Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009501

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009501
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009502

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009502
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009503

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009503
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009504

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009504
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009505

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009505
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009506

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009506
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009507

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009507
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009508

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009508
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009509

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009509
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009510

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009510
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009511

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009511
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009512

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009512
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009513

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009513
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009514

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009514
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009515

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009515
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009516

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009516
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009517

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009517
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009518

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009518
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009519

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009519
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009520

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009520
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009521

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009521
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009522

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009522
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009523

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009523
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009524

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009524
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009525

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009525
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009526

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009526
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009527

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009527
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009528

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009528
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009529

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009529
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009530

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009530
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009531

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009531
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009532

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009532
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009533

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009533
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009534

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009534
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009535

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009535
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009536

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009536
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009537

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009537
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009538

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009538
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009539

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009539
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009540

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009540
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009541

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009541
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009542

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009542
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009543

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009543
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009544

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009544
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009545

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009545
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009546

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009546
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009547

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009547
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009548

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009548
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009549

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009549
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009550

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009550
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009551

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009551
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009552

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009552
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009553

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009553
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009554

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009554
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009555

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009555
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009556

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009556
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009557

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009557
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009558

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009558
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009559

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009559
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009560

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009560
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009561

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009561
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009562

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009562
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009563

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009563
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009564

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009564
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009565

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009565
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009566

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009566
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009567

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009567
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009568

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009568
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009569

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009569
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009570

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009570
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009571

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009571
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009572

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009572
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009573

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009573
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009574

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009574
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009575

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009575
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009576

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009576
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009577

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009577
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009578

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009578
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009579

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009579
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009580

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009580
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009581

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009581
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009582

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009582
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009583

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009583
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009584

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009584
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009585

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009585
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009586

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009586
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009587

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009587
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009588

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009588
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009589

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009589
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009590

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009590
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009591

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009591
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009592

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009592
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009593

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009593
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009594

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009594
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009595

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009595
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009596

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009596
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009597

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009597
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009598

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009598
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009599

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009599
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado
 Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

00007138 23 00009600

VARICELA

13. TÉCNICO DE LABORATORIO

 FORMATO DE ATENCIÓN N°
DIAGNÓSTICO
00007138 23 00009600
CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 100 mg 03748 GENTAMICINA OFTÁLMICA INY 10mg/mL 2mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86900 GRUPO SANGUINEO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86901 FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML JBE 50 mg/ml 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 30 mg/ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 80076 PERFIL HEPATICO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 84165 PROTEINAS fraccionales
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 87172 TEST DE GRAHAM
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01203 BETAMETASONA POT -CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICERIDOS
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 84526 UREA
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87086 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL CÓDIGO DIAGNÓSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLET A
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02319 CLOTRIMAZOL POT -CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 73000 RX DE CLAVICULA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POT ASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73070 RX CODO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 71100 RX PARRILLA COSTAL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73590 RX PIERNA (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73620 RX PIE (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Dx. COD
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO T AB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST . INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 m g 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUDMENTAL 022
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UND IND EJE DX 59401 ATENCION PRENATAL 009
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 10988 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 58300 INSERCION DIU
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 11034 FLUOR NEUTRO SOL 58301 REMOCION DIU 018
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
29462 ABOCATH N°18 UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liquido) 9gr/5.5 ml KIT 11976 REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 90782 INYECCION SC O IM
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
10554 CLAMP UMBILICAL UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD 90 g UND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 99402.08 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
071
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND EVALUACION COMPLET A DEL UMBRAL DE AUDIOMETRIA
92557 Y CONOCIMIENTO DEL HABLA(TERAPIA DE LENGUAJE)
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND
FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA 074
18726 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID 24068
CON ESPATULA PARA HECES
UNID 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 005 / 906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 020 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
906
8068 DIU COBRE UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
GUANTES PARA EXAMEN 060
25009 UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
DESCARTABLE TALLA L
GUANTES PARA EXAMEN UND APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
23112 DESCARTABLE TALLA M
D4341 DESTARTRAJE 97010
200
16570 UND
GUANTES DESCATABLE ESTERIL QUIRUGICO D1110 PROFILAXIS DENTAL 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
LABORATORIO - GESTANTES D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 97124 MASOTERAPIA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie 15854 CURACION DE HERIDA
057/058
RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE
82947 GLUCOSA BASAL E2395 VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO
86900 GRUPO SANGUINEO E2397 EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS SUEPRFICIES) 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 15851 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA
911
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL
D1310
DE ENFERMEDADES DENTALES 69210 LAVADO DE OIDO
OBSERVACIONES 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX CÓDIGO NOMBRE IND EJEC DX 59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
92507 TERAPIA DE LENGUAJE
97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
93784 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL 061
99499.08 TELEORIENT ACION SINCRONICA 909
99499.1 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado