FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELADE ENFERMERIA

CASO CLINICO PACIENTE COVID

TUTORA:

LICDA. MARIELA MORALES

INTEGRANTES:

Daysi Calero

Paola Fraga

Ximena Averos

2020 -2021

ÍNDICE GENERAL
A. ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA /MARCO TEÓRICO...........................................................3
Descripción general de la patología................................................................................................3
Epidemiología.................................................................................................................................3
Etiología..........................................................................................................................................4
Fisiopatología..................................................................................................................................5
Manifestaciones clínicas.................................................................................................................6
Medios diagnósticos........................................................................................................................6
Complicaciones Tratamiento..........................................................................................................6
B. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS......................................................8
C. EXAMEN FÍSICO....................................................................................................................10
D. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha)...............................12
E. INDICACIONES MÉDICAS (Actuales)..................................................................................13
F. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO...................................................................................13
G. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE
PATRÓN..........................................................................................................................................14
H. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.........................................17
I. EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE)...................................................29
K. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................................31
L. ANEXOS (Escalas de valoración que utilice)...........................................................................31
 A. ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA /MARCO TEÓRICO

 Descripción general de la patología.

Los coronavirus son una familia de virus que pueden causar enfermedades como el resfriado común,
el síndrome respiratorio agudo grave (SARS, por sus siglas en inglés), y el síndrome respiratorio de
Oriente Medio (MERS, por sus siglas en inglés). En 2019 se identificó un nuevo coronavirus como la
causa de un brote de enfermedades que se originó en China.

Este virus ahora se conoce como el síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2).
La enfermedad que causa se llama enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19). En marzo de 2020
la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que este brote de COVID-19 es una pandemia.

 Epidemiología

El 15 de mayo 2020 la OMS ha publicado un informe científico que describe que recientemente se
han descrito grupos de niños y adolescentes en Europa y en Norteamérica que han sido1 ingresados en
unidades de cuidados intensivos aquejados de un cuadro inflamatorio multisistémica de características
similares a la enfermedad de Kawasaki y al síndrome de choque tóxico.
En Ecuador al 30 de mayo 2020 la notificación de casos COVID-19 es de 38,571 casos confirmados,
29615 con PCR-RT y 8,956 con Pruebas Rápidas, 3334 casos fallecidos con PCR-RT y 2129 casos
probables fallecidos. Un total de 410 niños y adolescentes entre neonatos y menores de 19 años con
diagnóstico de COVID-19 confirmado. El 0.98. % (4) corresponde a neonatos, 3,9 % (16) son
menores de 1 año, 18.94 % (76) menores de 5 años y 27,3 % (112) de 10 a 14 años, 54,15 % (222) de
15 a 19 años. La provincia del Guayas tiene el 30,73 % (126) del total de casos, seguido por Pichincha
21,46% (88), El Oro 6,83% (28), Esmeraldas 5,37 % (22), Loja 5,12 % (21), Zamora 4,88% (20),
Azuay 4,15 (17), Santo Domingo De Los Tsáchilas 3,17 % (13).

 Etiología
El coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) es un betacoronavirus
previamente desconocido que se descubrió en muestras de lavado broncoalveolar tomadas de grupos
 de pacientes que presentaron neumonía de causa desconocida en la ciudad de Wuhan, provincia de
Hubei (China), en diciembre de 2019.
Los coronavirus son una familia numerosa de virus del ácido ribonucleico (RNA) con envoltura,
algunos de los cuales causan enfermedades en las personas (p. ej., el resfriado común, el síndrome
respiratorio agudo severo [SARS], el síndrome respiratorio de Oriente Medio [MERS]), y otros que se
propagan entre mamíferos y aves. Con escasa frecuencia, los coronavirus de animales pueden
transmitirse a los seres humanos y posteriormente entre seres humanos, como fue el caso del SRAG y
el MERS.
El SARS-CoV-2 pertenece al subgénero de Sarbecovirus de la familia coronaviridae y es el séptimo
coronavirus del cual se conoce y que infecta a seres humanos. Se ha encontrado que el virus presenta
características similares a las del coronavirus del SARS proveniente de los murciélagos, pero se
diferencia del SARS-CoV y del MERS-CoV. El genoma completo ha sido determinado y publicado
en el GenBank.
Un estudio preliminar sugiere que hay dos tipos (o cepas) principales del virus del SARS-CoV-2 en
China, designados L y S. Se determinó que el tipo L era más prevalente durante las primeras etapas
del brote en la ciudad de Wuhan y puede ser más agresivo (aunque esto es especulativo), pero su
frecuencia disminuyó después de principios de enero. En esta etapa se desconoce la relevancia de este
hallazgo y es necesario seguir investigando. Pacientes de Singapur infectados con una variante del
SARS-CoV-2 con una deleción de 382 nucleótidos parecían tener un curso más leve en comparación
con los infectados con un virus de tipo natural.

 Fisiopatología
El COVID-19 es una infección viral producida por el SARS-CoV-2, que afecta principalmente las
vías respiratorias bajas, en los casos severos podría producir una respuesta inflamatoria sistémica
masiva y fenómenos trombóticos en diferentes órganos.
El SARS-CoV-2 contiene alrededor de 30 000 bases de RNA. Utiliza la proteína de espiga (S)
densamente glucosilado para entrar a las células huésped y se une a con gran afinidad al receptor del
enzima convertidor de angiotensina 2 (ACE2), dicha enzima esta expresada en las células alveolares
tipo II. El RNA del virus ingresa a las células del tracto respiratorio superior e inferior, y es traducido
a proteínas virales.
Algunos datos no confirmados indican que los hombres asiáticos tienen una mayor cantidad de
 receptores expresados en las células pulmonares, lo cual en parte explicaría la predominancia en
hombres del COVID-19.
El COVID-19 resulta de dos procesos fisiopatológicos interrelacionados.
a) Efecto citopático directo resultante de la infección viral, que predomina en las primeras etapas
de la enfermedad;
b) Respuesta inflamatoria no regulada del huésped, que predomina en las últimas etapas.
La superposición de estos dos procesos fisiopatológicos se traduce fenotípicamente en una evolución
en 3 etapas de la enfermedad(15):
 Estadio I (fase temprana): es el resultado de la replicación viral que condiciona el efecto
citopático directo y la activación de la respuesta inmune innata, y se caracteriza por la estabilidad
clínica con síntomas leves (p. ej., tos, fiebre, astenia, dolor de cabeza, mialgia) asociados con
linfopenia y elevación de d-dímeros y LDH;
 Estadio II (fase pulmonar): resulta de la activación de la respuesta inmune adaptativa que resulta
en una reducción de la viremia, pero inicia una cascada inflamatoria capaz de causar daño tisular,
y se caracteriza por un empeoramiento de la afección respiratoria (con disnea) que puede
condicionar la insuficiencia respiratoria aguda asociada con empeoramiento de linfopenia y
elevación moderada de PCR y transaminasas;
 Estadio III (fase hiperinflamatoria), caracterizado por insuficiencia multiorgánica fulminante con
empeoramiento frecuente del compromiso pulmonar, resultado de una respuesta inmune no
regulada que condiciona un síndrome de tormenta de citoquinas

 Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) pueden aparecer de dos a
14 días después de la exposición. Este período entre la exposición y antes de la aparición de los
síntomas se llama período de incubación. Los signos y los síntomas más comunes pueden incluir los
siguientes:
 Fiebre
 Tos
 Cansancio
Los primeros síntomas de COVID-19 pueden incluir la pérdida del gusto o del olfato.
 Otros síntomas pueden ser los siguientes:
 Falta de aliento o dificultad para respirar
 Dolores musculares
 Escalofríos
 Dolor de garganta
 Goteo de la nariz
 Dolor de cabeza
 Dolor en el pecho
 Conjuntivitis
 Náuseas
 Vómitos
 Diarrea
 Sarpullido

 Medios diagnósticos
 Análisis sanguíneo (hemograma, coagulación, gasometría venosa, bioquímica con LDH, PCR
y PCT)
 Para la detección de infección por SARS-CoV-2 es necesaria la toma de las siguientes
muestras: Tracto respiratorio superior: exudado nasofaríngeo/orofaríngeo.
 Tracto respiratorio inferior: esputo (si es posible) o aspirado endotraqueal, lavado
broncoalveolar, o broncoaspirado, especialmente en pacientes con enfermedad respiratoria
grave.
 La radiografía de tórax
 La tomografía computarizada (TC)
 Las pruebas de detección de ácidos nucleicos (reverse transcription polymerase chain reaction
o RT-PCR) son las técnicas de elección para el diagnóstico en la fase aguda de la infección.
 Complicaciones

Aunque la mayoría de las personas con COVID-19 tienen síntomas leves a moderados, la enfermedad
puede causar complicaciones médicas graves y causar la muerte en algunas personas. Los adultos
mayores o las personas con afecciones médicas existentes corren un mayor riesgo de enfermarse
gravemente con COVID-19. Las complicaciones pueden ser las siguientes:

 Neumonía y problemas para respirar

 Insuficiencia orgánica en varios órganos
 Problemas cardíacos
 Una afección pulmonar grave que causa que una baja cantidad de oxígeno pase por el torrente
sanguíneo a los órganos (síndrome de dificultad respiratoria aguda)
 Coágulos de sangre
 Lesión renal aguda
 Infecciones virales y bacterianas adicionales

 Tratamiento
Lista de medicamentos esenciales para el manejo de pacientes que ingresan a unidades de cuidados
intensivos con sospecha o diagnóstico confirmado de covid-19

Tratamientos de pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica y con síndrome de distrés

respiratorio
Fármacos para el manejo de LA SEDACIÓN, ANALGESIA, DELIRIO Y RELAJACIÓN
MUSCULAR en pacientes críticamente enfermos bajo asistencia respiratoria mecánica. Se considera
que un listado de medicamentos esenciales para abordar el manejo de la sedación, analgesia, delirio y
relajación muscular en pacientes críticamente enfermos en la unidad de cuidados intensivo debería
incluir:
 Sedantes benzodiacepínicos: midazolam y lorazepam; sedantes no benzodiacepínicos: propofol.
 Antipsicóticos: haloperidol.
 Relajantes neuromusculares: succinilcolina, atracurio o vecuronio;
 Opioides: morfina y fentanilo.
 Soluciones parenterales: se recomienda el uso de soluciones de cristaloides balanceadas como:
ringer lactato, o soluciones de cloruro de sodio al 0.9% para reponer fluidos, con administración
restrictiva de los mismos, en los pacientes críticos con covid-19. evitar el uso de soluciones
hipotónicas.
 Vasoactivos: se debe realizar un sostén hemodinámico; comenzar con norepinefrina. en el caso de
no disponer de norepinefrina se puede usar adrenalina o vasopresina. Si existe evidencia de
disfunción cardíaca o persistencia de la hipoperfusión puede utilizarse dobutamina.
 Medicamentos para la fiebre: paracetamol (vía oral o intravenosa)
 Gases medicinales: oxígeno
 Medicamentos para analgesia: morfina, fentanilo
 Medicamentos para sedación: propofol, lorazepam, haloperidol
 Relajantes musculares: atracurio, succinilcoloina
 Antimicrobianos (no relacionados directamente con tratamiento de covid-19): amoxicilina +
ácido clavulánico, azitromicina (alternativa: claritromicina), ceftriaxona, ceftazidima,
vancomicina, meropenem, amikacina.
 Glucocorticoides: hidrocortisona
 Anticoagulantes: Enoxaparina, heparina sódica.
 Antiácidos: (Ranitidina), omeprazol.
 Antieméticos: Metoclopramida, ondansetrón
 Antisépticos y desinfectantes: clorhexidina, alcohol para las manos
 Broncodilatadores: salbutamol, bromuro de ipratropio.
 A. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS

1. ENCABEZADO
Institución: Hospital Padre Carolo Área: Urgencias Cama: 315

Fecha de valoración: 01/06/2021 Hora: 12.00 am Historia Clínica: 33452

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y apellidos:  Edad: Género Raza:
Jairo Andrés Del Salto Solís 45 Masculino Mestiza
Instrucción: Ocupación: Religión: Teléfono/Celular: 
Tercer Nivel Abogado Católico 2074270
Estado Civil: Lugar de Lugar de
Casado nacimiento: Procedencia: Lugar de Residencia:
Ambato Quito Conocoto 

Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso: Hora de ingreso:

Sars- Covid 19 20/05/2021 7.00 am

3. MOTIVO DE CONSULTA 4. ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente manifiesta “dolor en el pecho, ¿Cuándo apareció el síntoma?

mucho cansancio y que tiene mucha Hace 15 días
temperatura, refiere también que no puede
respirar”. ¿Cuánto tiempo lleva?
Hace 10 días

¿Cómo apareció?
Empezó con un dolor fuerte en el pecho que
permanecía durante 1hora y producía mucha
sudoración en las noches.

¿Realizo alguna consulta médica?

No

¿Le realizaron exámenes?

No
 5. ANTECEDENTES PERSONALES
a. Patológicos: b. Quirúrgicos:
Diabetes Peritonitis
Hipertensión

c. Hospitalarios: d. Ginecobstetricias:
No refiere Ninguna

e. Farmacológicos: f. Transfusionales:
Metformina 500mg Ninguna
Ibersartán 150mg Grupo sanguíneo:
Diazepam 5mg ORH +

g. Toxico – alérgicos: h. Traumáticos:

Penicilina Ninguna

i. Inmunizaciones: j. Psicosociales:
Ninguna k. Depresión , ansiedad

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Hipertensión
Madre: No refiere
A. EXAMEN FÍSICO

GENERAL Y POR SISTEMAS

Generales:

Signos vitales:
T/A: 90/ 67 mm Hg
FC: 84x’
FR: 25x’
T°: 38.5° C
Sat O2: 90 %

Piel y mucosas:
Facies pálidas, sin lesiones, mucosas orales semi
húmedas, piel integra, turgencia normal. Febril,
cansancio leve, diaforesis.

Órganos de los sentidos y neurológico:

Buena movilidad ocular, pupilas normo reactiva
conjuntiva palpebral húmeda, y sin lesiones, vías
aéreas permeables, buena higiene bucal, piezas
dentales completas.

Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos,
con una frecuencia cardiaca de 84 lpm, dentro de
los rangos normales, presenta tensión arterial de
90/67 mm Hg

Respiratoria:
Tórax simétrico con buena expansibilidad torácica,
taquipnéico 25/ rpm, presencia de tiraje intercostal,
respiración abdominal. Sin lesiones ni cicatrices,
Timpanismo en lado izquierdo, matidez en la base
derecha, murmullo vesicular presente. Con apoyo
de oxigeno por mascara simple a 4 litros, Sat O2:
90 %, músculos intercostales normales, costillas
integras, sin adenopatía, sonoridad timpánico
normal.

Eva: 6/10

Gastrointestinal:
Abdomen suave deprecible no doloroso a la
palpación, ruidos hidroaereos presentes.
Escala de Bristol: tipo 3
 Genitourinario: diuresis espontanea, con un gasto
urinario de 0.8kg/hora

Musculo esquelético:

Miembro superior: Simétricos sin presencia de

adenopatías y respuesta neurovascular distal
presente, buen tono muscular. Con vía periférica
permeable en miembro superior izquierdo para
administración de medicamentos.

Miembro inferior: Simétricos sin presencia de

adenopatías y respuesta neurovascular distal
presente.

Endocrinológicos: Maniobras de CRILE,

QUERVAIN, LAHEY sin signos de inflamación ni
adenopatías

Psíquicos, emocionales y sociales:

Paciente ansioso

B. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS

Fecha del Nombre del Propósito del Hallazgos Interpretación

examen examen examen
01/06/2021 Hemograma Posible proceso Glóbulos blancos Glóbulos blancos
infeccioso 5.000 – 10.000/mm3 7.000/mm3
Hemoglobina:
Valorar pérdidas (12.70 -16.20) g/dL Hemoglobina: 14.20 g/dL
sanguíneas,
recuento de Hematocrito: Hematocrito:
eritrocitos (40.5 - 50) % 43%

Plaquetas: Plaquetas:
150000 a 400000/mm3 180000 /mm3

Leucocitos: 5000 a Leucocitos: 13000/mm3

10000/mm3
Linfocitos: 43%
Linfocitos: 23 a 35%
PCR:5 mg/ dl
PCR: 1 A 3 mg/ dl
1/06/2021 Bioquímica Evalúa función Creatinina (0.70 -1.20) Creatinina
 renal mg7dL 0.78 mg7dL

Úrea: (16.60 – 48.50) Úrea:

mg/dL 20.00 mg/dL

Bilirrubina directa 0,1 Bilirrubina directa 0,3

a 0,4 mg/dl mg/dl

Bilirrubina indirecta Bilirrubina indirecta

0,2 a 0,7 mg/dl 0,6 mg/dl

Bilirrubina total Bilirrubina total

0,5 a 1,1 mg/dl 1 mg/dl

Enzimas pancreáticas Enzimas pancreáticas

TGP o ALT TGP o ALT
8 a 35 mU/ml 16 mU/ml

02/06/2021 Radiografía Descartar

de Tórax complicaciones o
daños en los
pulmones

Imagen en dos
dimensiones del
esqueleto y los órganos
Alteración radiológica por
del tórax normales infección por COVID-19

C. INDICACIONES MÉDICAS

 Cuidados generales de enfermería.

 Control de signos vitales cada 6 horas.
 Gasometría arterial
 Protocolo de caídas
 Hidratación Lactato de Ringer 50cc/h
 Curva térmica
 Ingesta y excreta
 Radiografía de Tórax
 Tratamiento farmacológico y medicación habitual
 Dieta hiposódica y para diabéticos
 Apoyo emocional
  Uso de EPP en todas las intervenciones con el paciente.

D. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Paciente Jairo Andrés Del Salto Solís de 40 años de edad con Signos vitales: T/A: 90/ 67 mm
Hg, FC: 84x’, FR: 25x’, T°: 38.5° C, Sat O2: 90 %. Cursando el cuarto día de hospitalización en
el Hospital Pablo Arturo Suárez, paciente manifiesta dolor en el pecho en una escala de Eva de
4/10, mucho cansancio y que tiene mucha temperatura, refiere también que no puede respirar. A
la valoración de enfermería presenta facies pálidas, mucosas orales semi húmedas, cansancio
leve, diaforesis, pupilas normo reactiva conjuntiva palpebral húmeda, vías aéreas permeables,
buena higiene bucal, ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos, tórax simétrico con
buena expansibilidad torácica, murmullo vesicular presente, con apoyo de oxigeno por mascara
simple a 4 litros, músculos intercostales normales, sonoridad timpánico normal. Abdomen suave
deprecible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presentes, diuresis espontanea,
miembros superiores simétricos sin presencia de adenopatías y respuesta neurovascular distal
presente, buen tono muscular, con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo para
administración de medicamentos, miembros inferiores simétricos sin presencia de adenopatías y
respuesta neurovascular distal presente.
 E. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE
PATRÓN
IDENTIFICACIÓN DE
PRIORIZACIÓN DE
PATRÓN SEGÚN
CLASIFICACIÓN DE PROBLEMAS PROBLEMAS
TIPOLOGÍA DE
MARJORY GORDON

Datos subjetivos:
Me duele el pecho, tengo mucho
cansancio y que tengo temperatura,
también no puedo respirar

Datos objetivos: Patrón: 4 Actividad y

Ejercicio
1. De saturación
1. Con apoyo de oxigeno por
cánula nasal a tres litros, Sat O2: 2. Hipertermia Patrón: 2 Nutricional /
90 %, Metabólico

2. T°: 38.3° C Patrón: 2 Nutricional /

3. Sudoración excesiva
Metabólico
3. Diaforesis 4. Taquipnea
Patrón: 4 Actividad y
4. Taquipnéico 25/ rpm 5. Dolor torácico Ejercicio

Patrón: 6 Cognitivo
5. Eva: 6/10 6. Infección respiratoria
perceptivo
6. Leucocitos: 13000/mm3 7. Infección bacteriana
Patrón: 1 Percepción de la
viral
7. Linfocitos:43% Salud
8. Infección respiratoria
8. PCR:5 mg/ dl Patrón: 1 Percepción de la
Salud

Patrón: 1 Percepción de la
Salud
 F. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diagnóstico (NANDA) Clasificación de los Resultados NOC
Clasificación de las
Dominio : 4 Resultados Indicadores Intervenciones NIC Fundamento Científico
Actividad / Reposo
Dominio: 2 Indicador 1 : Campo : Dominio 2
Clase: 4 Salud fisiológica 0415 fisiológico completo
Patrón respiratorio ineficaz Estado respiratorio
Clase: 2 Clase :K control respiratorio
Etiqueta Diagnóstica y Cardiopulmonar Indicador 2 :
código: 00032 patrón 0403 Lista de Intervenciones:  El objetivo de esta
respiratorio ineficaz Resultado: Estado respiratorio intervención es dar soporte
ventilación Actividades Independientes vital al paciente para
Características Respiración • Ayuda a la ventilación mejorar la insuficiencia
Definitorias: Escala de Medición Indicador 3 : • Oxigenoterapia respiratoria (Rebagliati
• Disminución de la 0410 • Manejo de la vía Martins, 2017)
capacidad vital Likert Estado respiratorio aérea
• Patrón respiratorio Gravemente 1 • Monitorización  Es un tratamiento con fines
permeabilidad de
anormal respiratoria terapéuticos y su objetivo es
comprometido las vías
• Taquipnea prevenir o tratar síntomas
Sustancialment 2 respiratorias Actividades Dependientes de la hipoxemia (Jarillo
Factores relacionados: e comprometido Quijada , 2017)
• Fatiga de los Moderadamente 3  Administración de
músculos de comprometido medicación Oxígeno  El propósito de realizar
respiración Levemente 4 con mascara a 4 litros tácticas con dispositivos que
• Fatiga comprometido ayudan a mantener una
Bromuro de ipratropio
• Síndrome de Puntuación ventilación buena y estable.
No 5 1ml + 3cc de S.S 0.9%
hiperventilación Diana. (Coloma O & Álvarez A ,
comprometido 2015)
Mantener:
Actividades
__3___
Interdependientes  El objetivo en reducir el
  Fisioterapia trabajo respiratorio del
Pasar a:  (Espirómetro) paciente y mejorar la
__4______  Terapia respiratoria oxigenación (Jarillo Quijada
, 2017)

Diagnóstico (NANDA)  Clasificación de los Resultados NOC 

  Clasificación de las  
Dominio: 11  Resultados  Indicadores  Intervenciones NIC  Fundamento Científico 
 Seguridad y protección. 
  Dominio: 02 salud Indicador 1: Esputo Campo: 02    
Clase: 06   fisiológica  purulento. (70304)  Fisiológico: complejo.   
Termorregulación.        1. El objetivo principal es asegurar que
  Clase: H Respuesta Indicador 2:   Clase: M   la vía aérea se encuentre permeable.
Etiqueta Diagnóstica y Inmune.  Fiebre (70307)  Termorregulación.  Esta permeabilidad facilita las
código: 00274        maniobras para el intercambio de
Riesgo de la Resultado:  Indicador Lista de Intervenciones:  gases y de esta manera evita las
termorregulación ineficaz  0702  3: Aumento de   complicaciones que surgen de la
  Estado inmune  leucocitosis. Actividades falta de ella (Ige Afuso, (2010)). 
  Escala de Medición   (70326)  Independientes. 
Factores relacionados:      1. Asegurar la 2. Identificar las funciones y las
 Aumento de la
Likert  Puntuación Diana.  permeabilidad de la vía respuestas fisiológicas de los signos
demanda de oxigeno  Mantener: __2___  aérea.   vitales en las distintas etapas del
Gravemente 1 
 Deshidratación. 
comprometido    2. Monitorizar los signos desarrollo del ciclo vital del ser
  Pasar a: vitales en especial O2 humano. Reconocer la naturaleza de
Sustancialmente 2 
comprometido  __3______   Y T.   las funciones fisiológicas, de cada
Moderadamente 3    3. Administración de uno de los signos vitales. (Durán,
comprometido  oxigeno   2017). 
Levemente 4  4. Aplicar medios físicos 
comprometido  5. Control de Ingesta y 3. Los objetivos de la oxigenoterapia
excreta.   son tratar o prevenir la hipoxemia,
6. Terapia respiratoria  tratar o prevenir la hipoxemia, tratar
No comprometido  5  la hipertensión pulmonar y reducir
  el trabajo respiratorio y
  Actividades Dependientes   miocárdico (Fernández Sánchez &
  Guijarro Cayuela, 2009). 
7. Administrar líquidos 4. Controlar los aportes y pérdidas de
I.V. Medicamentes líquidos en el paciente, durante un
antipiréticos, analgésicos y tiempo determinado, para contribuir
antibióticos.   al mantenimiento del equilibrio
Actividades hidroelectrolítico Planear en forma
Interdependientes.  exacta el aporte hídrico que
  reemplace las pérdidas basales,
previas y actuales del
organismo (González Navas,
2015). 

5. Conseguir una relación

ventilación/perfusión eficaz, por
medios físicos. Fomentar la
eliminación de las secreciones
respiratorias evitando su acumulo.
Se intentará que por medio de la
auscultación pulmonar se realice la
técnica más adecuada para
rehabilitar la función pulmonar y
prevenir complicaciones (HIJAZI
PRIETO, 2018). 

6. El objetivo es ajustar la dosis a

niveles plasmáticos o modificar el
horario de acuerdo a la terapia
dialítica, esto puede conducir a error
por variaciones diarias de la dosis o
el horario de un mismo
fármaco (Horn . & Jacobi, 2016). 
 Diagnóstico (NANDA) Clasificación de los Resultados NOC
Dominio;11 Seguridad y Clasificación de las
protección Resultados Indicadores Intervenciones NIC Fundamento Científico

Clase 6 Dominio: Indicador 1 : Campo: 2

termorregulación II Salud fisiológica Frecuencia
Clase: 1. Presenta habitualmente
Diagnóstico: respiratoria
en forma de capsulas,
Hipertermia R/C Indicador 2 : 2 Fisiológico: complejo cuidados comprimidos,
Clase: que apoyan la regulación
enfermedad M/P Temperatura supositorios o gotas de
E Cardiopulmonar homeostática
aumento de la cutánea administración oral. un
Resultado Lista de Intervenciones: ingrediente frecuente de
temperatura corporal aumentada
(0800)  Regulación de la una serie de productos
por encima delimite Puntuación
Termorregulación temperatura. contra el resfriado con)
normal Diana.
(0802) control de gripe
 Regulación de la
Características signos vitales temperatura.
Mantener: 2. Se debe tomar la
_____ Intraoperatoria temperatura como
definitorias: Escala de Medición
Independientes máximo cada dos horas
Pasar a: para observar que tanto
 Calor al tacto, Likert
FIEBRE. Encaminadas a ayudar a ha evolucionado o si
 taquipnea, aumento Gravemente 1 ____5____ los procesos fisiológicos normales disminuido o aumentado
de la temperatura comprometido del cuerpo, a proporcionar
por encima del comodidad a evitar 3. Se realiza con el fin de
Sustancialmente 2
límite complicaciones: evidenciar signos de
comprometido deshidratación.
normal(Evidenciad
a en el termómetro Moderadamente 3 1. Control de los signos vitales:
Factores relacionados: comprometido una regla (no exacta) para 4. La deshidratación es la
Levemente 4 guiarse por cada grado que alteración de aguas y
Enfermedades. comprometido sube las 4 respiraciones y 4 sales en el plasma de un
pulsaciones. cuerpo. Pueden
Traumatismos. No 5
2. Valoración del color y la tª de producirse por una
comprometido la piel. situación de mucho
3. Control cuantitativo de la serie calor, de alza de
blanca, del valor hematocrito temperatura corporal
registros de laboratorio.
4. Quitar el exceso de mantas si
tiene calor y proporcionarle
calor extra si tiene escalofríos.
5. Dar comida y líquidos
adecuados: 2 o 3 litros de
líquido al día para suplir las
demandas metabólicas que se
encuentran aumentadas
prevenir la deshidratación.
Esto se hace cuando el estado
del paciente lo permite, si no,
se le administra por vía
intravenosa.
6. Medir las entradas y salidas de
líquidos.
7. Mantener los fluidos
intravenosos prescritos.

Actividades Dependientes
 Administrar medicación
Solución salina 09% 1000cc 60c/h
Medios físicos

G. EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE)

S:
Paciente manifiesta que tiene dolor en el pecho, mucho cansancio y que tiene mucha temperatura, refiere también que no puede
respirar”.

O:

Signos vitales: T/A: 90/ 67 mm Hg, FC: 84x’, FR: 25x’, T°: 38.5° C, Sat O2: 90 %. Cursando el cuarto día de hospitalización en el
Hospital Pablo Arturo Suárez, paciente manifiesta dolor en el pecho en una escala de Eva de 4/10, mucho cansancio y que tiene mucha
temperatura, refiere también que no puede respirar. A la valoración de enfermería presenta facies pálidas, mucosas orales semi húmedas,
cansancio leve, diaforesis, pupilas normo reactiva conjuntiva palpebral húmeda, vías aéreas permeables, buena higiene bucal, ruidos
cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos, tórax simétrico con buena expansibilidad torácica, murmullo vesicular presente, con apoyo
de oxigeno por cánula nasal a tres litros, músculos intercostales normales, sonoridad timpánico normal. Abdomen suave deprecible no
doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presentes, diuresis espontanea, miembros superiores simétricos sin presencia de adenopatías
y respuesta neurovascular distal presente, buen tono muscular, con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo para
administración de medicamentos, miembros inferiores simétricos sin presencia de adenopatías y respuesta neurovascular distal presente.
A:
 Patrón respiratorio ineficaz R/C Fatiga de los músculos de respiración, Fatiga Y Síndrome de hiperventilación M/P Disminución de
la capacidad vital, Patrón respiratorio anormal, Taquipnea
 Riesgo de la termorregulación ineficaz R/C Aumento de la demanda de oxigeno, Deshidratación. 
 Hipertermia R/C enfermedad M/P aumento de la temperatura corporal por encima delimite normal

P:
Estado respiratorio
Estado respiratorio ventilación
Estado respiratorio permeabilidad de las vías respiratorias
Estado inmune 
Esputo purulento.
Fiebre
Aumento de leucocitosis
Termorregulación
control de signos vitales
Frecuencia respiratoria
Temperatura cutánea aumentada

I:
Ayuda a la ventilación
Oxigenoterapia
Manejo de la vía aérea
Monitorización respiratoria
Administración de medicación
Oxígeno a cánula nasal a 3litros
Bromuro de ipratropio 1ml + 3cc de S.S 0.9%
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.  
Monitorizar los signos vitales en especial O2 Y T.  
Administración de oxigeno  
Aplicar medios físicos 
Control de Ingesta y excreta.  
Terapia respiratoria 
Administrar líquidos I.V. Medicamentes antipiréticos, analgésicos y antibióticos
FIEBRE. Encaminadas a ayudar a los procesos fisiológicos normales del cuerpo, a proporcionar comodidad a evitar complicaciones:
Control de los signos vitales: una regla (no exacta) para guiarse por cada grado que sube las respiraciones y 4pulsaciones.
Valoración del color y la tª de la piel.
Control cuantitativo de la serie blanca, del valor hematocrito registros de laboratorio.
Quitar el exceso de mantas si tiene calor y proporcionarle calor extra si tiene escalofríos.
Dar comida y líquidos adecuados:2 o 3 litros de líquido al día para suplir las demandas metabólicas que se encuentran aumentadas
prevenir la deshidratación. Esto se hace cuando el estado del paciente lo permite, si no, se le administra por vía intravenosa.
Medir las entradas y salidas de líquidos.
Mantener los fluidos intravenosos prescritos.
Reducir la actividad física para limitar la producción

E:
Paciente con signos vitales normales, Glasgow 14/15, consiente en los tres espacios tiempo espacio y persona recibiendo medicación,
con apoyo respiratorio, vías permeables.
H. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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I. ANEXOS