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    Presupuesto A Pacientes Nro

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    oscar LACRUZ
    Este documento presenta un presupuesto de 241.151,20 bolívares para el tratamiento de José Rubén Martínez Lara por una ablación por radiofrecuencia realizada por el Dr. Chamia Benchetrit Kaddoch. El presupuesto detalla los costos de hospitalización, terapia, quirófano, medicinas, honorarios médicos y otros servicios. El paciente acepta las condiciones del presupuesto y se compromete a pagar cualquier diferencia entre lo autorizado por el seguro y el monto total.

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    Este documento presenta un presupuesto de 241.151,20 bolívares para el tratamiento de José Rubén Martínez Lara por una ablación por radiofrecuencia realizada por el Dr. Chamia Benchetrit Kaddoch. El presupuesto detalla los costos de hospitalización, terapia, quirófano, medicinas, honorarios médicos y otros servicios. El paciente acepta las condiciones del presupuesto y se compromete a pagar cualquier diferencia entre lo autorizado por el seguro y el monto total.

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    Este documento presenta un presupuesto de 241.151,20 bolívares para el tratamiento de José Rubén Martínez Lara por una ablación por radiofrecuencia realizada por el Dr. Chamia Benchetrit Kaddoch. El presupuesto detalla los costos de hospitalización, terapia, quirófano, medicinas, honorarios médicos y otros servicios. El paciente acepta las condiciones del presupuesto y se compromete a pagar cualquier diferencia entre lo autorizado por el seguro y el monto total.

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    Este documento presenta un presupuesto de 241.151,20 bolívares para el tratamiento de José Rubén Martínez Lara por una ablación por radiofrecuencia realizada por el Dr. Chamia Benchetrit Kaddoch. El presupuesto detalla los costos de hospitalización, terapia, quirófano, medicinas, honorarios médicos y otros servicios. El paciente acepta las condiciones del presupuesto y se compromete a pagar cualquier diferencia entre lo autorizado por el seguro y el monto total.

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    CARACAS ,23/12/2022

    Página: 1

    Presupuesto a Pacientes Nro. 20220004174

    PPptRg09

    Cédula ó
    Paciente MARTINEZ LARA, JOSE RUBEN Pasaporte V 2589550
    Especialidad Médica 003 CARDIOLOGÍA
    Intervención 002 ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA
    Médico CH1399 BENCHETRIT KADDOCH, CHAMIA
    Diagnóstico ABLACIÓN + MARCAPASOS
    - - - - - VER INFORME MEDICO - - - - -

    Hospitalización 1 día(s) Terapia 1 día(s) Quirófano 3 : 0 (HH:MM)

    Responsables JOSE MARTINEZ


    Conceptos Clínica Monto Bs Conceptos Clínica Monto Bs
    ABLACION PROCEDIMIENTO 171,00 ALMACENAMIENTO RIS/PACS HEMODINAMIA 551,00
    ASIST. ENFERMERIA ESPECIALIZADA 893,00 ASISTENTE HOSPITALARIO 513,00
    EQUIPO MANTA TERMICA - HEMODINAMIA 627,00 ESTERILIZACION INST. Y MATERIAL 912,00
    ESTERILIZACION INST. Y MATERIAL H 627,00 ESTUDIOS DE CARDIOLOGIA 2.100,00
    HABITACION 0,10 HISTORIA CLINICA / MANEJO Y ARCHIVO HOSP. 209,00
    HISTORIA CLINICA / MANEJO Y ARCHIVO UCI 323,00 INSUMO DE HIGIENE 247,00
    MAT. PARA BIOSEGURIDAD HEMODINAMIA 551,00 MAT. PARA BIOSEGURIDAD HOSPITALIZACION 399,00
    MAT. PARA BIOSEGURIDAD TERAPIA 399,00 MATERIAL DESECHABLE 513,00
    MEDICINAS -- APROXIMADO -- 11.700,00 MONITOR CARDIACO - TERAPIA 323,00
    MONITOREO Y SIGNOS VITALES 247,00 SALA DE RECUPERACION 247,00
    SERVICIO DE ANESTESIA 1.463,00 SERVICIO DE DIETETICA 703,00
    SERVICIO DE LABORATORIO -- APROXIMADO -- 3.100,00 SERVICIO DE RADIOLOGIAS -- APROXIMADO -- 2.100,00
    SERVICIO DE TELEMETRIA 9.595,00 SERVICIO HISOPADO NASAL 665,00
    SERVICIOS MEDICOS ESPECIALIZADOS 1.539,00 SERVICIOS MEDICOS ESPECIALIZADOS M.R. 589,00
    SERVICIOS OPERATIVOS 1.596,00 SUMINISTRO DE MATERIAL -- APROXIMADO -- 14.500,00
    TERAPIA INTENSIVA 0,10 TUBO RX EN HEMODINAMIA 3.059,00
    USO SALA HEMODINAMIA 8.721,00
    Sub-Total 69.182,20

    Honorarios Médicos Monto Bs Honorarios Médicos Monto Bs


    ANESTESIOLOGO 32.242,00 PREVENCUISALUD PERDOMO Y ASOCIADOS 6.720,00
    HONORARIOS MEDICOS DE TERAPIA INTENSIVA 3.600,00 SAICUT (CONSULTA PRE ANESTESICA) 700,00
    S..C. TECIMES 6.400,00 DIAZ GARCIA, TOMAS FRANCISCO 2.880,00
    GONCALVES PEREIRA, HUMBERTO LEONARDO 6.580,00 BENCHETRIT KADDOCH, CHAMIA 80.605,00
    1ER. AYUDANTE 32.242,00
    Sub-Total 171.969,00

    Total General 241.151,20

    Depósito del 100%


    Requisitos Médicos para su Ingreso

    Nota:
    Este presupuesto ha sido elaborado a solicitud del paciente, atendiendo a los requerimientos e indicaciones del médico tratante,
    el mismo está sometido a las siguientes condiciones: A) EL PACIENTE acepta que este presupuesto y la atención, de los servicios
    que se le prestarán no originan solidaridad con la actuación del médico . B) El presupuesto tiene una VIGENCIA DE CINCO (5)
    días continuos, vence a la 12:00 del QUINTO día siguiente a la presente fecha. C) El presupuesto es una estimación,
    de costos, la cual podrá variar de acuerdo con la permanencia, el tratamiento seguido, y/o la evolución del paciente. D) El paciente
    es responsable ante EL UROLOGICO SAN ROMAN CA, de la integrid ad de pago de la o la s facturas que se emitan como resultado
    de su permanencia y atención en la clínica. E) La diferencia que resulte, entre lo autorizado por la COMPAÑIA DE SEGUROS,
    SERVICIOS DE ADMINISTRACION DE SALUD u OTRA MODALIDAD DE LA CUAL SEA BENEFICIARIO EL PACIENTE y el
    YAGUIAR YEINY AGUIAR
    ELABORADO EL PACIENTE / C.I Nro. APROBADO

    SISTEMA SAFIRO ADC PPptRg09


    CARACAS ,23/12/2022
    Página: 2

    Presupuesto a Pacientes Nro. 20220004174

    PPptRg09

    Cédula ó
    Paciente MARTINEZ LARA, JOSE RUBEN Pasaporte V 2589550
    Especialidad Médica 003 CARDIOLOGÍA
    Intervención 002 ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA
    Médico CH1399 BENCHETRIT KADDOCH, CHAMIA
    Diagnóstico ABLACIÓN + MARCAPASOS
    - - - - - VER INFORME MEDICO - - - - -

    Hospitalización 1 día(s) Terapia 1 día(s) Quirófano 3 : 0 (HH:MM)

    monto determinado en este presupuesto, será pagado por el PACIENTE o su representante al momento del ingreso a la clínica.
    EL PACIENTE se obliga a suministrar toda información que le sea solicitada por el servicio al cual este afiliado y por la clínica para
    el pago de la factura final que se emita F) Todos los conceptos expresados en este Presupuesto, deberá pagarlos el paciente
    o su representante en las Oficinas de Administración del UROLOGICO SAN ROMAN C.A, quien no reconocerá ningún pago
    efectuado a otra distinta a la administraciòn del UROLOGICO SAN ROMAN CA. G) EL PACIENTE podrà efectuar el pago mediante
    transferencia bancaria, tarjeta de crédito aprobada, cheque conformable. Si ud realiza el pago por medio de cheque conformable
    o transferencia bancarias, las mismas deben ser realizadas 3 dias habiles, antes del ingreso del paciente.

    ACEPTADO EL DE 2022

    EL PACIENTE,

    Favor emitir cheque de gerencia a nombre de:


    UROLOGICO SAN ROMAN C.A
    "ESTIMADO PACIENTE, PARA SU COMODIDAD USTED PUEDE REALIZAR SU PRE-INGRESO DIAS ANTES A SU FECHA DE INGRESO".

    YAGUIAR YEINY AGUIAR


    ELABORADO EL PACIENTE / C.I Nro. APROBADO

    SISTEMA SAFIRO ADC PPptRg09

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