No. 197a-Vigilancia de La Salud Fetal: Pauta de Consenso Anteparto

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOGC REAFIRMADA
Descargo de responsabilidad: esta guía se ha reafirmado para su uso continuado hasta nuevo aviso.
No. 197a (Reemplaza No. 90 y No. 112), Septiembre 2007 (Reafirmado Abril 2018)
No. 197a-Vigilancia de la salud

fetal: Pauta de consenso anteparto
período anterior al parto que disminuirá la incidencia de asfixia al
Esta guía ha sido revisada y aprobada por el Comité de nacer manteniendo la tasa más baja posible de intervención obstétrica.
Medicina Materno Fetal, el Comité de Obstetricia Clínica y el Se consideran embarazos con y sin factores de riesgo de resultados
Ejecutivo y el Consejo de la Sociedad de Obstetras y perinatales adversos. Esta guía presenta un sistema de clasificación
Ginecólogos de Canadá. alternativo para las pruebas fetales prenatales sin estrés al que se ha
Robert Liston, MD, Vancouver, BC Diane utilizado anteriormente. Esta guía está destinada a todos los
profesionales de la salud que brindan atención antes del parto en
Sawchuck, RN, PhD, Vancouver, BC David Canadá.
Young, MD, Halifax, NS Opciones:Se han considerado todos los métodos de feto
vigilancia actualmente disponible en Canadá.
Resultados:Resultados a corto y largo plazo que pueden indicar la

Se consideró la presencia de asfixia al nacer. También se consideraron las
Comité de Consenso de Vigilancia de la Salud Fetal: Normand
tasas asociadas de operaciones y otras intervenciones laborales.
Brassard, MD, Québec City, QC; Kim Campbell, RM, Abbotsford,
BC; Greg Davies, MD, Kingston, ON; William Ehman, MD, Evidencia:Una revisión exhaustiva de los ensayos controlados aleatorios
Nanaimo, BC; Dan Farine, MD, Toronto, ON; Duncan Farquharson, publicado entre enero de 1996 y marzo de 2007, y se utilizaron
New Westminster, BC; Emily Hamilton, MD, Montreal, QC; Dr. MEDLINE y la base de datos Cochrane para buscar en la
Michael Helewa, Winnipeg, MB; Dr. Owen Hughes, Ottawa, ON; bibliografía todos los estudios nuevos sobre vigilancia fetal
Dr. Ian Lange, Calgary, AB; Jocelyne Martel, MD, Saskatoon, SK; anteparto. El nivel de evidencia se ha determinado utilizando los
Vyta Senikas, MD, Ottawa, ON; Ann Sprague, RN, PhD, Ottawa, criterios y clasificaciones del Canadian Task Force on Preventive
ON; Bernd Wittmann, MD, Penticton, BC. Health Care (tabla 1).
Patrocinador:Esta guía de consenso fue desarrollada conjuntamente por el
Palabras clave:Vigilancia fetal, auscultación intermitente, monitorización
Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada y el Programa de
fetal electrónica, Doppler umbilical, Doppler de arteria uterina, prueba de
Salud Perinatal de la Columbia Británica (anteriormente, el Programa de
esfuerzo de contracción, perfil biofísico, movimiento fetal, anteparto,
Atención Reproductiva de la Columbia Británica o BCRCP) y fue apoyado en
intraparto, prueba sin estrés
parte por una subvención educativa sin restricciones del Programa de Salud
Perinatal de la Columbia Británica.
Abstracto Recomendación 1: Recuento del movimiento fetal:
Objetivo:Esta guía proporciona nuevas recomendaciones relacionadas 1. Se debe realizar un seguimiento diario de los movimientos fetales a partir de las 26 a
a la aplicación y documentación de la vigilancia fetal en el 32 semanas en todos los embarazos.confactores de riesgo para el resultado
perinatal adverso (IA).
2. Embarazadas sanassinLos factores de riesgo para resultados perinatales
J Obstet Gynaecol Can 2018;40(4):e251–e271 adversos deben ser conscientes de la importancia de los movimientos fetales
en el tercer trimestre y pedirles que realicen un conteo de movimientos
https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.02.007
fetales si perciben una disminución de los movimientos (IB).
Copyright © 2018 Publicado por Elsevier Inc. en nombre de la 3. Las mujeres que no perciben seis movimientos en un intervalo de dos horas
Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá/La Société des requieren más pruebas prenatales y deben comunicarse con sus cuidadores
obstétriciens et gynécologues du Canada o con el hospital lo antes posible (III-B).
Este documento refleja los avances clínicos y científicos emergentes en la fecha de publicación y está sujeto a cambios. La información no debe interpretarse como
dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento a seguir. Las instituciones locales pueden dictar enmiendas a estos dictámenes. Deben estar bien
documentados si se modifican a nivel local. Ninguno de estos contenidos puede ser reproducido de ninguna forma sin el permiso previo por escrito del editor.
Las mujeres tienen el derecho y la responsabilidad de tomar decisiones informadas sobre su atención en colaboración con sus proveedores de atención
médica. Para facilitar la elección informada, las mujeres deben recibir información y apoyo basados en evidencia, culturalmente apropiados y
adaptados a sus necesidades. Se deben buscar los valores, creencias y necesidades individuales de cada mujer y su familia y se debe respetar la decisión
final sobre las opciones de atención y tratamiento elegidas por la mujer.
ABRILJOGCABRIL 2018 •e251

4. Las mujeres que informan una disminución de los movimientos fetales (<6 2. Cuando se obtenga un perfil biofísico anormal, se debe informar
movimientos distintos en 2 horas) deben someterse a una evaluación inmediatamente al médico responsable o delegado. El manejo
completa del estado materno y fetal, incluida una prueba sin estrés y/o un posterior estará determinado por la situación clínica general (III-B).
perfil biofísico. Antes de considerar una intervención para el bienestar fetal,
Recomendación 5: Doppler de la arteria uterina:
se debe realizar una exploración anatómica para descartar una malformación
fetal, si aún no se ha realizado. La gestión debe basarse en lo siguiente: Obstetricia anterior • Hipertensión gestacional previa de
historia aparición temprana
• La prueba de no estrés es normal y no hay factores de riesgo: la mujer debe • Desprendimiento de la placenta
continuar con el conteo de movimientos fetales diarios (III-B). • Restricción del crecimiento intrauterino
• La prueba sin estrés es normal y se identifican factores de riesgo o sospecha • muerte fetal
clínica de restricción del crecimiento intrauterino. Se identifica restricción del
Factores de riesgo en la actualidad • Hipertensión preexistente
crecimiento intrauterino/oligohidramnios: una ecografía para un perfil biofísico
el embarazo • Hipertensión gestacional
completo o una evaluación del volumen de líquido amniótico dentro de las 24
• Enfermedad renal preexistente
horas. La mujer debe continuar con el conteo diario de movimientos fetales (III-
• Diabetes tipo I de larga evolución con
B).
complicaciones vasculares, nefropatía,
• La prueba sin estrés es atípica/anormal: se deben realizar pruebas retinopatía
adicionales (perfil biofísico y/o prueba de estrés de contracción y • Detección anormal de suero
evaluación del volumen de líquido amniótico) lo antes posible (III-B). materno (hCG o AFP > 2,0 MOM)
• PAPP-A bajo (consultar laboratorio provincial para
Recomendación 2: Prueba sin estrés: normas)
1. Las pruebas sin estrés antes del parto se pueden considerar cuando existen factores 1. Cuando existan instalaciones y experiencia, el Doppler de la arteria uterina se
de riesgo para un resultado perinatal adverso (III-B). puede realizar en el momento de la ecografía anatómica detallada de las 17 a
2. En presencia de una prueba sin estrés normal, patrones de movimiento 22 semanas de gestación en mujeres con los siguientes factores de resultado
fetal habituales y ausencia de sospecha de oligohidramnios, no es perinatal adverso (II-A).
necesario realizar un perfil biofísico o prueba de estrés de contracción 2. Las mujeres con una prueba Doppler de la arteria uterina positiva deben tener
(III-B). lo siguiente:
3. Una prueba normal sin estrés debe ser clasificada y documentada por una • Una prueba de doble marcador (para alfa-fetoproteína y beta hCG) si tiene 18
persona debidamente capacitada y designada lo antes posible (idealmente semanas de gestación o antes (III-C).
dentro de las 24 horas). Para las pruebas sin estrés atípicas o anormales, la • Un segundo Doppler de la arteria uterina a las 24 a 26 semanas. Si el Doppler
enfermera debe informar al médico tratante (o al proveedor de atención de la arteria uterina es positivo en la segunda exploración, la mujer debe
primaria) en el momento en que la clasificación sea aparente. El médico derivarse a un especialista en medicina materno-fetal para su manejo (III-C).
tratante (o el proveedor de atención primaria) debe revisar una prueba
anormal sin esfuerzo y documentarla de inmediato (III-B).
Recomendación 6: Doppler de la arteria umbilical:
Recomendación 3: Prueba de estrés de contracción: 1. El Doppler de la arteria umbilical no debe usarse como herramienta de detección en
embarazos saludables, ya que no se ha demostrado que sea útil en este grupo (IA).
1. La prueba de estrés por contracción debe considerarse en presencia de
una prueba sin estrés atípica como un indicador de la adecuación de la 2. El Doppler de la arteria umbilical debe estar disponible para la evaluación de la
función uteroplacentaria intraparto y, junto con las circunstancias circulación placentaria fetal en mujeres embarazadas con sospecha de patología
clínicas, ayudará en la toma de decisiones sobre el momento y el modo placentaria (IA). Se debe considerar la evaluación Doppler de la arteria umbilical
del parto (III -B). fetal (1) en el momento de la derivación por sospecha de restricción del crecimiento,
2. La prueba de estrés por contracción debenorealizarse cuando el parto o (2) durante el seguimiento por sospecha de patología placentaria.
vaginal está contraindicado (III-B). 3. Dependiendo de otros factores clínicos, el flujo telediastólico de la arteria
3. La prueba de estrés por contracción debe realizarse en un entorno umbilical reducido, ausente o revertido es una indicación para mejorar la
donde se disponga de una cesárea de emergencia (III-B). vigilancia fetal o el parto. Si el parto se retrasa para mejorar la madurez
Recomendación 4: Perfil Biofísico: pulmonar fetal con la administración materna de glucocorticoides, se sugiere
vigilancia fetal intensiva hasta el parto para aquellos fetos con flujo
1. En embarazos con mayor riesgo de resultados perinatales adversos y
telediastólico revertido (II-1B).
donde existen instalaciones y experiencia, se recomienda el perfil
biofísico para la evaluación del bienestar fetal (IA).
e252• ABRILJOGCABRIL 2018

No. 197a-Vigilancia de la salud fetal: Pauta de consenso anteparto
Tabla 1. Clave para declaraciones de evidencia y calificación de recomendaciones, utilizando la clasificación del Canadian Task Force on
Preventive Health Care
Evaluación de la calidad de la evidenciaa Clasificación de las recomendacionesb
I: Evidencia obtenida de al menos una asignación aleatoria adecuada A. Existe buena evidencia para recomendar la acción preventiva clínica
ensayo controlado B. Existe suficiente evidencia para recomendar la acción preventiva clínica
II-1: Evidencia de ensayos controlados bien diseñados sin C. La evidencia existente es contradictoria y no permite hacer una
aleatorización recomendación a favor o en contra del uso de la acción clínica preventiva; sin
II-2: Evidencia de una cohorte bien diseñada (prospectiva o embargo, otros factores pueden influir en la toma de decisiones
retrospectivo) o estudios de casos y controles, preferiblemente de más de un D. Existe suficiente evidencia para recomendar en contra de la acción preventiva clínica
centro o grupo de investigación
II-3: Evidencia obtenida de comparaciones entre tiempos o lugares E. Existe buena evidencia para recomendar en contra de la acción
con o sin la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos no preventiva clínica
controlados (como los resultados del tratamiento con penicilina en la década de L. No hay suficiente evidencia (en cantidad o calidad) para hacer una
1940) también podrían incluirse en esta categoría. recomendación; sin embargo, otros factores pueden influir en la toma
III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, de decisiones
estudios descriptivos o informes de comités de expertos
Adaptado de: Woolf SH, et al. Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención Médica Preventiva. Nuevas calificaciones para las recomendaciones del Canadian Task Force on
Preventive Health Care. Can Med Assoc J 2003;169(3):207-8.
La calidad de la evidencia reportada en estas guías ha sido adaptada de los criterios de Evaluación de la Evidencia descritos en el Canadian Task Force on Preventive
a
Health Care.
bLas
recomendaciones incluidas en estas pautas se han adaptado de los criterios de Clasificación de recomendaciones descritos en el Grupo de trabajo canadiense sobre atención
médica preventiva.
INTRODUCCIÓN práctica. De hecho, la única modalidad de prueba para la que existe
T
evidencia de efecto de Nivel I es el uso de Doppler de la arteria
Este documento refleja la evidencia actual y la opinión de
umbilical como medio de vigilancia de fetos con restricción de
consenso nacional sobre la vigilancia de la salud fetal durante
crecimiento.2Aunque se han identificado poblaciones específicas de
los períodos prenatal e intraparto. Revisa la ciencia detrás, la
pacientes con factores de riesgo de resultados perinatales adversos,
evidencia clínica y la efectividad de varios métodos de vigilancia
no se han realizado grandes ensayos aleatorios que establezcan los
disponibles en la actualidad. Las investigaciones han demostrado que
beneficios de las pruebas prenatales en la reducción de la morbilidad
las mejoras en los resultados fetales como resultado de la vigilancia
y mortalidad perinatal. En Canadá, las muertes prenatales e intraparto
son muy difíciles de documentar debido a (1) las variaciones en la
son raras. Entre 1991 y 2000, la tasa bruta de mortalidad fetal (el
interpretación de las pruebas de vigilancia fetal, especialmente la
número de mortinatos por 1000 nacidos vivos totales y mortinatos en
monitorización cardíaca fetal electrónica; (2) variaciones en las
un lugar determinado y en un momento determinado/durante un
intervenciones aplicadas cuando hay resultados anormales; y (3) la
período definido) fluctuó entre 5,4 por 1000 nacimientos totales y 5,9
falta de estandarización de los resultados importantes.1
por 1000 nacimientos totales .3En 2000, la tasa fue de 5,8 por 1000
Aunque la vigilancia fetal prenatal utilizando varias modalidades
nacimientos totales (Figura 1). La tasa de mortalidad fetal para = 500 g
es una parte integral de la atención de la salud perinatal en todo
osciló entre un máximo de 4,9 por 1000 nacimientos totales en 1991 y
Canadá, existe evidencia limitada de Nivel I para respaldar tal
un mínimo de 4,1 por 1000 nacimientos totales en 1998. En 2000, la
tasa fue de 4,5 por 1000 nacimientos totales.3
ABREVIATURAS Estas tasas son algunas de las más bajas del mundo y son un reflejo
AFI índice de líquido amniótico

de la salud general de la población, el acceso a los servicios de salud y
la provisión de atención obstétrica y pediátrica de calidad en todo el
AFP alfafetoproteína
país.3,4A pesar de la baja tasa de mortalidad fetal en Canadá, una parte
BPP perfil biofísico
de las muertes sigue siendo potencialmente prevenible. Sin embargo,
CST prueba de estrés de contracción
las estrategias de pruebas prenatales e intraparto aplicadas
RCIU restricción de crecimiento intrauterino
adecuadamente a todas las mujeres (con y sin factores de riesgo de
IUT transfusión intrauterina
resultados perinatales adversos) aún no evitarán todos los resultados
ACM arteria cerebral media perinatales adversos. Esto puede deberse a que la efectividad de una
UCIN prueba no estresante para unidad de cuidados modalidad de prueba requiere la aplicación oportuna, la
NST intensivos neonatales interpretación adecuada, el reconocimiento de un problema potencial
PSV velocidad sistólica máxima y una acción clínica efectiva, si es posible. Debido a la prevalencia
ECA ensayo controlado aleatorizado relativamente baja de mortalidad fetal y perinatal, es

Figura 1. Tasa de muerte fetal: Canadá (excluyendo Ontario).
calculó que se necesitarían grandes ensayos controlados categorías: normal, atípica y anormal. Este sistema se derivó
aleatorios con al menos 10 000 mujeres para evaluar en parte de los principios y la terminología presentados en las
adecuadamente cualquier beneficio de la evaluación fetal directrices Intrapartum Fetal Surveillance,6y El Uso de
prenatal.5En ausencia de evidencia concluyente, y en presencia de Monitoreo Fetal Electrónico.7Los criterios específicos que
datos teóricos, animales y clínicos sugestivos, estas pautas están definen cada categoría para las pruebas sin estrés y la
diseñadas para dos propósitos: (1) describir técnicas apropiadas monitorización fetal electrónica intraparto se describen en las
de vigilancia fetal prenatal e intraparto para mujeres sanas sin secciones respectivas de esta guía. Se debe enfatizar que la
riesgo de resultado perinatal adverso, y (2) identificar poblaciones comprensión de los procesos fisiológicos maternofetales
específicas de pacientes que se espera que se beneficien de las prenatales e intraparto que subyacen a la vigilancia fetal
pruebas prenatales e intraparto y describir las técnicas de prueba electrónica son cruciales para la aplicación, interpretación y
disponibles que podrían ser apropiadas. Las pruebas fetales manejo apropiados de situaciones clínicas donde se
prenatales e intraparto para mujeres con factores de riesgo identifican trazados normales, atípicos o anormales.
deben realizarse solo cuando los resultados guiarán las
decisiones sobre la atención futura, ya sea observación continua,
TÉCNICAS DE PRUEBA FETAL PRENATAL
pruebas más frecuentes, hospitalización o necesidad de parto. Se
recomienda que cada hospital adapte sus propios protocolos que Las técnicas de pruebas fetales prenatales descritas en esta guía
sugieran las indicaciones, el tipo y la frecuencia de las pruebas se dividen en seis categorías y se pueden usar simultáneamente o
prenatales e intraparto, y las respuestas esperadas a los de manera jerárquica. Son (1) conteo de movimientos fetales, (2)
resultados anormales. prueba sin estrés, (3) prueba de esfuerzo con contracción, (4)
perfil biofísico y/o volumen de líquido amniótico, (5) Doppler de la
Esta guía presenta un sistema de clasificación alternativo para las
arteria uterina materna y (6) prueba umbilical fetal. Doppler
pruebas fetales prenatales sin estrés y la vigilancia fetal
arterial. La única técnica de vigilancia prenatal recomendada para
electrónica intraparto a lo que se ha utilizado anteriormente. La
todoembarazadas, con y sin factores de riesgo, es la conciencia
evidencia anecdótica sugirió una oportunidad para la confusión
materna de los movimientos fetales.
en la comunicación y la falta de claridad en los regímenes de
tratamiento utilizando terminología "tranquilizador/no Un programa exitoso de pruebas fetales prenatales idealmente
tranquilizador" o "reactivo/no reactivo". Esta guía presenta un reduciría los resultados fetales y neonatales de asfixia enumerados en
sistema de clasificación alternativo diseñado para (1) promover Tabla 2.
una estrategia de evaluación coherente para la cardiotocografía
prenatal e intraparto, (2) promover un sistema de clasificación Figura 2representa el:
coherente para la cardiotocografía prenatal e intraparto, y (3)
promover la claridad y la coherencia en la comunicación y el deterioro progresivo de las variables cardiovasculares y conductuales del feto que
manejo de los datos electrónicos. Hallazgos del trazado cardíaco se observan con la disminución del estado metabólico. Las anomalías Doppler
fetal. Para lograr esto, se utiliza un sistema de clasificación de tres progresan desde el lado arterial al lado venoso de la circulación. Aunque las
niveles para la cardiotocografía prenatal e intraparto, adaptaciones cardíacas y las alteraciones en el flujo sanguíneo coronario

Tabla 2. Resultados fetales y neonatales adversos condiciones identificadas enTabla 3. Alguna forma
asociados con la asfixia antepartoa de prueba fetal prenatal puede ser beneficiosa en el
resultados fetales Resultados neonatales
cuidado continuo de las mujeres con estos
problemas. En las siguientes secciones se presenta
Nacimiento de un niño muerto Mortalidad
evidencia para respaldar el uso de cualquiera de los
Acidosis metabólica al nacer Acidosis metabólica
Daño renal hipóxico parámetros de prueba actualmente disponibles en
Enterocolitis necrosante Canadá. Sin embargo, la única modalidad de prueba
Hemorragia intracraneal que claramente ha demostrado ser beneficiosa en
Convulsiones
Parálisis cerebral
ensayos controlados aleatorios es el análisis de
Encefalopatía neonatal forma de onda de velocidad Doppler de la arteria
aLa asfixia se define como hipoxia con acidosis metabólica. umbilical fetal en embarazos complicados por
restricción del crecimiento fetal. Aparte de algunas
pruebas de que la percepción materna del
la dinámica puede ser operativa durante un período variable, las anomalías movimiento fetal puede ser beneficiosa en todos los
evidentes de la función cardíaca y la evidencia de un flujo sanguíneo coronario embarazos, no hay respaldo para la aplicación
marcadamente mejorado generalmente no se observan hasta las últimas etapas de rutinaria de pruebas fetales prenatales en el manejo
la enfermedad. La disminución de las variables biofísicas muestra una relación de embarazos sin complicaciones de menos de 41
reproducible con el estado ácido-base. Si fallan los mecanismos de adaptación, se semanas de gestación.
produce la muerte fetal.8
CUÁNDO INICIAR LA PRUEBA PRENATAL

PACIENTES EN RIESGO
La evaluación prenatal de la condición fetal tiene dos objetivos: (1)
Se ha demostrado que la morbilidad y/o mortalidad perinatal excluir anomalías fetales (realizadas predominantemente en la
debida a la asfixia fetal aumenta entre las mujeres con primera mitad del embarazo) y (2) controlar la
Figura 2. Deterioro progresivo de las variables cardiovasculares y conductuales fetales.

Tabla 3. Antecedentes obstétricos y condiciones actuales del

controlado y sin complicaciones debe comenzar entre las 32 y
embarazo asociadas con una mayor morbilidad/mortalidad 36 semanas de gestación.24La morbilidad y mortalidad
perinatal donde la vigilancia fetal prenatal puede ser perinatal aumenta aún más en mujeres con diabetes mal
beneficiosa controlada, y la edad gestacional al inicio de la evaluación
Historia obstétrica previa fetal prenatal debe reflejar la sospecha clínica de un mayor
Materno Trastorno hipertensivo del embarazo riesgo, una vez que el feto ha alcanzado la viabilidad.
Desprendimiento de placenta
Fetal Restricción del crecimiento intrauterino

Muerte fetal FRECUENCIA DE PRUEBA
Embarazo actual
La frecuencia de las pruebas fetales prenatales debe individualizarse para
Materno Embarazo postérmino (>294 días, > 42
reflejar los factores de riesgo asociados con un embarazo individual y debe
semanas)9,10
Trastornos hipertensivos del embarazo11 corresponder al riesgo percibido de asfixia fetal evidenciado por los
Diabetes antes del embarazo12 resultados de las pruebas. La frecuencia de las pruebas prenatales debe
Insulina que requiere diabetes gestacional13 reflejar el grado de riesgo en los casos en que persiste el riesgo percibido,
Rotura prematura de membranas antes de término14
y las pruebas generalmente se realizarán una o dos veces por semana. Sin
Desprendimiento crónico (estable)15
Iso-inmunización8 embargo, es posible que se requieran pruebas fetales prenatales
Detección de suero materno anormal (hCG o diariamente o incluso con mayor frecuencia para ayudar en el momento
AFP > 2,0 MOM) en ausencia de anomalía fetal
del parto para maximizar la edad gestacional y evitar una morbilidad
confirmadadieciséis
Accidente de tráfico durante el embarazo17 intrauterina significativa en el feto prematuro.25
Sangrado vaginal Con las formas de prueba individuales o combinadas, se debe
Obesidad mórbida18,19
tener en cuenta todo el cuadro clínico, incluida la edad
edad materna avanzada
tecnologías de reproducción asistida gestacional, la edad materna, los antecedentes obstétricos
Fetal Disminución del movimiento fetal20,21
previos y la presencia o ausencia de afecciones médicas
Restricción del crecimiento intrauterino22 actuales subyacentes y/o complicaciones obstétricas al
Sospecha de oligohidramnios/polihidramnios planificar la atención prenatal continua. .
Embarazo múltiple
Trabajo prematuro
MÉTODOS DE VIGILANCIA FETAL PRENATAL
condición del feto presuntamente normal, con miras a determinar el 1. Conteo de movimientos fetales
momento óptimo para el parto.8La decisión de iniciar pruebas fetales La disminución de la perfusión placentaria y la acidemia y acidosis
prenatales debe ser individualizada y reflejar los factores de riesgo fetal se asocian con disminución de los movimientos fetales.21Esta es
asociados con un embarazo individual. Se deben tener en cuenta los la base para el monitoreo materno de los movimientos fetales o “la
antecedentes obstétricos maternos, la gravedad de los trastornos prueba de conteo de movimientos fetales”. El concepto de contar los
maternos y fetales en el embarazo actual y la edad gestacional de movimientos fetales es atractivo, ya que no requiere tecnología y está
inicio para determinar el momento adecuado para iniciar las pruebas disponible para todas las mujeres.
fetales prenatales. Por ejemplo, se debe fomentar la conciencia

materna de los movimientos fetales entodogestantes, con o sin Revisión de la evidencia
factores de riesgo de resultado perinatal adverso, a partir de las 26 a En una revisión de la literatura desde 1970 sobre el conteo de
32 semanas de gestación. Se debe considerar la evaluación Doppler movimientos fetales en los países occidentales, Froen26analizó 24
de la arteria umbilical fetal (1) en el momento del diagnóstico de estudios y realizó varios metanálisis de los datos. Sus principales
sospecha de restricción del crecimiento fetal o (2) como seguimiento hallazgos incluyeron lo siguiente.
de sospecha de patología placentaria grave o restricción del
crecimiento fetal conocida. Las pruebas sin estrés y la evaluación del • En embarazos de alto riesgo, aumentó el riesgo de resultados
volumen de líquido amniótico en embarazos posfecha por lo demás adversos en mujeres con disminución de los movimientos
sanos deben comenzar entre los días 287 y 294 (41 y 42 semanas),23o fetales: mortalidad, OR 44 (IC del 95 %: 22,3–86,8); RCIU, OR
dos semanas antes del momento de un evento adverso en un 6,34 (IC 95 % 4,19–9,58); Apgar < 7 a los 5 minutos, OR 10,2 (IC
embarazo anterior. Las pruebas fetales prenatales deben realizarse 95% 5,99-17,3); necesidad de parto de urgencia, OR 9,40 (IC
sin demora para las mujeres que presentan disminución del 95% 5,04-17,5).
movimiento fetal. Pruebas prenatales en embarazos • Hubo una tendencia a una mortalidad fetal más baja en mujeres de
insulinodependientes o que requieren insulina que están bien bajo riesgo en los grupos de movimiento fetal versus controles,
aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (OR

0,74; IC 95% 0,51-1,07). La mortalidad fetal entre los contadores de Protocolo de manejo inadecuado e inconsistente
movimientos fetales frente a los controles fue de OR 0,64 (IC del 95%: No se estandarizó el manejo de las mujeres con disminución de los
0,41 a 0,99). Tenga en cuenta que este análisis está sesgado por la movimientos fetales. Por ejemplo, se realizaron ecografías en solo el
inclusión del gran estudio de Grant et al.,27se discute más adelante. 11% de las mujeres con fetos vivos al ingreso. Muchas de las mujeres
• La mortalidad fetal durante los estudios de conteo de movimientos fetales que presentaron disminución de los movimientos y un feto vivo (30%,
(tanto en el grupo de estudio como en el de control) fue menor que en 11/36) fueron falsamente tranquilizadas y enviadas a casa solo para
los períodos inmediatamente anteriores OR 0,56 (IC 95% 0,40–0,78). Las tener un mortinato posterior. Estos datos también sugieren que con la
probabilidades de mortalidad fetal tuvieron una disminución similar disminución del recuento de movimientos fetales, la monitorización
entre los dos períodos OR 0,49 (IC 95% 0,28–0,85). cardíaca fetal electrónica por sí sola puede no ser suficiente para
• La frecuencia de alarmas adicionales debido a movimientos garantizar el bienestar fetal.
reducidos fue del 3% en estudios observacionales. En los estudios
de casos y controles, el aumento fue del 2,1% (del 6,7% al 8,8%). Por Informe deficiente del resultado
lo tanto, el seguimiento de los movimientos fetales aumentará el No se recopilaron datos sobre muertes neonatales o morbilidad
número de visitas prenatales en el embarazo en un 2 o 3 por cada perinatal.
cien embarazos.
Cegamiento de pacientes
Estos análisis respaldan el uso del conteo de movimientos fetales en
Aproximadamente el 60% de los controles firmaron un formulario de
embarazos con o sin factores de riesgo de resultados perinatales
consentimiento, lo que posiblemente perjudicó los resultados, ya que estos
adversos. Puede ser necesario un ECA grande para confirmar estas
pacientes conocían el recuento formal de movimientos fetales.
observaciones. También se revisó otra literatura que no proporcionó
evidencia para respaldar el uso del conteo de movimientos fetales,
cruce de pacientes
específicamente el ensayo realizado por Grant et al.,27que es el ECA
Aproximadamente el 6,9% de los grupos de control completaron tablas de
más grande realizado hasta la fecha sobre el uso de recuentos de
conteo de movimientos fetales.
movimientos fetales. Dado que la población del estudio era más
grande (N = 68 000) que todos los estudios anteriores combinados, y Reportando disminución de movimientos
es poco probable que se repita el estudio, requiere una atención Los controles tuvieron una tasa de notificación más baja (65 frente a 84; P < 0,05).
especial. El estudio, que se llevó a cabo principalmente en el Reino Sin embargo, la tasa de notificación en estas mujeres seguía siendo bastante
Unido y en algunos centros de Suecia, Bélgica y los EE. UU., comparó alta, lo que sugiere una posible contaminación de los resultados.
las muertes fetales prenatales en mujeres a las que se les pidió que
realizaran recuentos de movimientos fetales diarios con las de Cumplimiento
mujeres a las que no se les pidió que realizaran cuenta El estudio Solo el 60 % de los pacientes cumplió con los registros y solo el 50 %
también analizó los mortinatos inexplicables (el grupo objetivo de los reaccionó al umbral del estudio de disminución de los movimientos.
recuentos de movimientos fetales). La conclusión principal de los
autores fue que un protocolo formal para el conteo de movimientos Validez de las tablas de conteo de movimientos fetales
fetales no tenía ninguna ventaja sobre ningún protocolo formal en la El tiempo promedio para lograr 10 movimientos en la mayoría de los
reducción de mortinatos. Los autores afirmaron que 1250 mujeres estudios previos fue de unos 20 minutos. En este estudio fue de 162
tendrían que realizar recuentos de movimientos fetales para evitar un minutos.
mortinato.
Las preocupaciones identificadas en la metodología del estudio y las
Al revisar este estudio, se identificaron varios problemas conclusiones posteriores, descartan significativamente el papel de este
metodológicos que generan dudas sobre la validez de los resultados y Grant et al.27RCT en la formulación de las recomendaciones de recuento de
las conclusiones. Estos problemas incluyen lo siguiente. movimientos fetales en esta guía.
Respuesta tardía Hay una serie de problemas relacionados con el conteo de movimientos
Otros estudios sobre el recuento de movimientos fetales requirieron fetales, como se describe enTabla 4.
informes de movimientos fetales reducidos dentro de 1 a 12 horas.
Por el contrario, el ingreso por movimientos fetales reducidos se ¿Qué método de conteo de movimientos fetales debe usarse?
retrasó hasta 48 horas en este estudio. Además, el 14% de estas Se han descrito una variedad de métodos, que suelen ser
mujeres fueron manejadas solo con asesoramiento telefónico. Esto variaciones de las metodologías de dos estudios anteriores.
puede explicar la alta tasa de muerte fetal al ingreso (85%, 100/117).
Por lo tanto, los resultados del estudio pueden reflejar el protocolo de • El método de Cardiff, informado por primera vez por Pearson y
manejo inadecuado en casos de movimiento fetal reducido, más que Weaver45sugiere contar hasta 10 movimientos en un marco de
la utilidad inherente de la prueba. tiempo fijo. El estudio original requería contar durante 12 horas.

Tabla 4. Temas relevantes para el conteo de movimientos fetales28,29
Edad gestacional Las mujeres perciben los movimientos fetales regularmente después de las 24 semanas de manera constante.30La mayoría de los estudios
Inicia los movimientos fetales a las 28-32 semanas.26En una edad gestacional extremadamente temprana, el parto prematuro
iatrogénico puede tener graves consecuencias. Por lo tanto, el conteo de movimientos fetales no debe alentarse antes de la
viabilidad y posiblemente debe comenzar a las 26 a 32 semanas según las instalaciones disponibles.
No percepción del feto Las mujeres percibieron el 87-90% de los movimientos fetales.31,32Un pequeño porcentaje de mujeres no percibe el feto
movimientos movimientos El conteo de movimientos fetales no se puede usar en estas mujeres. La percepción puede mejorar al observar
los movimientos durante la ecografía.33
Momento óptimo para la prueba Se encontró que los movimientos fetales aumentaban al anochecer.34,35
Posición Los movimientos fetales se perciben mejor cuando se está acostado.36
Actividad No se demostró que el ejercicio materno altere la actividad fetal.37
Alimento La mayoría de los estudios no mostraron un aumento de los movimientos después de la comida o la glucosa.35,38–41
De fumar Fumar reduce los movimientos fetales temporalmente al aumentar los niveles de carboxihemoglobina y reducir la sangre fetal.
fluir.42
efecto de la droga La mayoría de los medicamentos no tienen efecto sobre los movimientos fetales. Las drogas depresoras y los narcóticos pueden reducir los movimientos fetales.43
En particular, los corticosteroides prenatales pueden tener el mismo efecto durante dos días.44
Ansiedad y estrés El conteo de movimientos fetales no aumenta el estrés o la ansiedad de la madre.26,27
Los protocolos modificados incluyen los de Liston (cuenta hasta durante dos horas consecutivas; en Rayburn y McKean's53estudio, esta
6 horas)28y Moore (cuenta hasta 2 horas).46 tasa fue del 5%.
• El método Sadovsky sugiere un conteo de movimientos en un marco de
Por lo tanto, contar hasta seis movimientos en un período de dos
tiempo específico (generalmente de 30 minutos a dos horas).47
horas ofrece una duración de prueba corta, un historial comprobado y
No hay estudios que comparen el efecto sobre el resultado del uso de una tasa de alarma relativamente baja. Se debe informar a las
diferentes tablas de conteo de movimientos fetales. Una mujer atenta mujeres que en la mayoría de los fetos con una prueba positiva
y perceptiva probablemente no necesite hacer un recuento formal de (menos de 6 movimientos en 2 horas), el resultado suele ser un falso
los movimientos fetales. Además, todos los estudios, con la excepción positivo y se produce un buen resultado. Sin embargo, se debe
de Grant et al.,27mostró que cualquiera de los métodos descritos realizar una vigilancia fetal auxiliar.
anteriormente resultó en una reducción de la tasa de mortinatalidad.
Idealmente, la prueba debe realizarse durante el menor tiempo Propósito del conteo de movimientos fetales
posible para identificar los fetos en riesgo. Un breve período de El propósito del conteo de movimientos fetales es evaluar tres
observación permite que las mujeres se concentren en el conteo de tipos de fetos: (A) el feto sano, (B) el feto estructuralmente
movimientos fetales mientras minimiza cualquier imposición en la normal, en riesgo que puede beneficiarse de un monitoreo o
actividad diaria de rutina. Se recomienda el siguiente enfoque de parto intenso, y (C) el feto anómalo.
prueba: las mujeres deben contar los movimientos fetales distintivos
hasta llegar a contar seis movimientos. Si el conteo no llega a seis A. El feto sano se identifica por exclusión. Los fetos con una
movimientos en dos horas, la mujer debe someterse a más pruebas actividad normal de seis o más movimientos en el intervalo
prenatales. De manera óptima, la mujer debe realizar el conteo de dos horas están casi siempre sanos. Las mujeres que
temprano en la noche cuando está acostada, inclinada o semi- informan una reducción general de los movimientos, aunque
recostada. se alcanza el objetivo específico de seis movimientos, pueden

desear o beneficiarse (a través de la reducción de la ansiedad)
La justificación de esta recomendación proviene de los datos generados a de más pruebas prenatales.
partir de la investigación sobre la actividad fetal y estudios previos sobre el B. El feto estructuralmente normal en riesgo de resultados
conteo de movimientos fetales, específicamente los de Sadovsky,47 adversos debido a enfermedades maternas o condiciones
moore,46y Neldam,48y datos de investigación derivados de estudios fetales, como IUGR, debe tener recuentos diarios de
sobre el comportamiento fetal. En la mayoría de los embarazos, movimientos fetales. En estos embarazos, generalmente se
ocurrieron 10 movimientos fetales dentro de una ventana de 20 prescriben pruebas adicionales en forma de pruebas de
minutos.46,49,50Patricio et al.51demostraron que el ciclo de sueño fetal intervalo sin estrés o ecografías para el volumen de líquido
suele durar entre 20 y 40 minutos y prácticamente nunca supera los amniótico, perfil biofísico, peso fetal estimado o estudios de
90 minutos en el feto normal y sano. Sadovsky52sugirió que tres flujo Doppler, según se indique y esté disponible.
movimientos por hora eran anormales. En el estudio de Nedlam,48 C. Los fetos con malformaciones anatómicas suelen tener un
4% de las mujeres percibieron tres movimientos o menos por hora comportamiento anormal. Sadovsky et al.52demostró que se redujo

Figura 3. Algoritmo de movimiento fetal.
se encontró movimiento fetal en el 16,5% de los bebés con del estado materno y fetal. Las pruebas fetales de primera línea
anomalías, en comparación con el 1% de los que tenían incluyen la prueba sin estrés y el perfil biofísico. No hay un marco de
movimientos normales. Rayburn y Barr54encontraron que el 28% tiempo recomendado específico para la prueba; sin embargo, en la
de los fetos anómalos tenían movimientos fetales disminuidos en mayoría de los estudios con reducción de la tasa de muerte fetal, esta
comparación con el 4% de los fetos no anómalos. Por lo tanto, un prueba se realizó dentro de 1 a 12 horas. Cuando la prueba sin estrés
feto con disminución de movimientos al que no se le ha realizado es normal y no hay factores de riesgo, la mujer debe continuar con el
una ecografía anatómica requiere una exploración para descartar conteo diario de movimientos fetales. Si la prueba sin estrés es normal
una malformación fetal antes de considerar una intervención y se identifican factores de riesgo, por ejemplo, hipertensión
para el bienestar fetal. gestacional o sospecha de feto pequeño para la edad gestacional u
oligohidramnios, se recomiendan pruebas adicionales dentro de las
Consejo clínico SOGC
24 horas (ultrasonido o perfil biofísico). Las mujeres deben continuar
Óptimamente, la técnica para el conteo de movimientos fetales se realiza con el conteo diario de los movimientos fetales. En situaciones en las
con la mujer concentrándose en los movimientos y en una posición
que la prueba sin estrés sea atípica/anormal, se deben realizar
reclinada (no supina).
pruebas adicionales (perfil biofísico o prueba de estrés por
contracción) lo antes posible. Es prudente asegurarse de que se haya
Manejo clínico de la disminución del movimiento fetal realizado una exploración anatómica para descartar una
No hay estudios que comparen diferentes algoritmos para el diagnóstico y malformación fetal antes de intervenir para el bienestar fetal.
manejo de la disminución de los movimientos fetales. La mayoría de los
estudios se han basado en la monitorización electrónica de la frecuencia
cardíaca fetal y las ecografías. La ecografía puede identificar una anomalía Recomendación 1: Conteo de movimientos fetales
fetal, una disminución del volumen de líquido amniótico, una puntuación
1. Se debe realizar un seguimiento diario de los movimientos fetales a
biofísica deficiente y RCIU. Un estudio encontró que las ecografías son
partir de las 26 a 32 semanas en todos los embarazos.confactores
superiores a la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (figura 3).55
de riesgo para el resultado perinatal adverso (IA).
2. Embarazadas sanassinlos factores de riesgo de resultados
Las mujeres que informan disminución de los movimientos fetales (<6
perinatales adversos deben ser conscientes de la
movimientos distintos en dos horas) deben someterse a una evaluación

no está expuesta al “estrés” de las contracciones uterinas. La mujer

significado de los movimientos fetales en el tercer trimestre
debe vaciar su vejiga y colocarse en una cama o en una silla reclinable
y se les solicita realizar un conteo de movimientos fetales si
en posición de decúbito lateral izquierdo.59La grabación debe durar al
perciben disminución de movimientos (IB).
menos 20 minutos. La frecuencia cardíaca fetal inicial debe estar
3. Las mujeres que no perciben seis movimientos en un
dentro del rango normal de 110 a 160 lpm. Se espera una variabilidad
intervalo de dos horas requieren más pruebas prenatales y
moderada de 6 a 25 lpm, pero la evaluación de la variabilidad no era el
deben comunicarse con sus cuidadores o con el hospital lo
objetivo original del NST. Históricamente, una prueba sin estrés
antes posible (III-B).
normal (reactiva) incluye al menos dos aceleraciones desde la línea de
4. Las mujeres que informan una disminución de los
base dentro del período de prueba de 20 minutos que alcanzan un
movimientos fetales (<6 movimientos distintos en 2 horas)
pico o pico de al menos 15 lpm por encima de la línea de base y tienen
deben someterse a una evaluación completa del estado
una duración desde el inicio hasta volver a línea de base de al menos
materno y fetal, incluida una prueba sin estrés y/o un perfil
15 segundos.60Un valor predictivo negativo de la prueba para la
biofísico. Antes de considerar una intervención para el
muerte fetal y neonatal es del 99% dentro de una semana de la
bienestar fetal, se debe realizar una exploración anatómica
prueba.61Por lo tanto, un trazo normal que cumpla con los criterios de
para descartar una malformación fetal, si aún no se ha
aceleración es suficiente para garantizar el bienestar fetal y no
realizado. La gestión debe basarse en lo siguiente:
justifica ninguna otra prueba.62Si la respuesta acelerada del corazón
• La prueba de no estrés es normal y no hay factores de
fetal no cumple con los criterios después de 20 minutos de prueba, el
riesgo: la mujer debe continuar con el conteo de
registro debe continuar durante otros 20 minutos para tener en
movimientos fetales diarios (III-B).
cuenta el período promedio de sueño sin movimientos oculares
• La prueba sin estrés es normal y se identifican factores de
rápidos cuando se reducen el movimiento fetal y, posteriormente, la
riesgo o sospecha clínica de restricción del crecimiento
variabilidad de la frecuencia cardíaca. Tenga en cuenta que este
intrauterino/oligohidramnios: una ecografía para un perfil
criterio se aplica al feto a término o casi a término. En particular, se
biofísico completo o una evaluación del volumen de líquido
debe tener precaución al aplicar los criterios acelerativos (reactivos)
amniótico dentro de las 24 horas. La mujer debe continuar
habituales en la interpretación de la prueba sin estrés en el feto
con el conteo diario de movimientos fetales (III-B).
prematuro. Para fetos de menos de 32 semanas de gestación, se
• La prueba sin estrés es atípica/anormal: se deben realizar
esperaría que las aceleraciones aumentaran 10 lpm durante al menos
pruebas adicionales (perfil biofísico y/o prueba de estrés
10 segundos.63No se recomienda la administración de glucosa ni la
de contracción y evaluación del volumen de líquido
realización de estimulación manual como técnica para favorecer las
amniótico) lo antes posible (III-B).
aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal en el feto. Los estudios en
los que se usó el NST como herramienta principal de detección han
2. Prueba sin estrés
demostrado que hasta el 40 % de los fetos no cumplirán los criterios
A pesar de su uso generalizado, hay poca evidencia de que las
de aceleración dentro de los 40 minutos posteriores a la prueba. La
pruebas prenatales sin estrés puedan reducir la morbilidad o
mayoría de estos fetos están sanos; sin embargo, Brown y Patrick64
mortalidad perinatal.56De hecho, los cuatro ensayos aleatorios
demostraron que el período de tiempo que el feto carece de
cegados que evaluaron la prueba sin estrés, aunque pequeños,
aceleraciones está fuertemente correlacionado con el compromiso
demostraron una tendencia a un aumento de las muertes perinatales
fetal. Llegaron a la conclusión de que si el feto carece de aceleraciones
en el grupo de cardiotocografía (OR 2,85; IC del 95%: 0,99 a 7,12).56
durante más de 80 minutos, es probable que el feto esté
Existe la necesidad de un mayor estudio y evaluación de la prueba sin
comprometido y seguirá careciendo de aceleraciones. Estos hallazgos
estrés. A pesar de la evidencia de estos ECA, la NST está integrada en
han sido confirmados por Leveno et al.sesenta y cincoSi el feto no tiene
la práctica clínica y, por esta razón, en esta guía se incluye una
aceleraciones después de 40 minutos de la prueba, se debe informar
discusión sobre esta modalidad de prueba y recomendaciones sobre
al médico de atención primaria y se debe continuar con el monitoreo
su uso. Si se va a usar, debe usarse en mujeres con factores de riesgo
fetal electrónico. Se debe tomar la decisión de proceder a la
de resultados perinatales adversos. No hay buena evidencia sobre la
evaluación del líquido amniótico o a la prueba de múltiples
cual basar una recomendación para la frecuencia de las pruebas sin
parámetros (como un perfil biofísico o una prueba de estrés por
estrés. En la mayoría de los casos, una NST normal es predictiva de un
contracción). Aunque el uso de la estimulación vibroacústica ha
buen resultado perinatal durante una semana (siempre que la
demostrado una disminución tanto en el tiempo de prueba como en
condición materno-fetal permanezca estable), excepto en mujeres con
el número de cardiotocografías prenatales no reactivas, no se
diabetes insulinodependiente o con un embarazo posfechado, en
recomienda su uso para estimular las aceleraciones cardíacas fetales,
cuyo caso se recomiendan NST al menos dos veces por semana.23,57,58
debido a que aún se desconoce la confiabilidad predictiva y la
seguridad de esta modalidad.66
Cuando se utiliza, la prueba sin estrés se realiza durante el
período prenatal cuando el útero está relajado, es decir, el feto

Tabla 5. Clasificación anteparto: prueba sin estrés

NTS normal NST atípico NST anormal
Parámetro (Anteriormente “Reactivo”) (Anteriormente "No reactivo") (Anteriormente "No reactivo")
Base 110–160 lpm • 100–110 lpm • Bradicardia < 100 lpm

• > 160 lpm < 30 min. • Taquicardia > 160 por > 30 min.
• Línea de base ascendente • Línea base errática
Variabilidad • 6–25 lpm (moderado) • ≤5 (ausente o mínimo) durante • ≤5 para≥80 minutos

• ≤5 (ausente o mínimo) 40–80 min. • ≥25 lpm > 10 min.
durante < 40 min. • Sinusoidal
Deceleraciones • Ninguna o variable • Desaceleraciones variables • Deceleraciones variables 60 seg. duración
ocasional < 30 seg. 30–60 seg. duración • Desaceleración(es) tardía(s)
aceleraciones • ≥2 aceleraciones con acme de≥15 • ≤2 aceleraciones con acme de≥15 • ≤2 aceleraciones con acme de≥15 lpm,
Feto a término lpm, con una duración de 15 seg. < lpm, con una duración de 15 seg. en láser 15 seg. en > 80 min.
40 minutos de prueba 40-80 min.
Feto prematuro • ≥2 aceleraciones con acme de≥10 • ≤2 aceleraciones de≥10 lpm, con una • ≤2 aceleraciones de≥10 lpm, con una duración de 10
(<32 semanas) lpm, con una duración de 10 seg. < duración de 10 seg. en 40-80 min. seg. en > 80 min.
40 minutos de prueba
ACCIÓN UNA EVALUACIÓN ADICIONAL UNA EVALUACIÓN ADICIONAL SE REQUIERE ACCIÓN URGENTE
OPCIONAL, basado en REQUERIDO Una evaluación general de la situación y más
cuadro clínico total se requiere investigación con U/S o BPP. Algunas
situaciones requerirán entrega.
Clasificación de las pruebas sin estrés Una clasificación atípica puede resultar de una frecuencia cardíaca
Aunque las pruebas sin estrés evaluaron originalmente al feto fetal inicial de (1) 100 a 110 lpm, (2) > 160 lpm durante un máximo de
"reactivo o no reactivo" según se cumplieran o no los criterios de 30 minutos, o (3) una línea base en aumento. Un trazado atípico
aceleración, los otros parámetros de la evaluación electrónica del también incluiría variabilidad mínima o ausente durante 40 a 80
corazón fetal, incluida la frecuencia inicial, la variabilidad y la minutos, o la presencia de desaceleraciones variables de 30 a 60
presencia o ausencia de desaceleraciones, también deberían ser segundos de duración. La ocurrencia de dos aceleraciones en 40 a 80
evaluado. Si hay actividad uterina, estrictamente hablando, ya no se minutos de seguimiento también se considera atípica. Los trazados
trata de una prueba sin estrés, sino de una prueba de estrés con atípicos requieren una evaluación adicional del cuadro clínico total y
contracción espontánea. Estas contracciones espontáneas pueden no del estado fetal. La persona que realiza la prueba debe informar al
tener una frecuencia suficiente para cumplir con los requisitos de una proveedor de atención primaria antes de suspender la prueba, y el
"prueba de estrés de contracción" formal; sin embargo, deben proveedor de atención primaria debe organizar o realizar una
evaluarse las desaceleraciones del corazón fetal en asociación con evaluación adicional.
dicha actividad uterina.
Un trazo anormal es aquel que carece persistentemente de
A los efectos de la clasificación, se utilizan las definiciones del aceleraciones después de 80 minutos o uno que contiene una
Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano.63 anormalidad significativa de la frecuencia cardíaca inicial o la
Para aceleraciones, esto significa que el punto máximo de la aceleración es variabilidad y/o muestra evidencia de una desaceleración
≥15 latidos/minuto por encima de la línea base y la aceleración dura≥15 significativa. La presencia de una prueba no estresante anormal
segundos y < 2 minutos desde el inicio para volver a la línea de base. Antes exige una mayor investigación inmediata y posiblemente el parto.
de las 32 semanas de gestación, las aceleraciones se definen como que Todas las instalaciones donde se lleven a cabo las pruebas deben
tienen un punto culminante≥10 latidos/min por encima de la línea de base tener protocolos claramente establecidos y fácilmente accesibles
con una duración de≥10 segundos desde el inicio hasta el regreso a la línea para la comunicación interdisciplinaria y la acción en presencia de
de base. una prueba anormal sin estrés. Dicha acción incluiría el inicio de
la reanimación intrauterina, la consulta o la comunicación con un
Con el propósito de claridad y consistencia en la
obstetra y/o un subespecialista en MFM, y arreglos para pruebas
interpretación, comunicación y manejo, esta guía clasifica las
adicionales y/o consideración del parto y/o transporte.
pruebas sin estrés como (1) normales, (2) atípicas o (3)
anormales (Tabla 5). Una clasificación de normal se refiere a
lo que se describió anteriormente como un NST "reactivo", y Administración de glucosa materna
se realizarían más pruebas de acuerdo con la presencia de La administración de glucosa materna se ha utilizado en la práctica
factores de riesgo y la situación clínica general. clínica en un intento de estimular al feto para alterar los resultados.

de un NST no reactivo. Una revisión Cochrane de dos ensayos el parto está contraindicado (es decir, mujeres con placenta
con un total de 708 participantes examinó la eficacia de esta previa o cesárea clásica anterior).69El CST no debe realizarse por
práctica.66Los autores concluyeron que la administración debajo de la edad gestacional en la que se realizaría la
prenatal de glucosa materna no disminuyó la incidencia de intervención en nombre del feto si fuera anormal (generalmente
pruebas de cardiotocografía prenatales no reactivas, y no se 24 semanas).69,71Esta prueba debe realizarse en un hospital donde
recomienda. se disponga de una cesárea de emergencia,70
y la mujer debe estar completamente informada de los riesgos y
Manipulación fetal manual beneficios de la prueba. El objetivo es inducir tres contracciones,
La manipulación fetal manual también se ha utilizado en la de un minuto de duración cada una, en un período de diez
práctica clínica en un intento de estimular un feto para alterar minutos,70para poder evaluar la respuesta del corazón fetal a las
los resultados de una NST no reactiva. Una revisión Cochrane contracciones.
de tres ensayos con un total de 1100 mujeres con 2130
La CST se puede realizar utilizando la estimulación del pezón materno
episodios de participación examinó la eficacia de esta
o una infusión de oxitocina. Para la estimulación del pezón, se indica a
práctica.67Los autores concluyeron que la manipulación fetal
la mujer que frote un pezón a través de la ropa con la superficie
manual no disminuyó la incidencia de la prueba de
palmar de los dedos de forma rápida pero suave durante dos minutos
cardiotocografía prenatal no reactiva (OR 1,28; IC del 95 %:
y luego se detenga durante cinco minutos. Luego se evalúa la
0,94–1,74) y no se recomienda.
actividad uterina. Si las contracciones son inadecuadas, se recomienda
Recomendación 2: Prueba sin estrés un segundo ciclo de dos minutos de estimulación.72Entonces se puede
considerar la estimulación bilateral del pezón. La estimulación del
1. Las pruebas sin estrés antes del parto se pueden considerar cuando
pezón no se asocia con mayor riesgo de hiperestimulación uterina y
existen factores de riesgo para un resultado perinatal adverso (III-
tiene un tiempo de prueba promedio más corto que la infusión de
B).
oxitocina.73–75Si la estimulación del pezón no logra inducir
2. En presencia de una prueba sin estrés normal, patrones de
contracciones que cumplan con los criterios de la prueba, se debe
movimiento fetal habituales y ausencia de sospecha de
considerar la infusión de oxitocina.
oligohidramnios, no es necesario realizar un perfil biofísico
o prueba de estrés de contracción (III-B). Para las contracciones inducidas por oxitocina, la mujer se coloca en
3. Una prueba normal sin estrés debe ser clasificada y posición semirrecostada con una vía intravenosa colocada.69,72
documentada por una persona debidamente capacitada y Se realiza un NST antes del CST. Si luego se considera apropiado,
designada lo antes posible (idealmente dentro de las 24 se inducen contracciones uterinas usando oxitocina exógena,
horas). Para las pruebas sin estrés atípicas o anormales, la comenzando con 0.5 a 1 mU/min, y aumentando cada 15 a 30
enfermera debe informar al médico tratante (o al minutos en 1 mU/min, hasta que se logren tres contracciones de
proveedor de atención primaria) en el momento en que la un minuto cada una dentro de un período de 10 minutos. .70
clasificación sea aparente. El médico tratante (o el Puede ocurrir hiperestimulación; Freeman informó
proveedor de atención primaria) debe revisar una prueba hiperestimulación de hasta un 10% en pruebas en las que se
anormal sin esfuerzo y documentarla de inmediato (III-B). aumentó la oxitocina cada 15 minutos. Por lo tanto, puede ser
conveniente aumentar a intervalos más largos, por ejemplo, cada
3. Prueba de estrés por contracción 30 minutos.76
La prueba de estrés por contracción, o prueba de provocación con oxitocina, es
una prueba de bienestar fetal descrita por primera vez por Ray et al. en 1972.68 El trazado se evalúa para la tasa de referencia, la variabilidad de la
Evalúa la respuesta de la frecuencia cardíaca fetal a las contracciones referencia y las desaceleraciones.69,70Un CST se considera positivo si se
inducidas y fue diseñado para desenmascarar la función placentaria producen desaceleraciones tardías con más del 50% de las
deficiente.68,69En una época en la que la función uteroplacentaria a contracciones inducidas (incluso si aún no se ha alcanzado la meta de
menudo se evalúa mediante variables biofísicas (p. ej., perfil biofísico) tres contracciones en 10 minutos). Un CST negativo tiene un trazado
o mediciones del flujo vascular (p. ej., interrogación Doppler de los de frecuencia cardíaca fetal de referencia normal sin desaceleraciones
vasos uterinos o fetales), la prueba de estrés por contracción ahora se tardías.68Una prueba equívoca se define como desaceleraciones
realiza con mucha menos frecuencia.69,70 repetitivas, no tardías en tiempo o patrón.70Una CST se considera
insatisfactoria si no se logra el número y la duración deseados de las
El CST aún puede usarse cuando el feto está en riesgo de sufrir las contracciones o si la calidad del trazado de la cardiotocografía es
consecuencias de una patología uteroplacentaria. Esto incluye deficiente.
condiciones maternas como diabetes o hipertensión y
condiciones fetales como restricción de crecimiento o posfechas. La prueba de estrés con oxitocina requiere un período prolongado de observación y
69El CST no debe usarse en ninguna mujer para quien la vagina acceso intravenoso y tiene una alta tasa de resultados equívocos.77Él

ha sido reemplazada casi por completo por las otras pruebas de

Tabla 6. Componentes del perfil biofísico fetal
bienestar fetal descritas en esta guía. La ventaja de la CST es que
Componente Criterios
se aproxima más a la vigilancia intraparto del feto en riesgo.69
1. Respiración Al menos un episodio que continúa más de 30
Todavía hay un lugar para el CST en una unidad obstétrica
movimientos segundos.
moderna donde se va a dar a luz un feto con otros parámetros de
2. Movimientos Al menos tres movimientos del cuerpo o de las extremidades.
prueba anormales que podría ser candidato para un parto vaginal
3. tono Un episodio de extensión activa con retorno a
si se toleran las contracciones. Es menos probable que un feto flexión de una extremidad o tronco,
que demuestre un NST atípico/anormal y un CST positivo tolere el o
trabajo de parto y requerirá una cuidadosa observación durante apertura y cierre de la mano.
el parto.71,78La prueba también puede proporcionar información 4. Líquido amniótico Al menos un bolsillo para líquidos sin cordón ni extremidades
volumen que mide 2 cm por 2 cm en dos medidas en
que respalde la prolongación del embarazo cuando el feto está en
ángulo recto.
riesgo a una edad gestacional lejana al término.
El CST tiene un alto valor predictivo negativo (99,8%).79Sin embargo, su

puntuación máxima de 8. La inclusión de la NST lleva la
valor predictivo positivo para la morbilidad perinatal es bajo (8,7 a

puntuación máxima posible a 10 cuando la NST es normal. El BPP
14,9%).70Nunca debe usarse solo para guiar la acción clínica.69La tasa

original incluía los cinco componentes en cada evaluación de
de mortalidad perinatal corregida dentro de una semana de una

embarazo. Un enfoque más reciente es realizar los componentes
prueba de esfuerzo de contracción negativa es de 1,2/1000

de ultrasonido, reservando el NST para embarazos en los que uno
nacimientos.
de los componentes de ultrasonido está ausente. Una puntuación
de 10 u 8 (incluyendo 2 para la presencia de líquido) se considera
Recomendación 3: prueba de estrés de contracción normal, 6 se considera equívoca y 4 o menos es anormal. (La
reevaluación de un paciente con un resultado equívoco, 6 de 10
1. La prueba de estrés por contracción debe considerarse en
[líquido normal], será tranquilizador en el 75% de los casos.80) La
presencia de una prueba sin estrés atípica como un
mortalidad perinatal representativa y el manejo clínico sugerido
indicador de la adecuación de la función uteroplacentaria
se muestran enTabla 7.
intraparto y, junto con las circunstancias clínicas, ayudará
en la toma de decisiones sobre el momento y el modo del El BPP identifica una bolsa de líquido amniótico de menos de 2 cm por
parto (III -B). 2 cm como oligohidramnios.80Existen otras dos técnicas comúnmente
2. La prueba de estrés por contracción no debe realizarse utilizadas para la evaluación cuasicuantitativa del volumen de líquido
cuando el parto vaginal está contraindicado. (III-B). amniótico. El primero es la profundidad máxima vertical de la bolsa.82
3. La prueba de estrés por contracción debe realizarse en un Este enfoque identifica una profundidad de bolsa de 2 a 8 cm como
entorno donde se disponga de una cesárea de emergencia normal, 1 a 2 cm como marginal, < 1 cm como disminuida y > 8 cm
(III-B). como aumentada. La segunda técnica es la AFI. El AFI intenta evaluar
el volumen de líquido amniótico de manera más amplia sumando la
4. Evaluación ecográfica del comportamiento fetal y/ bolsa de líquido vertical más profunda en los cuatro cuadrantes del
o volumen de líquido amniótico útero.83El AFI utiliza los percentiles 5 y 95 para la edad gestacional
La ecografía permite la evaluación simultánea de varias características para indicar oligohidramnios y polihidramnios, respectivamente.84Las
fisiológicas y de comportamiento fetal. El BPP es una evaluación del técnicas de dilución de tinte en la amniocentesis no han demostrado
bienestar fetal actual. Se realiza durante 30 minutos y evalúa el que un método de predicción ecográfica del volumen de líquido
comportamiento fetal al observar el movimiento de la respiración amniótico sea mejor para determinar el volumen real de líquido
fetal, el movimiento del cuerpo, el tono y el volumen de líquido amniótico.85
amniótico.80En presencia de membranas intactas, riñones fetales en Hay evidencia de ECA recientes de que el uso de AFI, en lugar del
funcionamiento y vías urinarias sin obstrucciones, la disminución del tamaño de bolsillo, aumenta la frecuencia de la intervención sin
líquido amniótico refleja una disminución de la filtración renal debido mejorar los resultados.86–89Esto es a pesar de una cohorte prospectiva
a la redistribución del gasto cardíaco lejos de los riñones fetales en cegada bien realizada90que encontró que el AFI es un predictor más
respuesta a la hipoxia crónica.81 sensible, pero aún pobre, de un resultado adverso del embarazo.
Los componentes sonográficos80de la BPP fetal se muestran Una revisión sistemática5de cuatro ECA que utilizaron el perfil biofísico para
enTabla 6. la evaluación fetal en embarazos de alto riesgo concluyó que no hay

suficiente evidencia para informar claramente las decisiones de atención
Cada una de estas variables individuales evaluadas por ultrasonido se califica con de los proveedores. Los informes retrospectivos y prospectivos de grandes
0 (si está ausente) o 2 (si está presente) y se suma para obtener una cohortes indican que una puntuación BPP más baja es

Tabla 7. Mortalidad perinatal dentro de una semana del perfil biofísico por puntaje BPP*
PNM dentro
1 semana sin
Resultado de la puntuación de la prueba Interpretación intervención Gestión
10/10 Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro 1/1000 Intervención por factores obstétricos y maternos.
8/10 (líquido normal)
8/8 (NST no hecho)
8/10 (líquido anormal) Probable compromiso fetal crónico 89/1000 Determinar que hay evidencia de tracto renal
funcionamiento y membranas intactas. Si es así, se
indica el parto del feto a término. En el feto prematuro
< 34 semanas, se puede preferir la vigilancia intensiva
para maximizar la madurez fetal.30
6/10 (líquido normal) Prueba equívoca, posible asfixia fetal Variable Repita la prueba dentro de las 24 horas
6/10 (líquido anormal) Probable asfixia fetal 89/1000 Parto del feto a término. en el prematuro
feto < 34 semanas, se puede preferir la vigilancia
intensiva para maximizar la madurez fetal.30
4/10 Alta probabilidad de asfixia fetal 91/1000 Entregar para indicaciones fetales.
2/10 Asfixia fetal casi segura 125/1000 Entregar para indicaciones fetales.
0/10 Cierta asfixia fetal 600/1000 Entregar para indicaciones fetales.
* Modificado de Manning FA, Evaluación fetal dinámica basada en ultrasonido: la puntuación biofísica fetal80.
asociado con acidosis fetal más frecuente,91,92morbilidad y 5. Doppler de la arteria uterina

mortalidad perinatal,93,94y parálisis cerebral.95Esta evidencia de Información de contexto
nivel II es la base del uso de BPP para la evaluación de la En el embarazo normal, la placenta en desarrollo se
vigilancia de la salud prenatal. Debe reconocerse que la implanta en la decidua materna y el trofoblasto invade
definición del criterio del líquido amniótico ha variado algo en las arterias espirales maternas, destruyendo la lámina
estos datos.96 elástica y transformando estos vasos en derivaciones
de baja resistencia para mejorar el suministro de
Algunos centros llevan a cabo un BPP “modificado” como la pantalla sangre a la unidad fetoplacentaria. La alteración de la
principal de vigilancia prenatal. El BPP modificado consiste en una invasión trofoblástica se asocia con hipertensión
prueba sin estrés y un AFI (> 5 cm se considera adecuado). Si preexistente y el posterior desarrollo de trastornos
cualquiera de las medidas de evaluación es motivo de preocupación, hipertensivos del embarazo, RCIU, desprendimiento de
entonces se realiza el BPP completo. Hay menos evidencia de nivel II placenta y muerte fetal intrauterina. La ecografía
que apoye este enfoque.25,97 Doppler de las arterias uterinas es un método no
invasivo para evaluar la resistencia de los vasos que
Recomendación 4: Perfil Biofísico irrigan la placenta. En embarazos normales, hay un
1. En embarazos con mayor riesgo de resultados perinatales aumento en la velocidad del flujo sanguíneo y una
adversos y donde existen instalaciones y experiencia, se disminución en la resistencia al flujo, lo que refleja la
recomienda el perfil biofísico para la evaluación del transformación de las arterias espirales. En embarazos
bienestar fetal (IA). complicados por trastornos hipertensivos,
2. Cuando se obtenga un perfil biofísico anormal, se
Varios estudios98–101han examinado el valor potencial del Doppler de la
debe informar inmediatamente al médico
arteria uterina para predecir embarazos con riesgo de complicaciones
responsable o delegado. El manejo posterior estará
relacionadas con la placentación alterada. Los estudios se pueden
determinado por la situación clínica general (III-B).
dividir en poblaciones no seleccionadas y seleccionadas. “Poblaciones
seleccionadas” se refiere a mujeres que tienen un mayor riesgo de
desarrollar complicaciones, por ejemplo, hipertensión crónica,
Consejo clínico SOGC
hipertensión gestacional previa o embarazo anterior afectado por
Las evaluaciones del volumen de líquido amniótico por el índice de líquido restricción del crecimiento intrauterino. Cada uno de estos estudios
amniótico aumentan las tasas de intervención del proveedor de atención sin utilizó diferentes indicadores Doppler, como el índice de resistencia o
demostrar mejores resultados, en comparación con el enfoque de bolsillo único
el índice de pulsatilidad superior a 95elpercentil, muescas diastólicas
más grande (profundidad vertical máxima).
tempranas unilaterales o bilaterales en la forma de onda,

y diversos criterios de valoración clínicos, como el desarrollo de

• Una prueba de detección de doble marcador (para alfafetoproteína y
hipertensión gestacional, parto prematuro o restricción del crecimiento
beta hCG) si se realiza antes de las 18 semanas de gestación (III-C).
intrauterino. Sin embargo, los hallazgos se pueden resumir de la siguiente
• Un segundo Doppler de la arteria uterina a las 24 a 26
manera:
semanas. Si el Doppler de la arteria uterina es positivo en la
segunda exploración, la mujer debe derivarse a un
• Aproximadamente el 1% de los embarazos en riesgo tienen una resistencia especialista en medicina maternofetal para su manejo (III-C).
anormal al Doppler de la arteria uterina y/o muescas después de las 26
semanas de gestación. 6. Doppler de la arteria umbilical
• La probabilidad de desarrollar hipertensión gestacional Lo siguiente servirá como complemento y actualización de
y/o restricción del crecimiento en estos embarazos la Guía de práctica clínica de SOGC "El uso de Doppler fetal
aumenta de cuatro a ocho veces. en obstetricia".102
• Por el contrario, el índice de pulsatilidad o el índice de resistencia de
la arteria uterina normal reduce significativamente la probabilidad En el embarazo normal, la circulación umbilical fetal se caracteriza por un
de estas complicaciones del embarazo (valor predictivo negativo flujo hacia adelante continuo, es decir, baja resistencia a la placenta, que
que varía entre 80% y 99%). mejora con la edad gestacional a medida que continúan desarrollándose
las ramificaciones primaria, secundaria y terciaria de la arquitectura
Los datos sobre el uso de la detección Doppler de la arteria uterina en vascular de las vellosidades. Por lo tanto, la resistencia al flujo directo
poblaciones sanas o no seleccionadas sin factores de riesgo de continúa disminuyendo en el embarazo normal hasta el término.103,104El
resultados adversos están menos fundamentados. No obstante, aumento de la resistencia al flujo directo en la circulación umbilical se
incluso en esta población, el Doppler anormal (positivo) de la arteria caracteriza por una relación sistólica a diastólica anormal, un índice de
uterina es un mejor predictor de la aparición de hipertensión pulsatilidad (IP) o un índice de resistencia (RI) mayores que el percentil 95 e
gestacional que cualquier otra característica materna aislada (p. ej., implica una disminución del funcionamiento de las unidades vasculares
edad, raza, altura, peso, tabaquismo, consumo de alcohol, dentro de la placenta (verTabla 8).8
antecedentes médicos, hipertensión gestacional o desprendimiento, y Los experimentos de embolización en la placenta de ovejas sugieren
nueva pareja). Una vez más, la pulsatilidad o el índice de resistencia que las velocidades de flujo telediastólicas ausentes no se logran
normales del Doppler de la arteria uterina están altamente hasta que se haya eliminado más del 50% de la placenta funcional.
correlacionados con la probabilidad de un resultado del embarazo sin Figura 4).105–107
complicaciones.100
Una serie de ensayos aleatorizados que utilizan la velocimetría
Doppler de la arteria umbilical para evaluar embarazos con riesgo
En los centros que utilizan el Doppler de la arteria uterina,
de insuficiencia placentaria han demostrado mejores resultados
esta modalidad de prueba se ha incorporado a la ecografía de
perinatales cuando se utiliza el Doppler umbilical para evaluar el
rutina (18 a 22 semanas). En el pequeño número de mujeres
bienestar fetal. Además, el metanálisis Cochrane de ensayos
que muestran un Doppler de la arteria uterina positivo, se
aleatorios108sobre el uso del Doppler de la arteria umbilical en
lleva a cabo una segunda evaluación a las 24 a 26 semanas, y
embarazos con factores de riesgo de resultado perinatal adverso
si la anomalía persiste, se implementa una mayor vigilancia
demuestra una clara reducción de la mortalidad perinatal en
materna y fetal durante el embarazo. Debe entenderse que la
evaluación Doppler de la arteria uterina aún no está
establecida para uso de rutina en Canadá. Tabla 8. Indicaciones del Doppler de arteria uterina a las 17 a 22
semanas
Una prueba Doppler de arteria uterina positiva consiste en un índice Obstetricia anterior • Hipertensión gestacional previa de
de resistencia medio de > 0,57, un índice de pulsatilidad > percentil 95 historia aparición temprana
y/o la presencia de muescas en la arteria uterina. • Desprendimiento de la placenta
• Restricción del crecimiento intrauterino

• muerte fetal
Recomendación 5: Doppler de la arteria uterina
Factores de riesgo en la actualidad • Hipertensión preexistente
1. Cuando existan instalaciones y experiencia, el Doppler de la el embarazo • Hipertensión gestacional
• Enfermedad renal preexistente
arteria uterina se puede realizar en el momento de la
• Diabetes tipo I de larga data con
ecografía anatómica detallada de las 17 a 22 semanas de complicaciones vasculares, nefropatía,
gestación en mujeres con los siguientes factores de retinopatía
resultado perinatal adverso (II-A). • Detección anormal de suero
materno (hCG o AFP > 2,0 MOM)
2. Las mujeres con una prueba Doppler de la arteria uterina
• PAPP-A bajo (consultar laboratorio provincial para
positiva deben tener lo siguiente: normas)

Figura 4. Índice de pulsatilidad de la arteria umbilical: 20 a 42 semanas.
fetos normalmente formados. Esta es la única forma de vigilancia 7. Otros parámetros Doppler de la arteria fetal cuando se
fetal que ha demostrado mejorar la mortalidad perinatal en dispone de experiencia en Doppler
ensayos controlados aleatorios.
A. Progresión del compromiso cardiovascular en el feto con
Recomendación 6: Doppler de la arteria umbilical restricción del crecimiento intrauterino
La velocidad del AEDF en la arteria umbilical se correlaciona con el
1. El Doppler de la arteria umbilical no debe usarse como
aumento del impedimento del flujo hacia la placenta y la
herramienta de detección en embarazos saludables, ya que no
disminución del número de vellosidades terciarias en
se ha demostrado que sea útil en este grupo (IA).
funcionamiento. Este hallazgo también está altamente asociado
2. El Doppler de la arteria umbilical debe estar disponible para la
con PNM, acidosis fetal y mayor necesidad de ingreso en la UCIN.
evaluación de la circulación placentaria fetal en mujeres
Sin embargo, se reconoce que este hallazgo puede ocurrir días
109
embarazadas con sospecha de insuficiencia placentaria (IA). Se
o semanas antes de las anomalías encontradas en otras medidas
debe considerar la evaluación Doppler de la arteria umbilical
de salud fetal (NST, BPP, CST) que indican un parto urgente. Esto
fetal (1) en el momento de la derivación por sospecha de
es de gran importancia, especialmente en la circunstancia de
restricción del crecimiento, o (2) durante el seguimiento por
IUGR < 32 semanas de gestación, cuando el parto prematuro
sospecha de patología placentaria.
debe sopesarse frente a los riesgos de asfixia intrauterina al
3. Dependiendo de otros factores clínicos, el flujo telediastólico
elegir el momento del parto.105,106,109Otros parámetros Doppler, en
de la arteria umbilical reducido, ausente o revertido es una
particular la evaluación del sistema venoso central, pueden
indicación para mejorar la vigilancia fetal o el parto. Si el
predecir mejor el compromiso cardíaco inminente y la necesidad
parto se retrasa para mejorar la madurez pulmonar fetal
de parto.Figura 5).110–112
con la administración materna de glucocorticoides, se
sugiere vigilancia fetal intensiva hasta el parto para
Inicialmente, a medida que se desarrolla la hipoxemia fetal, se produce una redistribución del
aquellos fetos con flujo telediastólico revertido (II-1B).
flujo sanguíneo de tal manera que los índices de resistencia de la ACM

Figura 5. Índice de resistencia de la arteria umbilical: 24 a 42 semanas.
disminuyen a medida que aumenta la resistencia de la arteria umbilical, lo La resistencia al llenado venoso se refleja mejor en el aumento de la
que lleva al llamado efecto de "preservación del cerebro". La disminución pulsatilidad en el conducto venoso.115–118durante la contracción
de la impedancia cerebral, como la impedancia de la aorta descendente, auricular, un hallazgo altamente correlacionado con asfixia y acidosis
también provoca una inversión del flujo sanguíneo en el istmo aórtico. Sin inminentes. Aumentos adicionales en las presiones venosas
embargo, los cambios en los parámetros del flujo cerebral no se sistémicas conducen a la dilatación máxima del conducto venoso y la
correlacionan bien con las etapas finales del compromiso de la asfixia y, transmisión directa de impulsos cardíacos a la vena umbilical, lo que
por lo tanto, no son útiles para elegir el momento del parto. Sin embargo, provoca pulsaciones venosas umbilicales. Se muestra que este
el aumento de la resistencia en las arterias umbilicales y la aorta hallazgo está altamente correlacionado con acidosis severa y muerte
descendente conduce a un aumento de la presión telediastólica del fetal inminente.
ventrículo derecho (después de la carga), lo que provoca una disminución
de la distensibilidad del ventrículo derecho y un aumento de la presión B. Velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media
venosa en la aurícula derecha y las venas sistémicas. Esto se puede como predictor de anemia fetal
detectar utilizando las proporciones transtricuspídeas E/A (llenado Muchos autores concluyen que MCA PSV está altamente
diastólico temprano y tardío), que aumentan con la disminución de la correlacionado con anemia fetal severa (sensibilidad de hasta
distensibilidad ventricular.110–114 100%).119–125Un aumento en el porcentaje de determinaciones
falsas positivas en el rango de 15% a 28% viene con grados
Un mayor deterioro de la contractilidad del ventrículo derecho moderados y más leves de anemia. En fetos con hidropesía no
conducirá a la dilatación del ventrículo derecho y a la regurgitación inmune o cuando se realiza un seguimiento prospectivo de un
tricuspídea (insuficiencia), lo que exacerbará aún más la presión de feto con riesgo de anemia fetal inducida por parvovirus B19, MCA
llenado de la aurícula derecha y la resistencia al llenado venoso.Figura PSV sirve como una medida útil de anemia fetal lo
6). suficientemente grave como para requerir IUT.

Figura 6. Relación sistólica/diastólica (relación A/B).
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No. 197a-Vigilancia de La Salud Fetal: Pauta de Consenso Anteparto

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOGC REAFIRMADA

No. 197a-Vigilancia de la salud

Resultados:Resultados a corto y largo plazo que pueden indicar la

Abstracto Recomendación 1: Recuento del movimiento fetal:

ABRILJOGCABRIL 2018 •e251

e252• ABRILJOGCABRIL 2018

INTRODUCCIÓN práctica. De hecho, la única modalidad de prueba para la que existe

AFI índice de líquido amniótico

ABRILJOGCABRIL 2018 •e253

Figura 1. Tasa de muerte fetal: Canadá (excluyendo Ontario).

e254• ABRILJOGCABRIL 2018

CUÁNDO INICIAR LA PRUEBA PRENATAL

Figura 2. Deterioro progresivo de las variables cardiovasculares y conductuales fetales.

ABRILJOGCABRIL 2018 •e255

Tabla 3. Antecedentes obstétricos y condiciones actuales del

Fetal Restricción del crecimiento intrauterino

MÉTODOS DE VIGILANCIA FETAL PRENATAL

fetales prenatales. Por ejemplo, se debe fomentar la conciencia

e256• ABRILJOGCABRIL 2018

ABRILJOGCABRIL 2018 •e257

Tabla 4. Temas relevantes para el conteo de movimientos fetales28,29

Posición Los movimientos fetales se perciben mejor cuando se está acostado.36

Actividad No se demostró que el ejercicio materno altere la actividad fetal.37

Ansiedad y estrés El conteo de movimientos fetales no aumenta el estrés o la ansiedad de la madre.26,27

recostada. se alcanza el objetivo específico de seis movimientos, pueden

e258• ABRILJOGCABRIL 2018

Figura 3. Algoritmo de movimiento fetal.

ABRILJOGCABRIL 2018 •e259

no está expuesta al “estrés” de las contracciones uterinas. La mujer

e260• ABRILJOGCABRIL 2018

Tabla 5. Clasificación anteparto: prueba sin estrés

Base 110–160 lpm • 100–110 lpm • Bradicardia < 100 lpm

Variabilidad • 6–25 lpm (moderado) • ≤5 (ausente o mínimo) durante • ≤5 para≥80 minutos

ABRILJOGCABRIL 2018 •e261

e262• ABRILJOGCABRIL 2018

ha sido reemplazada casi por completo por las otras pruebas de

El CST tiene un alto valor predictivo negativo (99,8%).79Sin embargo, su

valor predictivo positivo para la morbilidad perinatal es bajo (8,7 a

14,9%).70Nunca debe usarse solo para guiar la acción clínica.69La tasa

de mortalidad perinatal corregida dentro de una semana de una

prueba de esfuerzo de contracción negativa es de 1,2/1000

enTabla 6. la evaluación fetal en embarazos de alto riesgo concluyó que no hay

ABRILJOGCABRIL 2018 •e263

0/10 Cierta asfixia fetal 600/1000 Entregar para indicaciones fetales.

asociado con acidosis fetal más frecuente,91,92morbilidad y 5. Doppler de la arteria uterina

e264• ABRILJOGCABRIL 2018

y diversos criterios de valoración clínicos, como el desarrollo de

correlacionados con la probabilidad de un resultado del embarazo sin Figura 4).105–107

y/o la presencia de muescas en la arteria uterina. • Desprendimiento de la placenta

• Restricción del crecimiento intrauterino

ABRILJOGCABRIL 2018 •e265

Figura 4. Índice de pulsatilidad de la arteria umbilical: 20 a 42 semanas.

e266• ABRILJOGCABRIL 2018

Figura 5. Índice de resistencia de la arteria umbilical: 24 a 42 semanas.

ABRILJOGCABRIL 2018 •e267

Figura 6. Relación sistólica/diastólica (relación A/B).

REFERENCIAS 7.El uso de la monitorización fetal electrónica: el uso e interpretación de la

11Torres PJ, Gratacos E, Alonso PL. El ultrasonido Doppler de la arteria umbilical