Certificación de coberturas de la Campaña de Seguimiento contra el Sarampión, Rubéola, Sindrome de Rubéola Congénita y Poliomielitis 2023

Formulario de Monitoreo Rápido de Vacunación - MRV

ro
Departamento Red Municipio N de brigada
Barrio/Comunidad/localidad Establecimiento fecha:
En cada área a investigar, escoger las casas de acuerdo a la metodología del monitoreo. El MRV debe realizar conjuntamente con un vacunador. En cada grupo de casas visitar todas las casas hasta completar un total de
20 niños entre 2 a 5 años, tratando de captar 5 niñ@s de cada edad. Si hay menos de 20 niñ@s entre 2 y 5 años continuar con el siguiente manzano hasta completar 20 niñ@s.
A B C D E F

VACUNA SRP2 y/o REFUERZO / SR VACUNA ANTIPOLIO

Motivo por el cual la madre/padre indica que no se vacunó a el/los niños:
2 a 5 años con 11 meses, 29 dias 2 a 5 años con 11 meses, 29 dias

mala atención por el

Los vacunadores no

por no tener carnet de

larga espera para la

Si existe otro motivo,

libreta de vacunación
vacuna por consejo

cerrado o sin personal

establecimiento de
el Establecimiento de
vinieron cuando la

salud se encontraba
otras creencias no

vacunar no había

detallar al reverso
personal de salud
identidad, carnet o
familia no estaba

vacuna por estar

Motivos religiosos
Los vacunadores

no especificado,
seguro de salud
centro de salud
Número de Niñ@s Número de Niñ@s

Por tener algún

Rechazaron la

Rechazaron la

o cualquier otro

salud no tenía

vacunas en el
cuando fue a

fuera del SUS

para vacunar

vacunación
de médico
NO VACUNADOS NO VACUNADOS

documento
religiosas
Número de niñ@s Número de niñ@s

enfermo
vinieron
(anotar el niño no (anotar el niño no

fichas
N° VACUNADOS verificar VACUNADOS verificar
vacunado en la edad vacunado en la edad
con carnet/libreta con carnet/libreta
que corresponde en que corresponde en
cada casilla) cada casilla)

EDAD EDAD EDAD EDAD

2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

0 17
18
19
20

Total

Palotee el número de casas visitadas:

𝑆𝑅𝑃2/𝑆𝑅 𝑦/𝑜 𝑅𝑒𝑓𝑢𝑒𝑟𝑧𝑜 (𝐵) 𝑥 100 𝐴𝑛𝑡𝑖𝑝𝑜𝑙𝑖𝑜 (𝐷) 𝑥 100

Porcentaje de vacunados: = Porcentaje de vacunados: =
20 20
Nombre y firma Nombre y firma del
del registrador Vacunador