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Frotis de sangre periférica y médula ósea

El examen morfológico tanto de la sangre periférica como de

la médula ósea (MO), constituyen un paso elementa sine qua non
para el diagnóstico de la enfermedad neoplásica hematológica,
metastásica, infecciosa o inflamatoria. En la actualidad, los di-
versos laboratorios clínicos están dotados de una serie de instru-
mentos de alta tecnología que permiten de un modo automático,
el recuento numérico de las células sanguíneas y el diferencial
de los leucocitos. La citometría hemática constituye la primera
prueba y en algunas ocasiones el baluarte diagnóstico de una neo-
plasia hematológica. Por eso resulta ineludible en primer lugar
saber interpretar el resultado de la citometría hemática, y en se-
gundo lugar la importancia del examen microscópico de la sangre
periférica y la MO para un presuntivo diagnóstico. En ocasiones,
el desconocimiento de los principios básicos de la automatización
y los principios generales del examen morfológico hacen que por
su sencillez y “obviedad“, suelan pasar inadvertidos por médicos y
estudiantes en formación.

Examen microscópico de la sangre periférica

Ningún aparato, por más tecnificado que sea, es capaz de reem-
plazar al “ojo humano” en el examen microscópico de la sangre peri-
férica. Cuando los resultados automatizados sean dudosos o cuando
exista sospecha clínica o biológica de una enfermedad importante y
no detectada por estos equipos de alta tecnología, es imprescindible
el examen del frotis por el hematólogo (Fig. Nº 1)

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116 HILDEBRANDO ROMERO S. y AGUSTÍN CARABALLO S.

Figura Nº 1. Frotis de sangre periférica (Cortesía de la Unidad

de Hematología. IHULA. Mérida. Venezuela)

Procedimiento. El frotis de sangre periférica debe hacerse con

una muestra de sangre fresca, capilar o venosa, anticoagulada o no
con EDTA. Deben prepararse dentro de las tres horas siguientes a
su extracción, estar bien confeccionados en portaobjetos limpios,
bien teñidos (Giemsa, Wright) y lavados. Todo lo anterior es nece-
sario para su buena calidad y resultados. Si se requieren tinciones
citoquímicas como la fosfatasa alcalina granulocitaria, los frotis
se deben hacer con sangre sin anticoagulante. Un frotis de sangre
periférica de buena calidad debe ser fino (capa monocelular); en
él se puede diferenciar una cabeza en el inicio de la extensión, un
cuerpo que abarca la mayor parte del portaobjetos y una cola que
corresponde a la porción final, muy fina y de aspecto “deshilacha-
do”. Si es excesivamente grueso o tiene zonas de grosor alternantes,
no es adecuado para su interpretación, por lo que un frotis de sangre
periférica de mala calidad es un diagnóstico errado (Fig. Nº 2).

Figura Nº 2. Zonas del frotis

 HEMATOLOGÍA PRÁCTICA 117

Para los hematólogos, el estudio de la sangre periférica es análo-

go a la auscultación para el cardiólogo, al grado de sedación para
el anestesiólogo o a la historia clínica para el internista; de ahí la
importancia de saber leer e interpretar un frotis de sangre periférica
correctamente elaborado y teñido.

Observación. En primer lugar hay que hacer una inspección

visual de toda la extensión del frotis con pequeño aumento para
valorar la calidad de la extensión, ausencia de precipitados, canti-
dad de leucocitos, existencia de plaquetas agregadas, cúmulos de
leucocitos en la cola de la preparación, glóbulos rojos aglutinados
(aglutininas frías) que alteran los recuentos (corregible a 37ᵒC),
glóbulos rojos apilados (rouleaux) por gammapatías monoclonales
o policlonales, aglutinación de leucocitos por anticoagulantes o
aglutininas (pseudoleucopenias) que pueden corregirse añadiendo a
la muestra hialuronidasa (2 gotas /ml). Con pequeño aumento tam-
bién debe elegirse la zona del frotis a estudiar, el cual debe poseer
una distribución uniforme de todas las células. La zona de elección
para el examen es el límite entre el cuerpo y la cola, que es el punto
en donde las células se encuentran bien separadas y esparcidas.

Análisis de los glóbulos rojos. Se hace con aumento de 40x.

Se hace una observación pormenorizada de los glóbulos rojos, en
especial en las neoplasias hematológicas; p. ej., síndromes mielop-
roliferativos, linfoproliferativos agudos, crónicos o mielodisplási-
cos. Constituye una herramienta diagnóstica en la clasificación
morfológica de las anemias en general. Se debe reportar de la sigui-
ente forma: anisocitosis, poiquilocitosis, cromemia, inclusiones y
células inmaduras.

Análisis de los leucocitos. Comprende el recuento diferencial y

las anormalidades morfológicas. En el recuento diferencial se enu-
mera cada tipo de leucocito en cifras porcentuales o relativas; se
cuentan 100 células diferenciadas en un frotis de sangre periférica
sin importar el grado de madurez y los resultados se reportan en un
porcentaje de cada tipo contado. Las células alteradas, picnóticas,
degeneradas no identificables deben excluirse, pero si su presen-
cia es abundante se deben tomar en cuenta; por ej., en la leucemia
linfoide crónica, las sombras nucleares o de Grumprecht alteran el
recuento diferencial. Las anormalidades morfológicas de los leu-
cocitos son: células anormales (linfocitos atípicos, blastos), gran-
ulaciones tóxicas y vacuolas en los neutrófilos, hipogranularidad,
118 HILDEBRANDO ROMERO S. y AGUSTÍN CARABALLO S.

cuerpos de Döhle, hipo segmentación (pseudo Pelger-Huet), hip-

ersegmentación de los neutrófilos, condensación (clumping) de la
cromatina, rasgos de displasia e inclusiones (Fig. Nº 3).

Figura Nº 3. Anormalidades morfológicas de los leucocitos

(Cortesía de la Unidad de Hematología. IHULA.
Mérida. Venezuela)

Análisis de las plaquetas. Se hace con el objetivo de 40x y de

inmersión (100x). Cuando se evalúan morfológicamente hay que
tener presente si estas están relacionadas con hemopatías o con al-
teraciones benignas.

Relacionadas con hemopatías malignas: plaquetas gigantes,

megatrombocitos, formas anómalas (alteraciones del hialómero y
granulómero), precursores plaquetarios (megacariocitos o sus nú-
cleos desnudos, promegacariocitos y megacarioblastos), plaquetas
satélites adheridas a los neutrófilos, que pueden dar lugar a pseudo-
trombocitopenias, plaquetas gigantes que pueden confundirse con
una falsa leucocitosis.

Relacionadas con alteraciones benignas: plaquetas agregadas

que suscitan una pseudotrombocitopenia, anisotrombía plaquetaria
(púrpura trombocitopénica inmune, inclusiones (Ehrlichia).
 HEMATOLOGÍA PRÁCTICA 119

Examen microscópico de la médula ósea

El examen microscópico de la MO constituye un método di-

recto de diagnóstico de las neoplasias hematológicas, así como de
las neoplasias sólidas que infiltran la MO, parasitosis, tesaurismosis
o una fiebre de origen desconocido, que en ocasiones plantea un
diagnóstico diferencial entre ellas. Además, es útil para el estadiaje
y seguimiento de los pacientes sometidos a tratamiento; por ej., sín-
dromes linfoproliferativos y mieloproliferativos agudos y crónicos.
Los sitios anatómicos ricos en MO son el esternón y las crestas
ilíacas (Fig. Nº 4). En los adultos, el lugar de elección para el aspi-
rado medular es el esternón, y para los niños menores de 20 meses
es la meseta tibial o las espinas ilíacas anterosuperiores. Cuando el
aspirado medular y la biopsia de MO se hacen simultáneamente, el
lugar de preferencia son las espinas ilíacas posterosuperiores, no
así en pacientes obesos y niños, en los cuales son preferibles las
espinas iliacas anterosuperiores.

Figura Nº 4. Sitios anatómicos para el aspirado de médula ósea:

esternón (flecha) y espina ilíacas posterosuperior.
Adaptado de: Chernecky CC, Berger BJ. Bone ma-
rrow aspiration analysis-specimen (biopsy, bone
marrow iron stain, iron stain, bone marrow). In:
Chernecky CC, Berger BJ, eds. Laboratory Tests
and Diagnostic Procedures. 6th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier; 2013. p. 241-244
120 HILDEBRANDO ROMERO S. y AGUSTÍN CARABALLO S.

Para hacer la punción, tanto el aspirado como la biopsia, se debe

comenzar con una adecuada asepsia. Después de un anestésico lo-
cal se infiltra la piel, el tejido celular subcutáneo y el periostio. El
aspirado medular produce un dolor inevitable al succionar (signifi-
ca que está dentro del canal medular), pero es de leve intensidad y
corta duración. Con la muestra obtenida se hacen los frotis e im-
prontas; una vez secos se tiñen con cualquier tinción panóptica.
Una excesiva cantidad de aspirado origina una mezcla con sangre
que diluye la médula; para evitarlo es conveniente hacer un prim-
er aspirado extrayendo 0.5 cc de material para hacer las prepara-
ciones citológicas; luego, pueden recogerse células en suspensión
para otros estudios con adecuados anticoagulantes, según el estudio
requerido; por ej., EDTA para marcadores inmunológicos, hepari-
na sódica para cultivos celulares, citogenética e hibridación fluo-
rescente in situ (FISH). Por lo general se hacen 4 extensiones: 1.
Frotis de MO para evaluar la morfología y hacer el mielograma
2. Grumos de MO para evidenciar megacariocitos, osteoblastos y
osteoclastos 3. Se hace un Buffy-coat para evidenciar células tumo-
rales metastásicas, y 4. Se hace una impronta del cilindro de la MO
(biopsia). Para hacer la biopsia, el procedimiento es similar pero la
infiltración anestésica es mayor; puede efectuarse sin necesidad de
una incisión en la piel, con trocares tipo Jamshidi de calibre 8G para
adultos y 12 G para niños. En la actualidad es preferible llevar a
cabo dichos procedimientos en quirófano, sobre todo en niños, por
lo cruento que parece a la vista dicho examen.

Observación. El examen del frotis de la MO ha de iniciarse

con una adecuada observación que abarque toda la preparación, con
pequeño aumento, reposadamente y sin prisa alguna por utilizar el
aceite de inmersión. Esta observación con pequeño aumento es
adecuada para valorar la densidad de las células nucleadas (rique-
za medular global), la presencia o ausencia de megacariocitos, la
infiltración de células plasmáticas o blastos, la presencia de célu-
las extrañas o anormales, la presencia de macrófagos (pigmento,
detritus), la proporción entre las líneas hematopoyéticas (blanca y
roja) y la estimación del grado de maduración. Finalmente, per-
mite elegir la zona más adecuada para examinar con inmersión la
citología y hacer el mielograma, el eritrograma o el plaquetograma.
La observación en gran aumento es para valorar detalles citológicos
como el tamaño de las células (comparando con los glóbulos rojos
o linfocitos), las características de los núcleos (redondos, hendidos,
irregulares) y de los nucléolos (tamaño, número), de la cromatina
 HEMATOLOGÍA PRÁCTICA 121

(gruesa, fina, irregular, regular, perlada), del citoplasma (escaso,

amplio, basófilo, claro) y sus respecticos límites, además de la pres-
encia de granulaciones, inclusiones, filamentos o vacuolas y el es-
tado de maduración de los megacariocitos (Fig. Nº 5).

Figura Nº 5. Panoramica de médula ósea hematopoyética.

Serie roja (SR), serie Blanca (SB), megcarioci-
to (Me), adipocito (A) (Cortesía de la Unidad de
Hematología IHULA. Mérida.Venezuela)

El recuento diferencial de la MO (mielograma) se lleva a

cabo identificando y contando 200 a 500 células consecutivas.
Recordemos que existen variaciones fisiológicas, cuantitativas y
proporcionales desde el nacimiento a la edad adulta. En el recién
nacido y neonato, la MO tiene una hiperplasia de la eritropoyesis
(45% de la celularidad total) que se convierte en una eritroblas-
topenia (8-12%) en la segunda semana para normalizarse hasta el
tercer mes de vida. Por otra parte, en los niños menores de 6 meses
existe una linfocitosis que alcanza el 30% de la celularidad total.
En el adulto, la proporción entre las distintas series hematopoyéti-
cas y sus estadios de maduración es variable. En la impronta de la
MO existe un predominio de las formas inmaduras (mielograma
desviado a la izquierda); por el contrario, en el frotis de la MO
predominan las maduras, lo importante es que el observador valore
las circunstancias de su procedimiento en el contexto del paciente.

El examen del aspirado (frotis) de la MO también comprende

una primera observación con un objetivo de pequeño aumento para
valorar el tamaño del cilindro medular y su calidad. Un cilindro
122 HILDEBRANDO ROMERO S. y AGUSTÍN CARABALLO S.

adecuado debe medir 1 cm para que contenga al menos 5-6 espacios

intratrabeculares. Carecen de calidad cilindros fracturados o hem-
orrágicos, vacíos, dilacerados o con falsa fibrosis por compresión.
Hay que estimar la proporción entre el componente óseo, el tejido
hematopoyético y el tejido graso para expresarlo en porcentaje. En
sujetos con una edad superior a los 20 años se considera hipocelu-
lar si el tejido hematopoyético es inferior al 20%; normocelular si
contiene entre 20-80% e hipercelular si excede del 80%. Observar
también las trabéculas óseas, la cortical y, en sujetos jóvenes, el
cartílago, así como la relación entre osteoblastos y osteoclastos.

La observación con mayor aumento (inmersión), al igual que

en el frotis de sangre periférica, sirve para valorar detalles citológi-
cos. Aspecto y estructura de la MO: homogénea, heterogénea, vas-
cularización, sinusoides y la eventual presencia de edema. Series
hematopoyéticas: los megacariocitos son de fácil observación por
su gran tamaño, citoplasma amplio y nucléolos lobulados. Su dis-
posición puede ser variable: aislados, en grupos. Los eritroblastos
aparecen en grupos de células pequeñas de núcleo teñido y escaso
citoplasma. Los leucocitos son más polimorfos; variados en tamaño
y aspecto según los estadios de maduración; los metamielocitos y
segmentados son bien identificables. Especial atención hay que pre-
star a la presencia de formas inmaduras o blásticas, así como su
respectiva ubicación (paratrabeculares o centrales). Se confirma e
identifica una infiltración (propia o ajena de la MO) por su aspecto
monoformo y su disposición en distintos patrones: intersticial, nod-
ular, difuso, central, paratrabecular. Buscar la presencia de granulo-
mas o de metástasis y por último identificar si existe o no fibrosis.

Indicaciones del estudio de la médula ósea

La principal indicación para hacer un aspirado de la MO es la
presencia en la sangre periférica de células anormales o no habitua-
les: blastos, linfocitos anormales o imagen leucoeritroblástica; esto
significa en la práctica, la posibilidad de síndromes mieloprolifera-
tivos o linfoproliferativos agudos, crónicos o metástasis. También
está indicado cuando existen citopenias de dos o tres líneas hema-
topoyéticas (bicitopenia o pancitopenia) producto de una aplasia
medular, mielofibrosis o metástasis, o cuando existe un aumento
cuantitativo de las tres líneas celulares (pancitosis), para descartar
la presencia de un síndrome mieloproliferativo agudo o crónico.
 HEMATOLOGÍA PRÁCTICA 123

Frente la presencia de un aumento cuantitativo de una sola

línea celular, la actitud varía según las siguientes circunstancias:
1. Anemia ferropénica y enfermedades inflamatorias crónicas. No
necesitan un estudio de MO, así como tampoco las anemias ma-
crocíticas regenerativas (hemólisis) o las anemias por hemodilu-
ción (embarazo). No obstante, está indicado el aspirado de MO
en una anemia normocítica normocrómica arregenerativa, ya que
su origen puede ser central; p.ej., una leucemia, una anemia mi-
crocítica, normo o hipersiderémica como consecuencia de una
diseritropoyesis (síndromes mielodisplásicos). En conclusión se
puede decir que son casi todas las “anemias solitarias”, a no
ser que se trate de una enfermedad crónica demostrada que no
necesita un aspirado de la MO y muy pocas o casi ninguna lo
requiere.
2. Neutropenia. El aspirado y la biopsia de la MO se pueden evitar
cuando existe evidencia de una destrucción periférica de leuco-
citos, como ocurre en el lupus eritematoso sistémico o una alte-
ración en su distribución (marginación). Ante la sospecha de una
causa central; p.ej., SMD, se requiere mielograma, eritrograma y
plaquetograma, entre otros estudios.
3. Trombocitopenia. Está indicado para precisar si una tromboci-
topenia es de origen central (aplasia medular, leucemias) o peri-
férica (púrpura trombocitopénica inmune). No está indicado en
LES, mononucleosis infecciosa, hiperesplenismo, CID o trans-
fusiones masivas.
4. Eritrocitosis. No está indicada si solo está aumentado el número
de eritrocitos o el hematocrito sin alteraciones de las otras series
hematopoyéticas.
5. Leucocitosis. Una neutrofilia o eosinofilia, si no va acompaña-
da de otras alteraciones del hemograma, no es expresión de una
hemopatía maligna. En cambio, una linfocitosis absoluta puede
sugerir una infiltración medular (leucemia linfoide crónica). Una
monocitosis, si no está relacionada con una infección grave, pue-
de sugerir la fase de recuperación de una aplasia medular. Una
agranulocitosis requiere un aspirado de la MO para diagnosticar
un SMD o una leucemia mieloide aguda M4 o M5.
6. Trombocitosis. Solo está indicada cuando se sospeche de un sín-
drome mieloproliferativo crónico o una metástasis en la MO.
124 HILDEBRANDO ROMERO S. y AGUSTÍN CARABALLO S.

Aunque el hemograma sea normal, el examen de la MO (aspi-

rado o biopsia) puede estar indicado en otras circunstancias como,
por ej., evaluar el estadio de una hemopatía, en particular los sín-
dromes linfoproliferativos crónicos, las neoplasias sólidas (metás-
tasis) y en el diagnóstico de una gammapatía monoclonal.

Biopsia versus aspirado de la MO. La principal indicación de

la biopsia de MO es la obtención de un aspirado en blanco dry tap
o solo con sangre blood tap. Un dry tap puede expresar que la MO
esté hipocelular, hipercelular, fibrótica, o bien que el hueso sea im-
penetrable. Solo la biopsia puede aclarar cuál de estas situaciones
es la explicación. La biopsia de MO es imprescindible para el diag-
nóstico aplasia medular, mielofibrosis, estadiaje de los linfomas,
metástasis neoplásicas y, en casos dudosos, de policitemia rubra
vera (fase de metaplasia mieloide postpolicitemia). También está
indicada para el diagnóstico de neoplasias malignas: trombocitemia
esencial, tricoleucemia, enfermedad de Waldenström y mastocitosis
sistémica. Es útil en la evaluación pronóstica de leucemia linfoide
crónica, leucemia mieloide crónica, policitemia vera y síndrome
mielodisplásico. Por lo general no está indicada y, por consiguien-
te, es innecesaria en las leucemias agudas, excepto en la leucemia
mieloide aguda M7 (fibrosis).

REFERENCIAS

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Blackwell Scientific Publications; 2006.

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Laboratory Tests and Diagnostic Procedures. 6th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2013. p. 241-244.

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