PANORAMA DE LA PSICOLOG�A CL�NICA Y DE LA SALUD

Luis Joaqu�n Garc�a-L�pez

Universidad de Granada (Espa�a)

Correspondencia: [email protected] y [email protected]

Jos� Antonio Piqueras Universidad de Alicante (Espa�a) Ra�l Rivero Asociaci�n

Espa�ola de Psicolog�a Cl�nica Cognitivo-Conductual (AEPCCC) Victoriano Ramos
Servicios Sociales de Callosa de Segura (Alicante, Espa�a) y Luis Oblitas Guadalupe
Universidad del Valle de M�xico (Campus San Rafael, M�xico, D.F.)

RESUMEN

Como consecuencia de los cambios que se han presentado en las �ltimas d�cadas en
torno al concepto de salud, se consideran cada d�a m�s los aportes de la psicolog�a
en la prevenci�n y tratamiento de las enfermedades. Es as� como se ha desarrollado
la Psicolog�a Cl�nica y de la Salud como una disciplina o campo de especializaci�n
de la psicolog�a, que integra, a su vez, dos campos de especializaci�n separados,
previamente existentes: la Psicolog�a Cl�nica y la Psicolog�a de la Salud. Desde
esta perspectiva, el presente art�culo expone un panorama general de esta
disciplina, a trav�s de aspectos como su desarrollo hist�rico, sus funciones, sus
niveles de intervenci�n y sus �mbitos de aplicaci�n, con el fin de aportar al
cuestionamiento, delimitaci�n, proyecci�n y consolidaci�n de la misma.

Palabras clave: Psicolog�a Cl�nica, Psicolog�a de la Salud, Salud

INTRODUCCI�N

En las �ltimas d�cadas se ha experimentado un importante cambio en los conceptos

referentes a la salud. La obsoleta diferenciaci�n entre salud f�sica y salud mental
se ha visto superada con el reconocimiento de la influencia biol�gica, sociol�gica,
f�sica y ps�quica en los procesos de enfermedad, el llamado modelo bio-psico-
social. Como consecuencia de estos cambios, se ha visto la importancia de la
colaboraci�n de equipos interdisciplinares, as� como la participaci�n cada vez m�s
acusada de la psicolog�a como elemento de prevenci�n y tratamiento, entre otras
influencias, por la importancia que tiene el comportamiento en la g�nesis y
desarrollo de algunas enfermedades. Por su parte, la psicolog�a cl�nica ha pasado
de la dedicaci�n casi exclusiva a la evaluaci�n por medio de autoinformes, al
desarrollo de terapias psicol�gicas altamente efectivas en las �ltimas cinco
d�cadas. Sin embargo, a pesar de que el desarrollo de enfermedades cr�nicas produce
cambios importantes en el estilo de vida de las personas implicadas, lo que suele
suponer un desajuste en sus vidas, las posibilidades de la psicolog�a no s�lo se
reducen a la intervenci�n con los pacientes. Estos desajustes suelen repercutir
negativamente en el comportamiento del sujeto, algo que ha llevado a descubrir
algunas de las carencias del modelo biom�dico, incluso en los diagn�sticos, siempre
basados en las anormalidades bioqu�micas y desestimando otros factores que tambi�n
son necesarios, como por ejemplo la �subjetividad� del paciente cuando informa de
su dolencia (Fern�ndez, Amigo, P�rez y Fern�ndez, 2003). En estos
casos, el m�dico puede favorecerse de la psicolog�a a trav�s del entrenamiento en
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comunicaci�n, c�mo efectuar una entrevista, relajaci�n, etc.

Por lo que respecta a la prevenci�n, la confianza, la amistad, la justicia, la

capacidad para el �buen humor�, el altruismo, la madurez psicol�gica (aceptar
cr�ticas -propias o externas-, valor y realismo para evaluar riesgos, autoestima,
superaci�n del narcisismo), la honestidad, la creatividad y, especialmente, el
trabajo, fomentan un caldo de cultivo para esa hipot�tica y tan deseada �felicidad�
(Fl�rez, 2003), la cual supone tranquilidad, estabilidad, adaptaci�n, es decir, una
serie de mecanismos psicol�gicos que nos alejan de estados depresivos y/o
estresantes (irritaci�n, fobias, estr�s laboral). Por el contrario, la
insatisfacci�n personal y/o laboral tiene efectos devastadores sobre la salud
f�sica y mental del individuo, con consecuencias tales como un menor rendimiento
laboral o problemas en las relaciones interpersonales. Esta insatisfacci�n puede
incluso modificar la fisiolog�a del individuo (niveles de cortisol, adrenalina,
colesterol, etc.) y, por consiguiente, puede llegar a producir enfermedades f�sicas
(Hendrix, Ovalle y Troxler, 1985; Ivancvich y Matteson, 1980).

La misma definici�n dada en 1946 por parte de la Organizaci�n Mundial de la Salud

(OMS) del t�rmino salud como: �un estado de completo bienestar f�sico, mental y
social�, aclara que �salud� no es s�lo la ausencia de enfermedad como hasta ese
momento se hab�a venido considerando. Esto deja el campo abierto a la psicolog�a en
todos los �mbitos concernientes a la salud, pues hace hincapi� en la salud mental y
f�sica, as� como en la importancia de la calidad de las relaciones interpersonales.
Todo ello tambi�n conlleva la promoci�n del campo biom�dico,

potenciando la prevenci�n de trastornos y enfermedades, dejando el tratamiento

siempre como �ltima alternativa y promocionando los h�bitos de vida saludables
(Oblitas, 2003).

En lo que se refiere a la importancia de considerar tambi�n las aportaciones de la

psicolog�a social, conviene tener en cuenta que es el propio contexto social el que
determina, entre otras cosas, las actitudes y, como consecuencia, los
comportamientos de las personas en todo lo referente a la salud y la enfermedad, al
dar contenido precisamente a estos dos conceptos y construir as� los esquemas
comportamentales consecuentes. Por ejemplo, la estigmatizaci�n del SIDA en la
sociedad moderna, como lo fueron la lepra o la tuberculosis en el pasado, est�
modulada por las creencias sociales acerca de esa enfermedad. Del mismo modo, los
grupos sociales modulan los comportamientos sobre el mantenimiento y la promoci�n
de la salud, as� como los comportamientos de prevenci�n de la enfermedad
(Rodr�guez-Mar�n, 1998). En referencia a la promoci�n de h�bitos de vida saludables
y su relaci�n con la psicolog�a social, en investigaciones realizadas desde las
ciencias de la salud, llama la atenci�n la marcada variabilidad entre individuos en
lo que se refiere a patrones de cambio y estabilidad, es decir, las grandes
diferencias que podemos encontrar a veces en la forma de desarrollarse y envejecer
de las personas (Nelson y Dannerfer, 1992). Sin embargo, seg�n Schaie (1990), esas
diferencias son fruto de la interacci�n de lo biol�gico-gen�tico por un lado y el
ambiente, la cultura y el comportamiento, por otro.

Continuando con los niveles de calidad de vida, una de las variables que parecen
estar muy implicadas es el �estilo de vida activo�, entendiendo por tal la 73
participaci�n en actividades f�sicas, cognitivas y sociales (Pons, 1998). En lo que
se refiere a la tercera edad, la investigaci�n se centra en las condiciones que
hacen
que unas personas se desarrollen mejor que otras, es decir, qu� aspectos influyen
en que se mantengan las capacidades funcionales y se desarrollen mecanismos de
compensaci�n a los cambios producidos por el paso del tiempo (Fern�ndez-
Ballesteros, Izal, Montorio, D�az y Gonz�lez, 1992).

A partir de este panorama general a continuaci�n, en este art�culo ahondaremos en

los diferentes �mbitos de aplicaci�n de la Psicolog�a Cl�nica y de la Salud.

Desarrollo hist�rico
Al igual que la medicina, la Psicolog�a Cl�nica y de la Salud tiene una serie de
antecedentes hist�ricos hasta su fundaci�n con entidad diferenciada. La fundaci�n
en 1879 del primer laboratorio formal de psicolog�a en la Universidad de Leipzig
por Wilhelm Wundt y del primer centro de medici�n psicol�gica en el South
Kensington Museum de Londres en 1885 por Sir Francis Galton fueron dos de los
primeros hitos. A ello le sigui� la apertura de la cl�nica psicol�gica de Sigmund
Freud un a�o m�s tarde, la publicaci�n en 1890 de principios de psicolog�a por
William James y la fundaci�n de la American Psychological Association (APA) en
1892. Otros antecedentes pueden encontrarse en la fundaci�n del primer laboratorio
de psicodiagn�stico por Alfred Binet en 1895, la aportaci�n de los

trabajos de condicionamiento de respuestas viscerales de Ivan Pavlov a la

�Enfermedad Psicosom�tica� y el reconocimiento a sus trabajos con la concesi�n del
Premio Nobel por su trabajo sobre la fisiolog�a de la digesti�n en 1904. Tambi�n
cabe mencionar la fundaci�n de la primera revista de psicolog�a cl�nica en 1907 por
Lightmer Witmer Psychological Clinic, la creaci�n del t�rmino �Medicina
Psicosom�tica� en 1918, en un contexto psicoanal�tico que introdujo la perspectiva
de los trastornos funcionales no explicados por enfermedades som�ticas y atribuidos
de este modo a conflictos ps�quicos. Un a�o m�s tarde, en 1919, se publican los
trabajos de Watson y Rayner sobre el aprendizaje de los miedos infantiles, a lo que
sigue la creaci�n de la revista Psychosomatic Medicine en 1939, lo que permiti� un
acercamiento a la metodolog�a cient�fica de la psicolog�a experimental y la
medicina. La publicaci�n en 1942 de Counseling and Psychotherapy de Carl Rogers y
el Multiphasic Personality Inventory (MMPI), en 1943 tambi�n han sido antecedentes
relevantes en esta historia. A ello se suma la definici�n en 1946 por parte de la
Organizaci�n Mundial de la Salud del t�rmino salud como: �un estado de completo
bienestar f�sico, mental y social� o las publicaciones de Hans Eysenck en 1952
confirmando los eficaces resultados de las psicoterapias. En ese mismo a�o (1952)
se publica el primer DSM (I) por parte de la APA. La publicaci�n de Ciencia y
Conducta Humana de B. F. Skinner y la utilizaci�n por primera vez en un informe
t�cnico de la denominaci�n �terapia de conducta� junto a otros colegas en 1953 son
otras fechas a recordar. Mencionar la publicaci�n tambi�n en 1953 del primer c�digo
�tico para psic�logos por parte de la APA o la publicaci�n del modelo psicol�gico
de Aaron T. Beck de la depresi�n en 1967.
Posteriormente, cabe resaltar las aportaciones del condicionamiento operante a la
autorregulaci�n de respuestas hasta entonces involuntarias a trav�s del uso de
74 t�cnicas de biofeedbak, que en 1973 constituyeron la
llamada �Medicina Conductual� y que lleg� a ser, m�s all� que el
biofeedback propiamente dicho, la aplicaci�n de las t�cnicas de Modificaci�n de
Conducta a la medicina. Por �ltimo,
en 1978 se crea la Divisi�n 38 de la APA dedicada a la Psicolog�a de la Salud.

En la actualidad, la Medicina Conductual, la Medicina Psicosom�tica (dedicada

inicialmente a la interpretaci�n psicoanal�tica de la enfermedad), as� como la
antiguamente llamada Psicolog�a M�dica (centrada en estudios psicom�tricos de las
alteraciones f�sicas y en los procesos curativos que se daban en la interacci�n
m�dico paciente) han quedado integradas en la llamada Psicolog�a de la Salud, que
en 1978 qued� dividida como �rea propia dentro de la APA y cuenta desde 1982 con
una revista propia.

En lo que se refiere a Europa, la primera revista del continente fue creada en 1989
en Espa�a por Jes�s Rodr�guez Mar�n (Revista de Psicolog�a de la Salud), que desde
entonces hasta que dej� de publicarse, tuvo una importante repercusi�n
internacional.

Definici�n de la Psicolog�a cl�nica y de la salud.

Ante la falta de una �nica definici�n, se ha tendido a denominarla como �la

psicolog�a cl�nica interesada en el �mbito m�dico� o �la confluencia entre la
psicolog�a cl�nica y la medicina�. Adem�s de la tentativa expresada l�neas arriba,
haciendo uso de la definici�n de salud de la OMS, la Psicolog�a Cl�nica y de la
Salud

podr�amos definirla como �la disciplina o el campo de especializaci�n de la

Psicolog�a que aplica los principios, las t�cnicas y los conocimientos cient�ficos
desarrollados por �sta a la evaluaci�n, el diagn�stico, la prevenci�n, la
explicaci�n, el tratamiento y/o la modificaci�n de trastornos f�sicos y/o mentales
o cualquier otro comportamiento relevante para los procesos de la salud y
enfermedad, en los distintos y variados contextos en que �stos puedan tener lugar�.

Seg�n otros autores, como Matarazzo (1980), la Psicolog�a de la Salud es el

conjunto de contribuciones expl�citas educativas y de formaci�n, tanto cient�ficas,
como profesionales de la disciplina de la psicolog�a para:

1. Promoci�n de estilos de vida saludables.

2. Prevenci�n de enfermedades: modificando h�bitos insanos asociados a
enfermedades (por ejemplo, el tabaquismo).
3. Tratamiento de enfermedades espec�ficas como pueden ser la diabetes, el
intestino irritable, el c�ncer, el sida, etc. En estos casos los psic�logos
trabajan junto a otros especialistas de la salud combinando los tratamientos
m�dicos habituales con los tratamientos psicol�gicos.
4. Evaluaci�n y mejora del sistema sanitario.

En otras palabras, la Psicolog�a de la Salud podr�a entenderse como la

especializaci�n dentro de la psicolog�a que se ocupa de la salud f�sica. Comprende
a la salud mental cuando �sta afecta al bienestar f�sico de las personas.

De cualquier manera, sea cual sea la definici�n que escojamos, siempre nos 75
encontramos con que la Psicolog�a Cl�nica y de la Salud integra dos campos de
especializaci�n separados, previamente existentes: la Psicolog�a Cl�nica y la
Psicolog�a de la Salud, la primera dedicada a los trastornos considerados
cl�sicamente cl�nicos o mentales y centrada en los tratamientos; y la segunda a los
fen�menos y trastornos psicol�gicos relacionados con los problemas m�dicos o de
salud en general, centr�ndose tambi�n en la prevenci�n y promoci�n de la salud,
a�adiendo la perspectiva social en todos los casos (modelo biopsicosocial).
Funciones de la Psicolog�a cl�nica y de la salud, formaci�n del psic�logo cl�nico y
de la salud, as� como momento, nivel y lugar de la
Intervenci�n

Al respecto de las funciones que un psic�logo cl�nico y de la salud puede cumplir,

el Colegio Oficial de Psic�logos (1998) recoge las siguientes ocho principales:

1. Evaluaci�n.

La evaluaci�n consiste en la reuni�n de la informaci�n necesaria con la que m�s

tarde se efectuar� una intervenci�n o planificaci�n. En cuanto a lo que se refiere
a la Psicolog�a Cl�nica, los instrumentos m�s utilizados suelen ser: tests,
cuestionarios, entrevistas, observaciones y registros psicofisiol�gicos. Estos
procedimientos a veces se utilizan en combinaci�n, constituyendo lo que se
denomina: una bater�a de pruebas. La Psicolog�a de la Salud adem�s puede

utilizar estad�sticas acerca de prevalencia de enfermedades, caracter�sticas de la

poblaci�n, etc.

2. Diagn�stico.
Se trata de la identificaci�n y categorizaci�n del problema/s concreto/s del
paciente, de un determinado grupo de riesgo o problem�tica laboral o social de
alg�n colectivo (estr�s laboral). Tras el an�lisis e interpretaci�n de resultados
de las pruebas previamente aplicadas (bater�a), el psic�logo cl�nico y de la salud
deber� decidir: (a) si se trata de su competencia la actuaci�n sobre ese paciente
en concreto o si debe compartir con otros profesionales la ayuda que se precise;
(b) decidir sobre la severidad del problema y la rapidez de la intervenci�n; (c)
efectuar un diagn�stico y (d) dise�ar el tratamiento.

3. Tratamiento

La Psicolog�a Cl�nica y de la Salud efect�a tratamientos e intervenciones. Cuando

hablamos de tratamientos, �stos pueden ser individuales o en grupo, as� como
basarse en diferentes escuelas psicol�gicas para llevarlos a cabo: Modificaci�n de
Conducta, Terapia Cognitiva, Psicoan�lisis, Modelo Humanista, Terapia Sist�mica,
Terapia de Aceptaci�n y Compromiso, etc. Las intervenciones suelen referirse m�s
concretamente a programas de prevenci�n de la salud o programas dise�ados para
acompa�ar procesos de enfermedad, como por ejemplo control del dolor o reducci�n
del estr�s cuando se aplica
quimioterapia.

4. Asesoramiento, informaci�n y coordinaci�n

Una de las funciones de cualquier psic�logo es la de asesorar a una persona a la

hora de elegir una alternativa de soluci�n para determinado problema cuando �sta, o
bien la organizaci�n, efect�a una demanda. El psic�logo puede dise�ar en
colaboraci�n y colaborar en la ejecuci�n de los programas destinados al efecto
deseado. Del mismo modo, puede poner a disposici�n de la persona interesada sus
conocimientos, cuando se trate de aportar informaci�n con los mismos objetivos
detallados anteriormente, a la vez que su �mbito incluye coordinar las actuaciones
de los diferentes profesionales implicados en una determinada intervenci�n.

5. Promoci�n de la salud/prevenci�n de la enfermedad

En esta funci�n la actuaci�n del psic�logo es eminentemente comunitaria. En

concreto, la dedicaci�n se centra en el an�lisis de las problem�ticas que llevan a
generar �riesgos� para la salud, la difusi�n de estudios referidos a la
problem�tica, as� como la realizaci�n de recomendaciones que lleven a la prevenci�n
de una enfermedad concreta. A todo esto, habr�a que a�adir esfuerzos por
incrementar los conocimientos de la poblaci�n comunitaria en riesgo, fomentando los
h�bitos saludables para una enfermedad concreta, promoviendo la accesibilidad a
instrumentos preventivos y dando a conocer los

recursos materiales y humanos disponibles, haci�ndolos extensivos a toda la

sociedad.

6. Investigaci�n

Como en cualquier otra �rea profesional, la investigaci�n es una parte esencial del
papel del psic�logo cl�nico y de la salud. Las investigaciones del psic�logo
cl�nico y de la salud son llevadas a cabo b�sicamente en los propios contextos
aplicados, aunque tambi�n puede realizarse en laboratorios donde las condiciones
para efectuar estudios controlados son m�s adecuadas. Una connotaci�n especial del
psic�logo cl�nico y de la salud ser�a el trabajo en equipo, por la relaci�n directa
que tiene la disciplina de la psicolog�a con la medicina en el �rea de la salud y
la facilidad que proporciona a su vez en orden a la consecuci�n financiaci�n para
la propia investigaci�n.
7. Ense�anza

Al igual que la investigaci�n, la transmisi�n de conocimiento es esencial para los

profesionales que conforman las profesiones sanitarias. En concreto las �reas de
intervenci�n de un psic�logo cl�nico y de la salud son las de ense�anza directa
(m�sters, monogr�ficos, universidad, etc.), supervisi�n de practicums o
residencias, o bien la elaboraci�n de material docente (manuales, publicaciones en
general).

8. Direcci�n, administraci�n y gesti�n

Esta funci�n, que est� directamente relacionada con la gesti�n del sistema
sanitario, a�n siendo m�s cercana al psic�logo dedicado a recursos humanos, es
tambi�n un importante �mbito de intervenci�n para el psic�logo cl�nico y de la
salud. Sus labores ser�an las de direcci�n, coordinaci�n, supervisi�n, etc., tanto
en atenci�n primaria como en situaciones hospitalarias. Ser�a esencial para esta
tarea ser un especialista en: Soluci�n de Problemas, Relaciones Humanas,
Interacci�n Personal, Din�mica de Grupos, etc. Se tratar�a de poner en pr�ctica el
modelo bio-psico-social de atenci�n integral que implicar�a la intervenci�n en
enfermedades cr�nicas, discapacidades, enfermedades terminales, trastornos mentales
puntuales, etc.
Al respecto de la formaci�n del psic�logo, hasta este momento, el primer y esencial
requisito es la obtenci�n del primer grado: la licenciatura en psicolog�a. Tras ese
primer escal�n, la formaci�n se hace esencial tambi�n en el �rea pr�ctica.
Seguidamente, la formaci�n especializada puede efectuarse a trav�s de t�tulos de
postgrado (M�sters espec�ficos en psicolog�a cl�nica o en psicolog�a de la salud) o
bien la obtenci�n del t�tulo de doctor cuando la investigaci�n se va a convertir en
el principal �mbito de trabajo. La duraci�n de la especializaci�n ha de durar un
m�nimo de 2 a�os cuando hablamos de M�sters y de 3 a�os cuando nos referimos a la
titulaci�n de Doctor.

En relaci�n con la psicolog�a cl�nica, la formaci�n suele centrarse en la

evaluaci�n, diagn�stico y tratamiento de trastornos mentales, dedicando un
porcentaje de tiempo a las pr�cticas notablemente elevado.

En referencia ahora a la psicolog�a de la salud, la rotaci�n por todas las unidades

en los hospitales, supervisados por los profesionales del equipo interdisciplinar
se convierte en el principal objetivo de la post-graduaci�n. Es deseable que el
tutor que acompa�a al nuevo psic�logo sea as� mismo licenciado en psicolog�a y con
una actividad profesional de al menos cuatro a�os de experiencia, y que ambos a su
vez sean supervisados en cada servicio por un profesional espec�fico (m�dico
especialista) miembro tambi�n del equipo multidisciplinar.

Aunque, como hemos mencionado, la pr�ctica es el objetivo principal, una formaci�n

te�rica especializada complementaria se llevar� a cabo en cada una de las �reas o
materias implicadas en cada momento.

Al respecto de los niveles de intervenci�n, �stos son b�sicamente tres:

1. Prevenci�n Primaria: Se centra en la modificaci�n de contextos ambientales y

sociales, as� como en los aspectos conductuales que pudiesen afectar a la salud con
el tiempo, as� como en la promoci�n de las conductas alternativas que favorecen la
salud. Se tratar�a en suma de intentar que el problema no se produzca. Este tipo de
intervenci�n suele ser llevado a cabo en el �mbito
comunitario, aunque puede estar dirigido tambi�n a determinados colectivos o 78
grupos de riesgo.

2. Prevenci�n Secundaria: El objetivo en �ste segundo nivel se centrar�a en la

intervenci�n (tratamiento) propiamente dicha en un determinado trastorno cuando
�ste acaba de iniciarse o est� a punto de hacerlo. Esta intervenci�n precoz suele
tener mejores resultados y expectativas de �xito que el siguiente nivel.

3. Tratamiento: Se refiere igualmente a la intervenci�n en un determinado

trastorno. La diferencia con la prevenci�n secundaria estriba en la consolidaci�n
(mayor o menor) de dicho trastorno, la cual no estaba en el nivel anterior.

4. Prevenci�n Terciaria: El objetivo aqu� se centra en la actuaci�n sobre

tratamientos ya efectuados, con la finalidad de prevenir la �reca�da� o posibles
complicaciones posteriores. En el caso de trastornos cr�nicos, un objetivo puede
ser la reducci�n o disminuci�n de los efectos negativos de �stos; ya que la
curaci�n en muchos casos no es posible, al menos que s� lo sea el nivel de calidad
de vida.

Los niveles de intervenci�n, por otra parte, son cuatro: (a) individual, (b)
grupal, (c) familiar y (d) comunitario. Al respecto de los lugares de intervenci�n,
en la actualidad, y por lo que a Espa�a se refiere, el sector privado de la
psicolog�a cl�nica y de la salud goza de un gran dinamismo y diversidad, pudiendo
encontrar

desde gabinetes privados unipersonales hasta centros m�s o menos complejos con
equipos multidisciplinares.

En lo que se refiere al �mbito p�blico (seguimos refiri�ndonos a Espa�a), desde

hace unos 20 a�os se ha venido produciendo una progresiva incorporaci�n de
psic�logos cl�nicos y de la salud, que ha afianzado y reforzado el papel de la
psicolog�a dentro de la sanidad p�blica y de la atenci�n sanitaria. Las funciones
desempe�adas son las de un facultativo especialista que trabaja dentro de equipos
multidisciplinares.

Por lo que respecta a lugares espec�ficos de intervenci�n, podemos mencionar los

siguientes:

? Gabinetes privados de consulta, asesoramiento y tratamiento.

? Equipos de atenci�n primaria en centros de salud u hospitales.
? Unidades de salud mental en hospitales.
? Unidades de Neuropsicolog�a (centros privados u hospitales).
? Unidades de rehabilitaci�n (hospitalarias o comunitarias).
? Hospitales psiqui�tricos.
? Centros Geri�tricos.
? Unidades Materno-Infantiles en hospitales.
? Centros de atenci�n psicol�gica infantil (privados o en hospitales).
? Unidades de dolor cr�nico.
? Cuidados paliativos y atenci�n a enfermos terminales.
? Centros de voluntariado u Organizaciones No Gubernamentales de atenci�n a
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personas con discapacidades.
? Unidades de Salud Laboral.
? Otros dispositivos (Centros educativos, Equipos de psicolog�a cl�nica en el
ej�rcito, etc.).

Como puede apreciarse, las actividades desempe�adas por la Psicolog�a Cl�nica y de

la Salud pueden manifestarse en diversas �reas y contextos, y no est�n reducidas
por tanto a contextos cl�nicos, centros de salud mental u hospitales, aunque �stos
sean los principales �mbitos de actuaci�n.

�mbitos de aplicaci�n
De acuerdo con la revisi�n realizada por Fern�ndez, Amigo, P�rez y Fern�ndez
(2003), la Psicolog�a de la Salud cubre al menos los siguientes �mbitos de
aplicaci�n:

1. Promoci�n de la salud. Se tratar�a de todas aquellas actuaciones dirigidas a

promover un estilo de vida saludable, entendiendo por salud no s�lo la ausencia de
enfermedad sino la presencia de un estado de bienestar f�sico y an�mico en el
individuo. En este sentido, se destacar�an las destinadas a fomentar aquellos
h�bitos de salud que pueden hacer que las personas se sientan mejor en su vida
diaria.

2. Prevenci�n de las enfermedades. Esta tarea pasar�a por la modificaci�n de

h�bitos no saludables asociados a m�ltiples patolog�as, bien cr�nicas o agudas (por
ejemplo, el tabaquismo). En este aspecto, se hace a�n m�s evidente la estrecha
relaci�n entre los �mbitos de la promoci�n y de la prevenci�n. Sin embargo, existen
otros muchos comportamientos de riesgo cuya eliminaci�n es la �nica y m�s eficaz
forma de evitar muchas enfermedades graves. Por ejemplo, el uso del cintur�n de
seguridad y el fomento de una conducci�n prudente es una forma de reducir el alto
n�mero de patolog�as medulares. Otro ejemplo ser�a el del uso del preservativo, que
no s�lo puede servir para detener epidemias como el sida o las enfermedades de
transmisi�n sexual, sino que tambi�n puede contribuir a disminuir otras
enfermedades menos conocidas como el c�ncer de �tero.

3. Evaluaci�n y tratamiento de enfermedades espec�ficas. Son muchas las

alteraciones que han sido objeto de tratamientos basados en las t�cnicas de
modificaci�n de conducta.

4. Evaluaci�n y mejora del sistema sanitario. En este ep�grafe se encuadrar�an

todas las propuestas dirigidas a mejorar la atenci�n sanitaria en lo que se refiere
a la pr�ctica profesional, a la educaci�n sanitaria de los usuarios y a la relaci�n
entre los colectivos implicados, adem�s de la formulaci�n de una pol�tica de salud.
A continuaci�n, vamos a detenernos en algunos �mbitos de actuaciones espec�ficos.

Enfermedades terminales
Aunque afortunadamente cada vez son m�s los profesionales que consideran los
aspectos psicol�gicos como algo fundamental en el cuidado del enfermo en fase
terminal, a�n quedan algunos profesionales m�dicos que piensan que si el paciente
padece un momento de nervios, necesita un sedante; si tiene crisis de llanto,
necesita antidepresivos; si muestra expresi�n de enfado, est� atacando
personalmente al profesional, o incluso, en ocasiones, a la familia se la ha
considerado un factor de entorpecimiento de las tareas profesionales, m�s que una
unidad a tratar.

Cada vez m�s, las necesidades emocionales del paciente y de la familia est�n
recibiendo atenci�n profesional en el momento adecuado. El psic�logo enmarcado
dentro del �rea de la Psicolog�a Cl�nica y de la Salud tiene el importante papel de
sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre las necesidades emocionales de
sus pacientes y familias, educar, ofrecer criterios adecuados de derivaci�n y
formar un soporte emocional (Organizaci�n Mundial de la Salud, 1990). Asimismo, el
psic�logo trata de adecuar sus servicios profesionales al plan general de
tratamiento de su equipo interdisciplinar, de tal modo que todos los profesionales
del equipo compartan los objetivos emocionales y los apoyen. De esta forma, su
propia actuaci�n puede ser coherente con los objetivos de las otras especialidades
y permite que se trabaje en colaboraci�n para conseguir el m�ximo bienestar para el
paciente y la familia.

Por tanto, atender a las necesidades de todas las personas en esta etapa tan
importante de la vida constituye un deber profesional y moral.
C�ncer

Podemos definir la Psico-oncolog�a como una sub-especialidad de la oncolog�a

enmarcada en el campo de la Psicolog�a Cl�nica y de la Salud que pretende los
siguientes objetivos fundamentales:

1) La prevenci�n primaria: detectando e interviniendo sobre los factores

psicosociales que pudieran estar influyendo en el origen del c�ncer.

2) La prevenci�n secundaria: detectando e interviniendo sobre los factores

psicol�gicos m�s importantes que pueden facilitar una detecci�n precoz del c�ncer.

3) La intervenci�n terap�utica, la rehabilitaci�n y/o los cuidados paliativos:

interviniendo en la respuesta emocional de los pacientes, los familiares y de todas
las personas encargadas del cuidado del paciente (m�dicos, psic�logos, enfermeras,
auxiliares�) en todas las diferentes fases de la enfermedad: diagn�stico,
tratamiento, intervalo libre, recidiva, enfermedad avanzada y terminal, fase de
duelo o remisi�n con el objetivo de mantener o recuperar la calidad de vida (en los
niveles de sintomatolog�a f�sica, autonom�a y
h�bitos cotidianos, nivel familiar y social y nivel psicol�gico-emocional) que
81
est� siendo afectada por la enfermedad o su tratamiento.

4) La investigaci�n: como en el resto de campos, los estudios cient�ficos en

psico-oncolog�a son fundamentales para avanzar en el desarrollo de protocolos de
evaluaci�n e intervenci�n m�s eficaces y eficientes.

Seg�n Font Guiteras (2003), existe un amplio consenso en la comunidad cient�fica al

respecto de que las intervenciones psicol�gicas enmarcadas dentro del �rea de la
Psicolog�a Cl�nica y de la Salud pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes
de c�ncer. En s�ntesis, la terapia psicol�gica ha demostrado su eficacia para:

- Reducir la alteraci�n emocional y mejorar la adaptaci�n a las nuevas

situaciones.
- Facilitar el paso por la enfermedad con un menor desgaste psicol�gico.
- Contribuir a una mayor recuperaci�n a todos los niveles:
f�sico, psicol�gico y social.

Adem�s, los datos no parecen sugerir que exista claramente un tipo de intervenci�n
m�s eficaz para ayudar a los todos pacientes a la preparaci�n ante al c�ncer.
Varios estudios muestran que algunos sujetos se benefician m�s de intervenciones
individuales, mientras que en otros trabajos se apunta a la superioridad del
tratamiento en grupo. Pese a todo, los resultados parecen se�alar que las
intervenciones tipo counselling (asesoramiento) son el procedimiento a seguir ante
problemas de comunicaci�n, especialmente en la fase de diagn�stico; mientras las
intervenciones cognitivo-conductuales muestran su mayor eficacia de cara a que el
paciente mejore en el afrontamiento de los s�ntomas, los efectos secundarios y los
problemas concretos de la vida cotidiana (fase de tratamiento). Por otra parte, la
terapia no directiva parece ser m�s recomendada para los problemas emocionales e
interpersonales (fase de intervalo libre) y, por �ltimo, la psicoterapia parece m�s
apropiada para cubrir las necesidades de reflexi�n existencial sobre la propia vida
y los nuevos valores (fase de remisi�n). En cualquier caso, parece claro que el
tratamiento m�s efectivo es aquel que considera todas las necesidades del paciente
e intenta cubrirlas con las formas de intervenci�n psicol�gica que sean necesarias.

Tabaquismo

Hasta el momento, las revisiones llevadas a cabo indican que las t�cnicas m�s
eficaces para dejar de fumar son las psicol�gicas o conductuales (p. ej., Beco�a,
1990, 1991; Beco�a, Galego y Lorenzo, 1988; Leventhal y Cleary, 1980; Schwartz,
1987; U.S.D.H.H.S., 1988). Por esta raz�n, la Psicolog�a de la Salud dispone de un
campo f�rtil en el que desarrollar programas psicol�gicos para prevenir e
intervenir en esta adicci�n que tantas consecuencias negativas conlleva para la
salud de las personas.

Desde la aparici�n de las t�cnicas conductuales, las t�cnicas m�s empleadas son los
procedimientos aversivos (fumar r�pido, saciaci�n, retener el humo, sensibilizaci�n
encubierta, shock el�ctrico) y otras t�cnicas como la
autoadvertencia, la relajaci�n, el control de est�mulos, la reducci�n gradual de
ingesti�n de nicotina y alquitr�n, fumar controlado; as� como el manejo de
contingencias, la desensibilizaci�n sistem�tica, la terapia de estimulaci�n
ambiental restringida, los contratos de contingencias, los m�todos de automanejo y
autocontrol y los programas multicomponentes. De todas �stas, los datos sugieren
que las que han demostrado una mayor eficacia, y consiguientemente las que m�s se
utilizan son: la t�cnica de fumar r�pido, la de retener el humo, la de reducci�n
gradual de ingesti�n de nicotina y alquitr�n y, finalmente, los programas
multicomponentes.

Los tratamientos m�dicos (sustitutivos de la nicotina) no ofrecen mayor eficacia

que los tratamientos psicol�gicos disponibles. Por el contrario, pueden generar
importantes p�rdidas de eficacia a lo largo del tiempo. Adem�s, las terapias
farmacol�gicas arrojan cifras de eficacia parecidas a las terapias con una
sustancia placebo. Ello lleva a pensar que estas terapias podr�an resultar �tiles
para un porcentaje de fumadores que tengan la expectativa de que es posible dejar
de fumar si toman alg�n tipo de medicamento.

Es importante resaltar que probablemente todos los tratamientos disponibles

(incluidos los farmacol�gicos) est�n siendo parcialmente eficaces de acuerdo con un
porcentaje de sujetos cuyas caracter�sticas personales �encajan� con las demandas
del programa. Por este motivo, la elecci�n de uno u otro tratamiento est� dada
principalmente por el tipo de fumador a quien se vaya a aplicar, en tanto que ya se
dispone de alguna informaci�n con respecto al mejor ajuste de ciertos tipos de
tratamientos para ciertos tipos de fumadores. Por ejemplo, si se trata de fumadores
en una fase cercana a la enfermedad, o convencidos de que su adicci�n requiere de
un tratamiento externo, es muy probable que su perfil se ajuste a un tratamiento
farmacol�gico. Para aquellos fumadores convencidos de que fumar no es una
enfermedad, ni un comportamiento que pueda controlarse con medios naturales y/o que
perciban necesita algo de ayuda para lograrlo, el tratamiento psicol�gico podr�a
resultar el m�s adecuado.

La psicolog�a Cl�nica y de la Salud aporta a este campo m�s ventajas adicionales,

tales como, la ausencia de efectos secundarios, menor tasa de abandono,
fortalecimiento de la autoestima, el sentido de implicaci�n en el cambio frente a
la dependencia de un medicamento para cambiar el comportamiento y un menor coste
econ�mico.

Alcoholismo

A lo largo del tiempo se ha utilizado una amplia variedad de tratamientos para la

dependencia del alcohol, los cuales han ido variando seg�n el tiempo y
evolucionando desde el no tratamiento a la medicalizaci�n exclusiva del trastorno,
para finalmente concebir el problema desde un abordaje interdisciplinar, con la
integraci�n de diferentes profesionales del �rea de la Psicolog�a Cl�nica y de la
Salud.

A pesar de que algunos autores conceptualizaron como �cr�nico� el abuso y/o

dependencia del alcohol, hoy se dispone de tratamientos eficaces para hacerle
 83 frente. Podemos decir que las estrategias que resultan m�s eficaces son
los programas llevados a cabo desde la familia (a trav�s del entrenamiento a padres
en habilidades de comunicaci�n y resoluci�n de conflictos) y desde la escuela (a
trav�s
del entrenamiento a profesores en habilidades de detecci�n de casos de riesgo,
derivaci�n, entrenamiento en competencia social a los chicos y programas para
fomentar una mayor implicaci�n de �stos en la escuela). Intervenir en estos �mbitos
(familia y escuela) parece potenciar las estrategias para reducir los factores de
riesgo e incrementar los factores de resistencia. Gil y Ballester (2002) argumentan
que la eficacia de los programas llevados a cabo en la familia y en la escuela se
podr�an explicar si tenemos en cuenta que los dos mejores predictores del consumo y
abuso temprano del alcohol son el hecho de que: (a) los padres inicien a los ni�os
en el consumo con motivo de celebraciones o fiestas y (b) la asunci�n de la
creencia de que el alcohol facilita la diversi�n por parte del grupo de iguales.

Finalmente, para la prevenci�n de los efectos del abuso del alcohol, y m�s
concretamente de los riesgos del abuso de alcohol en la conducci�n, los programas
m�s eficaces parecen ser los legislativos que inciden en la edad m�nima legal para
conducir y beber, el establecimiento de horas l�mite para servir alcohol y las
medidas penales y sanciones administrativas para el incumplimiento de las normas,
como el retiro del permiso de conducir.

Dolor cr�nico

El dolor es una experiencia subjetiva que solo es accesible de una forma directa
para la propia persona. El dolor tambi�n es el resultado no s�lo de factores
biol�gicos, tal como se ha sostenido durante mucho tiempo en el modelo m�dico, sino
tambi�n de factores psicol�gicos y sociales.

Melzack y Casey (1968) describen el dolor como una experiencia tridimensional,

dividida en sensorial, afectiva y cognitiva. La dimensi�n sensorial se corresponde
con el input sensorial que da origen a la experiencia del dolor. Es el pinchazo de
una aguja o el espasmo vascular o la tensi�n muscular. La dimensi�n afectiva supone
una integraci�n superior de esa informaci�n a nivel intermedio. Implica
inicialmente una caracterizaci�n emocional del dolor, con implicaciones
comportamentales de acercamiento o alejamiento a las situaciones ligadas a la
estimulaci�n dolorosa. Finalmente, la dimensi�n cognitiva recoge el aspecto
superior de integraci�n de la experiencia de dolor y se encuentra m�s cerca de la
experiencia subjetiva de dolor que el resto de las dimensiones.

Con respecto a los tratamientos psicol�gicos para el abordaje del dolor, los
programas conductuales y cognitivo-conductuales han mostrado ser herramientas
eficaces para controlar el dolor cr�nico (Chambless et al., 1997), seg�n diversas
medidas de resultados (reducci�n del dolor, incremento de la movilidad f�sica y
mejora del estado afectivo y cognitivo).

A pesar de la gran cantidad de tipos de dolor y programas cognitivo- conductuales

que existen para su abordaje, uno que ha demostrado su val�a es el Programa de
Tratamiento de Philips (1988). Este programa est� estructurado para 84 ser
aplicado a lo largo de nueve sesiones semanales, cuyo contenido puede incluirse en
cuatro apartados: 1) informaci�n e instrucci�n al paciente sobre las posibilidades
de control del dolor; 2) introducci�n y pr�ctica de estrategias terap�uticas
concretas; 3) tareas a realizar durante la semana, y 4) revisi�n de
�stas en la consulta.

Como conclusi�n, a pesar de la eficacia de los programas cognitivo- conductuales,

a�n no existe claridad sobre cu�les son los principios activos responsables del
�xito de los tratamientos, y tampoco sobre en qu� pacientes y en qu� s�ndromes
concretos son m�s eficaces estas intervenciones. Por ello, se hace necesario
reconocer que todav�a existe mucho camino por recorrer, para poder abordar estas
limitaciones.

Trastornos cardiovasculares

La psicolog�a de la salud en el campo de los trastornos cardiovasculares interviene

tanto en los factores de riesgo como en el tratamiento farmacol�gico o psicol�gico,
mejorando la adherencia a las medidas terap�uticas.

Con respecto a la intervenci�n preventiva de la enfermedad coronaria, es importante

centrar el inter�s en la evaluaci�n y modificaci�n de diversos aspectos del
comportamiento del paciente, en concreto aquellos relacionados con los factores de
riesgo biom�dicos y conductuales, como pueden ser una alimentaci�n rica en grasas,
sobrepeso, abuso de tabaco y alcohol, falta de ejercicio f�sico,

hipertensi�n y la presencias del patr�n de conducta tipo A. Dado que marginar

algunos de estos factores de riesgo llevar�, probablemente, al establecimiento de
un tratamiento o programa preventivo de poca eficacia, Fern�ndez-Abascal (1994)
propone un programa que incluye los siguientes m�dulos:

- M�dulo de evaluaci�n de factores de riesgo: todos los sujetos son evaluados

en cada uno de los factores de riesgo especificados en el programa para adscribir
al sujeto a los m�dulos de intervenci�n que m�s inter�s puedan ofrecer para su caso
concreto.
- M�dulo de anti-hipertensi�n: se aplica una t�cnica indirecta de reducci�n de
la presi�n, por ejemplo, mediante un entrenamiento en relajaci�n progresiva, en
habilidades sociales o en resoluci�n de problemas, por ser en las que m�s
frecuentemente aparecen d�ficit en este tipo de pacientes.
- M�dulo antitabaco: se usa un programa antitabaco que potencie la eficacia del
programa.
- M�dulo anti-alcohol: al igual que en el m�dulo anterior, se utiliza un
programa anti-alcohol.
- M�dulo de control de dieta: no difiere en lo esencial de los programas de
obesidad actualmente desarrollados en terapias conductuales. Se pone el acento no
s�lo en la reducci�n del peso sino tambi�n en el control de la ingesta de alimentos
ricos en �cidos grasos saturados (carne, huevos, etc.)
- M�dulo de ejercicio f�sico: es especialmente importante debido a que los
beneficios terap�uticos que se obtienen de �l, se generalizan a otros factores de
riesgo y hace que este m�dulo sea �til para el mantenimiento a
largo plazo de los logros obtenidos. 85
- M�dulo Patr�n tipo A: incluye t�cnicas como el refuerzo positivo para
comportamientos t�picos del Tipo B (paseos en el parque, hojear libros, etc.);
prevenci�n de respuesta (eliminando el reloj para evitar un sentimiento de
urgencia); procedimientos de coste de respuesta (penalizaciones a uno mismo por
comportarse de una manera Tipo A); t�cnicas de detenci�n de pensamiento para
neutralizar pensamientos negativos acerca de competir con otros o acerca de no
tener tiempo; relajaci�n, y, por �ltimo, modificaci�n cognitiva.

Con respecto a los programas de intervenci�n, Fern�ndez-Abascal (1994) propone

incluir los siguientes m�dulos:

- M�dulo de evaluaci�n psicol�gica: presta especial inter�s a los niveles de

ansiedad y depresi�n. Igualmente es necesario la evaluaci�n de los componentes del
patr�n de conducta tipo A y estilos de afrontamiento.
- M�dulo de tratamiento individual: funciona como un apoyo a los restantes
m�dulos espec�ficos. Se establece como una tutor�a que dirige su intervenci�n.
- M�dulo de adherencia al tratamiento: tiene como objetivos preparar al
paciente para las intervenciones m�dicas dolorosas, preparar al paciente para las
intervenciones quir�rgicas y los per�odos de post-operatorios, y para aumentar el
seguimiento de los medicamentos farmacol�gicos.
- M�dulo de reinserci�n social: se aplica cuando los pacientes han sufrido
fuertes incapacidades como resultado del proceso de su enfermedad

coronaria. Es importante considerar aspectos laborales y sexuales junto a los dem�s

contenidos de cualquier programa de inserci�n social.

Trastornos del sue�o

Numerosos estudios epidemiol�gicos han puesto de manifiesto la elevada prevalencia

de los trastornos del sue�o en diferentes culturas y grupos de pacientes. Se estima
que alrededor de una cuarta parte de la poblaci�n presentar� alg�n tipo de
disfunci�n del sue�o a lo largo de su vida, especialmente las mujeres y las
personas mayores de ambos sexos, siendo el insomnio la principal queja. El insomnio
tiene una serie de consecuencias en la vida del individuo, tales como los s�ntomas
de irritabilidad, falta de energ�a, depresi�n, etc. Por otro lado las personas con
insomnio suelen reportar un mayor n�mero de problemas persistentes y recurrentes de
salud general. En este sentido, los trastornos del sue�o constituyen un importante
factor de riesgo para el desarrollo de otros problemas psicol�gicos, m�dicos o
sociales, tales como deterioro funcional, alteraciones del estado de �nimo o
problemas cardiovasculares (Buela-Casal y S�nchez, 2002).

Respecto al tratamiento, la mayor�a de trastornos del sue�o han recibido una

atenci�n insuficiente, por lo que el desarrollo de t�cnicas eficaces es escaso. En
cualquier caso, existen tratamientos psicol�gicos validados emp�ricamente para el
insomnio y en alguna medida para las pesadillas. En el caso del insomnio, las
t�cnicas que han demostrado su eficacia son la relajaci�n progresiva, la terapia de
control de est�mulos, la intenci�n parad�jica y los programas multicomponentes.
En los �ltimos a�os, tambi�n se han aplicado otras intervenciones alternativas,
tales como la reducci�n de peso, el abandono del consumo de alcohol o tabaco o los
cambios en la postura del cuerpo durante el sue�o, observ�ndose una mejor�a en la
sintomatolog�a diurna y nocturna y una mejor aceptaci�n de la terapia por parte del
afectado (Mir�, S�nchez y Buela-Casal, 2003).

Asma bronquial

El asma bronquial es una enfermedad respiratoria cr�nica com�n que afecta a un

porcentaje pr�ximo al 5% de la poblaci�n general. Existe cierto consenso respecto
al papel que juega la combinaci�n de factores gen�ticos, al�rgicos, infecciosos,
f�sicos y psicol�gicos para producir y mantener la enfermedad.

Actualmente se acepta la posible influencia de los factores psicosociales sobre la

evoluci�n del asma bronquial o en el mantenimiento de algunos de sus s�ntomas
(Amigo, Fern�ndez y P�rez, 2003). Es decir, tanto variables cognitivas como
emocionales y comportamentales desempe�an un importante papel en la evoluci�n de la
enfermedad asm�tica. Por tanto, el psic�logo de la salud en este campo debe hacerse
cargo de variables cognitivas, tales como facilitar una informaci�n correcta de la
enfermedad, fomentar un apropiado estado de alerta y una comprensi�n adecuada del
tratamiento para que los pacientes se sientan m�s preparados, afronten la
enfermedad m�s positivamente y se adhieren mejor al tratamiento. Tambi�n tendr�n
que atender a las m�ltiples relaciones entre variables emocionales y asma, as� como
a las variables conductuales, tales como ciertos h�bitos de conducta no saludables,
como por ejemplo, fumar, el ejercicio f�sico arduo, etc. (Barton, Clarke, Sulaiman
y Abramson, 2003; V�zquez, Romero- Frais y S�ndez, 2003).

Para atender a esta multitud de factores asociados al asma, los planteamientos

terap�uticos se basan en proporcionar estrategias adecuadas, bien sean
farmacol�gicas o psicol�gicas. El objetivo �ltimo es el control de la ansiedad y la
depresi�n, la mejora de estilos de afrontamiento y de la capacidad de percepci�n de
los s�ntomas asm�ticos, y la reducci�n/eliminaci�n de las conductas no saludables.
Entre las t�cnicas que han mostrado su utilidad para conseguir estos objetivos se
encuentran los programas de automanejo en pacientes con asma severa o pobremente
controlada y las t�cnicas de relajaci�n en pacientes con un componente emocional
asociado a la evoluci�n del trastorno.

VIH

El Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH) es el agente infeccioso etiol�gico

del s�ndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La situaci�n actual de esta
enfermedad permite dividir las necesidades de intervenci�n de los enfermos con VIH
en diferentes campos de actuaci�n para los psic�logos de la salud. En primer lugar,
el psic�logo de la salud tiene como una de las principales �reas de actuaci�n la
prevenci�n primaria, que tiene por fin intervenir sobre los mecanismos de
transmisi�n que son comportamientos que pueden evitarse. Tambi�n se trabaja en la
prevenci�n secundaria y terciaria, es decir, en la detecci�n precoz, la prevenci�n
de la reinfecci�n y de infecciones oportunistas y la potenciaci�n del
autocuidado. Un �rea relacionada con lo anterior es la
intervenci�n para mejorar la adherencia al tratamiento con antirretrovirales y el
afrontamiento de los efectos secundarios (por ejemplo, la lipodistrofia), que como
es bien sabido es uno de los principales problemas para incumplir las
prescripciones m�dicas. Otra �rea de acci�n es el afrontamiento del impacto
emocional que supone el diagn�stico de seropositividad. Cada vez es m�s necesaria
la intervenci�n neuropsicol�gica en el deterioro cognitivo asociado a la propia
cronificaci�n de la enfermedad gracias al aumento de la edad media de esperanza de
vida. No obstante, la enfermedad sigue estando asociada a la muerte en un alto
porcentaje de afectados, por lo que el acompa�amiento en el proceso de morir y en
el proceso de duelo del entorno es otro objetivo de la Psicolog�a de la Salud
(Tulldr�, Izquierdo, Fumaz y Ferrer, 2003).

Por tanto, podemos dividir en dos grandes grupos las �reas de actuaci�n en los
casos de infecci�n por VIH. Respecto a la prevenci�n primaria, las intervenciones
m�s eficaces parecen ser aquellas que combinan informaci�n con entrenamiento en
habilidades. En relaci�n con las personas diagnosticadas como seropositivas al VIH,
las intervenciones se dirigen a varios objetivos: a) mejorar el estado emocional de
los afectados, para lo cual la combinaci�n de informaci�n y t�cnicas cognitivo-
conductuales parece tener una demostrada solidez (v.gr., Antoni, 2003); b) mejorar
la adhesi�n al tratamiento antirretroviral; c) asesorar y apoyar el entorno de la
persona enferma y, d) mejorar los d�ficit neuropsicol�gicos. Es necesario recordar
que las tres �ltimas �reas se caracterizan por la escasez de estudios, aunque ser�n
campos de desarrollo en el futuro.

Diabetes

La diabetes mellitus es una de las enfermedades m�s frecuentes. La diabetes es un

trastorno cr�nico de base gen�tica cuya caracter�stica principal es la
hiperglucemia y sus consecuencias. En la pr�ctica cl�nica se diferencian dos tipos
de diabetes: la diabetes mellitus tipo 1 insulino-dependiente y la diabetes
mellitus no-insulinodependiente o tipo 2.

Investigaciones recientes apoyan la existencia de una relaci�n entre diferentes

factores psicol�gicos y la diabetes mellitus. El primero de ellos hace referencia
al impacto psicol�gico de esta enfermedad en los afectados, hasta el punto de
afirmar que los diab�ticos presentan mayor prevalencia de ciertos trastornos
psicol�gicos frente a la poblaci�n normal, si bien el alcance de los estudios es
relativo. Otra de las asociaciones frecuentes entre este trastorno y los aspectos
psicol�gicos ha sido la influencia de las situaciones estresantes y las estrategias
de afrontamiento en el control metab�lico de la diabetes. Tambi�n hay necesidad de
intervenir en los problemas de adherencia al tratamiento que se presentan a
cualquier edad, pero principalmente en adolescentes y j�venes, que por diferentes
motivos pueden llegar a reaccionar negando u ocultando su enfermedad exponi�ndose a
riesgos o accidentes graves (Amigo et al., 2003).

Por lo tanto, la Psicolog�a de la Salud con relaci�n a la diabetes se caracteriza

por la amplitud de los �mbitos de aplicaci�n. As�,
existen intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento, para
amortiguar o mejorar el impacto del diagn�stico y el afrontamiento de la
enfermedad, para 88 controlar los episodios hipogluc�micos y el autocontrol
gluc�mico y, por �ltimo,
para intervenir sobre los trastornos psicol�gicos que pueden acompa�ar a esta
enfermedad.

En general, se cuenta con numerosos ejemplos de intervenci�n que han sido eficaces
tanto en la adherencia al tratamiento en pacientes con los dos tipos de diabetes
como en la mejora de la estimaci�n del nivel de glucosa en sangre y en el control
de hipoglucemias. En la diabetes mellitus tipo 2 tambi�n se han llevado a cabo
intervenciones psicol�gicas m�s centradas en unos aspectos de la adherencia al
tratamiento, como el cumplimiento de la dieta recomendada y la reducci�n del peso,
obteniendo resultados positivos, pero poco concluyentes. Respecto a la intervenci�n
psicol�gica en los trastornos psicol�gicos en pacientes diab�ticos, cabe se�alar la
posible eficacia de los tratamientos mediante el manejo de la ansiedad o la
relajaci�n (asistida o no con biofeedback), bien sea al permitir mejorar el control
metab�lico de la enfermedad, o bien porque genera una mayor adherencia de los
pacientes al tratamiento (v.gr., Surwit et al., 2002). No obstante, tal y como
se�alan estos autores, la existencia de estudios con resultados negativos apunta
hacia la necesidad de continuar investigando sobre esta cuesti�n.

Fibromialgia

La fibromialgia es un s�ndrome que se manifiesta a trav�s de un estado doloroso

cr�nico musculoesquel�tico generalizado y que presenta una exagerada sensibilidad
en m�ltiples puntos predefinidos, sin alteraciones org�nicas demostrables. Tiene

una evoluci�n cr�nica y su pron�stico a largo plazo a�n no queda claro. Se cree que
la fibromialgia es un trastorno de los mecanismos de percepci�n del dolor que
condiciona una hiperalgesia a est�mulos mec�nicos. Las causas por las que esto
ocurre son desconocidas y probablemente multifactoriales. Desde el punto de vista
de la Psicolog�a de la Salud, existe unanimidad en la literatura con relaci�n a la
existencia de factores psicol�gicos y sociales en el proceso fibromi�lgico. De este
modo, el cuadro cl�nico incluye sentimientos de tristeza, as� como ansiedad,
fatiga, insomnio, irritabilidad o falta de concentraci�n. Otros s�ntomas son la
apat�a, la hipocondr�a, las cefaleas, la dispepsia y la preocupaci�n por la
normalidad de las funciones fisiol�gicas. Cuando se realizan pruebas psicom�tricas
a personas con fibromialgia se obtienen altas puntuaciones en las escalas de
depresi�n, hipocondriasis y somatizaci�n, y es frecuente la comorbilidad con otras
enfermedades m�dicas con acreditado contenido psicol�gico como el s�ndrome del
intestino irritable, la migra�a, problemas de sensibilizaci�n al�rgica y en
especial el s�ndrome de fatiga cr�nica (Miralles, Otin y Rojo, 2003).

Respecto al tratamiento de esta enfermedad, se han utilizado tanto tratamientos

unimodales como multicomponentes. Los primeros se han centrado sobre todo en la
reducci�n de la ansiedad y el estr�s presente en la fibromialgia mediante la
aplicaci�n de t�cnicas relacionadas con la relajaci�n, tales como la relajaci�n
progresiva, la hipnosis y el masaje. Por su parte, los tratamientos
multicomponentes adem�s del control de la ansiedad y el estr�s se han dirigido a
ense�ar t�cnicas de afrontamiento para reducir la intensidad del dolor, disminuir
las conductas de dolor, reducir los pensamientos negativos y la percepci�n de
indefensi�n y descontrol de la situaci�n. La combinaci�n de t�cnicas que parece
89 m�s adecuada es el ejercicio, la educaci�n y la
discusi�n cognitiva, la reinterpretaci�n del dolor, la imaginaci�n y el
biofeedback (Creemer, Singh, Hochberg y Berman, 2000; Turk, Okifuji, Sinclair y
Stara, 1998).

S�ndrome del intestino irritable.

El s�ndrome del intestino irritable es una de las enfermedades m�s frecuentes del
aparato digestivo. Se caracteriza por episodios recurrentes de dolor abdominal,
estre�imiento y diarrea, en ausencia de anormalidades estructurales detectables.
Las hip�tesis sobre su etiolog�a son variadas aunque se sabe que los factores
psicol�gicos tienen un papel importante. Seg�n algunos de los trabajos publicados,
hasta el 70% de los pacientes cumple criterios para alg�n trastorno psiqui�trico,
siendo los trastornos de ansiedad y los depresivos los m�s frecuentes (Miralles et
al., 2003).

Por lo tanto, en su tratamiento se deben combinar aspectos m�dicos y psiqui�tricos.

La literatura especializada proporciona evidencias acerca de la superioridad del
abordaje psicol�gico frente al m�dico (Svedlund, 2002). As� pues, por lo que
respecta a la intervenci�n psicol�gica en el s�ndrome de intestino irritable, las
t�cnicas de control de ansiedad y estr�s propias de la terapia de conducta en un
formato multicomponente han demostrado que son eficaces para reducir/eliminar la
sintomatolog�a caracter�stica de este trastorno. El manejo de contingencias est�
bien justificado cuando la ocurrencia sintom�tica tiene un car�cter operante. La
hipnosis y el biofeedback tambi�n han demostrado su

utilidad, aunque en el caso de la hipnosis los mecanismos de su acci�n a�n no se

han explicitado. Tambi�n se han realizado aproximaciones desde la psicoterapia de
orientaci�n din�mica (Amigo et al., 2003).

En resumen, el n�mero de enfermedades cr�nicas objeto de estudio y consideraci�n

por parte de la Psicolog�a de la Salud es mucho m�s amplio. As�, la Psicolog�a de
la Salud se ocupa tambi�n de la dismenorrea primaria, las enfermedades
inflamatorias intestinales, los trastornos dermatol�gicos, otros trastornos
endocrinos, las enfermedades neurol�gicas, como los diferentes tipos de dolores de
cabeza y un largo etc�tera. No obstante, en este art�culo se presentaron aquellas
que resultan m�s frecuentes entre la poblaci�n general.