SOGARMEF. Intervencionismo Comprimido PDF

TÉCNICAS BÁSICAS
DE REHABILITACIÓN
INTERVENCIONISTA
ECOGUIADAS
SOGARMEF
Coordinadores:
Dr. Jacobo Formigo Couceiro
Dr. Francisco Javier Juan García
Editorial: Enfoque editorial S.C.
Año de edición: 2018
Con el aval científico:
Depósito legal: M-31006-2018
ISBN: 978-84-16813-90-2
® Copyright: Dr. Jacobo Formigo Couceiro, Dr. Francisco Javier Juan García.
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“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma
refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores,
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TÉCNICAS BÁSICAS
DE REHABILITACIÓN
INTERVENCIONISTA
ECOGUIADAS
SOGARMEF
Coordinadores:
Dr. Jacobo Formigo Couceiro
Dr. Francisco Javier Juan García
TÉCNICAS BÁSICAS DE REHABILITACIÓN INTERVENCIONISTA ECOGUIADAS
PRÓLOGO
“No se es escritor por haber elegido decir ciertas cosas,
sino por la forma en que se digan.”
Jean-Paul Sartre (1905-1980)
D ecía el Dr. Juan Fernández del Valle, cirujano del siglo XVIII, en una ad-
vertencia que publica en su tercer tomo de la obra Cirugía Forense de
1797, “cuando se da principio a una empresa, si se pudiesen prever todos los ac-
cidentes a que va expuesta, sin duda sería más acertado y feliz su éxito, porque
el riesgo conocido casi siempre asegura el triunfo”.
Pues bien, no hay mejor manera para garantizar el éxito de una obra que
contar como compañero coordinador con el Dr. Jacobo Formigo Coucei-
ro, médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación y presidente del
Grupo de Trabajo en Rehabilitación Intervencionista de la Sociedad Españo-
la de Rehabilitación (SERMEF). Su rigurosidad y capacidad de trabajo ase-
guran el éxito.
La Sociedad Gallega de Rehabilitación y Medicina Física (SOGARMEF),
que tengo el honor de presidir, en una nueva colaboración con Grünenthal
Pharma, ha editado este nuevo libro. En esta ocasión, el tema elegido ha
sido Técnicas básicas de rehabilitación intervencionista ecoguiadas, tema
actual y de gran interés para la mayoría de los médicos rehabilitadores que
están utilizando la ecografía para dichos tratamientos.
Los temas y grupos de trabajo escogidos por los coordinadores han sido
cuidadosamente seleccionados y redactados por los diferentes médicos
rehabilitadores de la SOGARMEF con experiencia en ecografía y en procedi-
mientos intervencionistas.
La obra ha sido redactada de la manera más práctica posible, incluyendo
innumerables figuras para facilitar la realización de las técnicas, además
de esquemas y dibujos de las zonas a tratar que han sido cuidadosamente
seleccionados para su mejor compresión. Se dan consejos y recomendacio-
nes producto de la experiencia de los autores para una mejor realización de
la técnica.
La pretensión de la obra es muy de sencilla: por un lado, disponer en un vo-
lumen los procedimientos que realizamos en las consultas de rehabilitación
mediante la utilización de ecografía de una manera sencilla y didáctica; y por

otro lado, servir de aprendizaje a los que se inician en técnicas de interven-
cionismo o de consulta a los que precisen contrastar determinadas técnicas.
Desde la SOGARMEF queremos agradecer a Dña. Lorena Mayo Pereira de
Grünenthal, siempre atenta a nuestras inquietudes científicas, todo el apoyo
para la realización de la obra, y a D. Javier García Álvarez, por haberlo permitido.
Por supuesto nuestro más sincero agradecimiento a todos y cada uno de
lo autores que han redactado el texto, sacando tiempo de su vida personal
de manera absolutamente desinteresada.
A los lectores os animo a que os pongáis en contacto con los autores para
contrastar ideas, en definitiva, para mejorar la asistencia a nuestros pacientes.
En resumen, los dos objetivos del prólogo están cubiertos: la función infor-
mativa del texto principal y la persuasiva para que el lector se interese por la
obra. Solo con abrir y hojear la obra que tenéis delante seguro que os resul-
tará interesante, al menos eso espero y si no tendré que escribir un galeato,
en lugar de un prólogo.
A todos ellos mi más afectuosa gratitud,
Francisco Javier Juan García

Presidente SOGARMEF
SUMARIO
CAPÍTULO 1
ECOGRAFÍA EN REHABILITACIÓN INTERVENCIONISTA.
CARTERA DE SERVICIOS _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7
J Formigo Couceiro, FJ Juan García, FJ Hernández Morales
CAPÍTULO 2
PRINCIPIOS BÁSICOS, ARTEFACTOS Y CARACTERÍSTICAS
DE LOS TEJIDOS EN ECOGRAFÍA MÚSCULO-ESQUELÉTICA _____________________________________________________________________________________ 13
A López Vázquez, M Yebra Martínez, X Miguéns Vázquez
CAPÍTULO 3
TÉCNICAS BÁSICAS EN HOMBRO (1)
Infiltración bursal - Infiltración articular _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 21
J Cabrera Sarmiento, S Seoane Rodríguez, M Alonso Bidegain
CAPÍTULO 4
Infiltración acromioclavicular - Bloqueo supraescapular ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 29
L Gestoso do Porto, MA López Vázquez
CAPÍTULO 5
TÉCNICAS BÁSICAS EN CODO
Infiltración epicondilar - Infiltración epitroclear
Infiltración articular húmero-radial _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 39
I Bascuas Rodríguez, MªT Jorge Mora, JP Ferreira Saraiva
CAPÍTULO 6
TÉCNICAS BÁSICAS EN MUÑECA Y MANO
Infiltración De Quervain - Infiltración trapecio metacarpiana
Infiltración dedos en resorte - Síndrome del túnel del carpo _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 53
M Yebra Martínez, A López Vázquez, X Miguéns Vázquez
CAPÍTULO 7
TÉCNICAS BÁSICAS EN CADERA
Infiltración articular - Infiltración trocantérea _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 71
J Flores Calvete, C Peteiro Vidal, A Alonso Méndez
CAPÍTULO 8
TÉCNICAS BÁSICAS EN RODILLA
Infiltración articular - Infiltración en pata de ganso
Infiltración parameniscal ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 79
A Antelo Pose, A López Castro, S Pensado Parada
CAPÍTULO 9
TÉCNICAS BÁSICAS EN TOBILLO Y PIE
Infiltración articulación tibio-peroneo-astragalina
Infiltración peritendinosa aquílea - Infiltración fascia plantar _________________________________________________________________________________________________________________________________________ 91
R Ouviña Arribas, L Rodríguez Sánchez, J Formigo Couceiro
CAPÍTULO 10
TÉCNICAS BÁSICAS EN INFILTRACIÓN MIOFASCIAL
Bloqueo interfascial cervical- Bloqueo cuadrado lumbar
Bloqueo piramidal ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 105
G García Rico, B Villamayor Blanco, MJ Misa Agustiño
CAPÍTULO 11
BLOQUEOS BÁSICOS EN EL PACIENTE ESPÁSTICO
Bloqueo musculocutáneo - Bloqueo mediano y cubital
Bloqueo tibial ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 121
FJ Juan García, M Barrio Alonso, J Formigo Couceiro
CAPÍTULO 1
ECOGRAFÍA EN REHABILITACIÓN
INTERVENCIONISTA.
CARTERA DE SERVICIOS
J Formigo Couceiro, FJ Juan García, FJ Hernández Morales
Complexo Hospitalario Universitario de Vigo
ECOGRAFÍA EN REHABILITACIÓN INTERVENCIONISTA

La ecografía ha llegado a la Rehabilitación médica para quedarse. El aba-
ratamiento de los equipos permite el acceso generalizado de los médicos
rehabilitadores a su uso.
Asimismo, la mejora en su calidad favorece que las curvas de aprendizaje,
antaño extensas, se vayan haciendo cada vez más cortas.
La ecografía permite desarrollar el área de conocimiento de Rehabilitación
Intervencionista1, abarcando aspectos como:
• Diagnóstico: complementa el diagnóstico clínico.
• Pronóstico y control evolutivo: en muchos casos nos orienta sobre el
pronóstico y la evolución del proceso.
• Procedimientos intervencionistas: mejora las que ya realizamos y nos
permite hacer otras más complejas con seguridad.
Principalmente hay dos grandes áreas en las que la aplicación de la eco-
grafía se ha extendido: aparato locomotor/osteoarticular y rehabilitación
neurológica.
Las infiltraciones ecoguiadas en aparato locomotor/dolor son2:
• Más eficaces (precisas) que las realizadas con referencias anatómicas,
con alto nivel de evidencia en grandes y pequeñas articulaciones y tejidos
blandos.
• Más efectivas (mejoría clínica obtenida por el paciente) de modo global.
• Existe evidencia preliminar de que son más eficientes (coste-efectivi-
dad) que las realizadas con referencias anatómicas.
7
La ecografía usada sola o con estimulación muscular, es el gold estándar

para la infiltración en pacientes espásticos, tanto adultos como niños3,4.
Además, muchas otras áreas de nuestra especialidad se podrán beneficiar
del uso de la ecografía en los próximos años.
CARTERA DE SERVICIOS
De modo global, se realiza en la consulta específica de Rehabilitación In-
tervencionista toda técnica periférica (que no implique sistema nervioso
central) en la que se vea implicado el aparato locomotor (nervios incluidos).
Lo que defiende la evidencia es que las técnicas más complejas deberían
ser ecoguiadas.
A continuación se describen las técnicas más habituales.
Área de Aparato Locomotor/Rehabilitación Osteoarticular/Dolor
Cabeza y cuello
• Toxina. Músculos-articulación témporo mandibular (ATM).
• Miofascial cervical.
• Interfascial cervical.
Hombro
• Infiltración esterno clavicular.
• Infiltración acromio clavicular.
• Infiltración bursal.
• Infiltración articular (diversas vías).
• Artrocentesis.
• Bloqueo supraescapular.
• Punción aspiración con aguja fina para tendinopatías calcificadas.
Codo
• Infiltración (I) epidondílea.
• I. epitroclear.
• I. articular (diversas vías).
• I. bursal.
• Fenestrado/microtenotomías percutáneas con aguja fina ecoguiadas.
• Bloqueo cubital.
• Bloqueo interóseo posterior.
• Miofascial extensores muñeca y mano.
8
1. ECOGRAFÍA EN REHABILITACIÓN INTERVENCIONISTA. CARTERA DE SERVICIOS
Muñeca y mano
• Bloqueo radial y cubital.
• Síndrome de entrecuzamiento.
• Síndrome de De Quervain.
• Artrosis trapeciometacarpiana.
• Enfermedad de Wartemberg.
• Dedos en resorte.
• Tenosinovitis.
• Síndrome del túnel del carpo (corticoide o toxina botulínica).
• Síndrome del canal de Guyon.
• Infiltraciones articulares (todas las de carpo y dedos).
Tórax, columna dorsal
• I. esterno costal.
• I. condrocostal.
• I. costo trasversa.
• Miofascial dorsal.
• Bloqueo BRILMA.
• Bloqueo plano erector de la columna, ESP (incluida variante lumbar).
• Interfascial dorsal.
Abdomen, columna lumbar
• Miofascial lumbar y abdominal.
• Interfascial lumbar y abdominal.
• Bloqueo nervios perforantes de cresta.
Sacro, dolor glúteo profundo
• Miofascial sacro y glúteo profundo.
• I. sacroiliaca.
Cadera
• Articular.
• Síndrome del dolor trocantérico.
• Bloqueo del nervio fémoro cutáneo.
• Tendinosis/entesitis recto anterior, isquiotibiales, aductores.
9
Rodilla
• Articular.
• Artrocentesis.
• I. bursal.
• I. peritendinosa.
• I. parameniscal.
• Drenaje quiste de Baker.
• Bloqueo nervio safeno.
• Bloqueo geniculados.
Tobillo y pie
• Articular.
• I. Peritendinosa aquílea, peroneo, tibial anterior, extensores y flexores de
dedos.
• I. metatarsalgia.
• I. bursal.
• Neuroma de Morton.
• Enfermedad de Freiberg.
Área Neurológica
• Toxina botulínica en glándulas salivales.
• Toxina en parálisis facial.
• Toxina botulínica en cualquier músculo corporal espástico o distónico dolo-
roso.
• Bloqueos diagnósticos.
- Pectorales.
- Músculo cutáneo.
- Interóseo anterior.
- Mediano y cubital.
- Obturadores.
- Nervio tibial (a diferentes niveles).
Las sustancias/técnicas empleadas habitualmente son
• Corticoides.
• Anestésicos.
10
1. ECOGRAFÍA EN REHABILITACIÓN INTERVENCIONISTA. CARTERA DE SERVICIOS
• Ácido hialurónico.
• PRP/concentrado de plaquetas.
• Toxina botulínica.
• Colágeno.
• Fenol/Alcohol.
• Radiofrecuencia.
La Rehabilitación Intervencionista podría dividirse en tres niveles de apli-
cación:
1. Técnicas básicas
Curva de aprendizaje: +/- 100 repeticiones por procedimiento5.
Incluiría: diagnóstico básico, infiltraciones periarticulares, articulares (no
complejas) y musculares (no complejas), incluida toxina botulínica.
A realizar/formarse todos los médicos rehabilitadores.
2. Técnicas intermedias
Curva de aprendizaje: nivel básico +/- 50 repeticiones por procedimiento.
Incluiría: diagnóstico avanzado, punción-aspiración, fenestraciones, infiltra-
ciones perineurales, radiofrecuencia, hidrodilataciones, músculos y articulacio-
nes de difícil acceso/complejas (por ejemplo: cadera, facetas, pterigoideos).
A realizar por médicos rehabilitadores dedicados a intervencionismo.
3. Técnicas avanzadas
Curva del aprendizaje: nivel intermedio +/- 50 repeticiones por procedimiento.
Es el próximo paso. Secciones de ligamentos como en el síndrome del túnel
carpiano, dedo en resorte o Dupuytren. Técnicas más complejas de dolor.
A realizar en unidades específicas de Rehabilitación Intervencionista.
11
BIBLIOGRAFÍA
1. Formigo J. Intervencionismo músculo – esquelético en Rehabilitación. Eficacia, efectividad y

eficiencia. Monográficos Esteve. RHBMED.es
2. Finnoff JT, Hall MM, Adams E, et al. American Medical Society for Sports Medicine position
statement: interventional musculoskeletal ultrasound in sports medicine. Clin J Sport Med.
2015;25(1):6-22. doi:10.1097/JSM.0000000000000175.
3. Formigo J, Barrio M, Juan F. Atlas de Infiltración Ecoguiada En Espasticidad. Seteseis. A Co-

ruña; 2017. doi:C-2037-2017.
4. Alter K, Karp B. Ultrasound Guidance for Botulinum Neurotoxin Chemodenervation Procedu-

res. Toxins (Basel). 2017;10(2):18. doi:10.3390/toxins10010018.
5. Amoo-Achampong K, Nwachukwu BU, McCormick F. An orthopedist’s guide to shoulder ultra-

sound: a systematic review of examination protocols. Phys Sportsmed. 2016;44(4):1-10. doi:
10.1080/00913847.2016.1222224.
12
CAPÍTULO 2
PRINCIPIOS BÁSICOS, ARTEFACTOS Y

CARACTERÍSTICAS DE LOS TEJIDOS EN
ECOGRAFÍA MÚSCULO-ESQUELÉTICA
A López Vázquez, M Yebra Martínez, X Miguéns Vázquez
Complexo Hospitalario Universitario de Ourense
Área Sanitaria de Ourense, Verín e O Barco de Valdeorras
PRINCIPIOS BÁSICOS
La física del sonido define éste como una onda de carácter mecánico que
requiere de un medio de propagación para su transmisión. Entre sus propie-
dades (longitud de onda, amplitud y frecuencia) adquiere especial relevancia
esta última, pues determina no solo el sonido audible por el oído humano
con rangos de frecuencia de 20 a 20.000 Hercios (Hz), sino que también
define el concepto de ultrasonido como aquel cuya frecuencia es superior a
20.000 Hz1.
La génesis de los ultrasonidos que posibilitan la obtención de imágenes
ecográficas, es debida al comportamiento que experimentan ciertos mate-
riales al ser sometidos a la compresión o a la acción de una corriente eléc-
trica. Esta cualidad, denominada efecto piezoeléctrico, explica que dichos
materiales al ser comprimidos generen una diferencia de potencial, y a su
vez, cuando son sometidos a la acción de una corriente que genere una di-
ferencia de potencial, se produce un fenómeno de vibración que emite una
onda ultrasónica. Esta onda generada en la sonda del ecógrafo, es trasmiti-
da a través un medio facilitador (gel ultrasónico) al interior del organismo y
los fenómenos que se producen son registrados por la propia sonda ecográ-
fica que actúa como elemento emisor y receptor.
La propagación de la onda ultrasónica en el organismo experimenta una
serie de eventos que acontecen por diferencias en la resistencia (impedancia
acústica) que presentan los diferentes tejidos al paso del haz ultrasónico. A
medida que el ultrasonido progresa, pierde energía, fenómeno denominado
atenuación y que, a su vez, es debido a los siguientes efectos (Figura 1)2:
• Absorción: parte de la energía de la onda ultrasónica se transforma
en calor en su interacción con los tejidos. El fenómeno de absorción
13
es característico de cada tejido (máximo en el hueso y mínimo en el

agua) y proporcional a la frecuencia utilizada. Este último dato explica
que frecuencias altas generen menor penetración en los tejidos, pero
proporcionan mayor resolución para estudiar estructuras superficiales.
La afirmación inversa tiene idéntica validez, frecuencias bajas permiten
visualizar estructuras profundas con cierta menor resolución.
• Dispersión: el ultrasonido modifica su trayectoria normal prevista cuando en
su propagación se encuentra con determinadas estructuras.
• Reflexión: cuando el ultrasonido traspasa dos medios con diferente impe-
dancia (es la resistencia que ofrece cada materia al paso de los ultrasoni-
dos), se generan dos nuevas ondas, siendo una de ellas reflejada hacia la
fuente productora de onda ultrasónica produciendo una onda de vuelta de-
nominada “eco”.
• Refracción: relacionada con el fenómeno anterior, la otra onda generada en la
interfase la atraviesa y continúa sufriendo un cambio en la velocidad de pro-
pagación y de dirección, en este caso sin retornar en forma de eco a la sonda.
De forma sintética, para la obtención de imágenes ecográficas sería necesa-
ria la siguiente secuencia (Figura 2): 1. Generación de impulsos eléctricos en el
transductor. 2. Estos impulsos estimulan cristales ubicados en el cabezal sonda.
Sonda
US incidente Reflexión
Figura 1. Fenómenos físicos en la transmisión
Absorción del ultrasonido
Refracción
Dispersión
Figura 2. Secuencia de eventos para la génesis de ultrasonidos y obtención de imagen ecográfica
14
2. PRINCIPIOS BÁSICOS, ARTEFACTOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS TEJIDOS
3. Los cristales, gracias al efecto piezoeléctrico, producen ultrasonidos, y éstos

son transmitidos y propagados a través de tejidos. 4. Los diferentes fenómenos
que tienen lugar, regresan y son captados por la sonda que convierte la onda en
energía eléctrica que se transmite al equipo para su procesamiento informático y
la presentación de la imagen en escala de grises.
ARTEFACTOS
Toda técnica de imagen es susceptible de presentar artefactos, entendida
como toda variación no originada en el órgano que se desea estudiar y que,
en el caso de la ecografía, deriva de las propiedades del ultrasonido y/o de la
estructura que se pretende examinar. Son, por tanto, imágenes que no se co-
rresponden con la estructura real y adquieren rentabilidad diagnóstica. Los prin-
cipales artefactos ecográficos son3:
• Cola de cometa o reverberación: propio de metal o cristal. Se trata de
imágenes lineales hiperecoicas que se suceden en profundidad de forma
paralela a la primera y que se van atenuando. Supone un importante ar-
tefacto en ecografía intervencionista, ya que la estructura que presenta
reverberación es la aguja y de esta manera es visualizada posibilitando
un mejor control del procedimiento. (Figura 3)
Figura 3. Cola de cometa producida por

una aguja intramuscular de 0,8 x 40mm
• Sombra acústica: propia del calcio o del aire. Se trata de estructuras con
alto grado de reflexión que no permiten el paso del ultrasonido y éste rebota
en su superficie. De esta manera se genera una sombra en profundidad del
elemento estudiado. (Figura 4)
Figura 4. Sombra acústica producida por una

calcificación en el espesor de un tendón
15
• Refuerzo posterior o atenuación: típico de los líquidos. La propagación

de US a través de los tejidos hace que la intensidad de los ecos que regre-
san sea menor, por lo que las estructuras profundas pierden definición de
imagen, excepto en el caso de las colecciones líquidas, ya que transmiten
mejor los US y por detrás (o en profundidad) aparece un refuerzo en forma
de señal aumentada. (Figura 5)
Figura 5. Imagen de refuerzo posterior (*) tras

estructura quística visualiza con morfología
circular anecogénica
• Anisotropía: una misma estructura puede presentar diferente ecogenici-

dad en función de la angulación con el que incide el haz de ultrasonido.
Es típica de estructuras con una conformación interna ordenada y dispo-
sición lineal o paralela como son los tendones. Puede tener repercusión
ecográfica ya que puede conducir a errores de interpretación por parte
del explorador. El artefacto de anisotropía se relaciona con el fenómeno
de refracción comentado en el apartado anterior de este capítulo. La re-
fracción puede producir imágenes de estructuras reales en localizacio-
nes erróneas. Para evitarlo o disminuir su repercusión hay que mantener
la sonda a 90º respecto la estructura explorada. (Figura 6)
Figura 6. Anisotropía. Diferente intensidad ecogénica en el espesor del tendón en función de la

angulación de la sonda. Se acompaña de imágenes que pretenden ilustrar el fenómeno de refrac-
ción de la interfase de dos tejidos con diferente impedancia
16
• Ángulo crítico: se da en el caso de estructuras con superficies muy cur-

vadas, ya que en las zonas laterales el haz de ultrasonido contacta de
forma oblícua y el haz que se refleja no es captado por el transductor.
(Figura 7)
Figura 7. Imagen artefactada de ángulo críti-

co indicada por flechas
CARACTERÍSTICAS DE LOS TEJIDOS4

• Tendón. Los tendones están compuestos por fascículos de fibras colá-
genas envueltas por una capa fibroblástica y sinovial. Es una estructura
que debe visualizarse en ambos ejes ecográficos: en eje longitudinal se
apreciarán finas líneas hiperecoicas alternas con otras hipoecoicas de
forma paralela y ordenada (patrón fibrilar) (Figura 8A). En eje transversal
se aprecia un conglomerado de puntos hiperecoicos alternos con otros
hipoecoicos de distribución homogénea y de tamaño similar (patrón en
sal y pimienta) (Figura 8B). Los tendones tienen más anisotropía que
los nervios, por lo que puede ser de utilidad para diferenciarlos. Si los
tendones tienen vaina sinovial, en ocasiones, puede existir una pequeña
cantidad de líquido que en condiciones normales no es perceptible, pero
en caso de patología puede ser fácilmente visible en ecografía.
A
Figura 8. A: Visualización de estructura
tendinosa con sonda longitudinal;
B: transversal
17
• Músculo. El patrón ecográfico de las fibras musculares consiste en un

fondo hipoecoico (es rico en agua) sobre el que aparecen líneas hipere-
coicas correspondientes a los tabiques conectivos. En eje longitudinal,
dichos tabiques se disponen de forma paralela en dirección a la aponeu-
rosis (patrón en pluma de ave) (Figura 9A). En eje transversal se pueden
observar pequeñas líneas y puntos hiperecoicos sobre un fondo hipoe-
coico de forma desordenada (patrón en cielo estrellado) (Figura 9B).
A B
Figura 9. Imagen ecográfica característica de estructura muscular. A: Patrón en pluma de ave
con sonda longitudinal; B: patrón en cielo estrellado con sonda en transversal
• Nervio. En eje transversal veremos un conglomerado de puntos hipoe-

coicos de forma ovalada de diferentes tamaños rodeados por un ma-
terial hiperecoico (patrón de mora) (Figura 10). En eje longitudinal, se
observarán unos conductos paralelos, hipoecoicos y de diferentes gro-
sores, envueltos por líneas hiperecoicas.
• Hueso. En ecografía lo veremos como una imagen lineal hiperecoica que
identifica al periostio con sombra acústica posterior (Figura 11).
Figura 10. Imagen de nervio periférico: sonda Figura 11. Imagen ecográfica de cartílago ar-
transversal (flecha) ticular (flecha). La imagen lineal hiperecoica
en profundidad corresponde al periostio
18
• Cartílago articular. Observaremos una imagen hipo-anecoica adyacente a

la imagen lineal hiperecoica que identifica el periostio (Figura 11).
• Vaso sanguíneo. Se visualizan como estructuras hipoecoicas (Figura 12A),
redondeadas con la sonda transversal y alargadas en imagen longitudinal.
Las arterias se presentan pulsátiles y las venas compresibles. La aplicación
del Doppler permite evidenciar flujo y estructuras vasculares de pequeño
tamaño (Figura 12B).
A B
Figura 12. A: Imagen ecográfica de estructuras vasculares con sonda en longitudinal;
B: en transversal con modo Doppler
• Bursa. Se visualiza una línea hipoecoica o anecoica delimitada por dos

líneas hiperecoicas (Figura 13).
• Ligamento. Imagen de similares características a tendón, si bien, su
ecoestructura presenta una menor organización (Figura 14).
Figura 13. Imagen ecográfica de la bursa Figura 14. Imagen ecográfica de ligamento
subacromial (flecha) (flechas)
19
BIBLIOGRAFÍA
1. Palomino Aguado B, Acosta Battle J, Alonso Álvarez B. Ecografía musculoesquelética. En: Cli-
ment JM, Fenollosa P, Martín del Rosario F. Rehabilitación Intervencionista Fundamentos y
Técnicas. Madrid, Ergón 2012 pp: 127-134.
2. Gutiérrez F. Fundamentos de ecografía en traumatología del deporte. En: Jiménez F. Ecografía
del Aparato Locomotor. Madrid: Marbán; 2007. p.3-12.
3. Martínez Payá, J.J, y colls. Bases físicas y morfológicas para la interpretación de la imagen
ecográfica músculo -esquelética. En: J.J. Martínez Payá. Anatomía Ecográfica del Hombro:
Herramienta de prevención, diagnóstico, investigación y validación de técnicas terapéuticas.
Madrid. Editorial Médica Panamericana. 2008. Pp: 20-24.
4. Zamorani, M. P., Valle, M. Tejidos y estructuras básicos del aparato locomotor. En: Stefano
Bianchi y Carlo Martinoli. Ecografía musculoesquelética. Madrid. Editorial Marbán. 2014. pp:
14-158.
20
CAPÍTULO 3

Infiltración bursal - Infiltración articular
J Cabrera Sarmiento, S Seoane Rodríguez, M Alonso Bidegain

Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Área Sanitaria A Coruña
INFILTRACIÓN DE BURSA SUBACROMIOSUBDELTOIDEA
Nivel de dificultad: baja.

Tiempo de realización: 20 minutos.
Técnica: limpia.
Puntos clave
• Aguja intramuscular, 40 mm. 21 G, (verde).

• Transductor lineal 7,5-12 MHz.
• Orientación de la sonda en el eje largo perpendicular al ligamento coracoa-
cromial.
• Infiltración plano largo de distal a proximal. Brazo en rotación interna.
• Diana en la bursa subacromial.
• Precisión ecoguiada 100% vs. 82% por referencias anatómicas.
Recuerdo anatómico
La bursa subacromial o subdeltoidea se encuentra tapizada en su interior
con tejido sinovial y se puede comunicar o no con la bursa subcoracoidea.
En condiciones normales, cuando no existen roturas tendinosas de espesor
completo, la bursa no se comunica con la articulación glenohumeral, ya que el
manguito de los rotadores se interpone separando ambos espacios. Se sitúa
por encima de los tendones del supraespinoso e infraespinoso y continua por
la parte externa, llegando a cubrir parcialmente la tuberosidad mayor y menor.
A su vez, se encuentra cubierta por el deltoides y acromion. Su función es fa-
21
cilitar el deslizamiento de los diferentes tendones en el espacio subacromial,

reduciendo la fricción con el acromion.
En la ecografía, se aprecia como una capa fina hipoecogénica situada
entre dos capas hiperecogénicas que son sus paredes. La pared inferior a
menudo se confunde con el tendón del supraespinoso que también es hipe-
recogénico y, para distinguirlos, se pueden realizar pequeñas rotaciones del
hombro. La bursa no se desplaza pero el tendón del supraespinoso, sí.
Acromion Clavícula
Bursa subacromial Coracoides
M. supraespinoso Ligamentos
Húmero coracoacromial
M. subescapular
Tendones del
manguito rotador
Porción larga Porción corta

del bíceps del bíceps
Patología habitual
Bursitis subacromial, conflicto subacromial, tendinopatía del manguito de
los rotadores, tendinopatía calcificante.
Ecoanatomía
Siguiendo la sistemática habitual de exploración ecográfica del hombro,
colocamos al paciente en la denominada posición 2, con el hombro en re-
tropulsión y la mano apoyada en el glúteo homolateral (como si metiese su
mano en el bolsillo trasero del pantalón).
La línea de referencia para posicionar el ecógrafo en el estudio del supra-
espinoso es aquella que marca el ligamento coracoacromial1.En esta posi-
ción se representa el corte transversal del tendón. Colocando el transductor
paralelo al ligamento coracoacromial se obtiene, en este corte, una imagen
que simula la “rueda de un coche”2. Una vez identificado el tendón del supra-
espinoso en su sección transversal, se pasa a explorarlo en el plano longi-
tudinal, paralelo a sus fibras tendinosas. Para ello se gira el transductor 90°,
22
3. TÉCNICAS BÁSICAS EN HOMBRO (1)
situándolo perpendicular al ligamento coracoacromial. El tendón simula, en

este corte longitudinal, la forma del “pico de un loro” al insertarse en toda la
anchura de la tuberosidad mayor.
El estudio trasversal y longitudinal del manguito rotador permite también
valorar la bursa subacromial. Tanto en cortes trasversales como en longitu-
dinales, se aprecia una imagen hiperecoica entre el músculo deltoides y el
tendón del supraespinoso con un grosor inferior a los 2 mm que correspon-
de a nuestra diana, la bursa subdeltoidea. Ésta contiene un espacio virtual
en su interior. Es importante, en el corte longitudinal (que coincide con el
del tendón del supraespinoso), alcanzar con la sonda el límite distal, para
detectar eventuales cantidades pequeñas de líquido, solo visibles en la zona
declive. (Figura 1)
Ante la duda, hay que realizar pequeñas rotaciones del hombro del pacien-
te para aumentar la sensibilidad en su detección.
Figura 1. B: bursa subacromial constituida por dos hojas; H: húmero; C: cartílago;

T: tendón supraespinoso
Material
• Ecógrafo con sonda lineal 10 MHz.
• Aguja: 40 mm. 21G.
• Jeringa: 5-10 ml.
• Mepivacaína 2%, 4 ml.
• Triamcinolona acetónido 1 ml/40 mg o betametasona 2ml/12 mg.
• Campo: limpio, no es preciso estéril.
• Desinfección cutánea.
23
Técnica sugerida por los autores

Colocación del paciente
Paciente en decúbito supino, con la mano del lado que se va a infiltrar en
rotación interna colocada bajo la nalga para reproducir un corte coronal del
tendón supraespinoso. Se recomienda girar la cabeza del paciente al lado
opuesto a la punción.
Vía de abordaje
Colocación del transductor: transductor en el plano ecográfico para permi-
tir un corte coronal del tendón supraespinoso. El borde superior del trans-
ductor debe fijarse contra el acromion.
El punto de entrada de la aguja es anterior y paralelo al eje mayor del trans-
ductor.
Trayecto de la aguja: la aguja atraviesa el deltoides en paralelo a la piel
hasta que su punta se sitúa entre las dos hojas de la bursa en la superficie
del tendón.
Consideramos un criterio de éxito la inyección sin dificultad del material
con separación de las dos hojas o relleno lateral de la bursa.
Figura 2. Diana ecográfica y posicionamiento técnico. Imagen de referencia: corte coronal

de ecografía. Bursa subacromial (objetivo) constituida por dos hojas que delimitan una cavi-
dad central en la que se realiza la inyección (flecha amarilla).
24
INFILTRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL
Nivel de dificultad: media.

Técnica: estéril.
Puntos clave
• Aguja de bloqueo, 50-85 mm. 22G, o epidural de 63 mm. 22G.

• Orientación de la sonda trasversal al eje corporal y longitudinal y justo
medial al tendón infraespinoso.
• Infiltración plano de medial a lateral o de lateral a medial. Brazo con
mano apoyada en hombro contralateral (antepulsión, aducción y rota-
ción neutra).
• Diana en el receso posterior, con visualización de húmero, labrum y glena.
Recuerdo anatómico
En la articulación glenohumeral, la glena está poco excavada para permitir
así los rangos de movilidad amplios que posee el hombro. Para que no exis-
ta inestabilidad, existe el labrum, un rodete fibroso que rodea el borde óseo
aumentando así la congruencia. A mayores, está la capsula articular que
tiene en su interior áreas engrosadas diferenciadas que son los ligamentos
glenohumerales superior, medio e inferior3.
Patología habitual
Artrosis (o artritis inflamatoria) glenohumeral, capsulitis retráctil del hombro1.
Ecoanatomía
Se coloca al paciente solicitando que, con la mano del lado a explorar se
coja el hombro contralateral, así conseguimos que se deslicen los tendones
del infraespinoso y del redondo menor por detrás del acromion. Colocamos el
transductor transversalmente en la cara posterior del hombro. En este punto
estamos posicionados en el eje longitudinal del infraespinoso, cuyo músculo
será fácilmente reconocible por disponer en su interior un tendón intramus-
cular en forma de “M”. Inmediatamente caudal, de menor tamaño, y de forma
oval, se encuentra el músculo redondo menor.2 En esta misma imagen, con
pequeños desplazamientos hacia arriba y hacia abajo, obtenemos una buena
visualización de la cara posterior de la articulación. A este nivel, identificamos
el labrum posterior en una sección axial y parte del tendón o unión miotendi-
nosa de las fibras más posteriores del infraespinoso y del redondo Menor3.
25
Material
• Ecógrafo con sonda lineal de 10 MHz.
• Aguja: 21 G (50mm de longitud).
• Jeringa: 10 ml.
• Mepivacaína 2%, 4 ml.
• Triamcinolona acetónido 1 ml/40 mg o acetato de betametasona 2 ml/12 mg.
• Campo: estéril, como en toda infiltración intrarticular.
Colocación del paciente
Paciente en decúbito lateral, con el hombro que se va a infiltrar hacia arriba
y la mano del lado que se va a infiltrar apoyada sobre hombro contralateral.
Vía de abordaje
El transductor se coloca en el plano ecográfico que permita un corte trans-
versal posterior del hombro, por debajo de la espina de la escápula y a ca-
ballo sobre la interlínea posterior de la articulación glenohumeral. El rodete
glenoideo posterior, el cartílago de la cabeza humeral y el tendón infraespi-
noso deben visualizarse adecuadamente. El punto de entrada de la aguja es
de lateral a medial en una angulación de unos 45º buscando la intersección
entre labrum y húmero (interlínea articular)1. Es posible realizarlo de medial
a lateral.
La aguja atraviesa oblicuamente el deltoides, el tendón infraespinoso y
la cápsula; su punta contacta con el cartílago de la cabeza humeral (bisel
orientado hacia el cartílago).
Figura 3. Imagen de referencia para una infiltración glenohumeral.

D = músculo deltoides; T = tendón infraespinoso; H = cabeza humeral; g = glena escapular;
r = rodete posterior; car = cartílago (objetivo).
26
Figura 4. Colocación de la aguja en el interior de la articulación.

D = músculo deltoides; T = tendón infraespinoso; H = cabeza humeral; g = glena escapular;
r = rodete posterior; car = cartílago (objetivo).
BIBLIOGRAFÍA
1. Guerini H, Drapé J.-L. Infiltraciones ecoguiadas en patología musculoesquelética. Barcelona:
Masson; 2014. ISBN: 978-84-458-2591-4
2. Barceló P, Iriarte I. Ecografía musculoesquelética. Barcelona. Panamericana. 2015. ISBN 978-
84-9835-936-7
3. Hernández JC. Introducción. En: Balius R, Sala M, Álvarez G, Jiménez F. Ecografía musculoes-
quelética. Badalona: Paidotribo; 2007. p. 137-156. ISBN: 978-84-8019-964-3
27
28
CAPÍTULO 4

Infiltración acromioclavicular - Bloqueo supraescapular
L Gestoso do Porto, MA López Vázquez

Hospital POVISA
INFILTRACIÓN ARTICULACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR
Complejidad de la técnica: baja- intermedia si existen grandes osteofitos.

Técnica: estéril.
Puntos clave
• Aguja subcutánea 25G, (naranja) o 21G (verde) para pacientes muy mus-
culados o con gran panículo adiposo
• Orientación de la sonda en corte sagital centrado en la interlínea de la
cara superior de la articulación; perpendicular al eje mayor del extremo
de la clavícula
• Diana en la cápsula articular.
Recuerdo anatómico
La articulación acromio-clavicular (AC) es una articulación completa con
cápsula articular, situada entre el borde medial del acromion y el borde lateral
de la clavícula. Posee habitualmente un fibrocartílago en forma de cuña en su
interior o meniscoide. La cápsula articular presenta unos refuerzos superior
e inferior que son los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior, que
estabilizan la clavícula: los ligamentos conoide y trapezoide. (Figura 1)
29
Ligamento Ligamento
acromioclavicular trapezoide
Clavícula
Acromion
Ligamento Incisura de la
coracoacromial escápula
Cavidad glenoidea Ligamento

conoideo
Apófisis coracoides Escápula
Figura 1. Anatomía de la articulación acromio-clavicular
Patología habitual
• Artropatía inflamatoria no infecciosa.
• Artrosis.
• Capsulitis adhesiva de hombro.
• Secuela traumática de AC.
• Hombro doloroso del hemipléjico.
Ecoanatomía
Para identificar la articulación es de utilidad palpar la epífisis lateral de la
clavícula en dirección medial-lateral hasta localizar una pequeña depresión
habitualmente dolorosa a la presión.
La inyección puede ser realizada mediante abordaje superior o anterior.
• Abordaje superior. El paciente se posicionará sentado con el brazo en
posición neutra, suspendido a lo largo del tronco. La sonda se coloca
siguiendo el eje longitudinal de la clavícula y se desplaza hacia lateral,
hasta posicionarse por encima de la articulación2. (Figura 2)
• Abordaje anterior. Para realizar el corte sagital de referencia centrado en
la interlínea de la cara superior del articulación, el transductor se sitúa
perpendicular al eje mayor del extremo de la clavícula.
Se parte del extremo de la clavícula, de la que se visualiza la cortical, con
su cono de sombra, recubierta de la cápsula.
Al deslizarse lateralmente, la imagen de la cortical y su cono de sombra
desaparecen, dejando su lugar a la interlínea articular, que se presenta
como una zona ovoide hipoecogénica con refuerzo posterior1. (Figura 3)
30
Figura 2. Plano coronal. A: Acromion; CA: Cápsula articular; C: Clavícula; P: Piel
Figura 3. Plano sagital. A: Acromion; C: Cápsula; Ca: Cápsula articular; P: Piel
Indicaciones para el procedimiento intervencionista

La infiltración de corticoides para procesos que cursen con dolor e inflama-
ción, compromiso subacromial o quiste acromioclavicular son las causas más
habituales.
Material
• Aguja 20 mm. 25G, naranja.
• Jeringa: 2 ml.
• Solución desinfectante.
• Sonda estéril, (gel estéril, si no se usa solución estéril).
• Mepivacaína 2%, 0,5 ml.
• Triamcinolona acetónido 0,5 ml/20 mg.
• Campo: estéril.
31

Posición del paciente
Sedestación. Brazo apoyado sobre muslos3.
Procedimiento de inyección
La infiltración se realiza en plano corto, en perpendicular a la sonda. Inten-
tando visualizar la punta de la aguja dentro de la cápsula articular. (Figura 4)
Figura 4. Diana ecográfica y posicionamiento técnico. A: Acromion; C: Cápsula; Ca: Cápsula

articular; P: Piel
Técnica alternativa
Decúbito supino. El transductor se sitúa perpendicular al eje mayor del
extremo de la clavícula.
La infiltración se realiza situando la aguja en la cara anterior de la articula-
ción a menos de 1 cm. bajo la cara inferior del transductor. La aguja entra en
la articulación en el eje sagital de la misma, paralela al eje del transductor1.
(Figura 5)
Figura 5. A: Acromion; C: Cápsula; Ca: Cápsula articular; P: Piel
32
BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR
Complejidad de la técnica: baja.

Técnica: limpia.
Puntos clave
• Aguja de bloqueo 50 mm. 22G o espinal infantil 63 mm. 22G.

• Orientación de la sonda longitudinal al músculo supraespinoso.
• Infiltración plano largo de medial a lateral.
• Localizar ligamento escapular transverso superior.
• La infiltración será siempre superficial al ligamento para evitar la lesión
del nervio.
• No es imprescindible atravesar ligamento transverso para que la técnica
sea efectiva.
Recuerdo anatómico
El nervio supraescapular es un nervio mixto, tanto motor como sensitivo,
que se origina en el tronco superior del plexo braquial, de las raíces de C5 y
C6, y que recibe más de un 50% de aportes de la cuarta raíz cervical5. Des-
ciende y se introduce en la fosa supraespinosa a través de un orificio que
forman la escotadura supraespinosa y el ligamento escapular transverso
superior. La arteria y la vena supraescapular se extienden por encima de
ese ligamento. El nervio suministra dos ramas motoras para el músculo
supraespinoso y ramas sensitivas para la articulación acromioclavicular
y glenohumeral, y continua su trayecto oblícuo descendente a través del
túnel que forman el ligamento transverso escapular inferior y la escotadu-
ra espinoglenoidea. A partir de este punto, suministra entre tres y cuatro
ramas motoras al músculo infraespinoso. Por tanto, una lesión del nervio
en la escotadura supraespinosa producirá denervación del supraespinoso
e infraespinoso y, si la compresión se produce en la escotadura espinogle-
noidea, sólo se verá afectado el infraespinoso6.
Los componentes sensitivos inervan la parte superior y posterior de la
cápsula del hombro, además de la articulación acromioclavicular, ligamen-
to coracoclavicular y bursa subacromial. Ellos suplen el 70% de la sensibi-
lidad de la articulación del hombro, y lo restante proviene de las ramas del
nervio axilar5. (Figura 6)
33
Nervio
supraescapular
Ligamento
transverso
M. supraespinoso
Escotadura
espinoglenoidea
M. infraespinoso
Figura 6. Anatomía del nervio supraescapular
Patología habitual
La patología dolorosa del hombro, dentro del campo de la rehabilitación,
será la que más se beneficie. La patología subacromial es la más prevalente
(bursitis, tendinopatías de manguito y bíceps) y también tiene su indicación
como coadyuvante o alternativa a las infiltraciones articulares o en bursa.
La capsulitis adhesiva es una de las indicaciones más habituales; la artro-
patía de hombro degenerativa o reumatológica o la condromatosis sinovial
también pueden beneficiarse de esta técnica. Cuadros compresivos sobre el
nervio como lesiones por traumatismos o sobreuso, o presencia de quistes
o tumores. Dentro de la rehabilitación también será un fantástico coadyu-
vante a la fisioterapia ante cuadros dolorosos con rigidez de hombro y es-
casa tolerancia a la movilización por parte del o de la paciente (habitual en
síndromes de dolor regional complejo).
En el campo de la anestesia, asociado al bloqueo del nervio axilar, se está
empleando como alternativa a otros accesos loco-regionales de plexo bra-
quial, minimizando los efectos adversos. Se emplea ya de esta manera en
artroscopias de hombro7. También para el control del dolor postquirúrgico.
Ecoanatomía
El paciente permanece sentado con el brazo pegado al tronco y en rota-
ción interna. Nosotros nos posicionamos a su espalda y colocamos la son-
da encima y paralela a la espina de la escápula. La imagen ecográfica nos
mostrará la espina hiperecoica junto a su sombra acústica. Un pequeño des-
34
plazamiento craneal nos llevará a la fosa supraespinosa. La imagen ecográ-

fica nos mostrará de más superficial a más profundo: el tejido celular sub-
cutáneo, el músculo trapecio, el músculo supraespinoso y en torno a unos
3,5 centímetros encontraremos el suelo de la fosa. Desplazamos la sonda
recorriendo el suelo, de medial a lateral, hasta observar un “escalón”, que se
corresponde con la escotadura supraescapular, cubierto por una estructura
lineal hiperecoica que corresponde al ligamento escapular transverso supe-
rior (en ocasiones se puede confundir con la fascia profunda del supraespi-
noso). El nervio habitualmente estará por debajo del ligamento transverso y
la arteria y vena por encima. Los vasos están posicionados lateralmente y el
nervio más medial. (Figuras 7, 8)
Figura 7. Sonda en posición longitudinal a la espina de la escápula. Imagen sin relleno:

posición de partida. Imagen con relleno: posición final.
Figura 8. Sonda en posición transversal a la espina de la escápula. Imagen sin relleno:

posición de partida. Imagen con relleno: posición final.
35
Material
- Ecógrafo con sonda lineal 7,5-12 MHz.
- Aguja espinal infantil 22G x 63 mm o de bloqueo 50/85 mm. 22G con
punta roma.
- Sonda limpia.
- Jeringa de 10 ml.
- Mepivacaína 2% 6-8 ml.
- Betametasona 2 ml/12 mg. o dexametasona fosfato 20 mg/2,5 ml.
- Campo: limpio, no es preciso estéril.
- Desinfección cutánea con solución estéril.
Sedestación. Hombro en aducción y en rotación interna (mano apoyada en
codo contralateral).
La infiltración se realiza en plano largo de medial a lateral y no al revés para
evitar chocar con acromion, dirigiendo la aguja hacia el ligamento transver-
so. Observar la aguja puede ser complicado por el ángulo que forma con la
sonda. Una vez se alcance el ligamento transverso, se infiltra medialmente
para evitar vasos. No siempre son visibles los vasos ni el nervio. (Figura 9)
Figura 9. Diana ecográfica y posicionamiento técnico
36
La misma.
La infiltración se puede realizar en plano corto. Seguimos el mismo pro-
cedimiento y una vez localizamos la escotadura, cambiamos la sonda de
plano longitudinal a transversal e introducimos la aguja medialmente a la
sonda. El plano corto sólo permitirá observar la punta de la aguja con cierta
dificultad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Guerini H; Drapé J-L. Infiltraciones ecoguiadas en patología musculoesquelética. Barcelona:
Elsevier Masson; 2014. p. 61-66. ISBN: 978-84-458-25297.
2. Climent JM, Fenellosa P, Martín del Rosario FM. Rehabilitación intervencionista. Fundamentos
y técnicas. Madrid: Ergon; 2012. p.264-267. ISBN: 978-84-15351-19-1.
3. Benítez Pareja D., Trinidad Martín-Arroyo J. M., Benítez Pareja P., Torres Morera L. M.. Estudio e
intervencionismo ecoguiado de la articulación del hombro. Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet]. 2012
Oct
5. Rassi Fernández M, Alves Barbosa M, Lima Sousa AL, Cassem Ramos G. Bloqueo del nervio
supraescapular: procedimiento importante en la práctica clínica. Rev Bras Anestesiol 2012;
62:1:96-104.
6. Bianchi S y Martinoli C. Hombro: capítulo 6. En: Bianchi, Martinoli. Ecografía musculoesquelé-
tica. Madrid: Marbán; 2014. p.159-294. ISBN: 978-84-7101-954-7.
7. Checcucci G, Allegra A, Bigazzi P et al. A new technique for regional anesthesia for arthros-
copic shoulder surgery based on a suprascapular nerve block and an axillary nerve block: an
evaluation of the first results. Arthroscopy, 2008;24:689-696.
37
38
CAPÍTULO 5
TÉCNICAS BÁSICAS EN CODO

Infiltración epicondilar - Infiltración epitroclear
Infiltración articular húmero-radial
I Bascuas Rodríguez, MªT Jorge Mora, JP Ferreira Saraiva

Complexo Hospitalario Universitario de Pontevedra
INFILTRACIÓN EPICONDILAR

Técnica: limpia.
Puntos clave
• Aguja entre 21G y 25G, de longitud 40 mm.
• Transductor lineal 12-15 MHz.
• Orientación de la sonda en el eje largo del antebrazo con la parte proxi-
mal a nivel de epicóndilo.
• Infiltración en plano largo de distal a proximal, con codo en unos 90° de
flexión, antebrazo pronado, paciente sentado o en decúbito.
• En caso de infiltrar corticoides o ácido hialurónico: superficie peritendi-
nosa del tendón extensor común.
• En caso de infiltrar plasma rico en plaquetas (PRP): en el espesor del
tendón en las zonas de mayor afectación ecográfica.
• Precaución: Riesgo de atrofia cutánea con corticoides por infiltración en
la grasa subcutánea.
• Precisión ecoguiada 85% vs. 15% para extensor común dedos.
39
Recuerdo anatómico
El tendón extensor común, que es el que va a insertarse en el epicóndilo
lateral, está formado por cuatro tendones: extensor radial corto del carpo,
extensor común de los dedos, extensor propio del quinto dedo y extensor
cubital del carpo. El ligamento colateral radial también nace en el epicóndilo
lateral, tiene tres fascículos y es profundo al tendón extensor común, en ín-
tima relación con él. Por debajo de todas estas estructuras, encontraremos
la articulación radio-humeral. (Figura 1)
Origen común del ten-

dón de los extensores
M. extensores
Húmero
Olécranon
Figura 1. Anatomía del codo
Patología habitual
La patología principal en la zona es la tendinopatía o entesopatía del ten-
dón extensor común en el epicóndilo y su origen suele ser degenerativo por
sobrecarga repetida. La indicación para infiltrar es la refractariedad a tera-
pias conservadoras previas1,2.
Ecoanatomía
La cara lateral del codo se puede explorar con el codo en extensión o en
flexión, más comúnmente. El tendón extensor común se debe visualizar en
su eje largo usando planos ecográficos coronales (siguiendo el eje del ante-
brazo), con la parte craneal colocada sobre el epicóndilo. Se pueden obtener
también planos en eje corto de la inserción tendinosa. El ligamento colateral
radial se puede intuir en el corte longitudinal del tendón extensor común,
profundo a él, ya que las fibras más profundas del tendón se insertan en
él. La ecoestructura de ambos es similar, por lo que puede ser complicado
diferenciarlos. Por debajo, más profundamente, se aprecia la articulación
radiohumeral3,4. (Figura 2)
40
5. TÉCNICAS BÁSICAS EN CODO
Figura 2. Ecoanatomía
Rombo: Epicóndilo humeral
Flecha: Cabeza del radio
Estrella: Tendón extensor común

La infiltración de corticoides con anestésico local se considera para proce-
sos agudos o subagudos5.
En caso de procesos crónicos, es preferible la infiltración de plasma rico en
plaquetas6,7 o ácido hialurónico5 (habitualmente de peso molecular medio8,
aunque también hay algún estudio con mayor peso molecular9).
Material
• Ecógrafo con sonda lineal 12-15 MHz.
• Aguja entre 21G y 25G, de longitud 40 mm. En el caso de infiltrar corticoi-
de con anestésico local podemos infiltrar con la aguja más fina (25G), en
caso de ácido hialurónico o PRP es preferible la intramuscular (21G).
• Sonda limpia.
Sedestación enfrente del médico con el antebrazo encima de la camilla
con codo flexionado a unos 90° y antebrazo en pronación o también decúbi-
to supino, codo flexionado unos 90° y mano con la palma apoyada sobre el
abdomen del propio paciente.
41
Con la visión ecográfica descrita longitudinal del tendón extensor común
y el epicóndilo, en plano largo, de distal hacia proximal, con una angulación
de entrada de unos 20°-30°. Si se infiltran corticoides o ácido hialurónico el
objetivo sería la superficie peritendinosa del tendón común extensor (flecha
amarilla) y en caso de infiltrar PRP se inyectaría en el espesor del tendón en
las zonas de mayor afectación ecográfica (flecha verde)10. (Figura 3)
Figura 3. Longitudinal del tendón extensor común y

el epicóndilo, en plano largo, de distal hacia proximal,
con una angulación de entrada de unos 20°-30°
INFILTRACION EPITROCLEAR
Complejidad de la técnica: media, por precaución con el nervio cubital.

Técnica: limpia.
Puntos clave
• Aguja de 23G, 25 mm (azul) o 25G, 16 mm (naranja) para infiltración con cor-
ticoides. Para viscosuplementación o PRP precisaríamos agujas de mayor
calibre 21G, 40 mm.
• Transductor lineal de 12-15 MHz.
• Orientación de la sonda en eje largo.
• Infiltración de distal a proximal.
• En caso de infiltrar corticoides o ácido hialurónico: superficie peritendinosa
del tendón flexor común.
• En caso de infiltrar plasma rico en plaquetas (PRP): en el espesor del tendón
en las zonas de mayor afectación ecográfica.
42
• Al ser una infiltración superficial, existe mayor riesgo de atrofia cutánea, hi-
popigmentación y telangiectasia (secundaria al corticoide).
• Debemos tener precaución de no lesionar el nervio cubital por su proximi-
dad, dado que discurre en la cara posterior de la epitróclea.
• Si se utiliza un anestésico asociado, debemos advertir al paciente que pue-
de aparecer una paresia y/o adormecimiento en territorio cubital de forma
temporal.
Recuerdo anatómico
El epicóndilo humeral medial o epitróclea constituye una eminencia ósea
subcutánea ubicada en el área medial de la epífisis distal del húmero que
queda por fuera de la cápsula articular y donde se originan los ligamentos
colaterales, así como el grupo muscular flexo-pronador11.
Estos músculos incluyen el pronador redondo, el flexor radial del carpo,
el palmar largo, el flexor superficial de los dedos y el flexor cubital. El ten-
dón del pronador redondo y del flexor radial del carpo se unen al margen
proximal en la cara anterior del epicóndilo medial. Estos tendones se estiran
como resultado de las fuerzas en valgo y por tanto, son más susceptibles al
microtrauma12. (Figura 4)
M. bíceps braquial
Epicondilo
M. flexores medial
Epicondilo medial
Aponeurosis bicipital
M. braquioradial
M. flexor radial del carpo
M. palmar largo
M. flexor superficial de los dedos
M. flexor cubital del carpo
Figura 4. Musculatura de la cara anterior y posterior del codo
43
Patología habitual
La patología habitual es la tendinopatía o entesopatía del tendón común
de los músculos que se insertan en la epitróclea humeral, generalmente de-
bido a microtraumas repetidos. La epitrocleítis es mucho menos frecuente
que la epicondilitis, y debemos recordar, que puede coexistir hasta en un
50% con una neuropatía cubital12,13.
Ecoanatomía
La cara medial del codo se suele explorar con el codo en extensión o ligera
flexión y el antebrazo en rotación externa forzada. Colocamos el transduc-
tor en el eje longitudinal en la cara interna, con la parte craneal sobre la
epitróclea. Observaremos el contorno óseo hiperecogénico de la epitróclea
(referencia ósea), por encima una fina banda hiperecoica correspondiente al
ligamento colateral medial, y superficialmente el tendón común flexor-pro-
nador, que visualizaremos como una banda ancha de aspecto fibrilar e hipe-
recogénico, que se origina en la epitróclea14,15. (Figura 5)
Figura 5. Anatomía ecográfica del compartimento medial del codo

1: Epitróclea; 2: Tendón común de los flexores; 3: Músculos flexores; * Unión miotendinosa;
Línea de puntos: superficie de ligamento colateral medial
Indicaciones para el tratamiento intervencionista

La infiltración de corticoides con anestésico local se considera para proce-
sos agudos o subagudos16.
En caso de procesos crónicos es preferible la infiltración de plasma rico en
plaquetas o ácido hialurónico16,17 (habitualmente de peso molecular medio18).
Material
• Aguja de 23G o 25G. En el caso de infiltrar corticoide con anestésico
local podemos infiltrar con la aguja más fina (25G), en caso de ácido
hialurónico o PRP es preferible la intramuscular (21G).
44

• Sonda limpia.
Paciente con el codo apoyado sobre la mesa de exploración, en posición
de ligera flexión y el antebrazo en rotación externa forzada.
Técnica de infiltración
Colocando el transductor en posición longitudinal al tendón flexor común
y la epitróclea, en eje largo, de distal a proximal, procedemos a introducir la
aguja hasta alcanzar el área diana. En el caso de la infiltración con corticoi-
des o ácido hialurónico, procederemos a alcanzar el área peritendinosa del
tendón común flexor, realizando una distribución en abanico, y en el caso de
infiltrar PRP se inyectaría en el espesor del tendón en las zonas de mayor
afectación ecográfica. (Figura 6)
INFILTRACION ARTICULAR HÚMERO-RADIAL

Técnica: estéril.
Puntos clave
• Aguja de 23G, 25 mm (azul). En caso de técnicas de aspiración, de vis-

cosuplementación o PRP necesitaremos agujas de mayor calibre, para
evitar la obstrucción de la aguja, por la alta viscosidad del aspirado/hia-
lurónico.
• Transductor lineal de 10 MHz.
• Orientación de la sonda longitudinal, paralelo a la cabeza radial.
45
• Infiltración en eje largo cráneo-caudal.

• Dirección de la aguja hacia la superficie articular de la cabeza radial.
• Evitar la punción del cartílago articular de la fosita radial.
• La limitación de la técnica se presenta cuando existen importantes os-
teofitos y/o exóstosis que dificultan la visualización del punto diana o la
entrada de la aguja.
Recuerdo anatómico
La articulación húmero-radial, constituye junto con la articulación húme-
ro-cubital y la articulación radiocubital proximal, la articulación del codo.
Anatómicamente es una articulación de tipo enartrosis, formada por la he-
miesfera del cóndilo humeral y la fosita articular de la cabeza del radio, y fun-
cionalmente participa en los movimientos flexo-extensión y prono-supinación19.
El codo es una de las articulaciones más estables del organismo, esto viene
determinado por tres factores: la forma congruente entre sí de las superficies
articulares; los ligamentos colaterales, principalmente la banda anterior del
ligamento colateral cubital (principal estabilizador ligamentoso); y por último,
el manguito muscular formado por el bíceps, el tríceps, braquial, braquiorra-
dial y los tendones comunes de los músculos epicondíleos y epitrocleares. La
máxima estabilidad se obtiene cuando el antebrazo está flexionado en ángulo
recto en una posición intermedia de prono-supinación20. (Figura 7)
M. tríceps braquial
Cápsula articular del codo

Cabeza del radio
Capítulo humeral
Meniscoide
Cúbito
Figura 7. Articulación húmero-radial
46
En el movimiento de flexión participa, como motor primario, el músculo bra-

quial al que se le suman el bíceps y el braquiorradial cuando el movimiento se
realiza de forma rápida o bien contra resistencia; de manera menos importante,
también puede participar el pronador redondo. En el movimiento de extensión
participan el tríceps y el ancóneo. Los principales músculos implicados en la
pronación son el pronador cuadrado y el pronador redondo; y en la supinación,
el músculo supinador y el bíceps. Debemos recordar que el bíceps actúa prin-
cipalmente cuando el codo está en flexión, porque en extensión el tendón está
paralelo al radio y no tiene momento de fuerza.
Patología habitual
Aunque la causa más frecuente de consulta por dolor en codo es la patolo-
gía de partes blandas (como los síndromes de dolor epicondíleo), los procesos
propiamente articulares que valoramos habitualmente por ser dolorosos y/o
acompañarse de limitación articular son la osteoartrosis, la artritis postraumá-
tica y la artritis inflamatoria (artritis reumatoide, gota)21.
Ecoanatomía
Con el paciente en supino, codo flexionado a 90º, apoyado sobre el tórax o
sobre una camilla. Mano pronada o con el pulgar hacia arriba para obtener la
máxima apertura articular, se coloca la sonda longitudinal sobre la cortical dia-
fisaria del radio, y se desplaza proximalmente hasta localizar la cabeza radial y
el espacio articular, que vemos cómo se continúa proximalmente con el seg-
mento articular humeral (capitellum del húmero). En el interior de la articulación
radio-humeral, vemos una imagen triangular hiperecoica que se corresponde
con el fibrocartílago articular. Por encima, de dicha articulación, deberíamos ob-
servar una banda ligeramente hipoecoica que se corresponde con el ligamento
colateral externo y más superficialmente una banda fibrilar e hiperecoica que se
corresponde con el tendón extensor común22. (Figura 8)
Figura 8. Imagen ecográfica de la articulación húmero- radial. > marca el espacio articular.
En su interior imagen triangular hiperecoica. 1: cóndilo humeral; 2: cabeza radial
47

La inyección en la articulación radio-humeral es útil para el diagnóstico (aspi-
ración y análisis de líquido articular) y/o el tratamiento de procesos dolorosos
articulares como en la osteoartrosis, en la patología inflamatoria (gota, artritis
reumatoide, etc.), capsulitis, e incluso cuando existen dudas diagnósticas en
caso de sospecha de fractura de cabeza de radio (extracción de hemartros,
gotas de grasa).
Podemos aplicar tratamiento con corticoides intrarticulares en procesos
de artritis de causa inflamatoria no infecciosa, que no responden a otras
modalidades terapéuticas convencionales como el reposo, modificación de
la actividad y el tratamiento analgésico y/o antinflamatorio por vía oral.
En caso de procesos degenerativos que no hayan respondido a otras tera-
pias conservadoras, está indicada la inyección con ácido hialurónico intrar-
ticular, o terapia con factores plaquetarios.
Material
• Sonda lineal de 10 MHz.
• Aguja: 21G, 40 mm. (verde) para aspirar, viscosuplementar o PRP; 23G,
25mm (azul) o 25G, 16 mm (naranja) para corticoide.
• Gel de Ultrasonidos (estéril si no se usa solución estéril).
• Cubre sondas estéril.
• Material para inyección: jeringa precargada de ácido hialurónico; corticoides
(triamcinolona acetónido 1 ml/40 mg o betametasona 2 ml/12 mg); anesté-
sicos locales (lidocaína al 1%, mepivacaína al 2%); factores de crecimiento.
Posición del paciente en supino, codo flexionado a 90º, apoyado sobre el
tórax, o sobre una camilla. Mano pronada o con el pulgar hacia arriba para
obtener la máxima apertura articular23. (Figura 9)
Figura 9. Codo flexionado a 90º, apoyado sobre una camilla y mano con pulgar hacia arriba
48
Colocamos el transductor en posición longitudinal a la articulación ra-
dio-humeral, para visualizar el espacio articular. Debemos visualizar proxi-
malmente al espacio articular la semiesfera del cóndilo humeral, y distal-
mente la superficie articular de la cabeza de radio.
La aguja se introduce bajo plano, desde el borde dorsolateral del codo, en
dirección cráneo-caudal, hacia el espacio articular dirigiéndonos paralelos,
hacia la superficie articular de la cabeza radial. Cuando se ve que ya hemos
entrado en la articulación, la aguja se retira ligeramente hacia atrás para
asegurarnos que el bisel no daña el cartílago articular del radio24. (Figura 10)
Posición del paciente en supino, codo flexionado a 90º, apoyado sobre el
tórax, o sobre una camilla. Mano pronada o con el pulgar hacia arriba para
obtener la máxima apertura articular23.
Transductor en posición longitudinal a la articulación radio-humeral, para
visualizar el espacio articular. Debemos visualizar proximalmente al espacio
articular la semiesfera del cóndilo humeral, y distalmente la superficie arti-
cular de la cabeza de radio.
La aguja se introduce en plano corto por el centro del borde lateral de
transductor. Vemos la punta de la aguja en el espacio articular.
49
BIBLIOGRAFÍA
1. Guerini H, Drapé JL. Infiltraciones ecoguiadas en patología musculoesquelética. España: Else-
vier; 2014.
2. Balius R, Jiménez F. Ecografía intervencionista en traumatología del deporte. Monografía SE-
TRADE. Madrid: Editorial Panamericana; 2015.
3. Beggs I, Bianchi S, Bueno A, Cohen M, Court-Payen M, Grainger A et al. European Society of
MusculoSkeletal Radiology. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. II. Elbow; 2016.
https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/elbow.pdf
4. Barceló P, Iriarte I. Ecografía Musculoesquelética: atlas ilustrado. SEMG. Madrid: Editorial Pana-
mericana; 2015.
5. Burke CJ, Adler RS. Ultrasound-Guided Percutaneous Tendon Treatments. AJR Am J Roentge-
nol. 2016;207(3):495-506.
6. Gautam VK, Verma S, Batra S, Bhatnagar N, Arora S. Platelet-rich plasma versus corticosteroid
injection for recalcitrant lateral epicondylitis: clinical and ultrasonographic evaluation. J Orthop
Surg (Hong Kong). 2015;23(1):1-5.
7. Tan XX, Ju HY, Yan W, Jiang HJ, Su JP, Dong HJ, et al. Autologous platelet lysate local injections
for the treatment of refractory lateral epicondylitis. J Orthop Surg Res. 2016; 11:17.
8. Fogli M, Giordan N, Mazzoni G. Efficacy and safety of hyaluronic acid (500-730kDa) Ultra-
sound-guided injections on painful tendinopathies: a prospective, open label, clinical study. Mus-
cles Ligaments Tendons J. 2017;7(2):388-395.
9. Kumai T, Muneta T, Tsuchiya A, Shiraishi M, Ishizaki Y, Sugimoto K, et al. The short-term effect
after a single injection of high-molecular-weight hyaluronic acid in patients with enthesopathies
(lateral epicondylitis, patellar tendinopathy, insertional Achilles tendinopathy, and plantar fascii-
tis): a preliminary study. J Orthop Sci. 2014;19(4):603-11.
10. Sussman WI, Williams CJ, Mautner K. Ultrasound-Guided Elbow Procedures. Phys Med Rehabil
Clin N Am. 2016;27(3):573-87.
11. M. LLusá. Á. Merí. D. Ruano. Manual y Atlas fotográfico de anatomía del aparato locomotor.
Editorial Médica Panamericana. 2004. ISBN: 84-7903-784-9.
12. Oliver Donaldson, Nicola Vannet, Taco Gosens & Rohit Kulkarni. Tendinopathies around the
elbow part 2: medial elbow, distal biceps and triceps tendinopathies. Shoulder and Elbow 2014
6, pp 47–56.
13. Barco, Raúl, Antuña. Samuel E . Medial elbow pain. Efort open reviews. Volumen 2, August
2017, 362-371.
14. Jiménez Díaz. Eco Musculoesquelética. Madrid. Editorial Marbán. 2010.
15. Konin, MD. Levon N. Nazarian, MD, Daniel M. Walz, MD. US of the elbow: indications, technique,
normal anatomy and pathologic conditions. Radiographics, 2013, July-August, Vol 22, Number
4, E125-E147
16. Burke CJ, Adler RS. Ultrasound-Guided Percutaneous Tendon Treatments. AJR Am J Roentge-
nol. 2016;207(3):495-506.
17. Sandip P. Tarpada, Matthew T. Morris, Jayson Lian, Sina Rashidi. Current advances in the treat-
ment of medial and lateral epicondylitis. Journal of Orthopaedics 15 (2018) 107–110
50
18. Fogli M, Giordan N, Mazzoni G. Efficacy and safety of hyaluronic acid (500-730kDa) Ultra-
sound-guided injections on painful tendinopathies: a prospective, open label, clinical study.
Muscles Ligaments Tendons J. 2017;7(2):388-395.
19. M. LLusá. Á. Merí. D. Ruano. Manual y Atlas fotográfico de anatomía del aparato locomotor.
Editorial Médica Panamericana. 2004. ISBN: 84-7903-784-9.
20. Juan A. García-Porrero. Juan M. Hurlé. Anatomía Humana. Mc Graw-Hill. Interamericana.
2005. ISBN: 84-486-0522-5.
21. Barco, Raúl, Antuña. Samuel E . Medial elbow pain. Efort open reviews. Volumen 2, August
2017, 362-371.
22. José Fernando Jiménez Díaz. 2010. Eco Musculoesquelética. Capítulo 4. Editorial Marbán.
ISBN: 978-84-7101-693-5.
23. Bruce Carl Anderson, M.D. Guide to arthrocentesis and soft Tissue Injection. Chapter 3. 2005.
Editorial Elsevier. ISBN 0-4160-2205-8.
24. James M.P. Collins, Robin Smithuis, Matthieu J.C.M. Rutten. US-guided injection of the upper
and lower extremity joints. European Journal of Radiology 81 (2012) 2759-27770.
51
52
CAPÍTULO 6
TÉCNICAS BÁSICAS EN MUÑECA Y MANO

Infiltración De Quervain - Infiltración trapecio metacarpiana
Infiltración dedos en resorte - Síndrome del túnel del carpo
M Yebra Martínez, A López Vázquez, X Miguéns Vázquez

EOXI de Ourense, Verín e O Barco de Valdeorras
INFILTRACIÓN DE QUERVAIN

Técnica: limpia.
Puntos clave
• Aguja 21-23 G, 40-25 mm (verde, azul).

• Orientación de la sonda transversal al eje de antebrazo proximal a estiloi-
des radial.
• Infiltración en eje largo de lateral a medial. Posición neutra de mano.
• Diana vaina de tendones abductor largo y extensor corto del pulgar.
• Considerar la posibilidad de septo intravaina en aproximadamente el
50% de los pacientes.
Recuerdo anatómico
De Quervain implica a los tendones del primer compartimiento extensor de
la mano, abductor largo del primer dedo (AL1ª) y el extensor corto del primer
dedo (ECP)1-4. (Figura 1)
53
Retináculo Extensor radial largo del carpo

extensor (Compartimento 2)
Extensor largo del pulgar

(Compartimento 3)
Extensor cubital del
carpo (Compartimento 6) Extensor corto del pulgar
(Compartimento 1)
Extensor del 5º dedo

(Compartimento 5) Extensor del índice
(Compartimento 4)
Extensor M. interóseo dorsal

de los dedos de la mano
Figura 1. Anatomía del compartimento extensor de mano
Es importante tener en cuenta las variaciones anatómicas del primer

compartimento extensor para un tratamiento adecuado, la incidencia de un
septo intravaina ha sido referenciado en aproximadamente un 50% de los
pacientes1,3. Se han descrito 3 variantes anatómicas, sin diferencias entre
sexo ni lateralidad1:
• Tipo I: sin septo, AL1ª y ECP contenidos en misma vaina.
• Tipo II: septo distal a estiloides radial que separa los dos tendones.
• Tipo III: septo proximal a estiloides radial que separa los dos tendones.
Patología habitual
La patología más habitual infiltrada es la tenosinovitis o enfermedad de De
Quervain (EDQ). Es una tendinosis estenosante que implica a dichos tendo-
nes del primer compartimento extensor de la mano, AL1ª y ECP1-4.
Aunque se denomine tenosinovitis, no siempre se encuentran datos de
inflamación y sí, más frecuentemente, cambios degenerativos1.
La causa habitual son los esfuerzos repetitivos. Se sabe que la presencia
del septo juega un papel importante en el desarrollo de la enfermedad de De
Quervain1,3,4.
Es importante un correcto diagnóstico y diferenciar la entidad de tenosino-
vitis de De Quervain vs. síndrome de intersección donde se afecta el segun-
54
6. TÉCNICAS BÁSICAS EN MUÑECA Y MANO
do compartimento extensor (extensor radial carpo largo y corto) en el cruce

por debajo de los tendones AL1ª y ECP4.
Ecoanatomía
Como referencia anatómica buscamos la estiloides radial, colocando la son-
da trasversal al eje del antebrazo, ascendemos a craneal buscando visualizar
la vaina del primer compartimento extensor y los dos tendones, identificar si
existe aumento de líquido en la vaina y/o presencia de septo, el Doppler puede
ser negativo1,2.
Se realizará un barrido de caudal (hasta la articulación trapecio metacarpiana) a
craneal, al menos hasta 3 cm del estiloides radial en busca de decusación de ALP
por donde discurrirán en profundidad los extensores radiales. Para finalizar se gira
la sonda 90º y se realiza un estudio en longitudinal de los mismos. (Figuras 2, 3)
* +
Figura 2. Corte transversal de los tendones EL1ª y ACP (*). Vaina sinovial (+)
Figura 3. Corte longitudinal de los tendones ELP y AC1ª (*)

La infiltración con corticoesteroides, o corticoesteroides diluidos en anes-
tésico, es el tratamiento más frecuente y efectivo, con una tasa de resolución
entre 83-92% casos3; y una tasa de recurrencia de entre un 11% y un 30%.
55
En estas circunstancias sería necesario practicar una 2ª infiltración1. Con

guía ecográfica se consiguen las tasas más bajas de recurrencia3.
En los casos resistentes, se puede valorar la aplicación de concentrado de
plaquetas o hialurónico2 y, en última instancia, cirugía para descompresión.
Material
• Ecógrafo con sonda lineal 7,5-15 MHz.
• Aguja 21-23G, 40-25 mm (verde, azul).
• Sonda limpia.
Tecnica sugerida por los autores
Paciente en sedestación frente al examinador o en decúbito supino. La mano
se sitúa en la camilla en posición neutra, entre pronación y supinación, con ex-
posición del la región radial, se puede usar una almohadilla o toalla enrollada
bajo la región cubital, para facilitar la colación y exponer el primer compartimen-
to extensor. (Figura 4)
Infiltración de 1 ml de fármaco o combinado de fármacos, con la sonda
transversal al eje del antebrazo, proximal a estiloides radial, visualizando el
primer compartimento en eje corto. La infiltración se realiza en eje largo de
la sonda, bajo plano, de medial a lateral, con angulación <60º, buscando
vaina de los tendones. El fármaco se deposita dentro de la vaina, debiendo
evitar depositar el fármaco intratendón. (Figura 4)
Si existe septo intravaina se debe depositar en ambos compartimentos o
decidir donde depositar el fármaco según lo hallazgos ecográficos1,2.
56
Se ha estimado la longitud media del septo de 5 mm desde estiloides ra-

dial, por lo que inyección a 5mm de estiloides radial mejoraría la tasa de
éxito1.
Si se usa corticoide, evitar que éste se deposite fuera de las capas sinovia-
les, por riesgo de atrofia cutánea y despigmentación2.
Tecnica alternativa
Ídem.
Se puede realizar la técnica del mismo modo, con sonda transversal al eje
del antebrazo, según descripción previa, pero realizado la inyección fuera de
plano, que evitaría dañar estructuras vasculares superficiales vecinas3 o otros
autores prefieren en eje longitudinal al antebrazo y tendones, en eje largo, de
proximal a distal2.
INFILTRACIÓN TRAPECIO METACARPIANA
Complejidad de la técnica: intermedia.

Tiempo de realización. 20 minutos.
Técnica: estéril.
Puntos clave
• Aguja 23-25G, 25-16 mm (azul, naranja)

• Orientación de la sonda en el eje largo del primer dedo.
• Infiltración plano largo de distal a proximal o fuera de plano de radial a
cubital. Se puede asistir con tracción del primer dedo.
• Estructura superficial.
• Diana intrarticular, en el receso sinovial entre trapecio y base del primer
metacarpiano.
• Tasa de éxito en infiltración ecoguiada del 94% .
57
Recuerdo anatómico
La articulación trapecio metacarpiana (TM) es una estructura en forma
de silla de montar, bicóncava-convexa, la superficie distal del trapecio es
convexa en su eje anteroposterior y cóncava en su eje transverso, y se in-
vierte en la base del metacarpiano, esto proporciona un incremento en la
movilidad con una mínima constricción ósea salvo en los movimientos más
extremos5. (Figura 5)
Ligamentos posteroexternos
Ligamento dorso radial

(LDR)
Arteria radial
Ligamento intermetacarpiano
dorsal (LIMD)
Extensor carpo radial largo
Ligamento oblicuo posterior

(LOP)
Abductor largo del pulgar
Ligamentos anterointernos
Ligamento interme-
tacarpiano (LIM)
Ligamento
colateral ulnar Ligamento oblicuo
anterior superficial
(LOAS)
Retináculo flexor Abductor largo del pulgar
Flexor radial del

carpo
Figura 5. Anatomía de la articulación trapecio metacarpiana
58
Debido a esta falta de constricción ósea, los ligamentos de soporte son fun-
damentales para el correcto funcionamiento de la articulación, describiéndo-
se hasta 16 ligamentos implicados en la estabilización de la articulación TM
y, entre ellos, el ligamento oblicuo posterior (LOP) parece ser el que condiciona
mayor estabilidad. La lesión o laxitud en el mismo se asocia como causa de
artrosis de esta articulación5. (Figura 5)
Desde el punto de vista funcional y biomecánico, se asocian las cinco arti-
culaciones de la base del pulgar, formando la pan trapecial, y éstas, junto a
su compleja estructura miotendinosa, permiten la realización de la prensión,
oposición y movimientos de circunducción5.
Patología habitual
La patología más habitual es de carácter degenerativo, rizartrosis o artro-
sis base del pulgar, generalmente en fases tempranas-medias de evolución
de la enfermedad6.
Es una patología más prevalente en mujeres y aumenta con la edad en ambos
sexos5,6.
El diagnóstico es clínico, con apoyo en técnicas de imagen, fundamentalmente
radiografía simple y, cada vez mas usada, resonancia magnética nuclear. Existe
una pobre relación entre la clínica y los hallazgos radiográficos, encontrando una
tasa de pacientes con clínica compatible y sin hallazgos radiográficos relevantes
entre 1-16% casos7 y pacientes con importantes cambios estructurales, con poca
o ausencia de clínica7.
Ecoanatomía
Con la referencia anatómica de la articulación TM (Figura 6), según refe-
rencias óseas: en eje longitudinal del primer dedo, se identifican las superfi-
cies óseas, - base del primer metacarpiano, superficie articular del trapecio
y receso sinovial entre ambas8.
*
Trapecio
Metacarpiano
Figura 6. Ecoanatomía. Receso sinovial (*)
59

La infiltración con corticoides, o corticoides asociados a anestésicos, para
procesos que cursen con dolor e inflamación y la de ácido hialurónico para las
causas degenerativas son las infiltraciones más habituales.
En los casos resistentes se puede valorar la aplicación de concentrado de pla-
quetas.
La tasa de éxito descrita para la infiltración ecoguiada es del 94%9.
Material
• Ecógrafo con sonda lineal 7,5-15 MHz.
• Aguja 23-25G, 25-16 mm ( azul, naranja).
• Sonda con funda estéril.
Paciente en sedestación frente al examinador o en decúbito supino. Se co-
loca la mano en la camilla en posición neutra de la misma y con exposición
del primer dedo, se puede usar una almohadilla o toalla enrollada, bajo la
región radial, para facilitar la posición (imagen), pueden asistir la técnica con
tracción del primer dedo en casos de rizartrosis evolucionadas.
Infiltración de 1 ml de fármaco o combinado de fármacos, con la sonda
longitudinal al eje del primer dedo, puesto que es una articulación superficial
y fácilmente accesible se puede realizar fuera de plano, en eje corto, de cubi-
tal a radial, depositar el fármaco dentro del receso sinovial. (Figura 7)
60
TECNICA ALTERNATIVA
Ídem.
La infiltración se realiza con sonda en misma posición descrita pero en
plano, se precisará aguja de mayor longitud. Introducción de la aguja de
distal a proximal.
INFILTRACIÓN DEDOS EN RESORTE

Tiempo de realización. 15-20 minutos.
Técnica: limpia.
Puntos clave
• Aguja 21-23-25G, 40-25-16 mm- (verde, azul, naranja).

• Transductor lineal 10-15 MHz.
• Orientación de la sonda en el eje longitudinal del dedo.
• Infiltración plano largo de distal a proximal o viceversa.
• Diana: sinovial engrosada, quiste próximo a la polea o bajo la polea A1.
• Eficacia de resolución del 90% frente 57% sin guía ecográfica.
Recuerdo anatómico
El dedo en resorte, es una tenosinovitis estenosante, y se debe a un atra-
pamiento de los tendones flexores de los dedos cuando pasan a través de
una polea retinacular estrechada a la altura de la cabeza del metacarpiano10.
(Figura 8)
A1 A2 C1 A3 C2 A4 C3
Figura 8. Anatomía de aparato flexor (Polea A1)
61
Patología habitual
La patología habitual suele ser consecuencia del sobreuso o por asocia-
ción a enfermedades sistémicas como hipotiroidismo, diabetes o artritis
reumatoide, ocasionando un compromiso de espacio en la polea A11.
Provoca dolor o salto doloroso del tendón flexor cuando el paciente flexio-
na y extiende el dedo, a veces ocasiona contractura en IFP por evitar movi-
miento doloroso10.
Incidencia mayor en mujeres en edades comprendidas entre los 50 y los
60 años10,11.
Ecoanatomía
Usaremos como referencia anatómica la base del dedo y cabeza del meta-
carpiano, colocando la sonda en eje longitudinal, identificando tendón flexor
y la polea A1, objetivando si ésta está engrosada o si presenta quiste en las
proximidades, comprobando también en eje transversal al dedo (Figura 9).
De vuelta a la posición inicial, se puede realizar una maniobra de flexo-exten-
sión de dedo para identificar la región de atrapamiento11,12.
^
* *
Falange proximal Metacarpiano
Figura 9. Ecoanatomía y posicionamiento de la sonda. Tendones *

La infiltración de corticoide o corticoide asociado a anestésico, cuando
falla el tratamiento conservador.
62
Se puede asegurar su localización en la vaina sinovial en el 100% de los ca-

sos con una eficacia de resolución del 90% frente 57% sin guía ecográfica11.
Está descrita la asociación con inyección de ácido hialurónico13.
Si no hay mejoría clínica o en casos de recidiva, se recomienda interven-
ción quirúrgica. El uso de infiltraciones repetidas puede ser una alternativa
efectiva en aquellos casos que no deseen tratamiento quirúrgico14.
Material
• Mepivacaína 2%, 0,5 ml.
• Betametasona 0,5 ml/3 mg.
• Sonda limpia con solución estéril.
Paciente en sedestación frente al examinador o en decúbito supino. Situa-
mos la mano del paciente en la camilla, en posición anatómica, con la mano
apoyada exponiendo la palma, se puede colocar un pequeño rulo o toalla en-
rollada bajo la mano (a la altura de metacarpofalángicas) para facilitar la ex-
posición del tendón flexor.
La infiltración se realiza con sonda longitudinal al eje del dedo, infiltración
en plano, de distal a proximal, con angulación aproximada de 30º, buscando
depositar el fármaco en sinovial engrosada, en quiste si lo hubiese o bajo la
polea, nunca intratendón. (Figura 10)
Se debe visualizar un halo y/o la hidrodisección de la vaina.
63
Tecnica alternativa
Ídem.
La infiltración se realiza con sonda en misma posición descrita pero fuera de
plano.
INFILTRACIÓN SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO

Técnica: limpia.
Puntos clave
• Orientación de la sonda en el eje transversal del antebrazo
• Infiltración en plano largo, de radial a cubital o viceversa.
• Localizar arteria radial.
• Diana: nervio mediano por polo inferior, infundir en forma de donut.
• Evitar la punción del nervio.
• Guía ecográfica más efectiva en alivio de la sintomatología que guía ana-
tómica.
Recuerdo anatómico
El túnel del carpo, es una región anatómica bien delimitada, por donde dis-
curren el nervio mediano y los tendones flexores (flexor largo del pulgar, fle-
xores superficiales y profundos), está enmarcado en tres de sus caras por
los huesos del carpo y la cara anterior por el retináculo flexor o ligamento
anular del carpo (LAC), que va desde el hueso ganchoso y el piramidal por
el lado cubital hacia el escafoides y trapecio en lado radial15-19. Además de
las 9 estructuras tendinosas que acompañan al nervio mediano dentro del
túnel del carpo, encontramos el tendón del flexor radial del carpo (FRC) y
el tendón del palmar mayor (PM) por encima del retináculo y el tendón del
flexor radial del carpo en la región más cubital. (Figura 11)
El nervio mediano es un nervio mixto que aporta sensibilidad a la cara pal-
mar de los 3 primeros dedos y la cara lateral del 4º e inerva a los músculos de
la eminencia tenar (excepto el fascículo profundo del flexor corto del 1er dedo
y el aductor del primer dedo) y los lumbricales laterales del 2º y 3er dedo.
64
Tendón del M flexor

largo del pulgar
Arteria y vena
Nervio mediano
palmar superficial
Nervio y arteria
cubital
TS
Ganchoso TS TS TS
TP Escafoides
TP
TP
TP
Tendón del M flexor
Grande radial del carpo
Cavidad sinovial TS: tendones del m. flexor superficial de los dedos

TP: tendones del m. flexor profundo de los dedos
Figura 11. Anatomía seccional del canal del carpo
Se debe tener presente que están descritas diferentes variantes anató-

micas del nervio mediano tales como nervio mediano bífido, variantes en
ramificaciones, sobre todo del ramo cutáneo palmar o arteria mediana per-
sistente15,18,19.
Patología habitual
Las infiltraciones habituales en el Servicio de Rehabilitación son motiva-
das por clínica compatible con síndrome de túnel del carpo o como bloqueo
por procesos dolorosos o para movilización en sala de terapia.
Ecoanatomía
La ecolocalización del nervio mediano en el túnel del carpo puede ser tarea
compleja, sobre todo si no se cuenta con experiencia y/o con una sonda de
alta frecuencia. Para realizar la técnica, se coloca la sonda en eje transversal
al antebrazo, en la base de la palma de la mano, identificando la estructura
característica de nervio (mórula) inmediatamente por debajo del LAC, en-
contrando por encima de este al PM y FRC. Se debe recordar que el nervio,
carece de la anisotropía de los tendones, por lo que su ecoestructura no
variará con la basculación de la sonda. Además, a diferencia del los tendo-
nes, permanecerá estático ante los movimientos de flexo-extensión de los
dedos. (No confundir el movimiento de flexo-extensión, más evidente en eje
longitudinal, con movimiento de arrastre o desplazamiento del nervio por las
estructuras vecinas).
65
Una técnica complementaria y recomendada, cuando no se tiene seguridad,

es localizar el nervio mediano en la región media de antebrazo, y seguir su re-
corrido caudalmente hasta que se introduce en el túnel del carpo, teniendo en
cuenta las características definidas anteriormente. (Figuras 12, 13)
Figura 12. Nervio mediano en túnel carpo, arriba enmarcado, abajo *
Figura 13. Ecoanatomía sonda longitudinal
Para el diagnóstico ecográfico del STC, debemos visualizar en eje transver-

sal al antebrazo, un aumento del área o engrosamiento de al menos 15 mm19
o una diferencia comparada con lado contralateral sano (área normal definida
<12mm)18,19.
Otros hallazgos que podemos encontrar en ambos ejes son: la aparición
de un engrosamiento postestenótico, cambios en la ecoestructura del ner-
vio ( aspecto hipoecoico o poco homogéneo), cambio abrupto del calibre y/o
aparición de neovasos en Doppler.
La infiltración con anestésico, o anestésico y corticoide, entre 1-2 ml, au-
mentando la proporción de anestésico y el volumen en función de la analge-
sia/anestesia deseada, según el objeto de la infiltración.
66
En algunas series se consigue 60% de repuesta clínica18 y se ha demostra-

do que la guía ecográfica es más efectiva en alivio de la sintomatología que
guía por referencias anatómicas17.
Material
Paciente en sedestación frente del examinador o en decúbito supino. Se
sitúa la mano en la camilla en posición anatómica con mano apoyada expo-
niendo la palma, se puede colocar un pequeño rulo o toalla enrollada bajo
la muñeca para facilitar la exposición del túnel del carpo y nervio mediano.
La infiltración se realiza con la sonda transversal al eje del antebrazo, en
plano, de lateral a medial o inverso, teniendo localizada la arteria radial, iden-
tificando en nervio mediano y buscando depositar el fármaco por debajo
de este con el bisel de la aguja hacia arriba, con el fin de obtener la imagen
de donut característica, para conseguir una hidrodisección. Se debe evitar
pinchar el nervio. (Figura 14)
67
Tecnica alternativa
Ídem.
La infiltración se puede realizar con misma disposición anterior pero fuera
de plano o con sonda longitudinal al eje del antebrazo, en plano, depositando
el fármaco en parte más superficial de la vaina del nervio sin tocar a este,
justo por debajo del LAC, se puede realizar de proximal a distal o viceversa.
BIBLIOGRAFÍA
1. Zhenf-Yu Gao et al. A novel classification of the anatomical variations of the first extensor compart-
ment. Medicine (2017) 96:35(e7875).
2. Jiménez Díaz JF, Álvarez Rey G. Mano y Muñeca. En: Ramón Balius, Fernando Jiménez. Ecografía
intervencionista en Traumatología del deporte. Editorial Panamericana, 2015, Madrid. 63- 81.
3. James D. McDermott et al. Ultrasound-guided Injection for de Quervains´s Tenosynovitis. Clinic
Orthop Relat Res (2012) 470:1925-1931
4. Ruiz Jareño L, Ballester Suárez A, López Mateu P. Infiltración en la tendinitis de De Quervain y en
el síndrome de intersección de la muñeca. En: J.M Climent, P. Fenollosa, F.M. Martín del Rosario.
Rehabilitación Intervencionista, fundamentos y técnicas. Editorial Ergón, 2012, Madrid. 329-332
5. Tomarino M.M., King J., Leit M. Capítulo 12. Artrosis de la articulación de la base del pulgar. En:
David P. Green. Green´s Operative Hand Surgery. Marbán, 5ª edición, 2007. New York, USA.461-485.
6. Marcos García A. Infiltración de la articulación trapeciometacarpiana. En: J.M Climent, P. Fenollosa,
F.M. Martín del Rosario. Rehabilitación Intervencionista, fundamentos y técnicas. Editorial Ergón,
2012, Madrid. 324-328.
7. Hamasaki T. et al. Efficacy of treatments and pain management for trapeziometacarpal (thum
base) osteoarthritis: protocol for a systematic review. BMJ open.2015oct13;5(10):e008904.
8. Jiménez Díaz JF, Álvarez Rey G. Mano y Muñeca. En: Ramón Balius, Fernando Jiménez. Ecogra-
fía intervencionista en Traumatología del deporte. Editorial Panamericana, 2015, Madrid. 63- 81.
9. Daniels EW, Cole D, Jacobs B, Phillips SF. Existing evidence on ultrasound-guided injections in
sports medicine. Orthop J Sports Med, 2018feb22;6(2):2325967118756576
10. Wolfe SW. Tenosinovitis. En: David P. Green. Green´s Operative Hand Surgery. Marbán, 5ª edición,
2007. New York, USA.2137-2158.
11. Jiménez Díaz JF, Álvarez Rey G. Mano y Muñeca. En: Ramón Balius, Fernando Jiménez. Ecogra-
fía intervencionista en Traumatología del deporte. Editorial Panamericana, 2015, Madrid. 63- 81.
12. Luna Cabrera F, Mesa López C, De la Torre López LE. Infiltración de la tenosinovitis estenosante del
tendón flexor (dedo en resorte).En: J.M Climent, P. Fenollosa, F.M. Martín del Rosario. Rehabilitación
Intervencionista, fundamentos y técnicas. Editorial Ergón, 2012, Madrid. 320-323.
13. Ding-Hao Liu et al. Ultrasound-guided hyaluronic acid injections for trigger finger: a double-blinded,
randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2015;96:2120-7.
14. Agnes Z.Dardas, BA et al. Long-Term Effectiveness of repeat corticosteroid inhections for trigger
finger. J Hand Surg Am. Vol. 42, April 2017:227-235.
68
15. Mackinnon SE, Novak CB. Neuropatias por compresión. En: David P. Green. Green´s Operative Hand
Surgery. Marbán, 5ª edición, 2007. New York, USA. 999-1045.
16. Gihan Omar et al. Ultrasound-guided injection of carpal tunnel syndrome: a comparative study to
blind injection. The Egyptian Rheymatologist 40 (2018) 131-135
17. Ultrasound-Guided versus landmark-guided local corticosteroid injection for carpal tunnel syndro-
me: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation 2018; 99:766-75
18. Jiménez Díaz JF, Álvarez Rey G. Mano y Muñeca. En: Ramón Balius, Fernando Jiménez. Ecografía
intervencionista en Traumatología del deporte. Editorial Panamericana, 2015, Madrid. 63- 81.
19. Martin del Rosario F, Santandreu Jiménez ME, Ramos Moreno R. Infiltración-bloqueo del nervio
mediano en el túnel del carpo. En: J.M Climent, P. Fenollosa, F.M. Martín del Rosario. Rehabilitación
Intervencionista, fundamentos y técnicas. Editorial Ergón, 2012, Madrid. 333-337.
69
70
CAPÍTULO 7
TÉCNICAS BÁSICAS EN CADERA

Infiltración articular - Infiltración trocantérea
J Flores Calvete, C Peteiro Vidal, A Alonso Méndez

Complexo Hospitalario Universitario de Pontevedra
INFILTRACIÓN ARTICULAR

Técnica: estéril.
Puntos clave
• Aguja de bloqueo con punta roma 85 mm. 22G o aguja epidural 90 mm.
22G.
• Transductor cónvex 5-6MHz.
• Orientación de la sonda en el eje largo del cuello femoral.
• Infiltración en eje largo, alcanzar la cortical de la región subcapital del
fémur y retirar 2 mm.
• Diana: en el receso capsular/espacio coxofemoral.
• Evitar arteria circunfleja anterior y paquete vásculo-nervioso.
Recuerdo anatómico
La cadera o articulación coxofemoral, es una articulación de tipo enartro-
sis, articulación sinovial con movimiento libre. Compuesta por la cabeza del
fémur y el acetábulo. En el borde del acetábulo, se inserta el labrum, una
estructura fibrocartilaginosa triangular para aumentar profundidad y con-
gruencia con la cabeza femoral. La cápsula fibrosa se extiende desde el ace-
71
tábulo, adherida a la superficie externa del rodete articular, y, en dirección

distal, se inserta en la región intertrocantérea y en la parte posterior del cue-
llo del fémur. La arterias circunflejas anterior y posterior, ramas de la arteria
femoral profunda, forman un anillo a nivel de la base del cuello femoral. Los
músculos que identificaremos en la cara anterior de la cadera son en super-
ficie el sartorio y el tensor de la fascia lata y en profundidad, recto femoral,
psoasilíaco y pectíneo. Medialmente encontraremos el paquete vásculo-ner-
vioso con nervio, arteria y vena femoral. En la articulación de la cadera exis-
ten varias bolsas siendo la más importante la del psoasilíaco, grande y re-
cubierta por tejido sinovial, está situada entre la cara posterior del músculo
psoasilíaco y su tendón y la cápsula anterior de la cadera1. (Figura 1)
M. cuadrado
M. ilíaco M. psoas mayor
Vena ilíaca
Arteria ilíaca
M. tensor
fascia-lata
M. gluteo menor
Nervio femoral
M. pectíneo
M. sartorio
M. recto femoral
Figura 1. Anatomía de la cadera
72
7. TÉCNICAS BÁSICAS EN CADERA
Patología habitual
Las patologías más habituales son la coxartrosis, sinovitis, impingement
iliopsoas con prótesis y bursitis iliopsoas.
Ecoanatomía
Se coloca la sonda transversal a la diáfisis femoral, en el momento en que
desaparece la forma en C de concavidad inferior de la diáfisis femoral ro-
tamos 40-50º la sonda a medial y craneal localizando el cuello femoral y
articulación coxofemoral, con su labrum acetabular como una estructura
triangular hipoecoica y homogénea similar a un menisco2. Superficialmen-
te será posible observar como descienden las fibras del músculo iliopsoas
buscando el trocánter menor. La región subcapital, a nivel del receso capsu-
lar anterior del cuello femoral, es la zona de abordaje común aunque tam-
bién es usual la infiltración en la interlínea articular. (Figuras 2, 3)
Figura 2. Sonda en plano largo Figura 3. Cabeza femoral. Labrum. Músculo

Psoasilíaco. Receso capsular

Ácido hialurónico en procesos degenerativos acompañado de corticoides
si existe sinovitis inflamatoria. Artrocentesis, para estudio de líquido sino-
vial. Corticoides y anestésico local, en caso de bursitis.
Material
• Ecógrafo con sonda cónvex de 5-6 MHz. En pacientes delgados lineal 10 MHz.
• Aguja de bloqueo 85 mm 22G o epidural 90 mm 22G.
• Medicamentos: ácido hialurónico, anestésico local, corticoide depot.
• Funda cubresonda estéril con/sin gel estéril.
73

Decúbito supino, miembro inferior en posición neutra.
La infiltración se realiza en plano longitudinal oblicuo sobre el cuello femoral,
de distal a proximal buscando el receso capsular subcapital o la interlínea ar-
ticular entre labrum y cabeza femoral. En el primer caso llegamos a contactar
con aguja el hueso y retiramos ligeramente. Usar Doppler para evitar arteria
circunfleja anterior. (Figura 4)
Figura 4. Articulación coxofemoral y

aguja en interlínea articular
Decúbito supino, miembro inferior en posición neutra.
Abordaje transversal lateral. Una rotación de la sonda en sentido horario
generará una imagen de la cabeza femoral con el borde acetabular en po-
sición medial, por encima el músculo iliopsoas y su tendón y lateralmente
identificaremos el recto femoral en superficie y el tensor de la fascia lata
más lateral. La aguja buscará el canal entre los músculos recto femoral y el
TFL3.
74
INFILTRACIÓN TROCANTÉREA

Técnica: limpia.
Puntos clave
• Aguja peridural 60-88 mm 22G.

• Transductor lineal 7,5-12 MHz o cónvex 5 MHz.
• Orientación de la sonda: región lateral de la cadera.
• Infiltración tanto en plano largo como corto, alcanzar la cortical de la
región trocantérea del fémur y/o bolsas glúteas.
Recuerdo anatómico
La parte proximal del fémur tiene dos apófisis prominentes: el trocánter ma-
yor y el trocánter menor. El trocánter mayor tiene tres carillas (anterior, lateral
y posterosuperior) en las que se insertan los músculos abductores, que, de
anterior a posterior, son el glúteo menor, y los tendones anterior y posterior
del glúteo medio.1 Alrededor del trocánter mayor se encuentran varias bolsas
para permitir el deslizamiento suave de los tendones y de la fascia lata sobre
el hueso. La más importante la trocantérea (separa la superficie inferior del
glúteo mayor del glúteo medio y del trocánter mayor) y las bolsas de los mús-
culos glúteo medio (entre éste y la cara lateral del trocánter mayor) y menor
(entre éste y la carilla anterior del trocánter mayor). (Figura 5)
ANTERIOR POSTERIOR
Gemelos y
Piramidal
obturador int/ext
Bolsa Glúteo Bolsa Glúteo
medio medio
Glúteo
Bolsa Glúteo
menor
mayor
Bolsa Glúteo
Glúteo medio
mayor
Trocánter mayor
Trocánter mayor Cuadrado femoral
Iliopsoas Iliopsoas
Trocánter menor Trocánter menor
Figura 5 . Inserciones musculares del trocánter
75
Patología habitual
El síndrome de dolor trocantéreo2 engloba distintas entidades patológicas,
entre ellas, bursitis glúteas, tendinopatías e irregularidades de la cortical tro-
cantérea que indican cronicidad.
Ecoanatomía
Desde la espina ilíaca anterosuperior, identificaremos el músculo TFL, des-
plazando la sonda posteriormente visualizaremos el margen anterior de los
músculos glúteo medio y menor. En un plano más superficial la fascia lata
se visualiza como una banda hiperecogénica lineal entre el borde anterior del
glúteo mayor y el músculo TFL. En el plano transversal, la imagen ecográfica
de la bolsa trocantérea es observada como una delgada banda anecogéni-
ca comprendida entre el tendón del músculo glúteo medio, la fascia lata y el
glúteo mayor superficialmente. El trocánter se mostrará con forma triangular
hiperecogénica a menudo con irregularidad de cortical en las tendinosis de-
generativas. Los tendones afectados por patología degenerativa mostrarán
engrosamiento difuso y aspecto hipoecogénico heterogéneo. (Figuras 6, 7)
Figura 6. Tendón cintilla iliotibial y trocánter patológico

con irregularidad de cortical
Figura 7. Tendón de glúteo medio y bursa glúteo

medio

Corticoides y anestésico local en caso de tendinosis y bursitis. PRP si exis-
te rotura parcial de tendones glúteos medio o menor. La punción/fenestra-
ción perióstica también puede ser valorada en caso de tendinosis.
76
Material
• Ecógrafo con sonda lineal de 10 MHz. En pacientes mórbidos puede ser
necesario utilidad una sonda cónvex de 5-6 MHz.
• Aguja epidural de 63 -90 mm. 22 G.
• Medicamentos: ácido hialurónico. Anestésico local. Corticoide depot. PRP.
Decúbito lateral.
Colocando la sonda en transversal, siguiendo la forma de “C” de la diáfisis
femoral en dirección proximal cambiará su forma a triangular indicando que
estamos en el trocánter. Identificaremos la carilla anterior (tendón del glúteo
anterior) y la carilla lateral (tendón del glúteo medio). En plano largo y profun-
da a la fascia lata veremos avanzar la aguja e infiltraremos de forma dirigida
a trocánter, bursa trocantérea (subglútea) o bursa de glúteo medio o menor3.
Figura 8. Sonda en transversa, aguja en eje

corto
Técnica sugerida por el editor

Ídem.
La posición de la sonda sería la misma, pero la incisión con la aguja sería
de posterior a anterior bajo plano, buscando la bursa existente entre el ten-
sor de la fascia lata y el tendón lateral de glúteo medio o la zona insercional
en patología crónica.
Esta vía permite una mayor precisión y es menos dolorosa ya que el abor-
daje posterior permite no atravesar el tendón de la fascia lata.
77
BIBLIOGRAFIA
1. Bianchi. Martinolli. Ecografía Músculoesquéletica. Marbán libros¸2015. p. 512-515. IBSN 978-
84-7101-954-7
2. A Bueno. JL del Cura. Ecografía Músculoesquéletica Esencial. Editorial Médica Panamericana.
2010.p 114. IBSN 978-84-7101-954-7
3. Andrea Tognú. Técnicas Ecoguiadas en Anestesia y Terapia del Dolor. p. 188. Amolca, 2015.
IBSN 978-958-8871-17-2
78
CAPÍTULO 8
TÉCNICAS BÁSICAS EN RODILLA

Infiltración articular - Infiltración en pata de ganso
Infiltración parameniscal
A Antelo Pose, A López Castro, S Pensado Parada

Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela
INFILTRACIÓN INTRARTICULAR DE RODILLA
Complejidad de la técnica: intermedia (si no hay derrame articular).

Técnica: estéril.
Puntos clave1
• Paciente en supino con la extremidad extendida sobre la camilla y la ro-

dilla ligeramente flexionada.
• Orientación de la sonda transversal a la extremidad, justo proximal al
borde superior de la rótula.
• Infiltración en eje largo de lateral a medial, la aguja levemente angulada
a posterior buscando la profundidad adecuada.
• Objetivo: receso sinovial suprapatelar.
• Obtener consentimiento informado del paciente.
Recuerdo anatómico
La rodilla es una articulación en bisagra formada por el extremo distal del
fémur, el proximal de la tibia y el posterior de la rótula, lo que da lugar a
dos compartimentos articulares: el femorotibial y el femororrotuliano. La ar-
ticulación femorotibial está constituida por los cóndilos femorales, interno
y externo, y los platillos tibiales; entre ellos se sitúan los meniscos interno y
externo. La cápsula articular es amplia, con una extensión en su cara ante-
79
rior de unos 10 cm por encima de la interlínea. La sinovial es la más grande

de todas las articulaciones y se refleja en su porción anterosuperior dando
lugar a la bolsa subcuadricipital o suprarrotuliana. En su porción infrarro-
tuliana deja un espacio con el tendón infrarrotuliano donde se encuentra el
paquete adiposo anterior de la rodilla, de Hoffa. La estabilidad se mantiene
gracias a los ligamentos cruzados anterior y posterior y los ligamentos late-
ral interno y externo.
Existen varias bolsas serosas, entre las más importantes se encuentran
la prerrotuliana y la anserina, que se encuentra a nivel de los tendones que
conforman la pata de ganso (Figura 1).
Bolsa suprarrotuliana
Tendón del cuádriceps

femoral
Bolsa
prerrotuliana
subcutánea
Membrana sinovial
Cápsula articular
Menisco lateral
Menisco lateral Tendón rotuliano
Bolsa
infrarrotuliana
profunda
Figura 1. Anatomía de la rodilla
Indicaciones habituales
• Patología postraumática: drenaje de hemartros o colecciones articulares.
• Patología inflamatoria (sinovitis): artrocentesis evacuadora e inyección
de fármacos.
• Patología degenerativa: Infiltraciones esteroideas, viscosuplementación
con ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas.
80
8. TÉCNICAS BÁSICAS EN RODILLA
Material
• Sonda lineal de alta frecuencia (7,5 – 13 MHz).
• Aguja intramuscular 40 mm, 21G (verde).
• Jeringas de 5,10, 20 ml. según necesidad.
• Utilización de gel estéril o solución alcohólica.
• Guantes estériles, paños fenestrados, fundas o apósitos adhesivos para la
sonda.
• Fármacos: corticoesteroides (anestésico local y corticoide (betametasona,
metilprednisolona, triamcinolona), anestésicos locales, ácido hialurónico,
plasma rico en plaquetas.
Ecoanatomía
Se coloca la sonda posición longitudinal al eje de la extremidad, en el centro,
junto al borde superior de la rótula. Se observará el tendón del cuádriceps y
profundo a él, el receso sinovial suprarrotuliano. La presencia de líquido en el
receso facilitará su localización. Posicionando la sonda próxima al borde su-
perior de la rótula, se realizará un giro de 90º para llevarla al plano transversal
a la extremidad, realizando un barrido de craneal a distal sobre la cara anterior
distal del muslo hasta observar el borde superior de la rótula, obteniendo la
imagen del tendón rotuliano, la almohadilla grasa prefemoral y, entre ellos, el
receso sinovial suprapatelar de la cápsula articular2,3. (Figura 2)
Figura 2. Imagen longitudinal

1. Rótula
2. Fémur
3. Grasa prefemoral
4. Tendón cuádriceps
5. Derrame articular en receso
suprapatelar

Paciente en decúbito supino, la rodilla ligeramente flexionada sobre una
toalla enrollada y la extremidad contralateral ligeramente abducida.
Transductor en eje corto al tendón del cuádriceps, proximal y paralelo al
borde superior de la rótula. (Figura 3)
81
Se introduce la aguja de lateral a medial, en plano de la sonda, con unos

20-30º de angulación posterior, en dirección al receso sinovial suprapatelar,
entre el tendón cuadricipital y la grasa prefemoral. (Figura 4)
Figura 3. Diana ecográfica y posicionamiento técnico Figura 4. Corte axial rodilla

1. Fémur
2. Aguja
3. Derrame articular en el receso
suprapatelar
INFILTRACIÓN EN PATA DE GANSO

Técnica: limpia.
Puntos clave
• Aguja de 21-23-25G según las características del paciente.

• Sonda lineal de alta frecuencia 7.5-13 MHz.
• Orientación de la sonda en el eje largo siguiendo la orientación del liga-
mento colateral medial de la rodilla.
• Infiltración en el eje largo de distal a proximal, con la aguja en dirección a
cefálica.
• Precisión ecoguiada para bursa anserina 97% vs. 17% por referencias
anatómicas.
82
Recuerdo anatómico
La pata de ganso es una estructura anatómica que resulta de la confluen-
cia de los tendones de los músculos semitendinoso, recto interno (graci-
lis) y sartorio, en su inserción en la región anteromedial proximal de la tibia
aproximadamente a 5-7 cm distal a la interlínea media articular de la rodilla,
cubriendo la inserción tibial del ligamento colateral medial. La bursa de la
pata de ganso se sitúa en el espacio potencial entre estos tendones y el
ligamento colateral medial y la tibia medial. (Figura 5)
M. cuádriceps femoral M. sartorio
M. semitendinoso
M. grácil
Ligamento
colateral mayor
Tendón rotuliano
Tendón de inserción
de los tres músculos
Figura 5. Estructura anatómica de la pata de ganso
Patología habitual
La bursitis anserina es un trastorno de la región medial de la rodilla en la
que la bursa presente en la inserción tibial de los tendones que conforman
el tendón (sartorio, recto interno y semitendinoso) se ve envuelta en un pro-
ceso inflamatorio y produce dolor. Es más frecuente en mujeres. Habitual-
mente sobrediagnosticada (en muchos casos el diagnóstico clínico no se
confirma con los hallazgos ecográficos). Se ve relacionado con alteraciones
biomecánicas, sobrepeso, diabetes mellitus, artritis reumatoide, artrosis de
rodilla, actividad deportiva4.
El diagnóstico diferencial incluye lesiones del menisco medial, gonartro-
sis medial, patología del ligamento colateral medial, radiculopatía L3-L4,
bursitis infrapatelar5 y neuropatía del nervio safeno y/o nervio geniculado
ínfero-medial.
83
Ecoanatomía
Con la rodilla en semiflexión, se coloca la sonda en eje longitudinal y se
localiza el ligamento colateral medial, inclinamos la parte distal de la sonda
hacia anterior para visualizar la pata de ganso. El tendón anserino pisa lite-
ralmente a este ligamento en su parte más distal. Hay una bursa llamada
bursa anserina, que en condiciones normales no se aprecia, y solo se obser-
vará en condiciones patológicas: bursitis anserina6. (Figura 6)
Figura 6. Tendones de la pata de ganso

Para los pacientes que no mejoran con terapia inicial, ya sea analgesia
vía oral o terapia física, generalmente se administra una inyección local de
1 ml de glucocorticoides y 1 ml de anestésico local que puede repetirse
hasta tres veces, si fuera necesario, con tres semanas de diferencia.
La infiltración con plasma rico en plaquetas es una opción controvertida
considerando la falta de evidencia de su efectividad en grupos de estudio
extensos y a largo plazo7.
Material
• Sonda lineal de alta frecuencia 7,5-13 MHz.
• Aguja de 16, 25, 40 mm. y 21, 23, 25G según las características del pa-
ciente.
• Jeringa 2-5 ml.
• Anestésico local y corticoide (betametasona, metilprednisolona, triamcino-
lona).
En decúbito supino con rotación externa de cadera y semiflexión de ro-
dilla (Figura 7).
84
Con la posición del paciente ya descrita, se localiza la inserción anserina, la
aguja se inserta en un ángulo de 30º de distal a proximal (dirección cefálica)
en eje largo. Luego se hace abanico de, aproximadamente, 3 cm de diámetro
moviendo la aguja adyacente a periostio y abarcar el mayor tejido posible.
Figura 7. Posición del paciente
INFILTRACIÓN PARAMENISCAL

Tiempo: 15 minutos.
Técnica: limpia.
Puntos clave
• Agujas de 21G para la aspiración y/o infiltración del quiste.

• Sonda lineal de alta frecuencia 7,5-13 MHz.
• Se indica en los casos de extrusión meniscal degenerativa o quistes pa-
rameniscales.
• Sonda en longitudinal sobre el espacio articular donde se obtenga una
buena visualización del quiste o la extrusión.
• Técnica limpia/estéril si existe comunicación articular.
• Infiltración en plano.
Recuerdo anatómico
Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas situadas en ambos la-
dos de la espina tibial, ocupando el espacio articular fémoro-tibial y favore-
ciendo la congruencia articular. El menisco medial tiene forma de “C” y el
menisco lateral de “O” (Figura 8), adquiriendo una morfología triangular en
una sección transversal.
85
Menisco medial
Ligamento cruzado posterior
Menisco lateral
Ligamento cruzado anterior
Figura 8. Anatomía de los meniscos
La protusión o extrusión meniscal es la prominencia del menisco por fuera

de la línea entre tibia y fémur.
El paramenisco es la parte de la capa sinovial que rodea la inserción perifé-
rica del menisco con la capsula articular. Se conoce como quiste paramenis-
cal acumulaciones encapsuladas de líquido sinovial en esta zona. (Figura 9)
Figura 9. Quiste parameniscal
Patología habitual
La extrusión meniscal es muy frecuente y se asocia a gonartrosis. Pro-
duce habitualmente distensión del ligamento lateral (más frecuentemente
interno) con dolor somático y neuropático asociados.
Los quistes parameniscales (muchos menos frecuentes) generalmente
se asocian a roturas del menisco adyacente, bien sean de etiología trau-
86
mática o degenerativa, por extravasación de liquido sinovial a los tejidos

blandos a través del desgarro. Existen casos reportados con integridad
meniscal proponiéndose como posible causa procesos de degeneración
mixoide con formación quística intrameniscal con posterior extrusión del
mismo8.
Los quistes parameniscales pueden ser asintomáticos y constituir un
hallazgo casual en un estudio de imagen. En algunos casos pueden gene-
rar cuadros de dolor localizado, con limitación de la movilidad e incluso si
son de gran tamaño generar efectos compresivos en estructuras adyacen-
tes o erosiones óseas.
Ecoanatomía
Para el estudio sonográfico de la parte externa del menisco se recomien-
da el uso de una sonda lineal de alta frecuencia entre 7,5-13 MHz. La posi-
ción de la sonda recomendada es en longitudinal sobre el espacio articular.
En el caso de la protusión meniscal se aprecia el menisco de forma trian-
gular incidiendo sobre el ligamento lateral. Los quistes, pueden identificar-
se como formaciones unilobuladas, masas hipoecogénicas homogéneas
o con septos hiperecogénicos. Una característica es la continuidad entre
el quiste y el menisco adyacente, lo que no ocurre en lesiones quísticas o
masas de otras etiología.
La infiltración parameniscal se utiliza predominantemente en los nume-
rosos casos de extrusión meniscal asociados a la patología degenerativa.
Con resultados parcialmente satisfactorios.
El drenaje percutáneo del quiste parameniscal estaría indicado en aque-
llos casos de formaciones voluminosas que generan dolor local, limitación
funcional o clínica compresiva en estructuras adyacentes. En general se
considera una medida de carácter temporal con posibilidad de recidiva
post-procedimiento y que podría asociarse a procedimientos intrarticula-
res con el objetivo de mejorar la durabilidad de resultados1-3.
Material
• Sonda lineal de alta frecuencia.
• Aguja 21 G, 40 mm.
• Anestésico local y corticoide (betametasona, metilprednisolona, triam-
cinolona).
• Sonda con funda o solución estéril.
• Gel estéril o solución antiséptica.
87

En decúbito lateral o decúbito supino según localización del quiste. Rodilla
en semiflexión.
Posición de la sonda en longitudinal sobre el espacio articular.
Abordaje en plano.
Precaución
• Realizar estudio ecográfico previo al procedimiento para identificar es-
tructuras neurovasculares a evitar.
• No realizar excesiva presión con el transductor para evitar colapsar el
quiste. No aplicable en caso de menisco extruido.
• Es necesaria una buena identificación del quiste antes de realizar el pro-
cedimiento.
• Si existen varios espacios septales, es necesario abordar todos los as-
pectos.
• Usar jeringas con buena capacidad de vacío, ya que con contenidos de
alta viscosidad o gelatinosos puede ser difícil lograr la salida del líquido.
Puede realizarse lavado con suero fisiológico o anestésico para facilitar
la salida del contenido (Figura 10).
Figura 10. Quiste meniscal externo de

gran tamaño (Q)
88
BIBLIOGRAFÍA
1. Payne JM. Malanga G, Mautner K, eds. Infiltraciones musculoesqueléticas guiadas por ultra-
sonido. AMOLCA. 2015. P. 263-265.ISBN 978-958-8871-54-7.
2. Balius R, Jiménez D. Ecografía Intervencionista en Traumatología del deporte. Madrid: Pana-
mericana; 2015. p 104-107. ISBN 978-84—9835-361-7.
3. Guerini H, Drapé J-L. Infiltraciones ecoguiadas en patología musculoesquelética. Barcelona.
Masson. 2014. P 172-175. ISBN 978-84-458-2529-7
4. Íñigo Iriarte Posse, Ramón Balius Matas, Luis Cerezal Pesquera, Carles Pedret Carballido, Ex-
perto en ecografía musculo-esquelética, editorial Panamericana
5. J.M, Climent, P. Fenollosa, F.M. Martín del Rosario, Rehabilitación intervencionista: Fundamen-
tos y técnicas, editorial Ergón
6. A. Bueno, J.L del Cura, Ecografía Musculoesquelética Esencial, editorial Panamericana.
7. Juan J Canoso, MD, MACR, Section Editor: Zacharia Isaac, MD, Pes anserinus pain síndrome.
8. Panadero Carlavilla FJ, Cerejo López E, Minaya Bernedo FJ, Cortes León C. Quiste meniscal:
diagnóstico por ecografía en atención primaria: diagnóstico por ecografía en atención prima-
ria. EuroEco 2013;4 (1):5-7.
89
90
CAPÍTULO 9
TÉCNICAS BÁSICAS EN TOBILLO Y PIE

Infiltración articulación tibio-peroneo-astragalina
Infiltración peritendinosa aquílea
Infiltración fascia plantar
R Ouviña Arribas, L Rodríguez Sánchez, J Formigo Couceiro
INFILTRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TIBIO-PERONEO- ASTRAGALINA

Técnica: estéril.
Puntos clave
• Aguja intramuscular, 40 mm. 21 G, (verde).
• Orientación de la sonda: trasversal al eje corporal y del pie.
• Infiltración plano largo de medial a lateral por debajo del tendón del tibial
anterior.
• Buscar el contorno óseo en profundidad para evitar incidir sobre el pa-
quete vásculo-nervioso.
• Diana en la cápsula del receso anterior.
• Evitar la punción en el cartílago astragalino.
Recuerdo anatómico
La articulación del tobillo, o tibio-peroneo-astragalina, es una articulación
de tipo troclear que incluye a tibia, peroné y cúpula astragalina.
A través de ésta, se producen principalmente los movimientos de flexión
dorsal y ventral del pie. La flexión dorsal implica la contracción de los múscu-
91
los del compartimento anterior de la pierna y, en esta situación, la estabilidad

del pie es máxima. La plantar incluye la activación de los músculos del com-
partimento posterior y lateral, con una reducción sustancial de la estabilidad1.
La cara anterior del tobillo, a nivel del astrágalo, es la zona de abordaje in-
tervencionista más común y en ella destacan de medial a lateral: tendón del
tibial anterior, tendón del extensor del 1º dedo, bajo el cual se encuentra el
paquete vásculo-nervioso que incluye el nervio peroneo profundo, el tendón
extensor de los dedos y el tendón del tercer peroneo. Cubriendo todas es-
tas estructuras está el retináculo extensor, superficialmente y lateralmente,
al cual se coloca otro paquete vásculo nervioso que incluye el nervio peroneo
superficial. (Figura 1)
Peroneo corto
Retináculo superior
de los Mm. extensores
Arteria dorsal del pie
Retináculo inferior de
los Mm. extensores
Tendón del extensor
largo del dedo gordo
Nervio cutáneo dorsal
Extensor corto
Nervio cutáneo dorsal del dedo gordo
intermedio Nervio peroneo profundo
Nervio cutáneo dorsal medial
Figura 1. Anatomía del pie
Patología habitual
La patología más habitual es postraumática (fracturas) con derrames o
colecciones hemáticas asociadas. Puede albergar lesiones condrales y si-
novitis primarias o secundarias.
En el campo de las consultas de Rehabilitación, lo más habitual son las
lesiones degenerativas, principalmente secundarias a traumas previos.
Los pinzamientos anteriores y posteriores no son infrecuentes.
92
9. TÉCNICAS BÁSICAS EN TOBILLO Y PIE
Ecoanatomía
Se coloca la sonda trasversal al eje corporal realizando un barrido de cra-
neal a caudal sobre el dorso del tobillo para examinar el tibial anterior, exten-
sor largo del 1er dedo y extensor largo de los dedos.
Una vez localizado el tendón del tibial anterior, giramos la sonda sobre el
mismo, obteniendo una visión longitudinal. Luego movemos ligeramente la
sonda a lateral hasta colocarla en el espacio entre los tendones del tibial
anterior y del extensor largo del 1er dedo2.
Visualizaremos el receso anterior de la articulación tibioastragalina. Realizan-
do una flexión plantar forzada se expone la cúpula del astrágalo. (Figuras 2, 3)
Figura 2. Ecoanatomía. > Retináculo extensor; TA: Tendón del tibial anterior; ELP: Extensor
largo del pulgar; ELD: Tendón extensor largo dedos; PNV: Paquete vásculo-nervioso
Figura 3. Ecoanatomía.* Paquete graso anterior; > Receso anterior de la articulación tibioas-
tragalina
93

La infiltración de corticoides depot para procesos que cursen con dolor e
inflamación y la de ácido hialurónico, para las causas degenerativas, son la
más habituales.
En los casos resistentes, se puede valorar la aplicación de concentrado de
plaquetas.
Material
• Aguja 40 mm, 21G, verde.
• Jeringa de 10 ml.
• Sonda estéril.
• Gel estéril (si no se usa solución estéril).
Decúbito supino. Rodilla flexionada 45º con planta de pie en camilla (fle-
xión máxima). Sonda trasversal al eje corporal sobre el dorso de tobillo-pie.
La infiltración se realiza de medial a lateral, bajo plano, buscando la línea
articular sobre el astrágalo y bajo los tendones extensores.
94
Decúbito supino. Rodilla flexionada 45º con planta de pie en camilla (fle-
xión máxima)3.
La infiltración se realiza de distal a proximal, bajo plano con angulación de
30º, buscando el receso articular proximal, bajo la tibia.
INFILTRACIÓN PERITENDINOSA AQUÍLEA

Técnica: limpia.
Puntos clave
• Agujas: 25-40 mm. 21-23G (verde o azul).

• Mepivacaína al 1% ó 2%.
• Betametasona 1-2ml /6-12 mg.
• Orientación de la sonda en el eje transversal del tendón por encima del
borde del calcáneo.
• Diana: 1) Cercano a región insercional del tendón. 2) En la bolsa preaquílea.
• Precisión ecoguiada 100%.
95
Recuerdo anatómico
El tendón de Aquiles (TA) es el más potente de la extremidad inferior y
tiene un importante papel en la mecánica de la marcha. Las tendinopatías
de Aquiles producen una importante alteración en el ciclo de marcha por
afectar de forma directa, tanto la fase de apoyo como la de despegue.
A su vez, el TA está ricamente inervado, lo que le confiere un papel biomecáni-
co importante en la propiocepción del tobillo. La riqueza de ramificaciones ner-
viosas subcutáneas explica por sí sola los dolores cicatriciales y los neuromas
postoperatorios.
La continuidad entre el TA y la aponeurosis plantar constituye un ejemplo
funcional dinámico, el sistema aquíleo-calcáneo-plantar, con un papel me-
cánico fundamental en la suspensión, la adherencia al suelo y la propulsión.
Se ha definido como la unidad funcional que sirve para colocar el pie en
posición de puntillas, básica en la fase de despegue de la marcha normal y
necesaria para movimientos como la carrera, el salto o la danza. (Figura 6)
Nervio tibial posterior
Nervio plantar lateral

Nervio plantar medial
Tendón del M. tibial posterior

Tendón de Aquiles
Calcáneo
M. Abductor corto del hallux
Figura 6. Anatomía del tendón de Aquiles
Patología habitual
La tendinopatía de Aquiles es la degeneración de las fibras de colágeno que
forman el tendón. Ésta asienta con mayor frecuencia (80-85%) en la zona de
menor vascularización localizada en el tercio medio-distal (de 2 a 6 cm por
encima del calcáneo), sólo un 9% en la unión músculo-tendinosa y un 6% de
desinserciones distales. La alternancia de deporte y vida sedentaria puede
producir los cambios que se observan en estos tendones. Puede lesionarse
por rozamiento, elongaciones bruscas o microtraumatismos.
96
Las lesiones del TA pueden clasificarse también en: tendinopatías de inser-

ción, aquellas que ocurren en la unión del tendón-hueso, especialmente en per-
sonas deportistas y tendinopatías de no inserción que ocurren en una zona
más proximal del tendón, por lo general en personas más mayores, menos de-
portistas y con sobrepeso.
Esta inflamación o degeneración del TA, se produce por el poco riego san-
guíneo o vascularización de la zona distal del tendón, lo que condiciona una
alteración de su reparación en caso de mínimos traumatismos o cuando se
produce un sobreesfuerzo, como pasa en diferentes actividades deportivas.
Los síntomas de la tendinopatía de Aquiles incluyen hinchazón en la zona
del tendón y dolor en la zona posterior del tobillo. El dolor aparece gradual-
mente al realizar actividades como caminar o correr, sobre todo en el momen-
to del despegue del pie. Aparece también una pérdida de fuerza y movilidad.
Ecoanatomía
Se coloca al paciente en decúbito prono con el pie extendido más allá de
camilla de exploración y en posición neutra. La sonda se coloca longitudi-
nalmente sobre el TA en sentido proximal al calcáneo. El TA tiene un patrón
fibrilar compacto que se extiende hasta la inserción del calcáneo con señal
hiperecoica. El TA carece de una vaina del tendón sinovial verdadero, pero
tiene una vaina falsa o “paratendón” que se continúa proximalmente con la
cubierta fascial del músculo y se mezcla distalmente con el periostio del
calcáneo.
Realizaremos un barrido en sentido proximal para detectar la señal de la
almohadilla grasa de Kager que se inserta profundamente en el TA y con-
tinúa hasta que se visualice el patrón estriado del músculo sóleo. Hay que
repetir el examen en sentido medial y lateral, fuera de la línea media para
evaluar daños en el tendón.
Figura 7.
TA. Tendón de Aquiles
C. Calcáneo
B. Bursa preaquílea
* Paratendón
GK. Grasa de Kager
97
Material
• Aguja: 25-40 mm, 23-21G, (azul o verde).
Decúbito prono con el pie extendido más allá de camilla de exploración en
posición neutra.
Sonda en sentido longitudinal al TA para un abordaje en plano largo. La
infiltración se realiza de proximal a distal, bajo plano con poca angulación
y se realiza visualización ecográfica directa hasta que la punta se muestra
cerca del tendón. (Figura 8)
posición neutra.
Sonda en sentido transversal al tendón. Plano anatómico de eje corto sobre
el TA. La infiltración se realiza de lateral a medial, en plano con el transductor
y se realiza visualización ecográfica directa hasta que la punta se muestra
anterior al paratendón (entre el paratendón y la parte posterior del TA).
98
Infiltración de la bolsa preaquilea

posición neutra.
La sonda se coloca en el plano ecográfico que permita un corte transversal
del tendón, realizado por encima del borde del calcáneo, para visualizar la bol-
sa preaquílea. La aguja atraviesa la piel en el borde lateral y anterior al TA y
se sitúa en el interior de la bolsa preaquílea, por delante del tendón. (Figura 9)
INFILTRACIÓN FASCIA PLANTAR

Técnica: limpia.
Puntos clave
• Aguja Intramuscular, 40 mm 21G, (verde).

• Orientación de la sonda: en el eje largo del pie, a nivel de la inserción de la
fascia plantar en calcáneo.
• Dos abordajes posibles: infiltración clásica de medial a lateral o transfascial.
• Técnica clásica mejor tolerada pero más compleja.
• Diana intrafascial, entre la fascia y el músculo subyacente o entre la fas-
cia y la almohadilla grasa plantar (bursa).
99
Recuerdo anatómico
La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa espesa que se origina en la
tuberosidad medial del calcáneo y se extiende hasta el antepié para insertar-
se en las cabezas de los metatarsianos. Se divide en cinco bandas digitales
en las articulaciones metatarsofalángicas y continúa hacia la cara plantar
de los dedos para formar las fundas fibrosas flexoras.
Se compone de tres partes diferenciadas: las bandas mediales, centrales
y laterales.
La fascia plantar central es la sección más gruesa y más fuerte, y es tam-
bién la parte que con más probabilidad está implicada en la fascitis plantar.
La fascia plantar mantiene la bóveda plantar en bipedestación y durante la
marcha, y amortigua las fuerzas que se ejercen sobre ella durante las activi-
dades de impacto. El punto de mayor tensión durante estas actividades es
la inserción en la tuberosidad del calcáneo. (Figura 10)
Fascia plantar medial
Fascia plantar Fascia plantar central

lateral
Nervios
Almohadilla Tuberosidad del calcáneo
grasa
Figura 10. Anatomía de la fascia plantar
Patología habitual
La fasciopatía o fascitis plantar es una entesopatía que resulta de la sobre-
carga de la zona de origen de la fascia en la tuberosidad medial del calcáneo
y de las estructuras perifasciales. Se estima que supone cerca del 15% de
toda la patología del pie y es un motivo de consulta habitual en los servicios
de Rehabilitación.
100
El término “fascitis” no es del todo apropiado puesto que los estudios anato-
mopatológicos concluyen que se trata más de un proceso degenerativo que
inflamatorio.
La etiología es multifactorial. Existen factores predisponentes como el pie
pronado, el acortamiento del tríceps sural o el sobrepeso, pero suele ser resul-
tado de sobrecarga por microtraumatismos repetitivos (bipedestación prolon-
gada, actividad de impacto).
Así, el primer escalón terapéutico está encaminado a evitar o corregir los
factores desencadenantes y aliviar el dolor: reposo relativo, antiinflamatorios,
calzado con cuña, estiramientos de la fascia y del tríceps sural, ortesis de
descarga, ondas de choque. Cuando estos no son suficientes, se recurre al
tratamiento intervencionista.
Ecoanatomía
Se coloca el transductor en el eje largo a nivel de la tuberosidad del cal-
cáneo y se realiza un barrido de medial a lateral. En condiciones normales
se objetiva una banda hiperecoica y uniforme de un grosor de 2-4 mm. Los
hallazgos patológicos más frecuentes incluyen la alteración de la ecogeni-
cidad, el engrosamiento, el adelgazamiento e incluso la rotura. Posterior-
mente, se pasa al eje corto para localizar la porción proximal del fascículo
medial. (Figuras 11 y 12)
Figura 11. Corte longitudinal. Imagen de fascia plantar (FP) en su inserción en calcáneo (CAL)
Figura 12. Corte transversal. FP: fascia plantar; CAL: calcáneo
101

Se utiliza una infiltración de anestésico y corticoide, para procesos que
cursen con dolor e inflamación y la de plasma rico en plaquetas, para los
casos resistentes.
Material
• Aguja 40 mm, 21 G, verde.
• Jeringa 2 ml.
• Sonda limpia.
Decúbito supino o prono (más cómodo para el médico).
Se localiza la fascia en el plano longitudinal y, posteriormente, se pasa al
transversal.
Se introduce la aguja de medial a lateral en el plano de la sonda hasta al-
canzar la región perifascial. (Figura 13)
Figura 13. Corte transversal. Infiltración de fascia plantar en plano
Decúbito supino o prono (más cómodo para el médico).
102
Se coloca la sonda en el eje largo de la fascia y se introduce la aguja en
dirección de distal a proximal.
Se trata de una técnica bastante dolorosa, por lo que se recomienda reali-
zar una introducción muy rápida de la aguja a través de la piel, hacer un ha-
bón subcutáneo y, tras esperar unos segundos, continuar el procedimiento.
(Figura 14)
Figura 14. Corte longitudinal. Infiltración de fascia transfascial
BIBLIOGRAFÍA
1. Hernández JC. Introducción. En: Balius R, Sala M, Álvarez G, Jiménez F. Ecografía musculoes-
quelética. Badalona: Paidotribo; 2007. p. 13-26. ISBN: 978-84-8019-964-3.
2. Gutiérrez F. Fundamentos de ecografía en traumatología del deporte. En: Jiménez F. Ecografía
del Aparato Locomotor. Madrid: Marbán; 2007. p.3-12. ISBN: 978-84-7101-575-4.
3. Barceló JP. Ecografía normal de los tejidos del aparato locomotor. En: Balius R, Sala M, Álvarez
G, Jiménez F. Ecografía musculoesquelética. Badalona: Paidotribo; 2007. p. 27-42. ISBN: 978-
84-8019-964-3.
4. A. Schepsis, H Jones and A. Haas. Achilles Tendon Disorders in Athletes. Am. J. Sports Med 2002.
with Bone Anchors. N Maffulli, V Testa, G Capasso, A Sullo. Am. J. Sports Med. 2004.
5. JM Ferret. H Kolecker. Medicina del Deporte. Prevención y tratamiento. Ed. CEDH. 2004
6. Guerini H. Infiltraciones ecoguiadas en patología musculoesquelética. Ed. DRK Edición. Elser-
vier Masson; 2012. p.190-194. ISBN: 978-84-458-2529-7.
7. Hill J, Leiszler M. Plantar Fascia Perifascial Injection. En: Malanga G, Mautner K. Atlas of ul-
trasound- guided musculoskeletal injections. McGraw Hill. 2014. p.392-396. ISBN: 978-0-07-
177204-4.
8. Pluot, E. Infiltración de las fasctitis plantares. En: Guerini H, Drapé JL. Infiltraciones ecoguia-
das en patología musculoesquelética. Elesevier-Masson. 2014. p. 194-198. ISBN 978-84-458-
2591-4
103
104
CAPÍTULO 10
TÉCNICAS BÁSICAS EN INFILTRACIÓN

MIOFASCIAL
Bloqueo interfascial cervical- Bloqueo cuadrado lumbar
Bloqueo piramidal
García Rico G, Villamayor Blanco B, Misa Agustiño MJ
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
BLOQUEO INTERFASCIAL CERVICAL

Técnica: limpia.
Puntos clave
• Aguja de bloqueo 50 u 85 mm 22G, bisel corto o aguja epidural 63 mm

22G.
• Transductor lineal 10 MHz.
• La estructura anatómica diana de esta técnica es el plano fascial entre
dos músculos: el trapecio y los adyacentes (elevador de la escápula, su-
praespinoso y romboides mayor).
• Infiltración en plano largo en el espacio interfascial en la zona de dolor.
• Imagen característica de la inyección en el espacio interfascial: difusión
anecoica, homogénea y fusiforme del anestésico.
• Evitar la inyección entre fascia y músculo: difusión anecoica pero no homo-
génea.
• Evitar la inyección intramuscular: difusión no anecoica y no homogénea,
al separarse entre sí las fibras musculares.
• El objetivo es la inactivación de los puntos gatillo mediante la infiltración
ecoguiada.
• La precisión ecoguiada es del 100%.
105
• Inconvenientes de la punción ciega: difícil localización de los puntos ga-

tillo y riesgo de miotoxicidad debido a la difusión del anestésico local a
nivel del tejido muscular.
Recuerdo anatómico
Los planos fasciales que forman el músculo trapecio y los músculos adya-
centes (elevador de la escápula, supraespinoso y romboides mayor) son las
estructuras anatómicas diana de esta técnica de infiltración.
El músculo trapecio es un músculo plano, ancho y superficial que cubre
prácticamente el tercio superior del tronco. Está formado por tres partes dife-
renciadas (superior, media e inferior). Cada parte presenta una dirección dife-
rente de sus fibras y una función diferente. La inervación depende del nervio
accesorio o espinal (XI par craneal), que contiene sobre todo fibras motoras, y
ramas del plexo cervical profundo hasta C4, que son básicamente sensitivas.
El músculo trapecio tiene también un aporte motor y sensitivo por parte de los
segmentos torácicos superiores1.
La fascia es una superficie de separación entre estructuras y cumple las
siguientes funciones: proporciona soporte e inserción, transmite y disipa la
tensión muscular, reducen los efectos de la fricción y forma una barrera a la
propagación de una infección local. Además, es una vía de tránsito para los
nervios y se ha observado también la presencia de una inervación rica en
estructuras vegetativas2. (Figura 1)
Elevador de
Ligamento nucal
la escápula
Porción
ascendente
Porción
Trapecio
transversa
Romboides
Porción
descendente
Figura 1. Anatomía cervical
106
10. TÉCNICAS BÁSICAS EN INFILTRACIÓN MIOFASCIAL
Patología habitual
La patología más habitual es el dolor miofascial cervical, en concreto del
músculo trapecio.
El dolor miofascial se define como un dolor músculo-esquelético sin una
aparente causa inflamatoria y que habitualmente es refractario al tratamien-
to farmacológico convencional.
Se caracteriza por la existencia de puntos gatillo (“trigger points”) a nivel de
los músculos afectados y por la presencia de un cuadro de dolor referido a
distancia que es específico para cada músculo. Un punto gatillo es un punto
irritable que se asocia con la presencia de un nódulo palpable hipersensible
normalmente localizado en una banda tensa del músculo. El dolor referido
puede simular un dolor irradiado producido por una compresión nerviosa.
Sin embargo, no existen déficits motores o sensitivos asociados y el dolor
no está referido en la distribución normal de una raíz o un nervio3.
Las causas del síndrome miofascial están relacionadas con factores bio-
mecánicos de sobrecarga o sobreutilización muscular y microtraumatis-
mos repetitivos. Si no se realiza un tratamiento precoz para aliviar la tensión
muscular, el músculo puede acortarse más, hacerse menos elástico y, final-
mente, producir más dolor2.
En la zona cervical, los músculos que se afectan con más frecuencia son
el trapecio, el elevador de la escápula y el esternocleidomastoideo.
Ecoanatomía
Se coloca la sonda longitudinal al eje corporal realizando un barrido de
craneal a caudal desde la región cervical posterolateral, donde localizamos
las fibras superiores del trapecio (porción descendente) hasta la región inte-
rescapular, donde localizamos las fibras medias (porción transversa) e infe-
riores (porción ascendente) del trapecio.
Debemos identificar las fascias hiperecoicas situadas entre los planos
musculares del trapecio y la de sus músculos adyacentes: elevador de la
escápula, supraespinoso y romboides mayor.
En los casos de síndrome miofascial cervical crónico, refractario a trata-
miento farmacológico y fisioterápico, el intervencionismo mediante infiltra-
ción ecoguiada en el espacio interfascial puede resultar efectivo para conse-
guir la inactivación de los puntos gatillo2,4,5.
La inyección de un anestésico local y corticoide a este nivel bloquea las es-
tructuras nerviosas presentes en el espacio interfascial y el músculo trapecio
queda en una situación de relajación muscular con el resultado de disminu-
ción del dolor2,4.
107
Material
• Aguja de bloqueo 50 o 85 mm, 22G con bisel corto (menos de 45º).
• Jeringas de 2 y 10 ml.
• Sonda limpia con solución desinfectante.
• 2 ml de suero fisiológico.
• 8-10 ml solución de bupivacaína 0,125% o mepivacaína 2% y 2 ml de
dexametasona.
En sedestación. Los brazos por delante del cuerpo en reposo.
El nivel de punción depende de la localización del dolor a nivel del músculo
trapecio: superior, medio o inferior.
• Dolor a nivel del trapecio superior: la aguja se introduce entre las fascias
de los músculos trapecio y elevador de la escápula.
• Dolor a nivel del trapecio medio: la aguja se introduce entre las fascias de
los músculos trapecio y supraespinoso.
• Dolor a nivel del trapecio inferior: la aguja se introduce entre las fascias
de los músculos trapecio inferior y romboides mayor.
Una vez bien posicionada la sonda, se introduce la aguja en plano largo, de
distal a proximal, en el espacio interfascial de la zona de dolor. En todos los ca-
sos, tras comprobar mediante hidrodisección la correcta difusión interfascial
de suero fisiológico, se inyectan entre 8-10 ml de una solución de bupivacaína
0,125% y 2 mg de dexametasona. La solución distiende la fascia al difundirse
y la ensancha. Su contenido queda ocupado por material anecoico, homogé-
neo y fusiforme correspondiente al anestésico y al corticoide.
La técnica de punción es la misma para las tres áreas según la localización
del dolor: trapecio/elevador de la escápula (Figura 2), trapecio/supraespinoso
(Figura 3) y trapecio/romboides mayor (Figura 4).
La visión de dos líneas hiperecogénicas que se separan al inyectar el anes-
tésico y el aspecto anecoico del mismo, son factores predictores del éxito
de la técnica.
Tras la realización de la infiltración, se recomienda al paciente ejercicios de
estiramiento del músculo trapecio.
108
Figura 2. Por planos, vemos la piel, el tejido celular subcutáneo, el músculo trapecio, la fascia,
el músculo elevador de la escápula, arco costal
el músculo supraespinoso
el romboides mayor arcos costales y pleura
109
BLOQUEO DEL CUADRADO LUMBAR

Técnica: limpia.
Puntos clave
• Aguja de bloqueo 55-85 mm 22G, de bisel corto o espinal 63-90 mm 22 G.
• Transductor cónvex de baja frecuencia 1-6 MHz o algún caso lineal de
frecuencia media 7,5-13 MHz, dependiendo de la constitución corporal
del paciente.
• Se puede localizar el músculo de caudal a craneal o de medial a lateral.
• Colocar el transductor sobre las apófisis espinosas lumbares y despla-
zarlo lateralmente hasta localizar las apófisis transversas.
• Infiltración plano largo de medial a lateral o de lateral a medial con sonda
trasversal al eje corporal.
• Evitar ir muy lateral, ya que ahí el músculo tiene por debajo el peritoneo y
a nivel más medial tiene al psoas.
• Evitar ir muy craneal ya que está muy próximo el polo inferior del riñón.
• Se recomienda realizar este bloqueo siempre con control ecográfico ya
que se trata de un músculo profundo.
Recuerdo anatómico
El músculo cuadrado lumbar es un músculo plano y cuadrilateral situado en
la pared abdominal posterior y que se extiende entre la pelvis y la 12ª costilla.
Tiene 3 haces de fibras:
• Las iliolumbares: desde cresta iliaca hasta apófisis transversas de L1 a L4.
• Las iliocostales: desde cresta ilíaca hasta 12ª costilla.
• Las lumbocostales: desde 12ª costilla hasta las lumbares.
Se origina en el ligamento iliolumbar y en la parte posterior adyacente de la
cresta ilíaca. A partir de aquí, las fibras ascienden y se insertan en la región
medial del borde inferior de la última costilla y en las apófisis transversas de
las cuatro vertebras lumbares superiores.
En cuanto a su acción, cuando se contrae unilateralmente flexionan lateral-
mente la columna vertebral lumbar y cuando se contrae bilateralmente, con-
tribuyen a la extensión. Y cuando actúan en bloque con el diafragma, fijan las
últimas dos costillas durante la respiración, contribuyendo en la respiración.
110
Está inervado por los ramos anteriores de los nervios raquídeos T12 y L1
a L46. (Figura 5)
Patología habitual
El dolor miofascial del cuadrado lumbar es una de las principales causas de
lumbalgia de origen muscular. Puede presentarse de forma aislada o asocia-
do a dolor miofascial de otros músculos7.
Se manifiesta como dolor lumbar irradiado hacia articulación sacroiliaca y
trocánter mayor ipsilateral. Existe dificultad para levantarse de la silla y del
decúbito supino, así como para girarse en la cama. Se produce dolor cuando
mantienen la bipedestación sin apoyo. El dolor aparece con la tos, estornudos
o espiración forzada.
La palpación de puntos gatillo en este músculo resultan difíciles de encon-
trar, la postura más adecuada para la exploración es elongando el músculo,
para ello el paciente debe colocarse en la camilla en decúbito lateral sobre el
lado no doloroso, llevar el brazo del lado a explorar por encima de la cabeza,
dejar caer la pierna del mismo lado para hacer descender la cresta iliaca y
colocar una toalla enrollada debajo del músculo declive. (Figuras 6, 7)
El bloqueo del músculo cuadrado lumbar está indicado en aquellos pacien-
tes con clínica compatible cuando fallan los tratamientos conservadores,
como tratamiento farmacológico o cinesiterapéutico.
L12
L1
L2
Cuadrado
L3
lumbar
L4
Figura 5. Localización anatómica
del cuadrado lumbar derecho L5
Figura 6. Posición para

la exploración de puntos
gatillo del cuadrado lumbar
derecho
111
Figura 7. Puntos gatillo y zonas de irradiación del dolor del cuadrado lumbar
Ecoanatomía
Para la localización del cuadrado lumbar, partimos trazando una línea so-
bre las apófisis espinosas de L1 a L4 y situaríamos la sonda en posición
transversal, desplazándola lateralmente hasta visualizar una apófisis trans-
versa, veríamos el cuadrado lumbar insertado en el extremo de la apófisis,
por debajo del músculo psoas y por encima a los músculos paraespinales. A
medida que nos vayamos desplazando más a lateral, desaparecen los mús-
culos paraespinales y el psoas y aparecerían los músculos oblícuos externo
e interno y el transverso del abdomen y el cuadrado lumbar tendría por deba-
jo el peritoneo. En la zona más craneal del cuadrado lumbar, podemos ver en
profundidad el polo inferior del riñón que se desplaza con los movimientos
respiratorios. (Figura 8)
Figura 8. Ecografía con sonda en

el eje transversal.
AT: apófisis transversa
MCL: músculo cuadrado lumbar
R: riñón
Otra forma de localizar el músculo cuadrado lumbar es situando la sonda

longitudinalmente entre la cresta ilíaca y la última costilla. Partiendo de la
cara posterior de la cresta ilíaca, realizamos un movimiento en dirección
craneal, hasta ver la inserción del cuadrado lumbar en el borde de la costilla,
con el riñón en profundidad. (Figura 9)
112
Figura 9. Ecografía con sonda en

el eje longitudinal.
MCL: músculo cuadrado lumbar
CI: cresta ilíaca

El músculo cuadrado lumbar puede ser infiltrado bajo control ecográfico
con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Para el bloqueo del músculo po-
demos utilizar anestésico sólo o combinado con corticoide. Si es eficaz se
puede emplear el bloqueo con toxina botulínica con fines terapéuticos8.
Material
• Ecógrafo con sonda cónvex de 1-6 MHz o lineal 10 MHz.
• Aguja de bloqueo de 55-85 mm 22G, de bisel corto o espinal 63-90 mm. 22 G.
• Anestésico local (mepivacaína 2%) +/- corticoide (betametasona).
• Sonda limpia.
Decúbito prono. Almohada debajo del abdomen para reducir la lordosis
lumbar. También se puede realizar en decúbito lateral.
La infiltración se realiza colocando la sonda transversal al eje longitudinal
corporal, bajo plano de medial a lateral o de lateral a medial. Se recomienda
no introducir la aguja muy próxima a la sonda, así su visualización será me-
jor ya que el ángulo de entrada es menor y estará más paralela a la sonda.
113
Figura 10. Posición de la sonda Figura 11. Ecografía donde la flecha indica de dirección de
y vía de acceso para punción de la aguja para la infiltración del músculo cuadrado lumbar
medial a lateral del músculo cua-
drado lumbar
Decúbito prono.
La infiltración se realiza de caudal a craneal, en el eje longitudinal corporal,
bajo plano, pasando la aguja justo por encima de la cresta ilíaca hasta alcan-
zar la fascia superior del músculo e introducirse en él9.
Figura 12. Ecografía donde la flecha

indica la dirección de la aguja para in-
filtración del cuadrado lumbar
114
BLOQUEO PIRAMIDAL
Puntos clave
• Aguja de bloqueo 55-85 mm 22G, de bisel corto o espinal 63-90 mm 22 G.
• Sonda cónvex de frecuencia 1-6 MHz o en algún caso sonda lineal de
frecuencia media 7,5-13 MHz, dependiendo de los hábitos corporales del
paciente y del campo visual deseado.
• Localizar bien la espina iliaca posterior y superior (EIPS) y el trocánter
mayor, entre ambas referencias de superficie se encuentra la escotadura
ciática.
• Si no se distingue bien el músculo piramidal se puede realizar una manio-
bra de rotación de la cadera interna y externamente con la rodilla flexio-
nada 90º. Este movimiento muestra el deslizamiento del piriforme de un
lado a otro sobre las estructuras óseas y por debajo del glúteo mayor.
• Infiltración es plano de lateral a medial.
• Evitar la punción en el nervio ciático.
• Se recomienda hacer este bloqueo siempre bajo control ecográfico10,11, la
precisión de la inserción de la aguja en tiempo real en el piramidal, bajo
control ecográfico llega hasta el 95% de los casos12.
Recuerdo anatómico
El músculo piramidal está formado por un conjunto de fibras musculares
que se originan en la superficie interna del sacro, del segundo al cuarto agu-
jero S2-S4, y se insertan en la parte posterior del trocánter mayor del fémur13.
Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, junto con diversas estructuras
vasculonerviosas. El nervio glúteo y la arteria glútea superior pasan por encima
del músculo piramidal. Por debajo discurren la arteria y nervio pudendo, la arteria
glútea y nervio glúteo inferior, y la más importante, el nervio ciático.
Lateralmente su tendón, junto con los de otros rotadores externos cortos, se
inserta en la fosita digital en el borde superior y posterior del trocánter mayor.
Mantiene una estrecha relación con el nervio ciático. Lo más frecuente, es
que el nervio ciático pase por debajo del músculo piramidal.
Es el principal rotador externo cuando la cadera está en posición neutra o
extendida. Cuando la cadera está flexionada 90º tiene un papel abductor. Ade-
más contribuye a estabilizar la articulación de la cadera y a mantener la cabe-
za del fémur en el acetábulo. (Figura 13)
115
Ilión
Sacro
M. piramidal
Figura 13. Anatomía
del músculo piramidal
Nervio ciático
Ligamento
sacroespinal
Patología habitual
El bloqueo del músculo piramidal está indicado en aquellos pacientes aque-
jados del síndrome piramidal que se produce por hipertrofia o contractura del
músculo. Los síntomas pueden estar provocados no solo por la existencia de
puntos gatillo, sino por la compresión de vasos y nervios (como el ciático) a su
salida de la pelvis por el agujero ciático mayor. La estrecha relación del músculo
con el nervio ciático explica que los pacientes experimenten síntomas de irrita-
ción nerviosa14. Los pacientes aquejan dolor profundo en la región de las nalgas,
articulación sacroiliaca y cadera, y en ocasiones puede irradiar hacia la ingle y
parte posterior del muslo hasta la rodilla. El dolor empeora con la sedestación
prolongada y en los movimientos de rotación interna, flexión y aducción de la
cadera. Los pacientes presentan dificultad para andar, correr y subir escaleras y
compromiso al cruzar la pierna homolateral por encima de la otra. La palpación
de puntos gatillo tensos y dolorosos en la exploración es característica y resulta
esencial para confirmar el diagnóstico. (Figura 14)
Figura 14. Puntos gatillo y zonas de

irradiación del dolor del músculo piramidal
116
Ecoanatomía
Sonda transversal al eje corporal, lateralmente a la espina iliaca póste-
ro-superior realizando un barrido en dirección caudal hacia el foramen ciá-
tico mayor. Inmediatamente visualizaremos el hueso ilíaco como una línea
hiperecogénica continua que desciende en diagonal por la pantalla, fácil-
mente reconocible porque presenta una gran sombra acústica posterior.
Sobre ella, podemos apreciar los músculos glúteos: mayor, medio y menor.
(Figura 15)
Figura 15. EIPS: espina iliaca póstero-superior; GM: glúteo mayor; Gmed: Glúteo medio;
Gm: Glúteo menor
A continuación, seguiremos descendiendo con la sonda en sentido caudal, la-

teral y ligeramente inclinada hacia medial, hasta ver que la línea hiperecogénica
desaparece. Ya que hemos alcanzado la escotadura ciática o agujero ciático
mayor.
En este punto, observamos dos estructuras musculares, una superficial y de
mayor tamaño que es el músculo glúteo mayor, debajo de éste, el piramidal, más
delgado y alargado. A los lados vemos dos estructuras óseas con una sombra
acústica posterior, en la región medial el sacro y en la lateral el isquion. Para
confirmar que se trata del piramidal, podemos realizar movimientos de rotación
interna y externa de la cadera con la rodilla flexionada, así veremos el desliza-
miento del piramidal de un lado a otro sobre las estructuras óseas y por debajo
del glúteo mayor. Si movemos la sonda de medial a lateral, vemos todo el recorri-
do del músculo desde el sacro al trocánter mayor (Figura 16).
Por debajo del músculo, una estructura triangular, hiperecogénica; el nervio
ciático. Si activamos la función Doppler apreciaremos la existencia de la arteria y
vena glútea inferior que se sitúan internamente al nervio.
117
Figura 16.
EIPS: espina iliaca póstero-superior
GM: glúteo mayor
S: sacro
P: piramidal
C: ciático
I: isquion

Este músculo, puede ser infiltrado bajo guía ecográfica con fines diagnósticos
y/o terapéuticos. Para un bloqueo diagnóstico se puede utilizar anestésico local
con corticoides. Si es eficaz, se puede realizar el bloqueo con toxina botulínica
con fines terapéuticos (relaja el piramidal y quita presión al ciático).
Material
• Ecógrafo con sonda cónvex de baja frecuencia 1-6 MHz (también se pue-
de emplear sonda línea de frecuencia media, dependiendo de los hábitos
corporales del paciente y del campo visual deseado).
• Aguja espinal 22G de 90 mm o una aguja ecogénica de neuroestimula-
ción de 85-120 mm.
• Sonda limpia.
Decúbito prono. En aquellos casos en los que no se pueda adoptar esta
posición, podemos realizar la técnica en decúbito lateral.
118
La infiltración se realiza bajo plano de lateral a medial (también se podría
realizar de medial a lateral). Es recomendable no introducir la aguja muy
próxima a la sonda sino que es mejor separarla unos centímetros para que
el ángulo de entrada no sea tan grande y se vea mejor el trayecto de la aguja.
Figura 17. Diana ecográfica y posicionamiento técnico. Flechas blancas: trayecto de la aguja
BIBLIOGRAFÍA
1. Llusá M, Merí A, Ruano D. Manual y atlas fotográfico de anatomía del aparato locomotor.
Madrid: Panamericana; 2004. ISBN: 84-7903-784-9.
2. Domingo T, Blasi J, Casals M, Mayoral V, Ortiz-Sagristá JC, Miguel-Pérez M. Is interfascial
block with ultrasound guided puncture useful in treatment of myofascial pain of the tra-
pezius muscle? Clin J Pain. 2011;27:291-303.
3. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Músculo trapecio. En: Travell y Simons. Dolor y disfun-
ción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Volumen 1. Editorial Médica Panamericana;
2002.
4. Vidal Vargas MV, Jiménez Sarmiento AS, Romero Romero B, Rodríguez-Piñeiro Durán M. Blo-
queo interfascial ecoguiado en dolor crónico de musculatura cervical en artrodesis cervical.
EuroEco. 2015;6(4):124-5.
5. Taketa Y, Irisawa Y, Fujitani T. Ultrasound guided serrates posterior superior muscle block
relieves interescapular myofascial pain. Journal of clinical anesthesia. 2018;44:10-11.
6. Kendall FP. Músculos. Pruebas funcionales. Madrid: Marbán; 2007.
7. Climent JM, García López A. Rehabilitación Intervencionista Fundamentos y Técnicas. Inflin-
tración de toxina botulínica para el tratamiento de la lumbalgia.
8. Insausti J, Uriarte E, García Rueda A. Tratamiento intervencionista del dolor miofascial. Rev
Soc Esp Dolor. 2007;II:5–11.
9. Mayoral Rojals V, Domingo Rufes T. Manual de Medicina del Dolor. Fundamentos, evaluación
y tratamiento. Capítulo 28 Técnicas intervencionistas ecoguiadas. Infiltración del músculo
cuadrado lumbar.
119
10. Smith J, Hurdle M-F, Locketz AJ, Wisniewski SJ. Ultrasound-guided piriformis injection: tech-
nique description and verification. Arch Phys Med Rehabil. 2006; 87 (12): 1664-1667
11. Broadhurst NA, Simmons ND, Bond MJ. Piriformis síndrome: correlation of muscle morpho-
logy with symptoms and signs. Arch Phys Med Rehabil. 2004; 85 (12): 2036-2039
12. Finoff JT, Hurdle MFB, Smith J. Accurancy of ultrasound-guided versus fluoroscopically gui-
ded contrast controlled piriformis injections. A cadaveric study. J Ultrasound Med. 2008; 27
(8): 1157-1163
13. Natsis K, Totlis T, Konstantinidis GA, Paraskevas G, Piagkou MA, Koebke Anatomical varia-
tions between the sciatic nerve and the piriformis muscle: a contribution to surgical anatomy
in piriformis síndrome. Surg Radiol Anat. 2014 Apr; 36 (3): 273-80
14. Benzon HT, Katz JA, Enzon HA, Iqbal MS. Piriformis síndrome anatomic considerations, a
new injection technique, and a review of the literatura. Anesthesiology. 2003; 98 (6): 1442-
1448
120
CAPÍTULO 11
BLOQUEOS BÁSICOS EN EL PACIENTE

ESPÁSTICO
Bloqueo musculocutáneo - Bloqueo mediano y cubital
Bloqueo tibial
FJ Juan García, M Barrio Alonso, J Formigo Couceiro
BLOQUEO DEL NERVIO MUSCULOCUTÁNEO
Complejidad de la técnica: alta.

Tiempo de realización: 20-30 minutos.
Técnica: estéril.
Puntos clave
• Aguja de bloqueo 50 mm. 22 G.
• Orientación de la sonda en el eje largo en el tercio superior del brazo o
región distal axilar.
• Infiltración en plano largo de lateral a medial.
• Diana alrededor el nervio.
• Evitar la punción vascular o nerviosa axilar.
Recuerdo anatómico
El nervio musculocutáneo (NMC) es un nervio mixto que proviene del cor-
dón lateral del plexo braquial (Figura 1). El NMC penetra el músculo coraco-
braquial, entre el braquial anterior y el bíceps braquial. Desciende oblicuo ha-
cia el lateral del brazo. En el antebrazo continua como nervio cutáneo lateral
del antebrazo. No es infrecuente que esté adherido al nervio mediano, como
variante anatómica, más que en el interior del músculo coracobraquial (ocu-
rre en el 18% de los pacientes).
121
Hay un gran variabilidad anatómica de los nervios principales a nivel de la

axila. En la Figura 2 se puede apreciar la relación con los nervios mediano,
cubital y radial.
Inerva a los músculos coracobraquial, braquial anterior y bíceps braquial1.
Fascículos Divisiones Troncos Raíces
C5
N. supraescapular
C6
Fascículo lateral C7
N. musculocutáneo C8
T1
N. ulnar Fascículo posterior

N. mediano Fascículo medial
N. radial
Figura 1. Nervio musculocutáneo
Húmero Vena cefálica

N. musculocutáneo
N. mediano
Vena basílica
N. cubital Figura 2. Corte transversal
Arteria braquial
profunda
N. radial
Patología habitual
En Rehabilitación tiene interés, sobre todo, su bloqueo para el tratamiento
o el diagnóstico del flexo de codo por contractura o espasticidad. Su blo-
queo con anestésico local o mediante el uso de alcohol o fenol produce la
relajación de la flexión del codo.
Ecoanatomía
El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo en abducción y fle-
xión del codo a 90º. Rotación externa máxima posible. Esta posición en pa-
ciente espástico es muy difícil de conseguir. La localización ecográfica del
NMC se consigue colocando la sonda transversal al eje longitudinal del bra-
zo, lo más cercano a la axila como sea posible.
122
11. BLOQUEOS BÁSICOS EN EL PACIENTE ESPÁSTICO
El NMC se observa separado de la arteria axilar, entre la cabeza corta del

bíceps y el músculo coracobraquial (Figura 3). El NMC es más ovalado y
anecoico al estar cerca de la arteria, y de aspecto más nodular al estar se-
parado de ella. Dado que hay enorme variabilidad anatómica se recomienda
avanzar con la sonda craneal y caudal en el brazo hasta localizar adecua-
damente el NMC. Esta enorme variabilidad hace que el uso de ecografía en
este nervio tenga los ratios más altos de éxito comparado con la localización
anatómica. Además, el uso de ecografía reduce el riesgo de lesión vascular1.
Figura 3. Se muestra
la dirección de la aguja.
El NMC está localizado
entre el bíceps y el co-
racobraquial. Alrededor
de la arteria y vena se
aprecian el n. mediano,
el n. cubital y el n. radial.

El bloqueo se realiza para conseguir inhibir la flexión del codo. Si se consi-
gue mediante su bloqueo se puede utilizar posteriormente toxina botulínica.
Contraindicaciones
Absolutas: rechazo del paciente, infección local o alergia a los anestésicos
locales.
Relativas: coagulopatías o infecciones sistémicas.
Material
• Aguja específica de bloqueos 50 mm. 22G con
bisel corto. (Figura 4)
• Jeringa 5 ml.
• Sonda estéril.
• Gel estéril (si no se usa solución estéril)
Figura 4. Agujas para reali-
• Anestésicos locales.
zar el bloqueo del NMC
123

General
Consideramos que el bloqueo axilar y del NMC es un “excelente bloqueo
para iniciarse”, pues la complicación más común que hay, la punción vas-
cular, puede ser fácilmente tratada presionando sobre el área no existiendo
estructuras que puedan ser lesionadas como la médula o pleura1, 2.
Recomendamos usar pulsioximetría y monitorizar si disponemos de esa
posibilidad. Si el paciente es capaz de diferenciar o sentir dolor o parestesias
nos puede orientar en caso de inyección intraneural.
Decúbito supino. Abducción de brazo, codo flexionado y rotación máxima
externa (Figura 5). No forzar mucho la adbucción, por que se pueden com-
prometer la circulación axilar y no ser efectivo el bloqueo.
Figura 5. Zona de colocación de la sonda.

Desplazarse proximal a distal hasta localizar
NMC
Aplicar esterilum® o clorhexidina y dejar que se seque. Aplicar gel estéril
colocando la funda en la sonda.
La infiltración se realiza de lateral a medial, en plano con angulación de
30º. Se puede realizar el bloqueo desde la cabecera del paciente o bien en-
frente del paciente (Figura 6).
Colocar el transductor en la axila aproximadamente en la unión del bíceps
braquial y pectoral. Utilizar color Doppler para identificación de estructuras
vasculares.
Se pueden usar tanto los abordajes en plano como fuera de plano. En el
abordaje fuera de plano el ángulo de la aguja es de unos 60º y puede reque-
rir la recolocación de la aguja varias veces . En el abordaje en plano con un
124
ángulo de 30º se introduce la aguja de lateral a medial (Figura 7). Este es el

abordaje recomendado habitualmente.
Inyectar aproximadamente 2-3 ml de anestésico local alrededor del NMC
pues es un nervio relativamente pequeño. El efecto se obtiene en unos mi-
nutos dependiendo del anestésico utilizado.
Figura 6. Bloqueo desde cabecera de paciente o enfrente del paciente. Ambas en plano lar-
go. En la imagen se muestra la técnica sin funda estéril de la sonda
A. B.
Figura 7. A. Abordaje en plano corto o “fuera” de plano. B. Abordaje en plano largo o “en”
plano. En la imagen se muestra la técnica sin funda de la sonda
125
BLOQUEO MEDIANO Y CUBITAL

Técnica: estéril.
Puntos clave
• Aguja de bloqueo 50 mm. 22G de bisel corto.

• Infiltración en plano largo.
• Diana alrededor el nervio.
• Evitar la punción vascular.
Recuerdo anatómico
Nervio mediano
El nervio mediano es un nervio mixto proveniente del plexo braquial (Fi-
gura 1). Nace de dos raíces, una del fascículo lateral, y otra del fascículo
medial (C5, C6, C7, C8, T1) que forman una V entre las cuales discurre la
arteria axilar. Desciende por el borde interno del brazo junto a la arteria bra-
quial, quedando medial a ésta por encima del codo3. Antes de dividirse, da
ramas para el pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor
superficial de los dedos; algo más distal da una rama denominada nervio
Interóseo Anterior (que a su vez inerva el flexor profundo de dedos I y II, fle-
xor largo del pulgar y pronador cuadrado), prosigue por el antebrazo y en la
muñeca se sitúa entre los tendones de los músculos flexor radial del carpo
y palmar largo, pasa por debajo del ligamento anular del carpo y se sitúa por
debajo de la eminencia tenar, dando a su paso ramas para el abductor corto
del pulgar, parte del flexor corto del pulgar, oponente del pulgar y primer y
segundo lumbricales (Figura 8A).
Nervio cubital
El nervio cubital es un nervio mixto originado del fascículo medial del plexo
braquial (Figura 1) al que contribuyen las raíces de C8 a D1, que discurre por
el borde interno del brazo junto con el nervio mediano y medial a la arteria
braquial, pasando a través del tabique aponeurótico medial al compartimen-
to posterior y siguiendo hasta el canal cubital en el codo. Tras pasar el codo
da las primeras ramas al músculo flexor cubital del carpo y al flexor profun-
do de los dedos III y IV. Pasa a través de las cabezas humeral y cubital del
músculo flexor cubital del carpo, situándose bajo el flexor profundo de los
126
dedos hasta la muñeca donde da una rama palmar superficial a la piel de la

eminencia hipotenar, y una rama cutánea dorsal para la piel distal y dorsal
de los dedos 4º y 5º, y entonces llega al túnel digital o canal de Guyón entre
los huesos pisiforme y ganchoso, para seguir como nervio motor. Inerva a
los músculos abductor, oponente y flexor corto del quinto dedo, III y IV lum-
bricales, primer interóseo dorsal, primer interóseo palmar, parte del flexor
corto del pulgar y el aductor del pulgar (Figura 8B).
N. mediano A. B.
N. musculocutáneo
M. coracobraquial N. cubital
M. bíceps
M. flexor común
Flexor común prof.
M. pronador redondo dedos
M. palmar menor M. cubital anterior

M. palmar mayor
Aductor pulgar
Flexor común prof. dedos
Flexor corto pulgar
Flexor largo pulgar
Pronador cuadrado Aductor, flexor corto
y oponente meñique
Abductor corto pulgar
M. palmar cutáneo
Oponente del pulgar
Flexor corto del pulgar 3er y 4º lumbrical
1er y 2º lumbrical Interóseos
Figura 8. A. Músculos inervados por el nervio mediano; B. Músculos inervados por el nervio
radial
Patología habitual
En Rehabilitación tiene interés para el tratamiento o el diagnóstico de la
pronación del antebrazo, flexo de muñeca y dedos y pulgar incluido, ayu-
dándonos a distinguir si existe contractura o espasticidad4. Su bloqueo con
anestésico local o mediante el uso de alcohol o fenol produce la relajación
de la musculatura citada. Según el nivel al que realicemos el bloqueo podre-
mos relajar unos u otros músculos, tal y como se describirá más adelante.
Los bloqueos de estos dos nervios deben realizarse conjuntamente, debido
a las frecuentes anastomosis entre ambos (Anastomosis de Martin-Gruber)
127
Ecoanatomía
Localización nervio mediano por encima del codo
Se coloca la sonda trasversal al eje de la extremidad, por encima del codo,
donde nos encontraremos el nervio mediano bajo la fascia superficial, bus-
caremos como referencia la arteria braquial, el nervio mediano se localiza
medialmente a ella2. En profundidad está localizado el músculo braquial
anterior y medialmente el pronador redondo. Realizaremos la punción de
medial a lateral evitando la arteria braquial. A este nivel relajaremos tanto el
pronador redondo, flexor común de los dedos, flexor radial del carpo y pal-
mar largo, como la musculatura de la mano. (Figuras 9, 10)
Figura 9. Ecoanatomía nervio me-

diano por encima del codo
N. mediano Tendón m. bíceps

M. pronador redondo N. musculocutáneo
N. braquial N. radial
cutáneo
interno
M. supinador
largo
M. braquial
anterior
N. cutáneo
posterior
N. cubital
antebraquial
Figura 10. Corte anatómico del codo
128
Localización nervio mediano por debajo del codo

A nivel del antebrazo, el nervio mediano se coloca aproximadamente en
la línea media, evitaremos el acceso muy proximal paro no dañar la arteria
cubital (que lo acompaña a ese nivel). Colocamos la sonda transversal al
eje de la extremidad y lo encontraremos entre el flexor superficial y el flexor
profundo de los dedos. A este nivel, relajaremos la musculatura de la mano
(abductor corto del pulgar, parte del flexor corto del pulgar, oponente del
pulgar y primer y segundo lumbricales). (Figuras 11, 12)
Figura 11. Ecoanatomía nervio

mediano en el antebrazo
N. mediano M. palmar largo

N. antebraquial cutáneo N. antebraquial
lateral cutáneo medial
Vena cefálica Flexor superficial
de los dedos
M. braquioradial Arteria cubital
N. cubital
N. radial
Flexor cubital
Arteria radial del carpo
Extensores
Vena basílica
carporadiales
largo y corto Flexor profundo
de los dedos
Extensor común de
los dedos Cúbito
Extensor cubital del carpo
Radio
Extensor largo del pulgar
Abductor largo del pulgar Arteria interósea posterior
Figura 12. Corte anatómico del antebrazo
129
Localización nervio cubital por encima del codo

Debemos evitar su punción en el codo, ya que a ese nivel podremos provo-
car lesiones nerviosas3.
Localizaremos el nervio cubital proximal al codo, a ese nivel va con el nervio
cutáneo antebraquial medial (que es más posterior). Colocamos la sonda trans-
versal al eje de la extremidad en la región ántero-medial del brazo. Encontrare-
mos el nervio cubital entre el bíceps braquial a nivel anterior, tríceps braquial
posterior y húmero en profundidad. Relajaremos flexor cubital del carpo, flexor
profundo de los dedos III y IV y musculatura de la mano. (Figura 13)

cubital por encima del codo
Localización nervio cubital por debajo del codo

Para acceder al nervio cubital en el antebrazo, intentaremos localizarlo an-
tes de que se junte a la arteria cubital2, evitando así el riesgo de puncionarla.
Colocamos la sonda transversal al eje de la extremidad en el tercio superior
del antebrazo, localizamos el nervio cubital con su estructura de panal de
abeja limitado por encima por el músculo flexor superficial de los dedos, por

cubital por debajo del codo
130
debajo el músculo flexor profundo de los dedos y a nivel medial el músculo

flexor cubital del carpo. Relajaremos abductor, oponente y flexor corto del
quinto dedo, III y IV lumbricales, primer interóseo dorsal, primer interóseo
palmar, parte del flexor corto del pulgar y el aductor del pulgar. (Figura 14)
Indicaciones para el procedimiento intervencionista4
En espasticidad tendremos fundamentalmente dos indicaciones:
• Uso de bloqueo diagnóstico: nos ayudará a diferenciar entre espastici-
dad y contractura, aclarándonos o prediciéndonos la posible mejoría con
el uso de infiltraciones intramusculares de toxina botulínica.
• Uso de bloqueo de forma terapéutica: con alcohol, fenol o radiofrecuencia.
Material
• Aguja 40 mm, 21 G (verde) y aguja específica de bloqueos
• Sonda estéril.
• Anestésico local.
• Alcohol 50-70º.
• Fenol 1-3%.
Recomendaciones generales
• Es muy aconsejable el uso de aguja de bloqueo nervioso.
• Debemos utilizar el plano largo para controlar todo el recorrido de la aguja.
• No es preciso rodear el nervio del fármaco para conseguir efecto, pero
será preferible realizarlo si con ello no aumentamos el riesgo de lesiones
o molestias al paciente.
• Los nervios suelen ir acompañando estructuras vasculares, por lo que
la vía de acceso debe ir encaminada a evitar lesionar los vasos. La guía
ecográfica nos da mucha seguridad.
• Utilizaremos sobre todo anestésicos locales, pero también podremos
utilizar alcohol 50-70º o fenol 1-3% para bloqueos en espasticidad.
131
Bloqueo nervio mediano por encima del codo

Decúbito supino. Hombro con abducción media, codo extendido y ante-
brazo supinado.
Limpiar la zona con esterilum® o clorhexidina. La infiltración se realiza de
medial a lateral, para evitar así la punción de la arteria braquial, en plano, con
angulación de 30º. Inyectaremos 3-5 ml de anestésico local. (Figura 15)
Figura 15. Bloqueo nervio mediano por encima del codo
Bloqueo nervio mediano por debajo del codo

brazo supinado.
lateral a medial, en plano, con angulación de 30º. Inyectaremos 3-5 ml de
anestésico local. (Figura 16)
Figura 16. Bloqueo nervio mediano por debajo del codo
132
Bloqueo nervio cubital por encima del codo

Decúbito supino. Abducción y rotación externa de hombro y codo semi-
flexionado.
lateral a medial, en plano, con angulación de 30º. Inyectaremos 3-5 ml de
Figura 17. Bloqueo nervio cubital por encima del codo
Bloqueo nervio cubital por debajo del codo

brazo supinado.
medial a lateral, en plano, con angulación de 30º. Inyectaremos 3-5 ml de
Figura 18. Bloqueo nervio cubital por debajo del codo
133
BLOQUEO DEL NERVIO TIBIAL

Técnica: estéril.
Puntos clave
• Se realiza como bloqueo diagnóstico.
• La eficacia de la guía ecográfica es similar a la conseguida con electroes-
timulación4.
• Aguja de bloqueo de 50 mm, 22 G, (bisel corto).
• Sonda en hueco poplíteo, trasversal al eje corporal.
• Infiltración plano largo de medial a lateral.
• Distal a la división de nervios peroneo y tibial.
• Evitar que la aguja llegue a la parte lateral del hueco poplíteo para no
incidir sobre el peroneo común.
Recuerdo anatómico
El nervio tibial es un división del nervio ciático (junto con el nervio peroneo
común) que se encuentra en el hueco poplíteo. La altura a la que se produce
la división es variable5.
Está formado por las ramas anteriores de L4 a S3. Sus terminaciones princi-
pales son:
• Nervio sural (sensitivo puro). A nivel del hueco poplíteo, surge de la fu-
sión de un componente tibial y otro peroneo.
• Ramas calcáneas, plantar medial y plantar lateral. A nivel de la parte pos-
terior del maleolo peroneo.
Es el responsable de la inervación motora de:
• Gemelos.
• Sóleo.
• Plantar delgado.
• Tibial posterior.
• Flexores largos de los dedos y 1º dedo.
• Musculatura intrínseca flexora del pie.
134
Semimembranoso
Semitendinoso
Recto interno
Bíceps femoral
Plantar
Gastrocnemio
Nervio tibial
Nervio peroneo común
Gastrocnemio
Poplíteo
Arco tendinoso del sóleo Sóleo
Nervio tibial
A. tibial posterior A. tibial
Flexor profundo de los dedos
Flexor largo del dedo gordo
Peroneo corto
A. peronea
Peroneo largo
Retináculo flexor
Tendón calcáneo
Figura 19. Anatomía del nervio tibial
Patología habitual
La incidencia del pie equinovaro espástico se estima que es del 18% en los
pacientes con accidentes cerebrovasculares6.
Los bloqueos y la denervación nerviosa están indicados en el diagnóstico
y manejo de la espasticidad e hiperactividad muscular4.
La indicación para el bloqueo tibial a nivel de la rodilla es determinar si la
deformidad en equinovaro es rígida o flexible y por lo tanto, si habrá respues-
ta o no al uso de toxina botulínica6.
135
Ecoanatomía
Sonda trasversal en el pliegue posterior del hueco poplíteo. Se aprecia la
estructura circular anecoica correspondiente a la arteria poplítea (utilizar Do-
ppler si es necesario), a una profundidad de unos 3-4 cm. Superficial y lateral
a la arteria se coloca el nervio tibial7, con su estructura en mora.
Para localizar el nervio peroneo (y así poder evitarlo) movilizamos la sonda
hacia proximal observando como se une a la rama tibial a unos 5-10 cm. del
hueco popliteo7.
Debemos tener en cuenta que la orientación de los haces de peroneo y
tibial están en diferente eje, por lo que para identificarlos correctamente he-
mos de ir basculando la sonda5.
La indicación principal es como bloqueo diagnóstico.
Los bloqueos terapéuticos están reservados, en principio, para los nervios
con componente sensitivo limitado como el musculo cutáneo y obturado-
res4. Para la realización de estos, tradicionalmente se ha empleado fenol
5-7%, posteriormente alcohol 45-100%4 y en los últimos tiempos la radiofre-
cuencia.
Material
• Aguja de bloqueo de 50 mm, 22G, bisel corto. Si existe obesidad puede
ser necesaria una aguja de 85 mm.
• Sonda limpia.
• 10 -20 ml. anestésico. Preferentemente levobupivacaína 1,25-2,5 mg/ml.
Decúbito lateral (por dificultad para prono en los pacientes espásticos).
Rodilla en máxima extensión.
La infiltración se realiza de medial a lateral, bajo plano, buscando el plano
superficial al nervio tibial. Asegurarse que la rama peronea ya ha abando-
nado la tibial, para evitar bloquear la musculatura flexora dorsal/extensora.
(Figura 20)
136
Figura 20. Bloqueo tibial a nivel de la rodilla (opción 1)
Decúbito supino. Rodilla en flexión con planta de pie en camilla.
Destinada a pacientes con flexos severos donde es imposible exponer co-
rrectamente el hueco poplíteo.
Con este abordaje se bloquea también el componente peroneo por lo que
hay que avisar al paciente del déficit transitorio para la flexión dorsal del pie.
La infiltración de realiza de lateral a medial, bajo plano, buscando el nervio
ciático previo a su división en peroneo y tibial.
El objetivo es dejar el anestésico en el epineuro común que rodea ambas
ramas nerviosas7.
Resulta un bloqueo motor de toda la musculatura flexora y extensora de la
pierna y sensitivo, salvo la zona medial de pierna y pie que está inervada por
el nervio safeno (rama sensitiva terminal del nervio femoral)7. (Figura 21)
Figura 21. Bloqueo tibial a nivel de la rodilla (opción 2)
137
BIBLIOGRAFÍA
1. R. Wingate. G. Foxall. K. Russon. ATOTW 326 – Ultrasound Guided Axillary Brachial Plexus
Block (4th Mar 2016)
2. Sehmbi H, Madjdpour C, Shah UJ, Chin KJ. Ultrasound guided distal peripheral nerve block of
the upper limb: A technical review.J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep;31(3):296-307..
Review.
3. Strakowski JA. Ultrasound-Guided peripheral nerve procedures. Phys Med Rehabil Clin N
Am.2016; 27 (3): 687-715
4. Elovic EP, Esquenazi A, Alter KE, Lin JL, Alfaro A, Kaelin DL. Chemodenervation and nerve bloc-
ks in the diagnosis and management of spasticity and muscule overactivity. PM R. 2009; 1:
842-851
5. Ortigosa, E. Matic M. Ecografía En El Tratamiento Del Dolor Crónico. (AELOR, ed.). Madrid;
2017.
6. Deltombe T, Bleyenheuft C, Gustin T. Comparison between tibial nerve block with anaesthetics
and neurotomy in hemiplegic adults with spastic equinovarus foot. Ann Phys Rehabil Med.
2015;58(2):54-59. doi:10.1016/j.rehab.2014.12.003.
7. Extremity L, Tps HT. Ultrasound Guided Popliteal Sciatic Block. 2016:1-12. https://www.nysora.
com
138
139

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TÉCNICAS BÁSICAS

Año de edición: 2018

Con el aval científico:

Depósito legal: M-31006-2018

Con la colaboración de GRüNENTHAL PHARMA S.A.

Edita: Enfoque Editorial S.C.

mediante la utilización de ecografía de una manera sencilla y didáctica; y por

Francisco Javier Juan García

ECOGRAFÍA EN REHABILITACIÓN INTERVENCIONISTA

La ecografía usada sola o con estimulación muscular, es el gold estándar

1. Formigo J. Intervencionismo músculo – esquelético en Rehabilitación. Eficacia, efectividad y

3. Formigo J, Barrio M, Juan F. Atlas de Infiltración Ecoguiada En Espasticidad. Seteseis. A Co-

4. Alter K, Karp B. Ultrasound Guidance for Botulinum Neurotoxin Chemodenervation Procedu-

5. Amoo-Achampong K, Nwachukwu BU, McCormick F. An orthopedist’s guide to shoulder ultra-

PRINCIPIOS BÁSICOS, ARTEFACTOS Y

es característico de cada tejido (máximo en el hueso y mínimo en el

Figura 2. Secuencia de eventos para la génesis de ultrasonidos y obtención de imagen ecográfica

3. Los cristales, gracias al efecto piezoeléctrico, producen ultrasonidos, y éstos

Figura 3. Cola de cometa producida por

Figura 4. Sombra acústica producida por una

• Refuerzo posterior o atenuación: típico de los líquidos. La propagación

Figura 5. Imagen de refuerzo posterior (*) tras

• Anisotropía: una misma estructura puede presentar diferente ecogenici-

Figura 6. Anisotropía. Diferente intensidad ecogénica en el espesor del tendón en función de la

• Ángulo crítico: se da en el caso de estructuras con superficies muy cur-

Figura 7. Imagen artefactada de ángulo críti-

CARACTERÍSTICAS DE LOS TEJIDOS4

• Músculo. El patrón ecográfico de las fibras musculares consiste en un

• Nervio. En eje transversal veremos un conglomerado de puntos hipoe-

• Cartílago articular. Observaremos una imagen hipo-anecoica adyacente a

• Bursa. Se visualiza una línea hipoecoica o anecoica delimitada por dos

TÉCNICAS BÁSICAS EN HOMBRO (1)

J Cabrera Sarmiento, S Seoane Rodríguez, M Alonso Bidegain

INFILTRACIÓN DE BURSA SUBACROMIOSUBDELTOIDEA

Nivel de dificultad: baja.

• Aguja intramuscular, 40 mm. 21 G, (verde).

cilitar el deslizamiento de los diferentes tendones en el espacio subacromial,

Bursa subacromial Coracoides

Porción larga Porción corta

situándolo perpendicular al ligamento coracoacromial. El tendón simula, en

Figura 1. B: bursa subacromial constituida por dos hojas; H: húmero; C: cartílago;

Técnica sugerida por los autores

Figura 2. Diana ecográfica y posicionamiento técnico. Imagen de referencia: corte coronal

INFILTRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL

Nivel de dificultad: media.

• Aguja de bloqueo, 50-85 mm. 22G, o epidural de 63 mm. 22G.

Figura 3. Imagen de referencia para una infiltración glenohumeral.

Figura 4. Colocación de la aguja en el interior de la articulación.

TÉCNICAS BÁSICAS EN HOMBRO (2)

L Gestoso do Porto, MA López Vázquez

INFILTRACIÓN ARTICULACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR

Complejidad de la técnica: baja- intermedia si existen grandes osteofitos.

Cavidad glenoidea Ligamento

Apófisis coracoides Escápula

Figura 1. Anatomía de la articulación acromio-clavicular

Figura 2. Plano coronal. A: Acromion; CA: Cápsula articular; C: Clavícula; P: Piel

Figura 3. Plano sagital. A: Acromion; C: Cápsula; Ca: Cápsula articular; P: Piel

Indicaciones para el procedimiento intervencionista

Técnica sugerida por los autores