HEPATOPATIA ALCOHOLICA

El abuso de alcohol constituye la principal causa de hepatopatía. Hay tres formas diferentes aunque superpuestas de
hepatopatía relacionada con el alcohol, que se caracteriza por su morfología:

 Esteatosis hepática (hígado graso):

Puede manifestarse clínicamente como una hepatomegalia con ligera
elevación de la bilirrubina y fosfatasa alcalina sérica, se caracteriza
inicialmente por la acumulación de pequeñas gotitas de lípidos en el
interior de los hepatocitos, incluso con ingestión del alcohol moderada.

Con una ingesta crónica de alcohol, los lípidos se acumulan en gotitas

macrovesiculares y desplazan al núcleo. La acumulación de lípidos, que al
principio es centro lobulillar, puede extenderse hasta afectar a todo el
lobulillo. El hígado esta aumentado de tamaño y es blando, graso y
amarillo. Al comienzo, hay una fibrosis escasa o nula y la enfermedad es
reversible.

 Hepatitis alcohólica:
Se manifiesta por insuficiencia hepática aguda, que puede ser desde leve hasta fulminante,
transitoria o mortal, el hígado presenta un aspecto rojizo moteado
con áreas teñidas de bilis, con tamaño normal o grande.

Se caracteriza por necrosis hepatocelular, particularmente en la

región centrolobulillar. Hay formación de cuerpos de Mallory
(agregados eosinofilos intracelulares de filamentos intermedios)

También hay reacción neutrofila a los hepatocitos en degeneración,

inflamación portal que se extiende a los lobulillos y fibrosis
(sinusoidal, pericentral y periportal) sobre todo si se han producido
brotes repetidos de fuerte consumo de alcohol.

 Cirrosis alcohólica:
Presenta una manifestación similar a cualquier otra forma de cirrosis,
es la evolución final y básicamente irreversible de la hepatopatía
alcohólica. El hígado se transforma desde un hígado graso y
aumentado de tamaño a un hígado marrón, contraído y no graso. Los
nódulos degenerativos pueden ser prominentes o pueden quedar
enterrados en una cicatriz fibrosa densa.

 Insuficiencia hepática:
Aparece solo cuando se ha perdido más del 80 – 90% de la función hepática y tiene una tasa de mortalidad global del 70
al 95%. Con frecuencia los pacientes con función hepática límite pueden desequilibrarse hacia la descompensación
cuando una enfermedad intercurrente impone una mayor demanda a la función hepática. Dentro de estas
enfermedades se pueden describir las siguientes:

1. Necrosis hepática masiva: como la que se debe a hepatitis vírica fulminante o a la exposición a fármacos y
sustancias químicas hepatotóxicas.
 2. Hepatopatía crónica: es el camino más frecuente que lleva a la insuficiencia hepática; las causas incluyen las de
una hepatitis crónica de evolución progresiva que finaliza en cirrosis.
3. Disfunción hepática sin necrosis evidente: se le atribuye a toxicidad por tetraciclinas, en hígado graso de la
gestación y en la disfunción mitocondrial que producen algunos tratamientos contra el VIH.

Manifestaciones clínicas: cursa con ictericia, hipoalbuminemia, hedor hepático, hiperestrogenemia con eritema palmar,
angiomas cutáneos en araña, hipogonadismo y ginecomastia.

Las complicaciones incluyen coagulopatía, insuficiencia multiorganica, encefalopatía hepática y síndrome

hepatorrenal.

Cirrosis:
Aunque en gran medida se debe al consumo de alcohol, otros factores importantes que contribuyen a su desarrollo son
la hepatitis crónica, la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro. Este estadio terminal de las hepatopatías crónicas
tiene tres características:

 Tabiques fibrosos: en forma de bandas delicadas que unen las distintas estructuras portales o centrolobulillares,
o en forma de amplias cicatrices que sustituyen a varios lobulillos adyacentes.
 Nódulos parenquimatosos: causados por la regeneración de los hepatocitos que quedaron aislados, de tamaño
variable, desde pequeños (< 3 mm) a grandes varios centímetros.
 Alteración de la arquitectura de todo el hígado.

La fibrosis va acompañada de reorganización vascular, con interconexiones anormales entre el flujo vascular de entrada
y el de salida. En consecuencia puede haber una grave hipoperfusion hepática.

La cirrosis se clasifica generalmente según su causa, con el inconveniente de que una vez que se ha producido la cirrosis
puede ser difícil establecer la etiología. Las causas principales son las siguientes:

Hepatopatía alcohólica 60 – 70 %
Hepatitis viral 10%
Enfermedades biliares 5 – 10 %
Hemocromatosis primaria 5%
Enfermedad de Wilson Poco
frecuente
Déficit de alfa I - antitripsina Poco
frecuente

En la cirrosis, se deposita colágeno de los tipos I y III en los lobulillos, específicamente en los tractos portales y
alrededor de las venas centrales, creando tabiques fibrosos finos o anchos. El endotelio sinusoidal pierde
fenestraciones.

Manifestaciones clínicas: la cirrosis puede permanecer clínicamente silente durante años; finalmente se manifiesta por
anorexia, pérdida de peso, debilidad y osteoporosis.

La muerte se produce por:

 Insuficiencia hepática
 Complicaciones de la hipertensión portal
  Carcinoma hepatocelular

Hipertensión portal
Se define como el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal, el cual,
se le atribuyen las siguientes causas:

 Pre hepáticas: trombosis obstructiva y estenosis de la vena porta o

esplenomegalia masiva con derivación de sangre hacia la circulación
esplénica
 Intrahepáticas: cirrosis, esquistosomiasis, enfermedad venooclusiva,
cambio graso masivo, enfermedad granulomatosa fibrosante difusa e
hiperplasia nodular regenerativa.
 Posthepáticas: insuficiencia cardiaca derecha grave, pericarditis
constrictiva y obstrucción del tracto de salida de la vena hepática
(síndrome de Budd – Chiari).

Las principales consecuencias clínicas de la hipertensión portal son:

 Ascitis, especialmente en la cirrosis

 Formación de derivaciones venosas portosistemáticas
 Esplenomegalia congestiva
 Encefalopatía hepática

Ascitis
Se define como la acumulación de un exceso de líquido seroso en la cavidad peritoneal. Su
patología incluye:

 Hipertensión sinusoidal hepática

 Filtración de la linfa intrahepática hacia la cavidad peritoneal
 Fuga de líquido intersticial hacia la cavidad peritoneal
 Retención renal de sodio y agua

Cortocircuitos porto sistemáticos

Aparecen porque las principales localizaciones de las derivaciones venosas portales sistemáticas son las siguientes:

 Unión cardioesofágica (varices esofagogástricas): estas variaciones se rompen y sangran y producen

hematemesis masiva y muerte en la mitad de los pacientes cirróticos.
 Recto (hemorroides)
 Retroperitoneo
 Ligamento falciforme y ombligo (cabeza de medusa).

Esplenomegalia
Está producida por la congestión de larga evolución; puede producir alteraciones hematológicas debido a
hiperesplenismo.
NEOPLASIAS HEPATICAS
Benignas

 Hiperplasias nodulares
Son nódulos hepatocelulares benignos, solitarios o múltiples, que aparecen sin
cirrosis; es posible que la causa sea obliteración vascular hepática focal, con
hipertrofia compensadora de lobulillos bien vascularizados. Su color suele ser más
claro que el resto del hígado y, a veces es amarillo.

1. La hiperplasia nodular focal se produce en adultos jóvenes o de mediana edad y es un tumor no

encapsulado de bordes irregulares que contiene una cicatriz fibrosa
estrellada central.
2. La hiperplasia nodular regenerativa es una transformación nodular difusa del
hígado, sin fibrosis, que se observa con poca frecuencia en prácticamente
cualquier enfermedad inflamatoria sistemática.

 Adenomas
Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de
adenomas hepáticos.
Son nódulos pálidos, amarillo – parduzcos y, a menudo teñido por bilis, que pueden
aparecer en cualquier lugar del hígado.
Pueden llegar a medir 30 cm de diámetro, aunque suelen estar bien delimitados no
se encuentran encapsulados.

La importancia clínica de los adenomas hepáticos se debe a tres razones:

1. Cuando se manifiestan como un tumor intrahepático, pueden ser confundidos con carcinoma hepatocelular,
de pronóstico más grave
2. Los adenomas subcapsulares tienden a romperse, sobre todo durante el embarazo, provocando graves
hemorragias intraperitoneales
3. Aunque es raro pueden contener un carcinoma hepatocelular.

Histológicamente están compuestos por sabanas y trabéculas de células que pueden ser muy parecidas a los
hepatocitos normales o mostrar ciertas variaciones del tamaño celular y nuclear. A veces, la abundancia de
glucógeno hace que sus citoplasmas aparezcan claros. No existen espacios porta y, en su lugar, se encuentran
prominentes vasos arteriales y venas de drenaje que se distribuyen por todo el tumor.

Malignos

 Hepatoblastoma
Tumor de la primera infancia que muestra las características epiteliales del hígado fetal o características mixtas con
diferenciación epitelial y mesenquimal.

 Angiosarcoma
Es similar a los de otras localizaciones. Este tumor se asocia a la exposición al cloruro de vinilo, al arsénico o al
Thorotrast. El periodo de latencia tras la exposición al posible carcinógeno puede ser de varios decenios. Estas
neoplasias muy agresivas metastatizan ampliamente y suele terminar con la vida del paciente en menos de un año.
 Carcinoma hepático primitivo
Existen dos formas principales de carcinoma primitivo del hígado:

1. Carcinoma hepatocelular originado en los hepatocitos

2. Colangiocarcinomaque nace del epitelio de los conductos biliares.

Se manifiestan con cirrosis o hepatitis crónica subyacente.

Tanto el carcinoma hepatocelular como colangiocarcinoma y los tumores mixtos pueden manifestarse
macroscópicamente como una masa única, nódulos multifocales diseminados y de tamaño variable o un cáncer
infiltrante difuso que permea ampliamente el hígado a veces en su totalidad.

Morfología:

Carcinomas hepatocelulares: suelen ser más pálidos que el tejido hepático que los rodea y a veces, cuando están
formados por hepatocitos bien diferenciados capaces de secretar bilis, adoptan un tono verdoso.

Todos los patrones de carcinoma hepatocelular muestran una fuerte tendencia a invadir los canales vasculares. El
carcinoma hepatocelular puede ser bien diferenciado o un tumor indiferenciado y muy anaplasico, pasando por
todos los estadios intermedios.

En los tumores bien o moderadamente diferenciados, las células, cuyo origen hepatocitario puede reconocerse, se
disponen en trabéculas o en patrones acinares o pseudoglandulares.

En las formas poco diferenciadas las células tumorales pueden adoptar un aspecto pleomorfo, con numerosas
células gigantes anaplasicas y células pequeñas y completamente indiferenciadas, que incluso simulan un sarcoma
de células fusiformes.

 Carcinoma fibrolamelar
Es una variante peculiar del carcinoma hepatocelular, tumor que aparece en
adultos jóvenes.

No se asocia al VHB ni a cirrosis y tiene un pronóstico claramente mejor que el

habitual.

Suele ser un único tumor grande y duro, con bandas fibrosas que lo atraviesan.

Histológicamente está formado por células poligonales bien diferenciadas que crecen
formando nidos o cordones, separados por láminas paralelas de haces densos de colágeno.

 Colangiocarcinoma
Es raro que los colangiosarcomas muestren tinte biliar, ya que el epitelio bien diferenciado de los conductos biliares
no sintetiza bilis. Son parecidos a los adenocarcinomas de otras partes del organismo y pueden mostrar una amplia
gama de variantes morfológicas.

Sin embargo, la mayoría son moderadamente diferenciados y esclerosantes, con

estructuras glandulares y tubulares bien definidas, revestidas por células epiteliales
cubicas o cilíndricas bajas algo anaplasicas.

A menudo, estos tumores muestran una intensa desmoplasia, con un estroma denso de
colágeno que separa los elementos glandulares.
 A pesar de todo, unos pocos cambios histológicos pueden sugerir un virus específico: en el VHB los hepatocitos
infectados pueden mostrar un citoplasma «en vidrio esmerilado» finamente granular lleno de HBsAg; en el VHC se
encuentran con frecuencia agregados linfoides portales, cambios reactivos en el conducto biliar y las regiones
lobulillares de esteatosis macrovesicular.

 Hepatitis viral crónica

Se refiere a la presencia de datos sintomáticos, bioquímicos o serológicos

de inflamación hepática continúa durante más de 6 meses, sin una mejoría
sostenida.

Las causas principales son:

o Hepatitis vírica
o Enfermedad de Wilson
o Alcohol
o Fármacos
o Drogas
o Autoinmunidad

La causa es el principal factor que determina si se producirá o no una hepatitis crónica progresiva.

Las reacciones a los fármacos también puede simular una hepatitis crónica: la probabilidad de presentar hepatitis
crónica después de una infección vírica es la siguiente:

o VHA: ninguna
o VHB: más del 90% en recién nacidos infectados; 10% de los adultos
o VHC: más del 60% (después, la mitad progresa a cirrosis)
o VHD: raras veces en la condición aguda VHB/VHD pero la evolución más frecuente de la sobreinfección por
el VHD en pacientes infectados por el VHB
o VHE: ninguna

Morfología:

o Varía desde cirrosis muy leve a una grave.

o En la enfermedad leve el infiltrado inflamatorio crónico está limitado a los tractos portales.
o La enfermedad progresivase caracteriza por la extensión de la inflamación crónica desde los tractos
portales al parénquima, con necrosis de los hepatocitos (hepatitis de interface).
o La unión de las regiones portales – portales y portales – centrales constituye la necrosis en puente.
o La pérdida continua de hepatocitos da lugar a la  formación de tabiques fibrosos
o La regeneración asociada de los hepatocitos da lugar a cirrosis.