Interconsulta: Dr. Jaiso J. Gauna Q. Médico - Cirujano CMP. 093791

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INTERCONSULTA

PACIENTE : CHACAYAN CABILLAS, MOISES CIRIO

EDAD : 66 AÑOS SEXO : F M X FECHA : 24/05/2022

EMPRESA : J & V RESGUARDO S.A.C.

PUESTO : AGENTE DE SEGURIDAD

TIPO EXAMEN : ANUAL

ESPECIALIDAD : NEUMOLOGIA

MOTIVO DE INTERCONSULTA:
DEBIDO A LOS HALLAZGOS ENCONTRADOS ENLA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SE SUGIERE EVALUACIÓN POR ESPECIALIDAD
PARA VALORACIÓN Y CONDUCTA.

DIAGNÓSTICO : -PROBABLE BRONCOPATÍA CRÓNICA LEVE


-SECUELA PULMONAR POR PROBABLE TUBERCULOSIS

MEDICO EVALUADOR :

NOMBRE COMPLETO : GAUNA QUIROZ, JAISO J.

CMP : N° 093791 RNE:

FIRMA Y SELLO :

Dr. Jaiso J. Gauna Q.


Médico - Cirujano
CMP. 093791

RESPUESTA A LA INTERCONSULTA
EVALUACION :

DIAGNÓSTICO :

INDICACIONES MEDICAS Y CONCLUSION :

MEDICO ESPECIALISTA :

NOMBRE COMPLETO :

CMP : RNE:

FIRMA Y SELLO :

FECHA Y HORA :

* Especificar si presenta contraindicacion para laborar en campamentos mineros situados a mas de 4,000 msnm.
INTERCONSULTA

PACIENTE : CHACAYAN CABILLAS, MOISES CIRIO

EDAD : 66 AÑOS SEXO : F M X FECHA : 24/05/2022

EMPRESA : J & V RESGUARDO S.A.C.

PUESTO : AGENTE DE SEGURIDAD

TIPO EXAMEN : ANUAL

ESPECIALIDAD : OFTALMOLOGIA

MOTIVO DE INTERCONSULTA:
DEBIDO A LOS HALLAZGOS ENCONTRADOS EN OFTALMOLOGÍA (VISIÓN DE LEJOS 20/40 OD 20/80 OI 20/30 AO; VISIÓN DE
CERCA 0.75) SE SUGIERE EVALUACIÓN POR ESPECIALIDAD PARA VALORACIÓN Y CONDUCTA.

DIAGNÓSTICO : -AMETROPIA NO CORREGIDA, BILATERAL


-PRESBICIA NO CORREGIDA, BILATERAL

MEDICO EVALUADOR :

NOMBRE COMPLETO : GAUNA QUIROZ, JAISO J.

CMP : N° 093791 RNE:

FIRMA Y SELLO :

Dr. Jaiso J. Gauna Q.


Médico - Cirujano
CMP. 093791

RESPUESTA A LA INTERCONSULTA
EVALUACION :

DIAGNÓSTICO :

INDICACIONES MEDICAS Y CONCLUSION :

MEDICO ESPECIALISTA :

NOMBRE COMPLETO :

CMP : RNE:

FIRMA Y SELLO :

FECHA Y HORA :

* Especificar si presenta contraindicacion para laborar en campamentos mineros situados a mas de 4,000 msnm.
INTERCONSULTA

PACIENTE : CHACAYAN CABILLAS, MOISES CIRIO

EDAD : 66 AÑOS SEXO : F M X FECHA : 24/05/2022

EMPRESA : J & V RESGUARDO S.A.C.

PUESTO : AGENTE DE SEGURIDAD

TIPO EXAMEN : ANUAL

ESPECIALIDAD : OTORRINOLARINGOLOGIA

MOTIVO DE INTERCONSULTA:
DEBIDO A LOS HALLAZGOS ENCONTRADOS EN LA AUDIOMETRÍA SE SUGIERE EVALUACIÓN POR ESPECIALIDAD PARA
VALORACIÓN Y CONDUCTA.

DIAGNÓSTICO : HIPOACUSIA MIXTA CONDUCTIVA Y NEUROSENSORIAL SEVERO OI


HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL SEVERO OD

MEDICO EVALUADOR :

NOMBRE COMPLETO : GAUNA QUIROZ, JAISO J.

CMP : N° 093791 RNE:

FIRMA Y SELLO :

Dr. Jaiso J. Gauna Q.


Médico - Cirujano
CMP. 093791

RESPUESTA A LA INTERCONSULTA
EVALUACION :

DIAGNÓSTICO :

INDICACIONES MEDICAS Y CONCLUSION :

MEDICO ESPECIALISTA :

NOMBRE COMPLETO :

CMP : RNE:

FIRMA Y SELLO :

FECHA Y HORA :

* Especificar si presenta contraindicacion para laborar en campamentos mineros situados a mas de 4,000 msnm.

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