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    Ateneo UTI - HIGA 2022

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    Facundo Ariel Alvarenga
    Este documento presenta información sobre un ateneo sobre pacientes críticos. Incluye temas como la fisiopatología del paciente crítico, la evaluación del riesgo nutricional, los requerimientos nutricionales y el soporte nutricional parenteral. También presenta un caso clínico de un paciente de 72 años con hernia inguinal atascada que requirió varias cirugías y desarrolló complicaciones posoperatorias.

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    Ateneo UTI - HIGA 2022

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    Este documento presenta información sobre un ateneo sobre pacientes críticos. Incluye temas como la fisiopatología del paciente crítico, la evaluación del riesgo nutricional, los requerimientos nutricionales y el soporte nutricional parenteral. También presenta un caso clínico de un paciente de 72 años con hernia inguinal atascada que requirió varias cirugías y desarrolló complicaciones posoperatorias.

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    ATENEO - HIGA 2022

    Paciente
    Crítico
    Alumnos: Facundo Alvarenga - Andrés Rossi
    Paciente Crítico

    Fisiopatología del Paciente Crítico

    EV. del Riesgo Nutricional del Paciente Crítico

    Requerimientos del Paciente Crítico

    TEMARIO Presentación del Caso Clínico

    Características del Paciente

    S.N Parenteral en el Paciente Crítico

    Consideraciones/reflexiones Finales

    Conclusión

    ATENEO | HIGA 2022


    AGUD
    P
    I N J UR I A
    C
    CR I T I CO
    E
    AG R ES I Ó N
    RE S PU E S T A
    E ATENEO I HIGA 2022
    Principales Causas

    SEPSIS INSUFICIENCIA ORGÁNICA


    Respuesta inmunitaria máxima Falla orgánica a nivel Renal,
    frente a una infección Cardíaco o Pulmonar

    POLITRAUMATISMO SHOCK HIPOVOLEMICO


    Lesiones en varios órganos Por pérdida excesiva de sangre
    producto de un traumatismo
    FISIOPATOLOGÍA DEL PACIENTE CRÍTICO

    Cambio Metabólico

    FASE I

    FASE II

    FALLA
    RECUPERACIÓN DESENLACE MULTIORGÁNICA
    FASE III
    Y
    FASE VI
    ica Redist
    st a org án ribució
    Respue n
    Volem de la
    o rd in a da ia
    co

    FASE Cambios
    Hemodinámicos
    Cambios
    Metabólicos
    DE
    "SHOCK" en la Estabi
    Aum en t o
    d e 02 Hemo lización
    nib ilid ad dinám
    dispo ica

    No realimentación Control
    Metabólico
    Cambios Metabólicos

    Requerimientos
    Energético-protéicos
    FASE
    DE Riesgo de
    "SIRS" Descompensación

    OBJETIVO
    Evitar Falla Multiorgánica
    FASE FASE
    DE DE
    "ESTABILIDAD" "ANABOLISMO"
    EVALUACIÓN DEL RIESGO
    NUTRICIONAL DEL PC

    Cuestionario Evaluación Evaluación


    Cuestionario
    APACHE Antropométrica Bioquímica
    SOFA

    Cuestionario Evaluación
    Nutric SCORE Subjetiva
    a c i ó n Altera
    l a a l i ment ciones
    ó n de Metab
    u c c i ólicas
    Rein trod
    i a Défic
    fatem it Vita
    ofos mínic
    Hip o

    SÍNDROME DE
    REALIMENTACIÓN

    Alteraciones hidro-electrolíticas Alteraciones hemodinámicas

    Disbalance de Macronutrientes Hipomagnesemia


    REQUERIMIENTOS (PACIENTE CRÍTICO)

    GUÍAS ESPEN ASPEN

    KCAL 20-25 x kg Peso 25-30 x kg Peso

    PROT. + 1,3 x kg Peso 1,2-2 x kg Peso


    Recomendaciones ESPEN 2019

    Proteínas Glucosa Lípidos Vitaminas


    + 1,3 x kg Peso < 5 mg/kg/día < 1,5 g/kg/día Suplementar:

    Disminuye Su aporte excesivo Asegurar aporte Vitamina A


    el catabolismo lleva a: de AG esenciales Vitamina C


    Limita la Hiperglucemias Si Propofol, no Vitamina E
    Proteolisis superar 1,1 kcal/ml
    Lipogénesis
    Vitamina B1
    Mejora el balance Disminuir si existe
    Aumento de 02
    Nitrogenado HiperTAG grave Vitamina B3
    Recomendaciones ASPEN 2021

    12 - 25 kcal/kg/día
    Energéticas (Primeros 7-10 días de
    UTI)

    1,2-2,0g x kg Peso
    (Se sostiene la
    Proteicas recomendación del
    2016)
    Presentación del
    Caso Clínico.
    NOMBRE Y APELLIDO: FRETES MENDEZ, JUAN RAMÓN.

    EDAD: 72 AÑOS.

    INGRESO: 21/04/2022. HERNIA INGUINOESCRETAL DERECHA ATASCADA.

    DIAGNÓSTICO:
    21/04: HERNIA INGUINAL ATASCADA + ABDOMEN AGUDO. SE REALIZA LAPAROTOMÍA
    EXPLORADORA + SIGMODECTOMÍA + COLOSTOMÍA Y FISTULA MUCOSA + CIERRE DE ORIFICIO
    INGUINAL PROFUNDO.

    23/04: INTERCURRE. EVISCERACIÓN + FISTULA ENTEROATMOSFÉRICA. PERFORACION DE


    INTESTINO DELGADO + LIQUIDO EN CAVIDAD + PERITONITIS FECAL. SE REALIZA ILEOSTOMIA EN
    ASA. SE DEJA EL ABDOMEN ABIERTO Y CONTENIDO. PASA A UTI.

    01/05: REINGRESA A QX PARA RE-LE Y LIMPIEZA DE CAVIDAD POR PRESENCIA DE LIQUIDO


    SEROPURULENTO EN MODERADA CANTIDAD.
    HERNIA INGUINAL
    SIGMODECTOMÍA + COLOSTOMA + FISTULA MUCOSA
    ILEOSTOMÍA EN ASA + ABDOMEN ABIERTO Y CONTENIDO
    Aparato respiratorio: ARM, modo VCV con hipoventilación
    bibasal, con escasas secreciones respiratorias.

    Aparato cardiovascular: se encontraba hemodinámicamente


    inestable con requerimiento de vasoactivos + palidez cutánea
    generalizada.

    Aparato digestivo: abdomen abierto y contenido con


    ileostomía y colostomía vital.

    Aparato urinario: oligúrico, con sonda vesical para


    cuantificación.
    LABORATORIO
    PAE: 84 KG
    VEN
    TAE: 1,73 MTS.
    IMC: 28.09.
    APACHE: 31
    SOFA: 14
    NUTRIC SCORE: 7 PUNTOS.

    DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS DE


    EDAD, CON DX DE NORMOPESO SEGÚN IMC ESTIMADO (22-29).
    PRESENTA UN PUNTAJE ELEVADO EN EL SISTEMA PUNTUACIÓN
    NUTRIC (5 A 9 PTS)
    TRATAMIENTO
    Soporte Nutricional Parenteral
    en el Paciente Crítico

    BENEFICIOS RIESGOS

    INDICACIONES
    COMPLICACIONES
    BENEFICIOS RIESGOS
    Atrofia de la mucosa intestinal
    Reducción de pérdida muscular Modificaciones en la flora por
    Menor duración de ventilación ausencia de nutrientes tróficos.
    mecánica Alteración de la permeabilidad de
    Menor número de infecciones y la barrera intestinal, induciendo la
    días de antibióticos translocación bacteriana.
    Mayor tolerancia al proceso de Reducción de los niveles de IgA
    injuria Alto costo monetario, de
    preparación y administración
    INDICACIONES
    Dificultad o incapacidad para utilizar el TGI
    Post-operatorio inmediato de cirugía mayor digestiva, cirugía
    de tipo medio (resección de colon).
    Complicaciones en post operatorio: Íleo paralítico, peritonitis,
    fístulas digestivas.
    Obstrucción del aparato digestivo: fallo intestinal, síndrome
    malabsortivo, de intestino corto con resección al 75%.
    Necesidad de reposo del tubo digestivo: CU, Chron,
    megacolon tóxico, etc.
    Intolerancia o no mejoría clínica con la NE.
    Quimio/radioterapia.
    DNT severa tipo kwashiorkor. En personas de edad avanzada
    y con una desnutrición moderada y/o severa, puede estar
    aconsejada la nutrición periférica hipocalórica.
    Politraumatizados con trauma abdominal asociado. Puede
    estar aconsejado la administración mixta parenteral/enteral.

    COMPLICACIONES
    Metabólicas. hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipopotasemia,
    hiperglucemias, hipertrigliceridemias.
    Hepáticas. Colostasis.
    Mecánicas:
    1. Desplazamiento del catéter.
    2. Introducción incorrecta del CVC en subclavia:
    hemo/hidrotórax.
    3. Sepsis por colonización de catéter.

    VÍAS DE
    ACCESO
    La colocación de los CVC se debe
    realizar con técnica estéril.
    Se deben seguir estrictas
    medidas antisépticas tanto en el
    lavado de las manos como en la
    manipulación de las conexiones al
    manipular los CVC.
    TIPOS DE FÓRMULAS
    SMOFKABIVEN 2200

    Volumen: 1970 ml
    Kcal: 2200 kcal.
    HDC: 135G (1036ml)
    PROT: 60G (600ml)
    LIPIDOS: 54G (268ml)
    Osmolaridad: 1500 mosmol/l

    SMOFKAVIBEN 1300
    ¿CONSERVACIÓN? Volumen: 1904 ml
    Kcal: 1300 kcal.
    HDC: 250G (595ml)

    PROT: 100G (1000ml)


    LIPIDOS: 75G (375ml)
    Osmolaridad: 850 mosmol/l
    PROGRESIÓN NPT
    CONSIDERACIONES:

    SI EL PACIENTE PRESENTA ALTERACIÓN DEL


    PERFIL LIPÍDICO PREVIO A FINALIZAR LA
    PROGRESIÓN, SE DEBE SUSPENDER.

    SI EL PACIENTE PRESENTA ALTERACIÓN DEL


    PERFIL LIPÍDICO UNA VEZ ESTANDO EN META,
    SE LE DEBE ADMINISTRAR ENTRE 50-100G DE
    ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES POR SEMANA.

    EL PROPOFOL SERÁ CALCULADO EN CASO DE


    QUE EL PACIENTE RECIBA EL TOTAL DE LA
    FÓRMULA DE MANERA ESTRICTA. SERÁ
    SUSPENDIDO ANTE ALTERACIÓN DEL PERFIL
    LIPÍDICO. (1,1 KCAL / ML)
    REFLEXIONES FINALES
    diferencias entre

    TEORÍA PRÁCTICA

    Reflexionemos entre TODOS

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