SIEMPRE BELLA

“Saca a relucir tu belleza interna.”

1. DATOS PERSONALES

NOMBRES: APELLIDOS:

FECHA DE NACIMIENTO: CI:

EDAD: ESTADO CIVIL:

SEXO: DIRECCION

INSTRUCCIÓN: OCUPACION:

CELULAR: CORREO:

MOTIVO DE CONSULTA:

2.- ANTECEDENTES PERSONALES:

ALERGIAS:

APP:

ETS:

AGO:

AGO: FUM:

ANTICONCEPCION: PAP:

AQX:

CIRUGIA PLASTICA:

TRATAMIENTOS DERMATOLOGICOS:

PROCEDIMIENTOS MEDICO ESTETICOS:

TRATAMIENTOS COSMETOLOGICOS-COSMIATRICOS:
 SIEMPRE BELLA
“Saca a relucir tu belleza interna.”

HABITOS:

CONSUME ALCOHOL: FRECUENCIA:

FUMA: FRECUENCIA:

CONSUME DROGAS: FRECUENCIA:

HORAS DE SUEÑO:

HABITOS DE LIMPIEZA DIARIA: RUTINA:

ACTIVIDD FISICA: LEVE: MODERADA: INTENSA:

SE EXPONE AL SOL: FRECUENCIA:

UTILIZA PROTECTOR SOLAR: FRECUENCIA:

4.1 BIOTIPO DE PIEL:

 SIEMPRE BELLA
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4.2 FOTOTIPO DE PIEL: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( )

4.3 PATOLOGÍA QUE PRESENTA PIEL:

Levemente fina: ( ) Medianamente Fina: ( ) Muy Fina: ( ).

Sensible: ( ), Poros dilatados: ( ), Gruesa: ( ), Levemente gruesa: ( ), Medianamente gruesa: ( ), Muy

Gruesa: ( ), Grasa ( ), mixta ( ), Seca ( ), Muy seca( ).

 SIEMPRE BELLA
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Piel Seborreica: ( ) piel rosácea: ( ) Piel acneica: ( ) Piel Desvitalizada: ( ) Piel Asfíctica: ( ) Piel Hidratada: ( ) Piel Híper
Hidratada: ( ) Piel Deshidratada: ( ) Piel Ali-pica: ( ) Piel Sensible: ( ) Piel Híper Sensible: ( )

4.4 ESCALA GLOGAU

4.5 LESIONES

Alteración por Hiper pigmentación: Mácula: ( ) Melasma: ( ) Cloasma: ( )Dermatitis: ( ) pigmentada ( ) Tiempo
de aparición Localización:

Efélides: Nevus: Color: Localización

Alteración por Hipo Pigmentación: Color blanco por micosis solar: ( )

Vitíligo: ( ) Ubicación

Afecciones de los labios: Ampollas: ( ) Costra: ( ) Labios Agrietados: ( ) Localización:

Afecciones de los Parpados: Irritación: ( ), Edema: () Localización:

Cicatrices Hipertróficas: ( ) Adherentes: ( ) atróficas: ( ) Deprimidas: ( ) Congestivas

Localización

Telangiectasias: ( ) Couperosis: ( ) Rosáceas: ( ) Punto Rubí: ( ) Araña Vascular: ( ) Localización:

Acné:

Comedones Cerrados: ( ) Localización:

Comedones Abiertos: ( ) Localización:

Acné Cosmético: ( ) Localización:

Pústulas: ( ) Pápulas: ( ) Nódulos: ( ) Quistes: ( ), Acné Pre-Menopausia: ( )

Acné por Fármacos: ( ) Millums: ( )

Ubicación del acné: Rostro: ( ) Cuello: ( ) Espalda: ( ) Pecho: ( ) Cabeza: ( ) Orejas: ( ), localización:

Poros Visibles: ( ) Medios: ( ) Invisibles: ( )

Flacidez Cutánea: ( ) Muscular: ( ) Orbicular de parpados: ( )Frente: ( ) Región malar: ( ) Orbicular de Labios: ( )
Cuello: ( ) Papada: ( ) Mentón: ( )
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Marcas o Arrugas: ( ) Superficiales: ( ) Profundas: ( ), Localización

Líneas de expresión: ( ) Localización

4.6 CASCADA DE SENSIBILIDAD

ERITEMA CONSTANTE

ER P.

ERITROSIS

4.7 ROSTROS DE FRENTE Y DE LADO

4.8 SIGNOS Y SINTOMAS

5 DIAGNOSTICO:
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6.- PROTOCOLO A SEGUIR:

NUMERO DE SESIONES:

COSTO:

7RECOMENDACIONES APOYO EN
CASA:

CONTROLES

FECHA PROTOCOLO APOYO EN CASA FIRMA

PACIENTE
1

6
 SIEMPRE BELLA
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10

CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Autorización Procedimiento:

Yo , con CI , con fecha:

Autorizo al Centro Médico & Estético “SIEMPRE BELLA” a realizar el siguiente
procedimiento
.

Indico que asumo la responsabilidad por reacciones que se presenten por causa de la naturaleza de mi piel y
ajenos al tratamiento, certifico que he leído y entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento y la
responsabilidad que yo tengo para el éxito de este, los pasos a seguir y las precauciones que debo tener, mi firma
certifica mi aprobación para realizarlo.

Firma Paciente CI:

Firma Profesional CI:

 SIEMPRE BELLA
“Saca a relucir tu belleza interna.”

FICHA CORPORAL

Fecha: Historia clínica N°

1. HISTORIA CLÍNICA DE TRATAMIENTO ESTÉTICO CORPORAL

NOMBRES: APELLIDOS:

FECHA DE NACIMIENTO: CI:

EDAD: ESTADO CIVIL:

SEXO: RELIGION:

INSTRUCCIÓN: OCUPACION:

RESIDENCIA:

2. MOTIVO DE CONSULTA:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

3. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4. DATOS CLÍNICOS:

ALERGIAS:

APP:
 SIEMPRE BELLA
“Saca a relucir tu belleza interna.”

ETS:

AGO:

AGO: FUM:

ANTICONCEPCION: PAP:

AQX:

CIRUGIA PLASTICA:

TRATAMIENTOS DERMATOLOGICOS:

PROCEDIMIENTOS MEDICO ESTETICOS:

TRATAMIENTOS COSMETOLOGICOS-COSMIATRICOS:

HABITOS:

CONSUME ALCOHOL: FRECUENCIA:

FUMA: FRECUENCIA:

CONSUME DROGAS: FRECUENCIA:

HORAS DE SUEÑO:

COSMETICOS DE USO ACTUAL:

ACTIVIDD FISICA: LEVE: MODERADA: INTENSA:

SE EXPONE AL SOL: FRECUENCIA:

UTILIZA PROTECTOR SOLAR: FRECUENCIA:

ESTADO PSICOSOMÁTICO: ¿HA SUFRIDO DE DEPRESIÓN? SI ( ) NO ( ) DE ANSIEDAD? SI ( ) NO ( )

ESTRÉS SI ( ) NO ( ) INSOMNIO SI ( ) NO ( ) FATIGA SI ( ) NO ( )

HISTORIA ALIMENTARIA:

APETITO: bueno ( ) regular ( ) malo ( ) aumentado ( ) disminuido ( )

INGESTA: rápida ( ) despacio ( ) normal ( )
MASTICACIÓN: normal ( ) despacio ( ) rápido ( ) anormal ( )
DIGESTIÓN: normal ( ) lenta ( ) flatulenta ( )
HABITO INTESTINAL: normal ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) Cuál de
estas comida realiza al día? Desayuno ( ) Merienda ( ) Almuerzo ( )
Merienda ( ) Comida ( ) Cena ( )
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5. EXAMEN FÍSICO
Presión arterial: mmhg. FC: FR: T: SATO2:

Estatura: m. Estatura: P ( ) M ( ) G ( )

Peso:

IMC:

TABLA DE MEDIDAS

MEDIDAS INICIO MEDIO FINAL

Circunf. busto-tórax
Abdomen alto
Abdomen medio
Abdomen bajo
Cadera
Circunf. Brazo izq
Circunf abrazo Der
Circunf. Muslo Izq.
Circunf Muslo Der

Peso kg estatura: m Cintura cm estado

nutricional: Caderas: cm.
IMC= peso kg / talla m². I.M.C= kg

Peso actual kg peso ideal kg

Peso deseable mínimo: 19 x estatura (m²) ej.: 19 x 1.80=61.58
Peso deseable máximo: 25 x estatura (m²)
Complexión H M Pequeña r > 10.4 R > 11Mediana 9.6 < r > 10.4 10.1 < r > 11Grande r < 9.6 r < 10.1R =
talla (cm.) /circunf. de la muñeca (cm).

1. 9 delgadez III: postración, enfermedades degenerativas y peligro de muerte

2. 10 delgadez II: anorexia, bulimia, osteoporosis y autoconsumo de masa muscular
3. 10 a 18,5 delgadez I: trastorno digestivo, debilidad, fatiga crónica, estrés, ansiedad, defunción
hormonal.
4. 18,5 a 24,9 peso normal: estado normal, buen nivel de energía, vitalidad y buena condición física
5. 25 a 29,9 sobrepeso: fatiga, enfermedades digestivas, problemas cardiacos, mala circulación en piernas
y varices
6. 30 a 34,9 obesidad I: diabetes, cáncer, angina de pechos, infarto, tromboflebitis, arterosclerosis,
articulares, rodilla y columnas,
7. 35 a 39,9 obesidad II: diabetes, cáncer, angina de pecho, infarto, tromboflebitis, arterosclerosis, embolia,
alteración menstrual
8. 40º + obesidad III: falta de aire, somnolencia, trombosis pulmonar, ulcera, varicosas, cáncer de próstata,
disminución laboral, social, sexual.

EXÁMENES DE LABORATORIO:

6. BIOMETRIA HEMATICA ( ) GRUPO SANGUINEO ( ) TEST DE COAGULACION ( )

GLICEMIA ( ) PCR ( ) VIH ( )

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OTROS:

7. DIAGNOSTICO:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

8. PROTOCOLO A SEGUIR:____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

9. NUMERO DE SESIONES:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

10. COSTO:___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

11. APOYO EN CASA:___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

CONTROL:

FEC PROTOCOLO APOYO EN CASA COSTO SALDO FIRMA

HA PACIENTE
1

2
 SIEMPRE BELLA
“Saca a relucir tu belleza interna.”

10
 SIEMPRE BELLA
“Saca a relucir tu belleza interna.”

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Autorización Procedimiento:

Yo , con CI , con fecha:

Autorizo al Centro Médico & Estético “SIEMPRE BELLA” a realizar el siguiente
procedimiento
.

Indico que asumo la responsabilidad por reacciones que se presente por causa de la naturaleza de mi piel y
ajenos al tratamiento, certifico que he leído y entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento y la
responsabilidad que yo tengo para el éxito de este, los pasos a seguir y las precauciones que debo tener, mi firma
certifica mi aprobación para realizarlo.

Firma Paciente: __________________________ CI: ________________________

Firma Profesional: _______________________ CI: _______________________

DOCUMENTO INFORMATIVO SOBRE LA PREVENCIÓN DE CONTAGIO POR COVID‐19 EN LOS CENTROS

DE MEDICINA ESTÉTICA
En _______________________, a ____ de ____________ de _______
Nombre del paciente _____________________________________________________________
Fecha de nacimiento ____________________________ CI________________________________
Domicilio _______________________________________________________________________
Población _______________________________________________________________________
Teléfonos _______________________________________________________________________
DECLARO:
Que la Cosmiatra __________________, me ha explicado que el COVID-19 o enfermedad por coronavirus 2019 Es
altamente contagioso y parece que la transmisión es por contacto estrecho con las secreciones respiratorias que se
generan con la tos o el estornudo de una persona enferma al entrar en contacto con nariz, ojos o boca, y que depende de
la cantidad del virus en las vías respiratorias.
Los síntomas más comunes incluyen fiebre, tos, y sensación de falta de aire, también puede presentar síntomas
digestivos como diarrea, dolor abdominal, pérdida del olfato y/o del gusto. La mayoría de los casos presentan síntomas
leves. En casos más graves, la infección puede causar neumonía, dificultad importante para respirar, fallo renal e
incluso la muerte. Los casos más graves generalmente ocurren en personas de edad avanzada o que padecen alguna
enfermedad crónica, como enfermedades del corazón, del pulmón o inmunodeficiencias. El propósito de esta
información es que conozca mejor la pandemia que se está viviendo a nivel mundial y pueda tomar la decisión, libre y
voluntaria, de someterse o no al tratamiento de cosmiatria a realizar, conociendo que, por parte de este centro se han
llevado a cabo los protocolos y medidas de seguridad y prevención aprobadas por el Ministerio de Salud Pública, así
como las recomendaciones de las sociedades científicas para frenar la transmisión del COVID ‐19. Se me ha informado
que como sanitarios el centro tiene la obligación ética y legal de detectar a posibles contagiados y frenar su expansión,
aunque el motivo de consulta no tenga nada que ver con dicha patología, por eso han cambiado el protocolo de
recepción y contacto con los pacientes, de todo lo cual se me ha informado verbalmente de forma extensa y resumida
en este documento. CONSIDERACIONES DE ATENCIÓN AL PACIENTE: 1. Análisis telefónico, por WhatsApp o
correo electrónico previo. Cada vez que usted acuda al centro, se le van a realizar o se le han realizado una serie de
preguntas para asegurarnos de que no existe, con los conocimientos actuales, riesgo de que usted esté padeciendo o sea
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portador en este momento del virus SARS‐CoV‐2, y su llegada a nuestro centro o su tratamiento pudiera conllevar un
riesgo añadido para usted o para la salud pública. Este cuestionario pretende realizar una búsqueda de síntomas/signos
de sospecha de infección por COVID‐19 (se efectúa el cuestionario básico difundido por las autoridades sanitarias,
para identificar si, en los últimos 14 días, tuvo síntomas de enfermedad respiratoria o dificultad al respirar, fiebre >
37,3° C, si mantuvo contacto con personas con sospecha de infección/síntomas o enfermos de COVID ‐19, si ha
comparecido en reuniones privadas o locales con concentraciones de personas, si estuvo en las regiones consideradas
actualmente de riesgo y, por último, si no han respetado la CUARENTENA obligatoria del ESTADO DE ALARMA,
salvo situaciones consideradas excepcionales, que en su caso deberá especificar). 2. En el caso haber superado el triaje
inicial se le citará para consulta indicándole las medidas que debe cumplir para acudir a la cita con su cosmiatra. ‐ Debe
acudir solo, sin acompañante. En caso de ser necesario que acuda acompañado, solo podrá acudir con una persona que
no entrará en el área de tratamiento, permaneciendo en el exterior de la clínica a ser posible, durante el tiempo que dure
la intervención. ‐ Se le tomará la temperatura y se anulará la consulta si tiene fiebre. ‐ Deberá acudir sin pulseras,
collares o pendientes. En caso de disponer de algún tipo de efecto personal o ropa que necesite retirarse se le hará
entrega de fundas de plástico en las que podrá guardarlas de forma aislada de la de otros pacientes y personal de la
clínica. ‐ Deberá acudir a la consulta con la cara desmaquillada y mascarilla (que deberá ser, al menos, quirúrgica. ‐
Debe llegar a la hora pactada para evitar aglomeraciones. ‐ Al llegar al centro se le darán una serie de instrucciones
sobre cuidados y medidas de prevención. ‐ Es conveniente que el abono del o de los tratamientos realizados se efectúe
preferentemente con tarjeta/transferencia y no en efectivo (menos probabilidad de contaminación viral). ‐ Se le informa
que en el supuesto de que al acudir al centro se compruebe que no cumple con los requisitos informados previamente
podrá anularse la cita si se estimara oportuno. 3. Se me ha informado que el centro ha tomado una serie de medidas de
prevención y seguridad de prevención del COVID‐19. Así como de todas aquellas medidas que deberé asumir dentro
del centro, como son: ‐ DESINFECCIÓN DE MANOS (según OMS): frotar bien las manos durante 20 ‐30 segundos
con el gel hidroalcohólico disponible a la entrada del centro y siempre que se me indique. Posteriormente: ‐
MANTENER las manos desinfectadas apoyadas en el pecho.

‐ NO TOCAR la cara, superficies u objetos. ‐ NO MANOSEAR manillas de puertas, dado que los espacios necesarios
al acceso permanecerán abiertos. ‐ EVITAR deambular por los espacios comunes, manteniendo siempre la distancia
mínima de seguridad (> 1,5 a 2 metros) entre personas. LIMITACIONES Y RIESGOS: En condiciones normales los
protocolos estrictos de higiene y esterilización permiten asegurar la bioseguridad necesaria al paciente y equipo
sanitario. En esta circunstancia excepcional derivada de la PANDEMIA del COVID ‐19, dado el alto riesgo de
transmisión infecciosa del virus en la ineludible cercanía física al paciente para los tratamientos medico estéticos, la
generación inevitable de aerosoles aún con todos los medios de protección disponibles en el centro, además de los
necesariamente instaurados a mayores, NO es posible asegurar un RIESGO NULO de transmisión del COVID ‐19.
Existen circunstancias especiales que favorecerían la transmisión: embarazo, edad avanzada, pluripatología,
inmunosupresión, entre otras. Para satisfacción de los derechos del paciente, como instrumento favorecedor del
correcto uso de los procedimientos terapéuticos y diagnósticos, y el cumplimiento de la Ley, el/la paciente declara
haber entendido todas las explicaciones facilitadas en un lenguaje claro y sencillo. Ha podido manifestar todas las
observaciones y le han sido aclaradas todas las dudas, de manera que se siente plenamente informado en lo que se
refiere a la prevención del contagio por COVID‐ 19. El paciente reconoce que se le ha informado, expresamente, que
los resultados, efectos adversos y complicaciones del tratamiento estético que se le va a realizar podría complicarse si
el paciente desarrollase la infección por COVID‐19 por ello se le ha recomendado que tras el tratamiento evite el
contacto con personas que padezcan o puedan padecer la enfermedad por este virus. He podido aclarar todas mis dudas
acerca de todo lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO INFORMATIVO SOBRE
LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL COVID‐19 reafirmándome en todas y cada uno de
sus puntos y con la firma del documento EN TODAS LAS PÁGINAS Y POR DUPLICADO ratifico y consiento que
se ponga en práctica el tratamiento médico estético del que previamente he sido informado y del que he dado mi
consentimiento. Fecha y lugar __________________________________________________________________
Firma del paciente o Representante legal* REVOCO el consentimiento prestado en fecha
_______________________________________, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado. Declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias de mi decisión.