Artritis Osteomielitis

Artritis-osteomielitis: tratamientos
acortados y pasaje a la vía oral.
Dr. Enrique V. Casanueva.

Hospital del Niño San Justo.
Hospital Universitario Austral
Que deberíamos tener en cuenta
para decidir el tratamiento?
•Etiología
•Situación clínica del paciente
•Edad
•Enfermedades de base
•Disponibilidad de
antimicrobianos por vía EV y oral
•Continencia familiar
El 50% de los casos ocurre en los primeros 5 años de
vida por la riqueza vascular del hueso.
•Los varones se ven doblemente afectados respecto

de las niñas.
•En el 30% de los casos existe algún antecedente

Traumático.
•La fuente de origen es habitualmente hematógena

•Los huesos más afectados son los largos.
•Los huesos planos se comprometen en el 1 a 4%.
•La sintomatología está habitualmente presente

desde 7 a 10 días antes de la consulta.
•Los agentes causales se superponen con los que

producen artritis séptica en niños menores de 5 años.
•En niños > 5 años S.aureus es el agente prevalente.

Edad Germen
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
0 –2 meses
Gérmenes Gram negativos
Candida
S. aureus
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae (artritis)
≤5 años
Kingella kingae (artritis)
Haemophilus influenzae tipo b (artritis)
Neisseria meningitidis C, B, W135 (artritis)
S. aureus
>5 años
S. pyogenes
Adolescentes Neisseria gonorrhoeae (artritis)

Pediatr Clin N Am 52 (2005) 779– 794
Specific real-time polymerase chain reaction places kingella kingae as the
most common cause of osteoarticular infections in young children
Chometon, S; Benito, Y; Chaker, M; Boisset, S; Ploton, C; Berard, J et al.. Pediatr Infect
Dis J. 2007;26:377-81
131 pacientes estudiados, 59 resultaron con cultivo positivo (el 45%),

siendo los gérmenes más frecuentemente aislados Staphilococcus
aureus (en 25 casos, el 42%) y Kingella kingae (en 17, el 29%).
Tabla 1: Recuperación del germen mediante cultivo, PCR universal y PCR específica
Staphilococcus aureus Kingella kingae
Cultivo positivo 25 17
Cultivo negativo más
0 16
PCR universal
Cultivo negativo más

0 6
PCR específica
Total (porcentaje) 25 (29%) 39 (45%)

•K. kingae es un microorganismo gramnegativo, perteneciente
a la flora nasofaríngea y con especial afinidad por el sistema
osteoarticular en niños < 5 años.
•Se postula que este microorganismo logra pasar al torrente

sanguíneo atravesando las barreras mucosas, cuando su
integridad se debilita (tal es el caso de las infecciones del
tracto respiratorio superior o las estomatitis).
•Multiplicándose después ayudado por la inmunosupresión

transitoria que originan las infecciones sistémicas virales.
Cursan de forma insidiosa, con fiebre moderada, y con una
discreta alteración de los parámetros analíticos (recuentos
leucocitarios menores de 15.000/ m l y velocidad de
sedimentación globular < 30 mm/h) .
La complejidad del aislamiento radica en su crecimiento lento y

exigente.
Estos problemas se minimizan realizando una manipulación

cuidadosa de la muestra y utilizando medios de hemocultivo para
el liquido sinovial.
Las técnicas de PCR son útiles para detectar el microorganismo

en el líquido sinovial, incluso cuando los cultivos son negativos
CLINICAL AND BIOLOGICAL FEATURES OF KINGELLA KINGAE (KK)AND
STAPHYLOCOCCUS AUREUS (SA) ARTHRITIS IN CHILDREN
R. Basmaci, C. Doit, B. Ilharreborde, et al. Hopital Robert Debré APHP, UFR Denis Diderot, Paris 7,
Paris, France
Período 2000- K kingae S aureus

2009
N 49 21
Edad media: 1.6 (rango: 7.5 (1-14) (p< 0.0001)

0.5-5.6)
PCR 37 mg/l 55 mg/l
PCR < 10mg/l 81% 50% (p< 0.05)

entre 5 a 7días
Apirexia 0.14 días (0- 3.45 dias (0-27) (p< 0.05)
1)
Revisión 1/49 (2%) 4/21 (19%) (p< 0.05)
quirúrgica
Días internación 7 días (3-11) 13 días (7-39) (p< 0.0001)
28th ESPID, Nice, France, May 4-8, 2010

• Total:243 10
9
• CA-MRSA:183 8
(75,30%) 7 60%
6 Total
5
CA-
• Artrititis/ost. 4
MRSA
3
• N: 10(5,2%) 2
• CA-MRSA: 6 (60%) 1
0
Casanueva E, y col HNSJ

•N: 528 muestras de líquidos articulares de pacientes
con artritis piógenas
•Período abril 2007-abril 2010
• 70 fueron positivos para bacterias.
S. aureus 54 (77,1%)
Neisseria meningitidis 9 (12,8%) ,
S. pyogenes 4 (5,7%)
S. epidermidis 1 (1,4%)
Haemophilus influenzae 1 (1,4%)
Kingella spp 1 (1,4%) .
Dra. Nora Sordelli, Dra. Nancy Orlando, Dra. Silvina Neyro,

Arch Argent Pediatr 2011;109(2):150-159
Salmonella Hipogammaglobulimemias
S pneumoniae Tto corticoides , asplenia
Mordeduras animales o
P multocida,E corrodens
humanas
Aspergillus, MAC, Inmunocomprometidos

C albicans
Bartonella henselae HIV
NEJM. Vol 336 n°14. 1997

Paciente de 12 años de edad que refiere, según relato materno, haberse
clavado espina de palmera en febrero 2007, tomándose conducta expectante.
Por aumento de la inflamación, dolor e impotencia funcional consulta a
nuestro hospital donde se solicita radiografia y RMC.
F1
Osteomielitis secundaria a pinchazo con espina
20 días pos-operatorio. Dolor

Desarrolla en la toma de hueso Fusarium y en la espina
Alternaria.
Paciente de 3 años que ingresa
con diagnostico de granuloma
eosinofilo de 2 meses de
evolución para neurocirugía.
En el cultivo desarrolla una Nocardia asteroides.
La paciente no tiene antecedentes que hagan

sospechar inmunocompromiso
Del interrogatorio a la mamá surge un traumatismo con

un instrumento punzante utilizado para picar la tierra
tres meses antes por un sobrino.
Cuanto tiempo de
tratamiento?
• Inicio
– Vía parenteral
• Antibiótico de elección
- 3m – 5 años Cefuroxima o cefotaxima/ceftriaxona (Evaluar vacunas
contre H. influenzae b) + Clindamicina (sospecha CA-MRSA)
- > 5 años cefalotina o clindamicina ( sospecha CA-MRSA).

• Sin bacteriemia y buena evolución clínica a los 2-4 días pasar a vía oral.
Vazquez M. Curr Opin in Pediatr 2002;14:112

ATB elección Duración
Streptococcus BHGA Penicilina 2 semanas

(clindamicina)
HIB Ceftriaxona 2-4 semanas
(ampicilina B-
lactamasa neg)
K kingae Penicilina 2-4 semanas
(Ceftriaxona B-
lactamasa pos)
S aureus Cefalotina 4 semanas

(Clindamicina)
N meningitidis Penicilina 1-4 semanas
•Desbridamiento quirúrgico y drenaje (A-II)
•La vía optima para la administración del antimicrobiano no está
establecida. Parenteral, oral o parenteral seguido de oral puede usarse
dependiendo de las circunstancias individuales del paciente ( A-III )
•Antibióticos para via parenteral incluyen: Vancomicina (B-II) y
daptomicina 6 mg/kg/dosis una vez al día (B-II)
•Otros ATB parenterales u orales: TMP-SMX 4 mg/kg/dosis ( de TMP ) dos
veces al día en combinación con rifampicina 600 mg una vez al día (B-II),
linezolid 600 mg dos veces al día (B-II), y clindamicina 600 mg cada 8 h
(B-III).
•Algunos expertos recomiendan adición de rifampicina 600 mg día o
300–450 mg PO dos veces al día (B-III). Para pacientes con bacteriemia.
Se adiciona rifampicina hasta los hemocultivos negativos.
IDSA GuidelinesClinical Infectious Diseases January 4, 2011

•El tiempo de tratamiento optimo con ATB se desconoce.
•Se recomienda 8 semanas mínimo (A-II )
• Algunos expertos recomiendan continuar 1–3 meses ( y por más

tiempo en infecciones crónicas o sin debridamiento de oral rifampicina
combinada con TMP-SMX, doxycycline-minocycline, clindamicina, o una
fluoroquinolona, en base a la suceptibilidad (C-III).
• Imágenes Resonancia Magnetica (MRI) con gadolinio son de elección

para diagnostico precoz de osteomielitis y afectación de los tejidos
blandos. (A-II). Eritrosedimentación y/o Proteina C reactiva(CRP) pueden
ayudar a evaluar la respuesta al trtamiento ATB. (B-III).

• En niños con osteomielitis hematógena aguda por MRSA y artritis
septica, se recomienda vancomicina IV (A-II).
•Si el paciente no tiene clínica de sepsis o infección intravascular:

tratamiento empírico con clindamicina 10–13 mg/kg/dosis IV cada 6–8 h
(40 mg/kg/día) si la resistencia a clindamicina es baja (10%) continuando
por vía oral si es susceptible (A-II).
• El tiempo de tratamiento mínimo es de 3–4-semanas para artritis y

4–6-semanas para osteomielitis.
•Como alternativas a vancomicina y clindamicina:

daptomicina 6 mg/kg/día IV 1 vez al día (C-III) or linezolid 600 mg PO/IV
dos veces al día >12 años y 10 mg/kg/dosis c/ 8 hs en niños < ,12 años de
edad (C-III).

Antibiótico Suero (µg/ml) Hueso (µg/g)
Clindamicina (30mg/kg) 32.1±0.6 12.9 ±1.9
Vancomicina (30mg/kg) 36.4 ± 4.6 5.3 ±0.8
Cefalotina (40mg/kg) 34.8± 2.8 1.3± 0.2
Rifampicina ( 600 mg ) 8-20 0-8,2 *
* > concentración en hueso enfermo

Rev Infect Dis. 1988; 10:103-110
Orthopedics 2006; 29:497
MANDELL G, BENNET J, DOLIN R Princip and Pract of Inf Dis 2006
Duración de tratamiento
• Osteomielitis
– 4 a 6 semanas (Aguda)
– 3 a 6 meses (Crónica)
• Inmovilización
– Indicada para reducir el dolor
• Artritis Séptica Aguda

– 2 - 3 semanas post-punción
• Duración del tratamiento parenteral
– No <7-10 días
– Tratamiento corto (3-5 días)
• aislamiento bacteriológico positivo
• pruebas de sensibilidad adecuadas
Sin bacteriemia y buena evolución clínica a los 2-4 días pasar a vía oral
Vazquez M. Curr Opin in Pediatr 2002;14:112

• Buen estado general del paciente
• Posibilidad de conseguir el antibiótico
• Tolerancia oral
• Ausencia de bacteriemia
International Journal of Infectious Diseases (2005) 9, 127—138

Dres. Floyed RL, Steele RW Division of Infectious Diseases, Department of Pediatrics, LSU
Health Sciences Center, Louisiana State University, New Orleans, LA, USA.
Pediatr Infect Dis J. 2003 Aug;22(8):731-6.
Evaluación retrospectiva 1998-2001

La terapia antibiótica inicial se comenzó rutinariamente en forma intravenosa
hasta que el paciente estuviese afebril y clínicamente mejorado y con PCR
normal (normalmente 2 a 4 días) rotando a la terapia oral.
Se prescribieron agentes orales, normalmente cefalexina.
Si después de 3 semanas de terapia la ESR era < 30 mm/h, se suspendían los

antibióticos.
Si el dolor persistiera o la ESR era >30 mm/h, se realizaba una RMN para
determinar la necesidad de una intervención quirúrgica adicional; los
antibióticos se continuaban durante 3 semanas más, y la misma evaluación
se repitió a las 6 semanas.
Con ESR persistentemente elevada, la terapia se continuaba con

reevaluación a los 3, 6 meses o 1 año de terapia, si era necesario.
• Absceso en hueso, subperiostio o tejidos adyacentes
• Bacteriemia persistente ≥ 48-72 hs tto ATB
• Fiebre y signos de flogosis >72 hs tto ATB
• Secuestro
• Trayecto fistuloso
Gracias por su
atención!

Artritis Osteomielitis

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Artritis Osteomielitis

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Artritis Osteomielitis

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Artritis-osteomielitis: tratamientos

acortados y pasaje a la vía oral.

Dr. Enrique V. Casanueva.

•Los varones se ven doblemente afectados respecto

•En el 30% de los casos existe algún antecedente

•La fuente de origen es habitualmente hematógena

•Los huesos planos se comprometen en el 1 a 4%.

•La sintomatología está habitualmente presente

•Los agentes causales se superponen con los que

•En niños > 5 años S.aureus es el agente prevalente.

Adolescentes Neisseria gonorrhoeae (artritis)

131 pacientes estudiados, 59 resultaron con cultivo positivo (el 45%),

Staphilococcus aureus Kingella kingae

Cultivo negativo más

Total (porcentaje) 25 (29%) 39 (45%)

•Se postula que este microorganismo logra pasar al torrente

•Multiplicándose después ayudado por la inmunosupresión

La complejidad del aislamiento radica en su crecimiento lento y

Estos problemas se minimizan realizando una manipulación

Las técnicas de PCR son útiles para detectar el microorganismo

Período 2000- K kingae S aureus

Edad media: 1.6 (rango: 7.5 (1-14) (p< 0.0001)

PCR < 10mg/l 81% 50% (p< 0.05)

Días internación 7 días (3-11) 13 días (7-39) (p< 0.0001)

28th ESPID, Nice, France, May 4-8, 2010

Casanueva E, y col HNSJ

•Período abril 2007-abril 2010

• 70 fueron positivos para bacterias.

Dra. Nora Sordelli, Dra. Nancy Orlando, Dra. Silvina Neyro,

S pneumoniae Tto corticoides , asplenia

Aspergillus, MAC, Inmunocomprometidos

Bartonella henselae HIV

NEJM. Vol 336 n°14. 1997

20 días pos-operatorio. Dolor

La paciente no tiene antecedentes que hagan

Del interrogatorio a la mamá surge un traumatismo con

- > 5 años cefalotina o clindamicina ( sospecha CA-MRSA).

Vazquez M. Curr Opin in Pediatr 2002;14:112

Streptococcus BHGA Penicilina 2 semanas

S aureus Cefalotina 4 semanas

IDSA GuidelinesClinical Infectious Diseases January 4, 2011

•Se recomienda 8 semanas mínimo (A-II )

• Algunos expertos recomiendan continuar 1–3 meses ( y por más

• Imágenes Resonancia Magnetica (MRI) con gadolinio son de elección

IDSA GuidelinesClinical Infectious Diseases January 4, 2011

•Si el paciente no tiene clínica de sepsis o infección intravascular:

• El tiempo de tratamiento mínimo es de 3–4-semanas para artritis y

•Como alternativas a vancomicina y clindamicina:

IDSA GuidelinesClinical Infectious Diseases January 4, 2011

Clindamicina (30mg/kg) 32.1±0.6 12.9 ±1.9

Vancomicina (30mg/kg) 36.4 ± 4.6 5.3 ±0.8

Cefalotina (40mg/kg) 34.8± 2.8 1.3± 0.2

Rifampicina ( 600 mg ) 8-20 0-8,2 *

* > concentración en hueso enfermo

• Artritis Séptica Aguda

– Tratamiento corto (3-5 días)

• aislamiento bacteriológico positivo

• pruebas de sensibilidad adecuadas

Vazquez M. Curr Opin in Pediatr 2002;14:112