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    Anexo 5. ST-3

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    ANGELICA RODRIGUEZ
    Este documento es un dictamen médico del Instituto Mexicano del Seguro Social que evalúa la incapacidad permanente o defunción por riesgo de trabajo de un asegurado. Contiene información personal del asegurado, su empleador, detalles del accidente o enfermedad, diagnósticos médicos, porcentajes de incapacidad y la firma del médico responsable. El dictamen determina el grado de incapacidad laboral del individuo y si califica para una pensión por invalidez laboral.

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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DICTAMEN DE INCAPACIDAD PERMANENTE O

    DE DEFUNCIÓN POR RIESGO DE TRABAJO ST-3

    DATOS DEL ASEGURADO 1)FOLIO

    2) APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 3) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V.

    4) CURP 5) SEXO 6) IDENTIFICACIÓN OFICIAL


    F M

    7) MATRÍCULA 8) ADSCRIPCIÓN LABORAL 9) OCUPACIÓN 10) CORREO ELECTRÓNICO 11) TELÉFONO FIJO CELULAR
    TRABAJADOR IMSS TRABAJADOR IMSS

    12) DOMICILIO: CALLE, NÚMERO, COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO CIUDAD Y ESTADO C.P.

    DATOS DEL PATRÓN O DE LA EMPRESA


    13) NOMBRE DEL PATRON O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 14) REGISTRO PATRONAL D.V.

    15) DOMICILIO: CALLE, NÚMERO, COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO CIUDAD Y ESTADO C.P.

    DICTAMEN: 16) INICIAL 17) REVALORACIÓN CARÁCTER DEL DICTAMEN: 18) PROVISIONAL 19) DEFINITIVO

    TIPO DE DICTAMEN TIPO DE RIESGO


    20) INCAPACIDAD 21) INCAPACIDAD 22) DEFUNCIÓN 23) ACCIDENTE 24) ACCIDENTE 25) ENFERMEDAD
    PERMANENTE PARCIAL PERMANENTE TOTAL DE TRABAJO EN TRAYECTO DE TRABAJO

    26) FECHA DE PRIMERA DÍA MES AÑO 27) FECHA DEL DÍA MES AÑO 28) FECHA DE LA DÍA MES AÑO HORA
    CITA PARA ACCIDENTE O DE DEFUNCIÓN
    DICTAMINACIÓN CON LA ENFERMEDAD
    EXPEDIENTE COMPLETO DE TRABAJO
    29) MECANISMO DEL ACCIDENTE O CARACTERIZACIÓN DE EXPOSICIÓN LABORAL RELEVANTE, EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO, TRATAMIENTO
    RELEVANTE, SINTOMATOLOGÍA, EXPLORACIÓN FÍSICA ACTUAL Y RESULTADOS DEL(OS) ESTUDIO(S) PARACLÍNICO(S) QUE SUSTENTE(N) LA(S) SECUELA(S)
    ESTABLECIDA(S) O EL MOTIVO DE LA DEFUNCIÓN.
    31) DIAGNÓSTICO(S) DE LA(S) INCAPACIDAD(ES)
    30) DIAGNÓSTICO(S) NOSOLÓGICO(S) (CIE) ÓRGANOFUNCIONAL(ES) DE ACUERDO CON LA TABLA VALUACIÓN 32)FRACCIÓN(ES) Y PORCENTAJE
    DE INCAPACIDADES PERMANENTES.

    33) INCAPACIDAD ÓRGANOFUNCIONAL (SUMA DE LOS PORCENTAJES PARCIALES CON LETRA Y NÚMERO) 34)SE SUGIERE APLICAR LA TABLA “C” DEL
    ART. 4 DEL RJPIMSS/SNTSS
    SÍ NO
    35) OBSERVACIONES 36) FECHA DE INICIO DÍA MES AÑO
    DE PENSIÓN

    37) FECHA DE DÍA MES AÑO


    VENCIMIENTO DEL
    DICTAMEN
    PROVISIONAL
    38)FECHA DE DÍA MES AÑO
    PARA FINES DE VALUACIÓN SE HACE USO DEL ARTÍCULO CUARTO TRANSITORIO DE LA LEY FEDERAL DEL ELABORACIÓN
    TRABAJO VIGENTE. SE EMITE EL PRESENTE DICTAMEN DE CONFORMIDAD CON LOS ARTÍCULOS 19, 22,
    23, 25 Y 30 DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES MÉDICAS DEL INSTITUTO.
    39) NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE ELABORÓ EL DICTAMEN 40) MATRÍCULA 41) UNIDAD MÉDICA 42) OOAD

    43)NOMBRE COMPLETO, CARGO, MATRÍCULA Y FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD EN EL TRABAJO QUE APRUEBA/AUTORIZA EL DICTAMEN

    44) RECIBÍ DOS TANTOS, UNO PARA EL ASEGURADO Y OTRO PARA ENTREGARLO AL PATRÓN
    FECHA:

    NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO

    NOTA: SI EL ASEGURADO O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO NO ESTA DE ACUERDO CON LA VALUACIÓN, PUEDE
    INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DÍAS HÁBILES SIGUIENTES A LA RECEPCIÓN DE LA RESOLUCIÓN, EN CUMPLIMIENTO AL ARTÍCULO 294 DE LA LEY DEL
    SEGURO SOCIAL Y AL ARTÍCULO 6 DEL REGLAMENTO DEL RECURSO DE INCONFORMIDAD.

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