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    Hojade Anamnesis

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    claudia bruna
    Este documento es una hoja de anamnesis que recopila datos personales e historial médico de un paciente. Incluye información sobre hábitos diarios como exposición al sol, consumo de alcohol, sueño y alimentación, así como antecedentes médicos como alergias, enfermedades cardiovasculares, trastornos hormonales y tratamientos actuales. Al final el paciente firma una declaración de responsabilidad sobre el tratamiento.

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    Hojade Anamnesis

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    claudia bruna
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    Este documento es una hoja de anamnesis que recopila datos personales e historial médico de un paciente. Incluye información sobre hábitos diarios como exposición al sol, consumo de alcohol, sueño y alimentación, así como antecedentes médicos como alergias, enfermedades cardiovasculares, trastornos hormonales y tratamientos actuales. Al final el paciente firma una declaración de responsabilidad sobre el tratamiento.

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    HojadeAnamnesis

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    Este documento es una hoja de anamnesis que recopila datos personales e historial médico de un paciente. Incluye información sobre hábitos diarios como exposición al sol, consumo de alcohol, sueño y alimentación, así como antecedentes médicos como alergias, enfermedades cardiovasculares, trastornos hormonales y tratamientos actuales. Al final el paciente firma una declaración de responsabilidad sobre el tratamiento.

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    Este documento es una hoja de anamnesis que recopila datos personales e historial médico de un paciente. Incluye información sobre hábitos diarios como exposición al sol, consumo de alcohol, sueño y alimentación, así como antecedentes médicos como alergias, enfermedades cardiovasculares, trastornos hormonales y tratamientos actuales. Al final el paciente firma una declaración de responsabilidad sobre el tratamiento.

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    HOJA DE ANAMNESIS

    DATOS PERSONALES

    Nome:__________________________________________edade: _____
    Identidad________________
    Dirección: _______________________________________________ Codigo
    Postal: ________________________
    Barrio: ________________________ Ciudad:_________________________
    Provincia:_________________
    Tel ( )_______________ Movil ( )_________________
    Fecha de nacimiento _______________
    Profesión:______________________ Estado civil: _______________
    Correo electrónico:
    _______________________________________________________________

    HÁBITOS DIARIOS

    Tratamiento estético previo: ( ) Sí ( ) No Cuál: _______________________


    Usa lentes de contacto: ( ) Sí ( ) No
    Uso de cosméticos: ( ) Sí ( ) No ¿Cuál? ___________________________

    Exposición al sol: ( ) Sí ( )No Bloqueador solar: ( ) Sí ( )No Frecuencia:


    __________
    Fumador: ( )Sí ( )No Cantidad de cigarrillos/día: ______________
    Toma de bebidas alcohólicas: ( ) Sí ( ) No
    Frecuencia:________________________________
    Deposiciones: ( ) 1-2 veces / semana ( ) 3-4 veces / semana( ) 1-2 veces /
    día ( ) más de 3 veces / día
    Calidad del sueño: ( ) Buena ( ) Normal ( ) Mala - Cuántas horas /
    noche:_________
    Consumo de agua (vasos / día): ____________ Comida: ( ) Buena ( )
    Regular ( ) Mala
    Comida preferida: _________________________ ¿Practica actividad
    física? ( ) Sí ( ) No
    De qué tipo: ___________________________ ¿Con qué
    frecuencia?______________________________
    Uso de anticonceptivos: ( ) Sí ( ) No
    Cuál:_____________________________________
    Fecha del primer día de la última menstruación: ____/____/_____
    Embarazada: ( ) Sí ( ) No
    Embarazos: ( ) Sí ( ) No Cuántos: ___________ Cuánto
    tiempo:__________________

    Notas:
    _______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

    HISTORIAL MÉDICO
    Tratamiento médico actual: ( ) Sí ( ) No Medicamentos en
    uso:_______________________
    Antecedentes alérgicos: ( ) Sí ( ) No
    Cuál:______________________________________
    Portador de marcapasos: ( ) Sí ( ) No
    Alteraciones cardíacas: ( ) Sí ( ) No
    ¿Cuáles?_______________________________________
    Hipo/hipertensión: ( ) Sí ( ) No
    Trastorno circulatorio: ( ) Sí ( ) Sí ( ) No
    Cuál:________________________________________
    Trastorno renal: ( ) Sí ( ) Sí ( ) No
    Cuál:_____________________________________________
    Trastorno hormonal: ( ) Sí ( ) Sí ( ) No
    Cuál:_________________________________________
    Trastorno gastrointestinal: ( ) Sí ( ) Sí ( ) No
    Qué:____________________________________
    Epilepsia-convulsiones: ( ) Sí ( ) No
    Frecuencia:__________________________________
    Trastornos psicológicos/psiquiátricos: ( ) Sí ( ) No
    Cuál:__________________________
    Estrés: ( ) Sí ( ) No
    Observación:___________________________________________________
    Antes de las enfermedades oncológicas: ( ) Sí ( ) Sí ( ) No
    Cuál:_____________________________________
    Diabetes: ( ) Sí ( ) No
    Tipo:________________________________________________
    Cualquier tipo de enfermedad: ( ) Sí ( ) No
    Cuál:________________________________________

    DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD

    Yo, _____________________________, declaro que he sido claramente


    informado y que conozco todos los
    beneficios, riesgos, indicaciones, contraindicaciones, principales efectos
    secundarios y advertencias generales
    relacionados con el tratamiento
    de__________________________________. Me comprometo a seguir todas
    orientaciones y a hacer uso de todos los productos contenidos en mi
    receta casera. Las declaraciones anteriores son verdaderas, y el
    profesional no es responsable de ninguna información que se haya
    omitido.

    _________________________ ___________________________
    Firma del paciente / Fecha Firma del profesional - Fecha

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