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Vol. 32, Núm. 1 • Enero-Abril 2023 pp 50-53 doi: 00.00000/00000

Artículo original

Eficacia y seguridad de la inmunoterapia para

la rinitis alérgica en la fase de inducción

Se asignó la adscripción,
Efficacy and safety of immunotherapy for allergic rhinitis in the induction phase

¿será correcto?
Dr. Armando Álvarez-Rivera,* Dr. Chrystopherson Gengyny Caballero-López,* Dra. Aida Inés López-García,*
Dra. Daniela Rivero-Yeverino,* Dr. José Sergio Papaqui-Tapia,* Dr. Juan Jesús Ríos-López,*
Dra. Elisa Ortega Jordá-Rodríguez,* Dra. Dulce Mariel Ruiz-Sánchez,* Dr. Edgar Flores-Gonzaga,*
Dra. Erika Villada-Villada,* Dr. Carlos David López-Romero,* Dr. Jonathan Higgins Payan-Díaz*

* Hospital Universitario de Puebla, Servicio de Alergia e Inmunología Clínica. Puebla, México.

Citar como: Álvarez-Rivera A, Caballero-López CG, López-García AI, Rivero-Yeverino D, Papaqui-Tapia JS, Ríos-López JJ et al. Eficacia y seguridad de
la inmunoterapia para la rinitis alérgica en la fase de inducción. Alergia Asma Inmunol Pediatr. 2023; 32 (1): 50-54. http://dx.doi.org/00.00000/00000

Resumen Abstract

Introducción: la inmunoterapia con alérgenos es un tratamiento Introduction: allergen immunotherapy is an effective treatment for
efectivo para la rinitis alérgica. Objetivo: evaluar la eficacia y segu- allergic rhinitis. Objective: to evaluate the efficacy and safety of sub-
ridad de la inmunoterapia subcutánea durante la fase de inducción de cutaneous immunotherapy during the induction phase according to the
acuerdo con la Guía Mexicana de Inmunoterapia 2019 en pacientes 2019 Mexican Immunotherapy Guide in patients with allergic rhinitis.
con rinitis alérgica. Material y métodos: estudio analítico, prospectivo, Material and methods: analytical, prospective, quasi-experimental,
cuasiexperimental, longitudinal en pacientes de dos a 65 años con longitudinal study in patients from 2 to 65 years of age with allergic
rinitis alérgica. Se efectuaron Total Nasal Symptom Score y Portnoy rhinitis. The Total Nasal Symptom Score and Portnoy were performed
al inicio y cada dos meses, los datos se analizaron con el programa at the beginning of the study and every two months, the data were

Se sugiere eliminar la dirección postal y por seguridad

también se sugiere no publicar números telefónicos en
IBM SPSS Statistics versión 28. Se utilizaron medidas de resumen y analyzed with the IBM SPSS Statistics version 28 program. Sum-
de dispersión, realizándose comparación de porcentajes por χ2 y com- mary and dispersion measures, comparison of percentages by χ2
paración de promedios por varianza o t de Student, considerándose and comparison of means by variance were used. or Student’s t-test,
al valor de p. Resultados: se incluyeron 44 pacientes (22 mujeres), considering a value of p < 0.05 as statistically significant. Results:

la correspondencia, con el E-mail es suficiente.

media de edad 27.9 años. Media del puntaje de síntomas antes de 44 patients (22 women) were included, mean age 27.9 years. Mean
iniciar inmunoterapia: 7.15, a los dos meses de 4.04, a los cuatro symptom score before starting immunotherapy: 7.15, 4.04 at 2 months,
meses de 3.20 y a los seis meses de 2.77. Se presentaron efectos 3.20 at 4 months, and 2.77 at 6 months. Adverse effects occurred in
adversos en 7.9% de las aplicaciones. Conclusiones: las modifica- 7.9% of the applications. Conclusions: the modifications stipulated
ciones estipuladas para la fase de inducción en la guía mexicana de for the induction phase in the 2019 Mexican Immunotherapy Guide
inmunoterapia 2019 son seguras y eficaces en rinitis alérgica. are safe and effective in allergic rhinitis.

Palabras clave: eficacia, inducción, inmunoterapia subcutánea, Keywords: efficacy, induction, subcutaneous immunotherapy,
rinitis alérgica, seguridad. allergic rhinitis, safety.
Falta fecha

Recibido: 28/02/2023. Aceptado: 00/00/2023.

Correspondencia:
Armando Álvarez-Rivera
Calle Las palmas Núm. 40, Col. Centro Zihuatanejo, Gro. 40890, Tel: 51177-6227.
E-mail: [email protected]

50 www.medigraphic.com/alergia
 Álvarez-Rivera A y cols. Eficacia y seguridad de la inmunoterapia para la rinitis alérgica

Introducción Las vías de administración aprobadas para ésta son la

vía subcutánea y la sublingual, reconociéndose a la primera
La rinitis alérgica (RA) es la causa más común de rinitis como el «estándar de oro». Su mecanismo de acción puede
crónica, afecta de 10-20% de la población1 y se define observarse en la Figura 1.7,8
como un proceso inflamatorio de la mucosa nasal, ori- Los mecanismos a través de los cuales funciona la ITA
ginado por alérgenos, típicamente mediado por IgE. Se difieren si son a corto o a largo plazo y se traduce clínicamente
caracterizada por el infiltrado de células inflamatorias en cuando observamos a un paciente que recibió un esquema
la mucosa y submucosa. Esta patología es mediada por una incompleto en el reinicio de los síntomas tiempo después de
reacción de hipersensibilidad tipo 1. Se ha observado que su última dosis. El efecto clínico de la ITSC se puede medir
los pacientes con enfermedades alérgicas presentan una con parámetros clínicos y con cuestionarios validados como
deficiencia de LsTreg.2 el TNSS (Total Nasal Symptom Score), y valoración de las reac-
Para sospechar RA en un paciente se debe contar con ciones adversas derivadas de su uso con la escala de Portnoy.
una historia clínica compatible con etiología alérgica y Debido a la reciente publicación de la Guía Mexicana
uno o más de los siguientes signos y síntomas: congestión de Inmunoterapia en el año 2019 (GUIMIT 2019) decidió
nasal, rinorrea, prurito nasal, estornudos en salva, mucosa efectuarse este estudio con los objetivos de evaluar la se-
nasal pálida, hiperemia ocular y epífora, así como pruebas guridad de la ITA aplicada por vía subcutánea a través de
cutáneas o IgE sérica específica para conocer el alérgeno la escala de Portnoy, así como la gravedad de síntomas a
causante y así dirigir la inmunoterapia con alérgenos (ITA).3-5 través del TNSS en pacientes con diagnóstico confirmado
Cuando las opciones de tratamiento farmacológico de RA con sensibilización a alérgenos inhalables.
para RA no son suficientes para la mejora de los síntomas,
es pertinente utilizar la ITA, que es la única terapia que ha Material y métodos
demostrado modificar la historia natural de las patologías
alérgicas, la evidencia hasta ahora respalda su uso en: asma Este es un estudio analítico, prospectivo, cuasiexperimental,
alérgica, hipersensibilidad a veneno de himenópteros y RA.6 longitudinal en el Servicio de Alergia e Inmunología Clínica

↑ Quinurenina
↑ Ácido retinoico

↑ FoxP3 en linfocitos ↑ IL-10, IL-27, IL-35, TGF-β

Mastocitos
Linfocitos
ITA ↓ HR2 ↓ MHC II en células dendríticas
Basófilos
↓ CD80 y CD86 en linfocitos
Eosinófilos

↑ IL-10, TGF-β

↑ IgE específica
de alérgeno ↑ IgG, IgA

Fase de desensibilización Tiempo Fase de remisión

Figura 1: Mecanismo de acción de la ITA. En la fase de desensibilización la reactividad de las células cebadas y de los basófilos disminuye desde
la administración de las primeras dosis, posiblemente por un aumento en los receptores inhibidores tipo 2 para histamina (HR2) en células ceba-
das, basófilos, linfocitos y eosinófilos. Inicialmente hay un incremento de IgE específica para el alérgeno y después un descenso gradual, así como
incremento paulatino de otros isotipos de inmunoglobulinas: IgG1, IgG4 e IgA, que funcionan como bloqueadores de la respuesta alérgica hacia el
alérgeno. En la fase de remisión se favorece la producción de quinurenina y ácido retinoico que inducen la expresión de Foxp3 en LsT que ayuda a
la producción de citocinas reguladoras como la IL-10, factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), IL-27 e IL-35, que inducen cambios especial-
mente en células dendríticas de piel y mucosas, para que disminuyan sus moléculas de histocompatibilidad (MHC-II) para presentar alérgenos, de tal
forma que disminuyan también las moléculas coactivadoras (CD80, CD86) de linfocitos T y para que produzcan IL-10 y TGF-β, volviéndose células
dendríticas tolerogénicas o reguladoras. La liberación de IL-10 y TGF-β sirve para reforzar la producción de anticuerpos bloqueadores IgG e IgA.

Alergia Asma Inmunol Pediatr. 2023; 32 (1): 00-53 51

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Media de TNSS a través del tiempo de Ética en Investigación del Hospital Universitario de
8
Puebla, está orientado por el reglamento en investigación

Se sugiere que vaya “27.9 ± 16.4”.

7 en seres humanos derivado de la Ley General de Salud de

Se sugiere que vaya “7.15 ± 3.58”

los Estados Unidos Mexicanos, así como por las normas
6 internacionales relacionadas, como la declaración de

Se sugiere que vaya “3.20 ± 2.26”

Helsinki y sus revisiones, además de las Normas sobre las
5
Buenas Prácticas Clínicas de la Asociación Médica Mundial.
4
Resultados
3
Se agregó, ¿será correcto?

2 En este estudio se incluyeron en total a 44 pacientes, de

los cuales 22 (50%) fueron de sexo femenino. La media de
1 la edad fue de 27.9 años (DE 16.4). La media del puntaje
TNSS encontrada antes del inicio de la ITSC fue de 7.15
0
Inicial 2 meses 4 meses 6 meses (DE 3.58), a los dos meses de su inicio cambió a 4.04 (DE

Se sugiere que vaya “4.04 ± 3.05”

3.05), a los cuatro meses fue de 3.20 (DE 2.26) y a los seis
Figura 2: Se observa cómo cambió el promedio de la puntuación desde meses de 2.77 (DE 2.65) datos que pueden observarse en
el inicio de la fase de incremento de dosis hasta su término.
TNSS = Total Nasal Symptom Score.
la Figura 2, al comparar el puntaje inicial del TNSS con el
de la última medición realizada mediante la prueba t de

Se sugiere que vaya “2.77 ± 2.65”.

Student para muestras emparejadas se obtuvo un valor de
del Hospital Universitario de Puebla, en el que se incluye- 7.6 con significancia estadística (p ≤ 0.001).
ron personas con RA diagnosticadas recientemente a través Otros resultados que encontramos fueron los recaba-
de pruebas in vivo (pruebas cutáneas por punción) o in vitro dos a través de la escala de Portnoy, de un total de 176
¿Es correcto el guion bajo?

(Allergy EUROLINE Inhalation Mexico_V2), en un rango de aplicaciones, existieron 14 efectos adversos (7.9% durante
edad de dos hasta 65 años y que presentaban indicaciones la fase de incremento de dosis); de éstos, doce fueron
para iniciar ITSC siendo aceptada por el paciente mediante locales (6.8%) y dos fueron sistémicos de grado 3 (1.1%)
la firma de un consentimiento informado. Se estudiaron (Figura 3), al comparar los resultados de los cuestionarios
pacientes en dos periodos, el primero de octubre de 2019 Portnoy inicial y final mediante la prueba de t de Student
a marzo de 2020 y el segundo de noviembre de 2020 a para muestras emparejadas se obtuvo un valor de 0.829
abril de 2021. Se recolectaron datos a través de los cues- pero sin significancia estadística (p = 0.206). También
tionarios TNSS y Portnoy de manera bimensual. Utilizamos se determinó que la tasa de individuos que presentaron
las recomendaciones efectuadas por GUIMIT 2019 para reacciones adversas fue de 27% (12 de 44 participantes) y
modificar la conducta de aplicación de acuerdo con los de éstos, cinco fueron mujeres (41.6%).
efectos adversos atribuidos a la ITSC.
A los pacientes que se incluyeron en el estudio se les pro-
Aplicaciones
porcionó ITSC y cuando fue necesario se otorgó manejo con
1.1%
agua de mar (equivalente a 2.3% de NaCI) un disparo cada
12 horas y furoato de fluticasona aerosol nasal (27.5 μg/50 μL)
un disparo cada 24 horas durante los primeros dos meses. El 6.8%
tamaño de muestra que se calculó como necesario para este
estudio fue de 29 pacientes; sin embargo, se incluyeron 44 su-
jetos de estudio. Se utilizaron extractos no estandarizados (p/v) Sin efectos adversos
en este trabajo y las pautas de concentración y cantidad de Locales
los extractos usados fueron las estipuladas en GUIMIT 2019. Sistémicos
Análisis estadístico. Se determinó la media del puntaje
92.1%
de TNSS, la tasa de eventos adversos por número de pacien-
tes y por número de aplicaciones. Al terminar la recolección
de datos procedentes de los cuestionarios se utilizaron
¿Falta el valor de p?

medidas de resumen y de dispersión, realizándose compa-

ración de porcentajes por χ2 y comparación de promedios Figura 3: Se observa la tasa de efectos adversos de acuerdo con el
por varianza o t de Student, considerándose al valor de p. número de aplicaciones de inmunoterapia desglosándose como loca-
Aspectos éticos. El presente estudio de investigación les, sistémicos y el porcentaje de pacientes que no presentaron efec-
fue revisado y autorizado para su ejecución por el Comité tos adversos derivados de su uso.

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 Álvarez-Rivera A y cols. Eficacia y seguridad de la inmunoterapia para la rinitis alérgica

Discusión de la sintomatología condicionada por la rinitis alérgica y

generar mayor evidencia del uso de este nuevo régimen en
La disminución de la sintomatología alérgica que encon- la población mexicana no a corto plazo, también en cuanto
tramos en esta investigación es similar a la reportada por a la modificación de la historia natural de la enfermedad,
un estudio efectuado en esta misma sede utilizando un es decir, a largo plazo.
esquema basado en GUIMIT 2011.9 Existen múltiples es- El objetivo de una investigación es aclarar la interrogante
tudios que demuestran la eficacia de la ITA para disminuir por la cual inició y ampliar el campo de conocimiento que
la tétrada rinítica, lo cual es concordante con la aplicación sustentará otros estudios, aún existe un largo camino para
de las nuevas pautas. Cabe destacar que las herramientas la ITA como corroborar si amerita una prescripción indivi-
usadas en otros estudios no sólo son clínicas, incluso al- dualizada en cuanto a la dosis para pacientes pediátricos y
gunos utilizan determinaciones séricas como IgE total, IgE adultos o dependiendo de la patología por la cual se aplica.
específica, IgG4 específica,10 pero, también existen estudios La homogeneidad de la población en cuanto a la
en los que se utiliza el «Total Nasal Symptom Score» para la patología nos hace concluir que las pautas usadas son
evaluación de la mejora a través del tiempo.9,11,12 adecuadas para la rinitis alérgica, será conveniente hacer
La tasa de efectos adversos que encontramos atribui- estudios con otras patologías que ameritan la ITA para va-
bles a la ITA, valorados a través de la escala de Portnoy, fue lorar su efectividad en ellas tales como dermatitis atópica
menor para las reacciones locales según lo publicado en extrínseca, asma y rinoconjuntivitis alérgica.
GUIMIT 2019 donde se establece que se observan entre 26
a 82%. La tasa de reacciones adversas sistémicas depende Referencias
del país; en EEUU se reportó una frecuencia de 0.3%, en
Europa de 2.1%, en Alemania de 5.2% y específicamente 1. Small P, Keith PK, Kim H. Allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin
en México de 1.6%, este último ligeramente mayor al que Immunol. 2018; 14 (2):32-41.
2. Tyurin YA, Lissovskaya SA, Fassahov RS, Mustafin IG, Shamsutdinov
encontramos en el presente estudio.11 AF, Shilova MA et al. Cytokine profile of patients with allergic
La discrepancia en las reacciones locales puede de- rhinitis caused by pollen, mite, and microbial allergen sensitization.
berse a la existencia de diferentes esquemas de aumento J Immunol Res. 2017; 2017: 2017; 3054217.
de dosis con administración agrupada, en racimo (cluster), 3. Dhami S, Nurmatov U, Arasi S, Khan T, Asaria M, Zaman H et al.
Allergen immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis: a systematic
rápidos (rush) y ultrarrápidos (ultrarush), también a los review and meta-analysis. Allergy. 2017; 72 (11): 1597-1631.
extractos utilizados, estandarizados y no estandarizados 4. Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham
(p/v). Por otra parte, el uso de escalas distintas para va- S. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis
lorar los efectos adversos también influye, por ejemplo, (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2007; 2007 (1): CD001936.
5. Engeroff P, Caviezel F, Mueller D, Thoms F, Bachmann MF, Vogel
en la escala Portnoy no existe un rubro para la valoración M. CD23 provides a noninflammatory pathway for IgE-allergen
del dolor, incluso se sabe que la estación del año será un complexes. J Allergy Clin Immunol. 2020; 145 (1): 301-311.
factor que modificará la respuesta a la ITA si correlaciona 6. Larenas-Linnemann D, Rodríguez-Pérez N, Luna-Pech JA,
temporalmente la aplicación de determinado aeroalérgeno Rodríguez-González M, Blandón-Vijil MV, Del-Río-Navarro BE et al.
Compromising between European and US allergen immunotherapy
con su polinización. schools: Discussions from GUIMIT, the Mexican immunotherapy
En el estudio de Valle y colaboradores, utilizando los guidelines. World Allergy Organ J. 2020; 13 (8): 100444.
mismos extractos terapéuticos (Allergomex®) que los de 7. Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR,
esta investigación, observaron una tasa de 9.03% para las Malling HJ, Valovirta E. Standards for practical allergen-specific
immunotherapy. Allergy. 2006; 61 (82): 1-20.
reacciones locales, sin presentar reacciones sistémicas.9 Esta 8. Senti G, Kündig T. Novel delivery routes for allergy immunotherapy:
diferencia en cuanto a la presencia de reacciones sistémicas intralymphatic, epicutaneous, and intradermal. Immunol Allergy
se debe probablemente a las diferencias en las poblaciones Clin North Am. 2016; 36 (1): 25-37.
ya que en este estudio sólo existieron pacientes con rinitis 9. Valle-Rodríguez F, López-García AI, Rivero-Yeverino D, Caballero-López
CG, Papaqui-Tapia JS, Ruiz-Márquez IP et al. Eficacia y seguridad de
alérgica y en el otro estudio asma y rinitis alérgica. inmunoterapia subcutánea para alérgenos inhalables en pacientes con
alergia respiratoria. Rev Alerg Mex. 2019; 66 (3): 301-307.
Conclusiones 10. Kopp MV, Bovermann X, Klimek L. Accelerated dose escalation
with three injections of an aluminum hydroxide-adsorbed allergoid
preparation of six grasses is safe for patients with moderate to severe
Las modificaciones realizadas a la ITSC de acuerdo con allergic rhinitis. Int Arch Allergy Immunol. 2020;181(2):94-102.
la Guía Mexicana de Inmunoterapia 2019 en pacientes 11. Larenas-Linnemann D, Luna-Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-
con rinitis alérgica condicionó un decremento significati- González M, Arias-Cruz A, Blandón-Vijil MV et al. Guía mexicana de
vo en la tétrada rinítica observado con el puntaje TNSS, inmunoterapia 2019. Rev Alerg Mex. 2019; 66 (1): 1-105.
12. Meltzer EO, Schatz M, Nathan R, Garris C, Stanford RH, Kosinski
con un buen perfil de seguridad objetivado con la escala M. Reliability, validity, and responsiveness of the rhinitis control
de Portnoy. Con estos resultados, la investigación sugiere assessment test in patients with rhinitis. J Allergy Clin Immunol.
utilizar este esquema de tratamiento para la disminución 2013; 131 (2): 379-386.

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