TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICOS

HIPONATREMIA
 Es la concentración plasmática de sodio inferior a 135 mEq/L (135-145)
La hiponatremia se clasifica de pendiendo de sus valores plasmáticos:
Leve: 125-135
Moderada: 115-125
Grave: concentraciones inferiores a 115 o cuando independiente de la natremia existen síntomas
neurológicos acompañantes.

La natremia por clínica se presenta con los siguientes síntomas:

Cefalea, confusión, anorexia, letargia, náuseas, vómitos, convulsiones, en general no se producen
síntomas hasta que la concentración de sodio es menor a 120-125.
Hiponatremia aguda: menor a 48 horas
Hiponatremia crónica: si sucede en un lapso superior

 Pseudo hiponatremia: hiponatremia con osmolaridad normal (hiperlipidemia triglicéridos

>1500mg/dl proteínas >1mg/dl)
 Hiponatremia dilucional: hiponatremia con osmolaridad aumentada (hiperglucemia sodio
<1,4-2,4 por cada 100mg/dl de glucosa aumentada)
 Hiponatremia verdadera: hiponatremia con osmolaridad disminuida
Hiponatremia con hipovolemia:
Ha déficit de sal y de agua aun que la perdida de sodio excede la perdida de agua, concentración de
Na >20 mEq/L en orina el origen será renal. (diuréticos tiazídicos, hipoaldosteronismo, nefropatía)
Na <20 mEq/L en orina el origen es extrarrenal, (vómitos, diarrea, sudoración excesiva,
quemaduras graves, presencia de un tercer espacio: pancreatitis, peritonitis.)
Hiponatremia con hipervolemia:
Existe un exceso de sodio, pero hay un exceso aun mayor de agua, (sx nefrótico, cirrosis,
insuficiencia cardiaca y la insuficiencia renal) concentración urinaria <20mEq/L excepto en
insuficiencia renal donde la concentración de Na urinario es >20mEq/L.
Hiponatremia con euvolemia:
Existe un exceso relativo de agua corporal a causa de ganancia de agua libre con leve perdida de
sodio. (SIAHD) sx de secreción inadecuada de hormona antidiurética o vasopresina,
(hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, estrés)
Tratamiento:
Enfocado en corregir la causa desencadenante de la hiponatremia, el tratamiento dependerá de su
gravedad y del volumen extracelular existente.

Hiponatremia con hipovolemia:

Se administra sodio por vía oral o intravenosa, en función de la gravedad de la hiponatremia.
Leve o moderada: reposición hidrosalina por vía oral diluyendo 1 sobre de suero vía oral en 1 litro
de agua y asegurando una ingesta mínima diaria de 3 litros Grave: solución salina fisiológica por
vía intravenosa en dosis de 3000ml/24 horas una vez corregida la hipovolemia se sustituye la
solución salina al 0.9% por una al 0.45% para evitar una rápida restauración de la natremia.
Hiponatremia con euvolemia o hipervolemia:
Se tratan mediante la restricción hídrica
Leve o moderada: no ingerir mas de un 1 litro de agua al día si no existiera motivo de ingreso
hospitalario, si existiera motivo el tx se basa en sol. Salina fisiológica 800-1000ml/24horas
intravenosa, furosemida apm 20-250mg en dosis de 20mg/8-12horas IV para promover la diuresis.
(si la restricción no funciona administrar antagonista selectivo de los receptores V2 de la
vasopresina como la tolvaptan 15-30mg en dosis iniciales de 15mg
Grave: canalización preferente con un catéter venoso central e infusión de solución salina
hipertónica al 3% (60ml de cloruro de sodio al 20% viene en frascos de 500ml/ en 400ml de sol.
Salina fisiológica 0.9%) 1gr de CLNa equivale a 17mEq/L de sodio. En estas soluciones obtienes
265mEq de sodio (15.6gr de CLNa)
Dependiendo de la intensidad de los síntomas derivados de la hiponatremia, dependerá el
tratamiento:
Si presenta síntomas neurológicos graves: convulsiones, confusión o disminución del estado de
conciencia, el objetivo es conseguir una natremia de 120mEq/L a un ritmo de 1.5-2mEq/L por lo
que se administra sol. Salina hipertónica 3% durante 3-4horas o menos dependiendo de la evolución
clínica. La estimación de administración se puede calcular multiplicando el peso del paciente por el
incremento de sodio deseado (1.5mEq/L), el incremento de la natremia no debe exceder de 10mEq/l
en 24 horas. (70kgX1.5=105mEq/hora)
Si presenta síntomas leves o una hiponatremia asintomática o crónica>48 horas, se infunde sol.
Salina hipertónica al 3% 0.5mEq/l por hora (70kgX0.5=35ml/hr) con un máximo de la natremia de
10-12mEq/L en 24 horas, el objetivo es conseguir una natremia de 125-130mEq/L.

Se debe de mantener una monitorización continua del ritmo y frecuencia cardiaca, sonda vesical
para medición de la diuresis horaria, control de presión arterial cada 2 horas, se puede administrar
furosemida apm 20mg y 250mg IV en una dosis inicial de 40-60mg para continuar con 20mg/6
horas IV.

Complicaciones del tratamiento

Síndrome de desmielinización osmótica:

Debido a una salida masiva de agua del interior de la célula cerebral por una rápida corrección de la
natremia con soluciones hipertónicas. Aparece al cabo de 1-6 días del tratamiento y después de una
mejoría transitoria por administración de fluidos, el paciente cursa con confusión, parálisis
seudobulbar (disartria, disfagia) y cuadriplejia espástica, se puede asociar con alcoholismo crónico
y la malnutrición. (no tiene tratamiento)

HIPERNATREMIA
Es la concentración de sodio >145mEq/L lo que conlleva a un aumento de osmolaridad plasmática,
estimula a los receptores hipotalámicos produciendo sed como mecanismo protector.
Es por esto que este trastorno aparece frecuentemente en pacientes con trastornos mentales,
ancianos o con alteración del estado de conciencia.

Los síntomas neurológicos son secundarios a la deshidratación celular originada por la osmolaridad
elevada, la gravedad de los síntomas dependerá de la velocidad de instauración de la hipernatremia.
Hipernatremia aguda: <48 horas se caracteriza por anorexia, náuseas, vómitos, inquietud,
irritabilidad y letargia. Después aparecen contracturas musculares, convulsiones y coma. La
hipernatremia grave >160mEq/L puede producir síntomas focales neurológicos secundarios a
hemorragias cerebrales.
Hipernatremia crónica: >48 horas síntomas neurológicos menos evidentes, puede aparecer
espasticidad, hiperreflexia, temblor, asterixis, corea y ataxia todas estas alteraciones pueden ser
irreversibles.

Debe de sospecharse la existencia de hipernatremia en cualquier paciente con síntomas y signos

inespecíficos o neurológicos que presente, alteraciones del mecanismo de la sed, senilidad,
enfermedades crónicas, niños pequeños, pacientes psiquiátricos o con alteración del estado de
conciencia. Alguna causa de diabetes insípida central o nefrogénica, perdidas extrarrenales de
sodio.

Hipernatremia con hipovolemia:

Hay déficit de sodio total, aunque la perdida de agua es proporcionalmente mayor,
independientemente si el origen sea renal o extrarrenal el paciente presenta signos de hipovolemia
como sequedad de mucosas, perdida de turgencia de la piel, taquicardia, hipotensión y venas
yugulares no visibles.
Hipernatremia con hipervolemia:
Hay exceso de sodio sin perdida de agua, el sodio urinario >20mEq/L (a menudo >100mEq/L) entre
sus causas mas frecuentes esta el hiperaldosteronismo, el síndrome de Cushing y la iatrogenia, así
como la administración de bicarbonato de sodio IM o la ingesta de cloruro sódico en tabletas.
Hipernatremia con euvolemia:
El sodio corporal es normal, pero hay déficit de agua, si se descartan las perdidas extrarrenales
tenemos que sospechar de diabetes insípida y en este caso la osmolaridad urinaria es baja y el
volumen urinario es alto (poliuria).

Tratamiento:
Monitorización continua del ritmo y de la frecuencia cardiaca, sondaje vesical con medición de
uresis horaria, control de presión arterial cada 2 horas, control de glucemia cada 2 horas si se
infunden soluciones glucosadas o el paciente es diabético ya que la hiperglicemia agrava la
hiperosmolaridad y origina diuresis osmótica.
Corrección del déficit de agua: la corrección debe hacerse con precaución para no generar una
disminución rápida de la osmolaridad plasmática generando desplazamiento de agua al interior de la
neurona y por tanto edema cerebral.
Para evitar esta complicación debemos disminuir la concentración sérica de sodio a un ritmo de 0.5-
1mEq/L/H con un descenso máximo de 10mEq/L en 24 horas.

Cálculo de déficit absoluto o relativo de agua:

Litros que reponer: ((Na actual/Na deseado) X ACT)-ACT
Litros a reponer: ACT X ((Na actual/Na deseado)-1)
ACT: (agua corporal total) = 0.6 X peso corporal (KG)
Na deseado: 145mEq/L

Al déficit calculado hay que añadirle las perdidas mínimas diarias de agua estimadas en 1500-2000
ml/día. Se inicia la reposición con solución glucosada al 5% si la hiperosmolaridad es muy severa
puede ser necesario comenzar con solución salina hipotónica 0.45% (250ml de agua destilada a
250ml de solución salina fisiológica), pero si el paciente esta hemodinamicamente inestable se
comienza con solución salina fisiológica 0.9%.
Formula de Androgue-Madias permite calcular la modificación del sodio sérico que se produce con
la infusión intravenosa de 1 litro de fluido, en función del tipo de solución utilizada.
Cambios de sodio sérico(mEq/L) (tras 1 litro de fluido intravenoso) = sodio contenido en la
solución intravenosa – sodio sérico medido (mEq/L) / (factor de corrección X peso corporal) + 1
Factor de corrección: hombres no seniles:0.6 mujeres no seniles y hombres seniles: 0.5 mujeres
seniles:0.45
N.º de mEq/L de sodio contenido en distintas soluciones: SSF 0.9%: 154/ SS 0.45%: 77/ SS 3%:
513/ SG 5%: 0.

Varón no senil de 70kg con natremia de 165mEq/L la administración de SS 0.45%

77-165=-88 / (0.6x70) =

HIPOPOTASEMIA
98% del potasio total de organismo se encuentra en el espacio intracelular, principalmente
en el musculo esquelético, las alteraciones del balance de potasio pueden ocasionar
síntomas musculares y cardiacos (arritmias graves).

La hipopotasemia es la concentración plasmática de potasio <3.5mEq/L se clasifica en:

Leve: 3-3.5mEq/L
Moderada: 2.5-2.9mEq/L
Grave: menos de 2.5mEq/L

La hiponatremia puede tener numerosas causas y se pueden clasificar en tres grandes

grupos: perdidas extrarrenales, perdidas renales o redistribución. Las cusas mas frecuentes
son los vómitos, la diarrea y el uso de diuréticos.

Los síntomas suelen aparecer frecuentemente con concentraciones < 3mEq/L.

Síntomas neuromusculares: parestesias, debilidad, parálisis, hiporreflexia, hipoventilación,
fasciculaciones, tetania, íleo paralitico.
Manifestaciones cardiacas: arritmias e hipersensibilidad a la acción toxica de los
digitálicos.
En pacientes con hiponatremia grave puede desarrollarse rabdomiólisis, mioglobinuria y
una parálisis ascendente simétrica con conservación del estado de conciencia que puede
provocar incluso parada respiratoria.
Cuando el potasio urinario es inferior a 20mEq/L la hipopotasemia es de causa extrarrenal,
pero si es superior a 20mEq/L el origen de la alteración es renal.

Electrocardiográficamente: incremento de la amplitud de la onda P y la prolongación del

intervalo PR, aplanamiento o inversión de la onda T, aparición de ondas U, depresión del
segmento ST, arritmias auriculares (extrasístoles auriculares, fibrilación auricular) y
arritmias ventriculares (extrasístoles ventriculares, torsades de pointes, fibrilación
ventricular), raramente se observan alteraciones en pacientes sin cardiopatía.
CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA
Perdidas extrarrenales k en orina Perdidas renales k en orina >20mEq/L
<20mEq/L
Equilibrio Acidosis Alcalosis Acidosis Alcalosis Equilibrio Redistribución
acido metabólica metabólica metabólica metabólica acido base
básico variable
normal
-Ingesta -Diarrea -Sondaje -Acidosis -Tx farmacológico
(diuréticos, esteroides)
-Síndrome
Fanconi
de -Alcalosis metabólica
inadecuada de -Tratamiento tubular renal de cualquier causa
gástrico -Hiperaldosteronismo
-Ingesta de regaliz -Nefropatía pierde
-Administración de
potasio con laxantes -Vómitos (tipo I, II, III) -Síndrome de Bartter sal
glucosa o insulina
-Anorexia -Fistulas -Síndrome de Liddle -Fase diurética de
-Adenoma -Hipertensión arterial la necrosis tubular -Parálisis periódica
nerviosa maligna o renovascular hipopotasemia
-Sudoración velloso -Síndrome de Cushing
aguda y de la
uropatía
-Producción ectópica de -Hipotermia
excesiva corticotropina obstructiva -Estimulo
betaadrenérgico

Tratamiento
Hipopotasemia leve:
Si no hay intolerancia a la vía oral basta con el suplemento dietético con alimentos ricos en
potasio como zumos de fruta.
En caso de intolerancia a la vía oral se administra potasio (viales de 20ml con 40mEq) por
vía intravenosa, para ello se diluyen 10ml (20mEq) de este preparado en 1000ml de
solución glucosalina y se infunde a un ritmo de 42gotas/min (126ml/hr).

Hipopotasemia moderada: