios, entrevistas, espirometrías para
valorar la función pulmonar, etc.).

7.2 Acciones Colectivos:

● Construir los locales de forma que permitan una limpieza rápida y total, un
buen mantenimiento y una adecuada ventilación.
● Evitar que la humedad del suelo llegue al producto. En operaciones de
humidificación o rociado, mediante la utilización de humidificadores, sólo se
utilizará agua con garantía de calidad microbiológica.
● La instalación de aire acondicionado junto con la planta de humidificación,
se mantendrán en perfecto estado de limpieza, evitando que el agua se
condense en sus conductos.
● Eliminar y destruir todo residuo infectado que pueda contaminar el
producto recién introducido.
● Efectuar mediciones del nivel de polvo en los almacenes. Control del nivel
de endotoxinas y micotoxinas del material almacenado.
● Control de roedores, garrapatas, ácaros e insectos. Mantener el grano
limpio: remover y limpiar.
 ● Apilado de los sacos adecuadamente para facilitar la limpieza del suelo, la
inspección del producto y permitir la ventilación de las pilas de sacos.
● Reparación de las grietas de las paredes y orificios de las puertas y
techos que puedan ser fuentes de plagas.

● Debe complementarse con un control técnico adecuado de las zonas de

procesado textil del algodón junto con unos métodos de trabajo correctos, el
control médico y el uso de equipos de protección personal), medidas que son
por sí mismas suficientes para eliminar en gran parte la bisinosis.
(Proteccion laboral, s.f.)

7.3 Acciones de laboratorio:

● Afecta a los trabajadores del textil. Normalmente hacen falta entre 15 y 20

años de exposición a niveles elevados de polvo (más de 0,5 a 1,0 mg/m3) para
que el trabajador presente los síntomas. Las normas de la OSHA y la
Conferencia Americana de Higienistas Industriales del Gobierno (American
Conference of Governmental Industrial Hygienists, ACGIH) establecen que el
límite de exposición al polvo de algodón para la fabricación de hilo debe ser de
0,2 mg/m3 de polvo respirable, medido con un decantador vertical. (Lee Ivester,
1969, p. 89.11).

● El mecanismo etiopatogénico se produce por endotoxinas de bacterias

gram negativas que contaminan el algodón, o por liberación de histamina
directamente por el propio algodón. (Grolero, 1989, p. 75). Además de que
contienen endotoxinas que pueden inducir un gran número de respuestas
inflamatorias. (Ladou, 1999, p. 346).

● El comienzo de los síntomas durante el turno de trabajo puede ocurrir al

inicio del mismo en un 60% o bien en la segunda mitad del turno en un 40%.
(Michel De la Rosa, 2005, p. 74).
Protocolo de Bioseguridad Bisinosis

Uso obligatorio del tapabocas

En caso de presentar alguno de los siguientes síntomas dificultad para respirar, presión en

el pecho, alergia nasal reportar inmediatamente.

Evitar los lugares contaminados por tabaquismo

Informar oportunamente a Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) cualquier cambio en su

estado de salud.

Evitar los espacios contaminados por tabaquismo

Bibliografía

(Salud, ministerio de)file:///D:/Desktop/ntp_231.pdf

Bibliografía
ACIMED. (s.f.). Obtenido de http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1024-94352004000600005