FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN

Ficha número: 1
Puntuación:
Edad: ………………25………………años ( 1 ) Nunca
( 2 ) Algunas veces al año
Peso: ………………77…………….…Kg ( 3 ) Algunas veces al mes
( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Talla: ……………1.69…….…….…metros

1. Creo que trato a algunos pacientes como si

Índice de Masa corporal: fueran objetos impersonales.
(X) Nunca
( ) Menos de 18 Kg/m2 ( ) Algunas veces al año
( ) De 18 a 25 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
(X) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
( ) Más de 30 Kg/m2
2. Me he vuelto más insensible con la gente
Sexo: desde que ejerzo esta profesión.
(X) Masculino ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
( ) Femenino
( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Profesión: ( ) Diariamente
(X) Médico (a)
( ) Enfermero (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
me endurezca emocionalmente.
( ) Obstetriz (a)
( ) Nunca
( ) Odontólogo (a) (X) Algunas veces al año
( ) Psicólogo (a) ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Procedencia: ( ) Diariamente
( ) Cercado 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
(X) Paucarpata a mis pacientes.
( ) Miraflores ( ) Nunca
( ) JLByR ( ) Algunas veces al año
( ) Cerro Colorado (X) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Otros………………………………………… ( ) Diariamente

Síntomas: 5. Siento que los pacientes me culpan por

( ) Cefalea tensional algunos de sus problemas.
( ) Dolor epigástrico (X) Nunca
(X) Insomnio ( ) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
( ) Falta de apetito ( ) Algunas veces a la semana
( ) Otros………………………………………… ( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 2

Edad: ………………45………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………82…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.81…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
( ) De 18 a 25 Kg/m2 (X) Algunas veces al año
(X) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
( ) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
(X) Femenino ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
Profesión: (X) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Médico (a)
( ) Diariamente
(X) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) (X) Nunca
( ) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
(X) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR (X) Nunca
( ) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
( ) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
(X) Insomnio ( ) Nunca
( ) Falta de apetito ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
(X) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

2
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 3

Edad: ………………23………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………70…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.63…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
( ) De 18 a 25 Kg/m2 ( ) Algunas veces al año
(X) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
(X) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
(X) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
( ) Femenino ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
(X) Algunas veces a la semana
( ) Médico (a)
( ) Diariamente
( ) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
(X) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: (X) Algunas veces a la semana
( ) Cercado ( ) Diariamente
(X) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
( ) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
(X) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio ( ) Nunca
( ) Falta de apetito ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… (X) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

3
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 4

Edad: ………………59………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………67…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.71…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
(X) Nunca
( ) De 18 a 25 Kg/m2 ( ) Algunas veces al año
(X) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
(X) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
( ) Femenino (X) Nunca
( ) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Médico (a)
( ) Diariamente
( ) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
(X) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) (X) Nunca
( ) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
( ) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
(X) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR (X) Nunca
( ) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
(X) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio ( ) Nunca
( ) Falta de apetito (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

4
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 5

Edad: ………………29………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………78…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.75…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
( ) De 18 a 25 Kg/m2 ( ) Algunas veces al año
(X) De 25 a 30 Kg/m2 (X) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
( ) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
(X) Femenino ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
Profesión: (X) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Médico (a)
( ) Diariamente
(X) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
( ) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
(X) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
(X) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
( ) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio ( ) Nunca
(X) Falta de apetito (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

5
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 6

Edad: ………………33………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………73…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.77…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
(X) De 18 a 25 Kg/m2 (X) Algunas veces al año
( ) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
(X) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
( ) Femenino ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
(X) Médico (a)
( ) Diariamente
( ) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
(X) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
( ) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR ( ) Nunca
(X) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
(X) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
( ) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio (X) Nunca
(X) Falta de apetito ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

6
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 7

Edad: ………………42………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………75…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.62…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
( ) De 18 a 25 Kg/m2 (X) Algunas veces al año
(X) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
( ) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
(X) Femenino ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Médico (a)
( ) Diariamente
( ) Enfermero (a)
(X) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
( ) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
(X) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… (X) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
(X) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio ( ) Nunca
( ) Falta de apetito (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

7
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 8

Edad: ………………47………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………63…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.65…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
(X) Nunca
(X) De 18 a 25 Kg/m2 ( ) Algunas veces al año
( ) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
( ) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
(X) Femenino (X) Nunca
( ) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
(X) Médico (a)
( ) Diariamente
( ) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) (X) Nunca
( ) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
(X) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
(X) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio (X) Nunca
( ) Falta de apetito ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

8
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 9

Edad: ………………32………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………73…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.70…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
( ) De 18 a 25 Kg/m2 (X) Algunas veces al año
(X) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
( ) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
(X) Femenino ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Médico (a)
( ) Diariamente
(X) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) (X) Nunca
( ) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
( ) Cercado ( ) Diariamente
(X) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
( ) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
(X) Insomnio (X) Nunca
( ) Falta de apetito ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

9
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 10

Edad: ………………37………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………71…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.63…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
( ) De 18 a 25 Kg/m2 ( ) Algunas veces al año
(X) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
(X) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
( ) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
(X) Femenino ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Médico (a)
(X) Diariamente
(X) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
( ) Cercado (X) Diariamente
(X) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: (X) Diariamente
( ) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio ( ) Nunca
( ) Falta de apetito ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
(X) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

10
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 11

Edad: ………………45………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………70…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.68…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
(X) De 18 a 25 Kg/m2 ( ) Algunas veces al año
( ) De 25 a 30 Kg/m2 (X) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
( ) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
(X) Femenino ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
(X) Algunas veces a la semana
( ) Médico (a)
( ) Diariamente
(X) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: (X) Algunas veces a la semana
(X) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… (X) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
(X) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio ( ) Nunca
(X) Falta de apetito (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

11
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 12

Edad: ………………48………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………71…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.62…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
( ) De 18 a 25 Kg/m2 (X) Algunas veces al año
(X) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
( ) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
(X) Femenino ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Médico (a)
( ) Diariamente
(X) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
(X) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
( ) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
(X) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
( ) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
(X) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio ( ) Nunca
(X) Falta de apetito ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
(X) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

12
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 13

Edad: ………………62………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………70…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.75…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
(X) De 18 a 25 Kg/m2 (X) Algunas veces al año
( ) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
(X) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
( ) Femenino ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Médico (a)
( ) Diariamente
( ) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
(X) Psicólogo (a) ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
(X) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
( ) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR (X) Nunca
( ) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
(X) Otros……………………Hunter ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
(X) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
(X) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio (X) Nunca
( ) Falta de apetito ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

13
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 14

Edad: ………………46………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………97…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.88…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
( ) De 18 a 25 Kg/m2 (X) Algunas veces al año
(X) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
(X) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
( ) Femenino (X) Nunca
( ) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Médico (a)
( ) Diariamente
( ) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
(X) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) (X) Nunca
( ) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
( ) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR ( ) Nunca
(X) Cerro Colorado (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
( ) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
(X) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio ( ) Nunca
( ) Falta de apetito (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

14
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 15

Edad: ………………41………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………87…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.79…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
( ) De 18 a 25 Kg/m2 (X) Algunas veces al año
(X) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
(X) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
( ) Femenino ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
(X) Médico (a)
( ) Diariamente
( ) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
( ) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
(X) Otros…………………Alto Selva Alegre (X) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
(X) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
(X) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
(X) Insomnio ( ) Nunca
( ) Falta de apetito (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

15
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 16

Edad: ………………40………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………75…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.60…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
( ) De 18 a 25 Kg/m2 ( ) Algunas veces al año
(X) De 25 a 30 Kg/m2 (X) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
( ) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
(X) Femenino ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
Profesión: (X) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
(X) Médico (a)
( ) Diariamente
( ) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
(X) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
(X) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
(X) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
(X) Insomnio ( ) Nunca
(X) Falta de apetito (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

16
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 17

Edad: ………………50………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………77…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.69…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
( ) De 18 a 25 Kg/m2 ( ) Algunas veces al año
(X) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 (X) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
(X) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
( ) Femenino ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
(X) Médico (a)
(X) Diariamente
( ) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
( ) Cercado (X) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
(X) Otros………………………Hunter ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: (X) Diariamente
( ) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio ( ) Nunca
( ) Falta de apetito ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
(X) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

17
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 18

Edad: ………………54………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………72…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.72…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
(X) De 18 a 25 Kg/m2 (X) Algunas veces al año
( ) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
(X) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
( ) Femenino ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
(X) Médico (a)
( ) Diariamente
( ) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) (X) Nunca
( ) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
(X) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… (X) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
( ) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio (X) Nunca
(X) Falta de apetito ( ) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

18
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 19

Edad: ………………44………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………57…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.63…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
(X) De 18 a 25 Kg/m2 (X) Algunas veces al año
( ) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
( ) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
(X) Femenino ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
Profesión: ( ) Algunas veces al mes
(X) Algunas veces a la semana
( ) Médico (a)
( ) Diariamente
( ) Enfermero (a)
(X) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
( ) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
( ) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
(X) Otros………………………Hunter (X) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
(X) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
( ) Insomnio ( ) Nunca
( ) Falta de apetito (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

19
 FICHA DE RECOLECCIÓNN DE DATOS
ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN
Ficha número: 20

Edad: ………………33………………años Puntuación:

( 1 ) Nunca
Peso: ………………75…………….…Kg ( 2 ) Algunas veces al año
( 3 ) Algunas veces al mes
Talla: ……………1.73…….…….…metros ( 4 ) Algunas veces a la semana
( 5 ) Diariamente
Índice de Masa corporal:
1. Creo que trato a algunos pacientes como si
( ) Menos de 18 Kg/m 2 fueran objetos impersonales.
( ) Nunca
( ) De 18 a 25 Kg/m2 (X) Algunas veces al año
(X) De 25 a 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces al mes
( ) Más de 30 Kg/m2 ( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente
Sexo:
2. Me he vuelto más insensible con la gente
(X) Masculino desde que ejerzo esta profesión.
( ) Femenino ( ) Nunca
( ) Algunas veces al año
Profesión: (X) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Médico (a)
( ) Diariamente
( ) Enfermero (a)
( ) Obstetriz (a) 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo
(X) Odontólogo (a) me endurezca emocionalmente.
( ) Psicólogo (a) ( ) Nunca
(X) Algunas veces al año
( ) Algunas veces al mes
Procedencia: ( ) Algunas veces a la semana
( ) Cercado ( ) Diariamente
( ) Paucarpata
( ) Miraflores 4. Realmente no me preocupa lo que le ocurre
a mis pacientes.
( ) JLByR ( ) Nunca
( ) Cerro Colorado ( ) Algunas veces al año
(X) Otros………….………Characato (X) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
Síntomas: ( ) Diariamente
(X) Cefalea tensional 5. Siento que los pacientes me culpan por
( ) Dolor epigástrico algunos de sus problemas.
(X) Insomnio ( ) Nunca
(X) Falta de apetito (X) Algunas veces al año
( ) Otros………………………………………… ( ) Algunas veces al mes
( ) Algunas veces a la semana
( ) Diariamente

Calificación del grado de despersonalización

De 5 a 10: Bajo
De 11 a 15: Medio
Más de 15: Alto

20