Medicina: Crítica
Medicina: Crítica
Medicina: Crítica
mx
Tema de revisión
Revista de la Asociación Mexicana de
Medicina
Crítica Y TERAPIA INTENSIVA
RESUMEN SUMMARY
Para lograr una adecuada sedoanalgesia en el enfermo Achieving optimal sedation and analgesia of patients in
grave se requiere de la adecuada selección de los medi- the ICU requires not only that the choice of medication(s)
camentos, sus dosis y combinaciones para lograr objeti- be appropriate for the clinical setting but also that there
vos específicos. Se requiere también optimizar la dosis y are specific clinical endpoints for the agents used. It´s im-
mantener niveles óptimos para minimizar los riesgos de portant to achieve and maintain optimal levels of sedation
la sobresedación, infrasedación y los efectos colaterales and analgesia while minimizing the risk of oversedation,
de los medicamentos. Los síndromes de supresión se- infrasedation and side effects. Withdrawal syndrome
cundarios a la suspensión de benzodiacepinas, opioides secondary to discontinuing of benzodiacepines, opioids
y propofol son frecuentes en la Unidad de Terapia Inten- and propofol are frequent in the Intensive Care Unit and
siva y pueden complicar y retardar la recuperación de became a limiting factor in the recovery. Patients with
los enfermos, ya que se incrementan sus demandas he- withdrawal syndrome had significantly elevated hemo-
modinámicas, metabólicas y respiratorias. Hipertensión, dynamic, metabolic and respiratory demands Hyperten-
taquicardia, fiebre y delirium son las principales manifes- sion, tachycardia, fever and delirium are the principal
taciones. Los agonistas alfa 2, de los cuales es relevante manifestations. The alpha-2 adrenoreceptor agonists, like
la dexmedetomidina son una buena opción para el ma- dexmedetomidine, decrease sympathetic outflow and no-
nejo del síndrome de abstinencia secundaria a la sus- radrenergic activity and attenuate the symptoms of with-
pensión de la sedoanalgesia al disminuir la hiperactividad drawal. There are studies and consensus that have made
adrenérgica. El apego a las recomendaciones basadas recommendations for weaning benzodiacepines, opioids
en la evidencia relacionadas al retiro juicioso y progresivo and propofol rates to prevent withdrawal.
de estos medicamentos disminuyen de manera significa- Key words: Sedation, analgesia, withdrawal syndrome,
tiva el riesgo del desarrollo de estos síndromes. dexmedetomidine.
Palabras clave: Sedación, analgesia, síndrome de su-
presión, dexmedetomidina.
133
tor. La tolerancia puede ser metabólica o funcional. formación relacionada a tolerancia y dependencia
La primera está relacionada a un incremento en el se deriva del conocimiento del efecto de los opioi-
metabolismo y eliminación del fármaco; la segun- des. En el SNC se han descrito 4 principales recep-
da, a una disminución de su efecto en el sistema tores de opioides: mu, delta, kappa y sigma. Los
nervioso central. La tolerancia cruzada es un fenó- tres primeros producen analgesia por mecanismos
meno en el cual cuando el sistema nervioso central similares cuyo resultado involucra la inhibición de
es tolerante a un medicamento, se adapta de una la transmisión sináptica en el sistema nervioso. La
manera similar pero rápidamente a un segundo.2-4 unión de los opioides al receptor resulta en cambios
El síndrome de abstinencia es un grupo de sín- conformacionales en el receptor, lo que conduce a
tomas que se presentan con la suspensión del me- interacciones con el sistema de proteína G y mo-
dicamento o reducción en su dosis, principalmente dificación en la concentración intracelular de AMP
cuando se usó a altas dosis y por tiempo prolonga- cíclico, iones y fosfolipasas. El resultado final es
do. Las manifestaciones clínicas varían de acuer- disminución en la liberación de neurotransmisores
do al tipo de agente usado y pueden presentarse excitatorios con hiperpolarización de las vías neu-
en corto tiempo si el medicamento tiene una vida rales involucradas en la nocicepción. El desarrollo
media corta (propofol, fentanil) o días después si de tolerancia secundaria a opioides está relacio-
el medicamento se caracteriza por una vida media nada a disminución en la expresión de receptores,
larga (diazepam). Los síndromes de abstinencia in- así como alteraciones en la interacción entre el re-
ducido por sedantes (benzodiacepinas y propofol), ceptor, las proteínas G reguladoras y los sistemas
se caracterizan por temblor, diaforesis, ansiedad, enzimáticos intracelulares. La suspensión súbita de
agitación, depresión, náusea, mialgias, alteracio- los opioides resulta en aumento de la actividad afe-
nes cognitivas, distorsión perceptual, taquicardia, rente del SNC con activación del sistema reticular
hipertensión y dificultad en el retiro del ventilador. activador ascendente y de los centros simpáticos, lo
El síndrome de abstinencia asociado a opioides se que resulta en hiperactividad adrenérgica.8
caracteriza por epífora, mialgias, calosfríos y cóli- Lan benzodiacepinas y los barbitúricos actúan
cos abdominales. Los síndromes de abstinencia se a través de receptores específicos de superficie,
pueden presentar aun en las primeras 48 horas de lo que resulta en disfunción en la conductancia al
suspendido el medicamento. Los factores de riesgo cloro en el SNC. Un mecanismo semejante se ha
asociados al desarrollo del síndrome de abstinencia descrito para el propofol y los agentes anestésicos
son:5,6 inhalatorios. Lan benzodiacepinas aumentan la afi-
nidad por el sistema inhibitorio del ácido gamma
• Dosis elevadas de benzodiacepinas, opioides y aminobutírico, lo que incrementa la conductancia al
propofol cloro y la hiperpolarización. La suspensión abrupta
• Suspensión abrupta de benzodiacepinas y propofol resulta en desinhibi-
• Infusión por tiempo prolongado (3 días a 1 semana) ción del SNC.9
• Empleo de combinación de medicamentos Para disminuir la incidencia de tolerancia se han
• Barbitúricos descrito regímenes de rotación de sedantes a dife-
rentes intervalos de tiempo. Otra opción es reciclar
La incidencia del síndrome de supresión en las un sedante por otro cuando del primero se requiere
UCIs pediátricas y de adultos es de hasta 61.8% en un escalamiento rápido en las dosis. En modelos
aquellos grupos de pacientes que reunieron facto- experimentales el bloqueo de los receptores opioi-
res de riesgo; a pesar de esto, esta complicación es des delta previene el desarrollo de tolerancia aguda
subestimada, lo que se refleja en que sólo el 23.5% y crónica al receptor agonista mu.10,11
de los Centros disminuyen de manera progresiva Se han descrito dos estrategias para disminuir
la dosis de los medicamentos empleados rutinaria- el desarrollo de tolerancia y están en relación a la
mente en la sedación.7
www.medigraphic.org.mx modulación del sistema de receptor N-metil-D-as-
partato (NMDA), las que están en relación con el
MECANISMOS Y MODULACIÓN DE LA empleo de ketamina y magnesio. El antagonismo
TOLERANCIA de los receptores NMDA retarda el desarrollo de
tolerancia a opioides y atenúa determinados sín-
Los sedantes y los analgésicos actúan a través dromes de abstinencia. La ketamina tiene propie-
de receptores de superficie. La mayoría de la in- dades antagónicas específicas al receptor NMDA
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010;24(3):132-137
134
y se ha sugerido que puede tener un papel en la me de supresión puede ser mixto. Se caracteriza por
sedación del paciente grave al retardar el desarrollo confusión, temblor, alucinaciones, convulsiones tóni-
de tolerancia a opioides. El magnesio bloquea los co-clónicas, taquicardia, taquipnea y fiebre. La infu-
canales iónicos del receptor NMDA de una manera sión por más de 5 días es un factor de riesgo para el
voltaje-dependiente. La coadministración de mag- desarrollo del síndrome de supresión. El desarrollo de
nesio intratecal con morfina retarda el desarrollo de tolerancia a propofol está sujeto a controversia.28-40
tolerancia a los efectos de la morfina.12-14
La dexmedetomidina es un agonista de los re- c) Opioides
ceptores alfa-2 adrenérgicos con una afinidad 8 ve-
ces mayor que la clonidina. Sus efectos sedantes e El fentanil, sulfentanil y remifentanil, por su gran afi-
hipnóticos están mediados a través de receptores nidad con receptores opioides, tienen mayor riesgo
alfa-2 adrenérgicos postsinápticos que activan al de inducir tolerancia y supresión que opioides no
sistema de proteínas GI en el sistema nervioso cen- sintéticos como la morfina, por lo tanto deberá de
tral, lo que favorece la apertura de canales de po- cuidarse cautelosamente su dosificación. El síndro-
tasio y la salida de estos iones con la consecuente me de supresión por opioides se caracteriza por:
hiperpolarización neuronal. No se ha descrito en hu- irritabilidad, temblor, clonus, delirio, hipertonicidad,
manos tolerancia a la dexmedetomidina, aunque en movimientos corioatetósicos, alucinaciones, vómito,
diferentes modelos animales se ha demostrado que estridor, diarrea, hipertensión arterial, taquicardia,
este fenómeno está en relación a desensibilización diaforesis y fiebre. Los factores de riesgo para el de-
de receptores y a pérdida de éstos, sobre todo con sarrollo de movimientos corioatetósicos por supresión
la administración continua por más de 7 horas.15-17 de opioides son: género femenino, coadministración
de midazolam y aminofidina e hipoalbuminemia. Una
SÍNDROMES DE ABSTINENCIA dosis de fentanil de más de 1.5 mg/kg o una duración
de la infusión por más de 5 días se asocia a 50% de
Los síndromes de abstinencia secundarios al em- incidencia de síndrome de supresión. Mientras que
pleo de sedantes y opioides en la UTI están bien una dosis mayor de 2.5 mg/kg por más de 9 días se
caracterizados tanto en adultos como en niños y se asocia a una incidencia de 100% de síndrome de
han descrito en pequeñas series, casos clínicos y supresión.41-46
revisiones. Las manifestaciones clínicas involucran a:
d) Isoflurano
• SNC
• Alteraciones gastrointestinales El isoflurano es un agente anestésico inhalatorio
• Hiperactividad simpática que se utiliza con relativa frecuencia en Europa y
Gran Bretaña para sedación en pacientes graves
a) Benzodiacepinas sometidos a ventilación mecánica. La concentración
alveolar mínima por hora es de 13 a 497 con una
El síndrome de supresión de benzodiacepinas se media de 131 CAM/hora. Habitualmente se utiliza
manifiesta con agitación, delirio, convulsiones, en asociación con dosis bajas de opioides y benzo-
alucinaciones, alteraciones cognitivas, insomnio, diacepinas. Los intervalos de tiempo de esta técnica
temblor, fiebre, náusea, vómito e hiperactividad de sedación van de 29 a 769 horas con una media
simpática (taquicardia, hipertensión, taquipnea). La de 275 horas. El síndrome de supresión después
asociación con pentobarbital acentúa el síndrome del uso de isoflurano puede verse a las dos prime-
de supresión. Un síndrome semejante se ha des- ras horas y se caracteriza por agitación, confusión,
crito posterior al uso de alprazolam y lorazepam en convulsiones, alucinaciones, diaforesis, taquicardia,
pacientes críticamente enfermos.18-27 hipertensión y diarrea. Se recomienda para evitar
b) Propofol
www.medigraphic.org.mx su desarrollo el empleo de benzodiacepinas.47-51
ESTRATEGIAS DE MANEJO
El síndrome de supresión por propofol se asocia a
infusiones por más de 24 horas y a dosis elevadas. Para disminuir la incidencia de los síndromes de su-
En la mayoría de las series el propofol se usaba junto presión a sedantes y opioides en el paciente grave
con benzodiacepinas y opioides, por lo que el síndro- se recomienda:52-58
Carrillo Esper R et al. Síndrome de supresión secundaria a la suspensión de la sedoanalgesia en el enfermo grave
135
• Uso de dosis adecuadas y ajustadas a los objeti- tal de fentanil intravenoso. Después de la segun-
vos terapéuticos de la sedación y guiada a escala da dosis oral de metadona la infusión de fentanil
• Evitar la sobresedación se reducirá a 50% y así subsecuentemente hasta
• Evitar dosis elevadas de sedantes y opioides la cuarta dosis. Las manifestaciones de supre-
• Limitar en lo posible los días de tratamiento sión se tratarán con dosis de rescate de morfina.
• Valorar los bolos contra las infusiones La dosis total de morfina usada para los rescates
• Reducción progresiva y gradual de los sedantes deberá considerarse para calcular la dosis del
• Evitar en lo posible la combinación de medica- siguiente día de metadona. Si hay una sedación
mentos, sobre todo a dosis elevadas excesiva, la metadona puede ser reducida en 10-
• Valorar el empleo de dexmedetomidina como 20% hasta que la sedación se controle. La dosis de
un facilitador durante la reducción de la dosis de metadona será reducida progresivamente en 20%
opioides y sedantes en base semanal. De esta manera los opioides po-
• Valorar el uso de infusiones subcutáneas de ben- drán ser discontinuados de 5 a 6 semanas.
zodiacepinas y opioides • El propofol deberá reducirse cada 6 horas en 10%
• Evitar la suspensión súbita de los medicamentos de sus dosis iniciales, si durante el retiro se pre-
sedantes y analgésicos senta datos de abstinencia se deberá volver a la
• Valorar el uso de metadona por vía oral durante dosis previa o manejarse con benzodiacepinas.
el periodo de retiro de fentanil, sobre todo des- • Hasta el momento no hay reportes de síndrome
pués de infusiones prolongadas y a dosis altas de abstinencia asociados a dexmedetomidina. A
pesar de lo anterior, se recomienda no suspen-
Dentro de los esquemas recomendados para el derla de manera súbita.
retiro y suspensión de medicamentos se tiene:59-68 • Hay reportes en los que se sugiere que la clo-
nidina y/o la dexmedetomidina pueden ser de
• Para sedación menor de 5 días se recomienda utilidad para el tratamiento del síndrome de su-
la reducción del 10 a 15% de la dosis cada 6 a 8 presión asociado a opioides
horas hasta suspender
RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA
• Para sedación mayor de una semana el retiro
puede requerir 2 a 4 semanas
1. Se recomienda el valorar el desarrollo de síndro-
• Para sedación de más de una semana, sobre todo
Este documento es elaborado por Medigraphic
cuando se realiza con medicamentos de lenta eli-
me de supresión en todos los pacientes graves
que hayan sido manejados con sedantes y opioi-
minación, se recomienda la administración oral o
des, sobre todo cuando se utilizaron dosis eleva-
subcutánea de dosis bajas del medicamento
das, y combinaciones de medicamentos por más
• Para la reducción de opioides se recomienda dis-
de 48 h.
minuir de manera inicial de 20-40% de la dosis
2. Se recomienda no suspender de manera súbita
de base con reducciones progresivas de 10% los sedantes y los opioides en el paciente grave
cada 12-24 horas. 3.Se recomienda que la suspensión de los sedan-
• Posterior a infusiones prolongadas de midazo- tes y opioides deberá ser gradual y adecuada en
lam se recomienda el cambio a lorazepam por tiempo y concentración a la dosis y duración de
vía oral valorando la relación potencia y vida me- la sedación
dia midazolam/lorazepam de 1:2 y 1:6 respecti- 4. Se recomienda evitar la sobresedación
vamente. Se deberá tomar en consideración que 5. Se recomienda guiar la sedación con alguna es-
después de la segunda dosis de lorazepam por cala
vía oral se iniciará la reducción a un 50% de la 6. Se recomienda el empleo de benzodiacepinas y
dosis del midazolam y 50% respectivo posterior opioides por vía subcutánea durante el retiro de
a las siguientes dosis por vía oral. sedación con dosis altas y por tiempo prolonga-
www.medigraphic.org.mx
• La metadona es de utilidad para facilitar el retiro
de opioides intravenosos, sobre todo cuando se
do de opioides
7. Se recomienda la metadona por vía oral durante
combina su uso con benzodiacepinas. Se deberá el retiro de dosis elevadas y por tiempo prolonga-
tomar en cuenta la relación fentanil/metadona en do de opioides
relación a potencia 100:1, vida media 1:75/100, 8. Se recomienda el empleo de lorazepam durante
biodisponibilidad oral de metadona (75-80%). La el retiro de infusiones con dosis altas y por tiem-
dosis inicial de metadona será igual a la dosis to- po prolongado de midazolam
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010;24(3):132-137
136
9. La dexmedetomidina y la clonidina pueden ser infusion of magnesium sulfate and morphine in rats. Anesth
facilitadotes para el retiro de la sedación a base Analg 1998;86:830-836.
15. Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM. Alpha-2 and imidazoli-
de propofol y midazolam ne receptors agonist. Anesthesia 1999;54:146-165.
16. Maze M, Scarfini C, Caveliere F. New agents for sedation in
CONCLUSIONES the intensive care unit. Crit Care Clin 2001;17:881-897.
17. Reid K, Hayashi Y, Hsu J, et al. Chronic treatment with dex-
medetomidine desensitize alpha-2 adrenergic signal trans-
El síndrome de abstinencia secundario a la suspen- duction. Pharmacol Biochem Behav 1995;57:63-71.
sión de la sedoanalgesia en el enfermo grave es 18. Levy AB. Delirium and seizures due to abrupt alprazolam
frecuente y complica la evolución del enfermo gra- withdrawal. J Clin Psychiatry 1984;45:38-39.
ve. Para disminuir el riesgo de su presentación se 19. Mellman TA, Uhde TW. Withdrawal syndrome with gradual ta-
pering of alprazolam. Am J Psychiatry 1986;143:1464-1466.
recomienda la suspensión gradual y en base a pro- 20. Freda JJ, Bush HL, Barie PS. Alprazolam withdrawal in a
tocolos, de los diferentes medicamentos empleados critically ill patient. Crit Care Med 1992;20:545-546.
para la sedoanalgesia, en especial las benzodiace- 21. Sury MRJ, Billingham I, Russell GN, et al. Acute benzodia-
pinas, opioides y propofol. Los agonistas de los re- zepine withdrawal reaction in two children following discon-
tinuation of sedation with midazolam. Ann Pharmacother
ceptores alfa-2 son una buena opción para la inter- 1993; 27:579-581.
fase y el tratamiento del síndrome de abstinencia. 22. Fonsmark L, Rasmussen YH, Carl P. Occurence of with-
drawal in critically ill sedated children. Crit Care Med
BIBLIOGRAFÍA 1999;27:196-199.
23. Bergman I, Steeves M, Burckart G, et al. Reversible neu-
1. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice gui- rologic abnormalities associated with prolonged intrave-
delines for the sustained use of sedatives and analgesics in nous midazolam and fentanyl administration. J Pediatr
the critically ill adult. Crit Care Med 2002;30:119-141. 1991;119:644-649.
2. Taylor D. Iatrogenic drug dependence: a problem in intensi- 24. van Engelen BGM, Gimbrere JS, Booy LH. Benzodiaze-
ve care? Intensive Crit Care Nurs 1999;15:95-100. pine withdrawal reaction in two children following discon-
3. Puntillo K, Casella V, Reid M. Opioid and benzodiazepine tinuation of sedation with midazolam. Ann Pharmacother
tolerance and dependence: application of theory to critical 1993;27:579-581.
practice. Heart Lung 1997;26:317-324. 25. Rosen DA, Rosen KR. Midazolam for sedation in the paedia-
4. Robb ND, Hargrave SA. Tolerance to intravenous midazo- tric intensive care unit. Intensive Care Med 1991;17:15-19.
lam as a result of oral benzodiazepine therapy: a potential 26. Hantson P, Clemesssy J, Baud F. Withdrawal syndro-
problem for the provision of conscious sedation in dentistry. me following midazolam infusion. Intensive Care Med
Anesth Pain Control Dent 1993;2:94-97. 1995;21:190-191.
5. Tobias JD. Subcutaneous administration of fentanyl and mi- 27. Finley PR, Nolan Jr PE. Precipitation of benzodiazepine
dazolam to prevent withdrawal after prolonged sedation in withdrawal following sudden discontinuation of midazolam.
children. Crit Care Med 1999;27:2262-5. DICP 1989;23:151-154.
6. Fonsmark L, Rasmussen YH, Carl P. Ocurrence of with- 28. Mirenda J, Broyles G. Propofol as used for sedation in the
drawal in critically ill sedated children. Crit Care Med ICU. Chest 1995;108:539-548.
1999;27:196-199. 29. Fulton B, Sorkin EM. Propofol: an overview of its pharma-
7. Marx CM, Rosenberg DI, Ambuel B, et al. Pediatric inten- cology and a review of its clinical efficacy in intensive care
sive care sedation: survey of fellowship training programs. sedation. Drugs 1995;50:636-657.
Pediatrics 1993; 91:369-378 30. Cawley MJ, Guse TM, Laroia A, et al. Propofol withdrawal
8. Lutfy K, Yoburn BC. The role of opioid receptor density in mor- syndrome in an adult patient in thermal injury. Pharmaco-
phine tolerance. J Pharmacol Exp Ther 1991;256:575-580. therapy 2003;23:933-9.
9. Miller LG, Greenblatt DJ, Roy RB. Chronic benzodiacepine ad- 31. Buckley PM. Propofol in patients needing long-term sedation in
ministration: Discontinuation syndrome is associated with upre- intensive care: an assessment of the development of toleran-
gulation of gamma-aminobutyric acid receptor complex binding ce. A pilot study. Intensive Care Med 1997;23:969-74.
and function. J Pharmacol Exp Ther 1988;246:177-182. 32. Boyle WA, Shear JM, White PF, et al. Tolerance and hyper-
10. Hovav E, Weinstock M. Temporal factors influencing the de- lipemia during long-term sedation with propofol. Anesthesio-
velopment of acute tolerance to opiates. J Pharmacol Exp logy 1990;73:A245.
Ther 1987;242:251-256. 33. Setlock M, Palmisano B, Berens RJ, Rosners DR, Troshynski
11. Tobias JD, Deshpande JK, Pietsh JB, et al. Pentobarbital TJ, Murray DJ. Tolerance does not develop to propofol used
sedation for patients in the pediatric intensive care unit. repeatedly for radiation. Anesthesiology 1996;85:207-209.
South Med J 1995;88:290-294. 34. Setlock MA, Palmisano BW, Berens RJ, et al. Tolerance to
12.
www.medigraphic.org.mx
Trujillo KA, Akil H. Inhibition of morphine tolerance and
dependence by the NMDA receptor antagonist MK-801.
Science 1991;251:85-87. 35.
propofol generally does not develop in pediatric patients un-
dergoing radiation therapy. Anesthesiology 1996;85:207-9.
Mayhew JF, Abouleish AE. Lack of tolerance to propofol.
13. Rasmussen K, Fuller RW, Stockton ME, et al. NMDA recep- Anesthesiology 1996;85:1209.
tor antagonists suppress behaviors, but not norepinephrine 36. Valente JF, Anderson GL, Branson RD, et al. Disadvanta-
turnover or locus coeruleus unit activity induced by opiate ges of prolonged propofol sedation in the critical care unit.
withdrawal. Eur J Pharmacol 1991;197:9-16. Crit Care Med 1994;22:710-2.
14. McCarthy RJ, Kroin JS, Truman KJ, et al. Anticonceptive 37. Au J, Walker WS, Scott DHT. Withdrawal syndrome after
potentiation and attenuation of tolerance by intratecal co- propofol infusion. Anesthesia 1990;45:741-2.
Carrillo Esper R et al. Síndrome de supresión secundaria a la suspensión de la sedoanalgesia en el enfermo grave
137
38. Victory RA, Magee D. A case of convulsion after propofol 55. Nathenson G, Golden GS, Litt IF. Diazepam in the manage-
anaesthesia. Anaesthesia 1988;43:904. ment of the neonatal narcotic withdrawal syndrome. Pedia-
39. Imray JM, Hay A. Withdrawal syndrome after propofol. trics 1971;48:523-527.
Anaesthesia 1991;46:704. 56. Kaltenbach K, Finnegan LP. Neonatal abstinence syndro-
40. Walder B, Tramer MR, Seeck M. Seizure-like phenomena me, pharmacotherapy, and developmental outcome. Neu-
and propofol. Neurology 2002;58:1327-32. robehav Toxicol Teratol 1986; 8:353-355.
41. Tobias JD. Opioid withdrawal presenting as stridor. J Inten- 57. Kron RE, Litt M, Eng D, et al. Neonatal narcotic abstinence:
sive Care Med 1997;12:104-106. Effects of pharmacotherapeutic agents and maternal drug usa-
42. Lane JC, Tennison MB, Lawless ST, et al. Movement di- ge on nutritive sucking behavior. J Pediatr 1976;88:637-664.
sorder after the withdrawal of fentanyl infusion. J Pediatr 58. Madden JD, Chappel JN, Zuspan F, et al: Observation and
1991;119:644-649. treatment of neonatal narcotic withdrawal. Am J Obstet Gy-
43. Katz R, Kelly HW. Pharmacokinetics of continuous in- necol 1989;127:199-201.
fusion of fentanyl in critically ill children. Crit Care Med 59. Kandall SR. Managing neonatal withdrawal. Drug Therapy
1993;21:995-1000. 1976;6:47-59.
44. Katz R, Kelly W, His A. Prospective study on the occurrence 60. Cobrinik RW, Hood RTJ. The effect of maternal narcotic addic-
of withdrawal in critically ill children who received fentanyl tion on the newborn infant. Pediatrics 1959;24:288-293.
by continuous infusion. Crit Care Med 1994;22:763-767. 61. Gold MS, Redmond DER Jr, Kleber HD. Clonidine blocks acu-
45. Anand KJS, Arnold JH. Opioid tolerance and dependence in te opiate-withdrawal symptoms. Lancet 1978;ii:599-602.
infants and children. Crit Care Med 1994;22:334-342. 62. Hoder EL, Leckman JF, Ehrenkranz R, et al. Clonidine
46. Arnold JH, Truog RD, Rice SA. Prolonged administration of in neonatal narcotic-abstinence syndrome. N Engl J Med
isoflurane to pediatrics patients during mechanical ventila- 1981;305:1284-1285.
tion. Anesth Analg 1993;76:520-526. 63. Roy-Byrne PP, Hommer D. Benzodiazepine withdrawal:
47. Smith RA, Winter PM, Smith M, et al. Tolerance to and de- Overview and implications for the treatment of anxiety. Am
pendence on inhalational anesthetic agents. Anesthesiology J Med 1988;84:1041-1052.
1979;50:505-509. 64. Finkel JC, Elrefai A. The use of dexmedetomidine to facili-
48. Spencer EM, Willatts SM, Prys-Roberts C. Plasma inorga- tate opioid and benzodiazepine detoxification in an infant.
nic fluoride concentrations during and after prolonged (> 24 Anesth Analg 2004;98:1658-1659.
hrs) isoflurane sedation in the intensive care unit. Anesth 65. Maccioli GA. Dexmedetomidine to facilitate drug withdrawal.
Analg 1991;73:731-737. Anesthesiology 2003;98:575-577.
49. Arnold JH, Truog RD, Molengraft JA. Tolerance to iso- 66. Shafer A. Complications of sedation with midazolam in the
flurane during prolonged administration. Anesthesiology intensive care unit and a comparison with other sedative
1993;78:985-988. regimens. Crit Care Med 1998;26:947-956.
50. Hughes J, Leach HJ, Choonara I. Hallucinations on withdrawal 67. Tobias JD. Tolerance, withdrawal, and physical dependency
of isoflurane used as sedation. Acta Pediatr 1993;82:885-886. after long-term sedation and analgesia of children in the pe-
51. Tobias JD. Subcutaneous administration of fentanyl and mi- diatric intensive care unit. Crit Care Med 2000;28:2122-2132.
dazolam to prevent withdrawal following prolonged sedation 68. Celis RE, Besso CJ, Birchenall MA, de la Cal MA, Carrillo
in children. Crit Care Med 1999;27:2262-2265. ER, Castorena AG, Ceraso D, Dueñas C, Gil F, et al. Guía
52. Miser AW, Davis DM, Hughes CS, et al: Continuous subcu- de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo
taneous infusion of morphine in children with cancer. Am J de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente en-
Dis Child 1983;137:383-385. fermo. Med Intensiva 2007;31:428-471.
53. Tobias JD, O’Connor TA. Subcutaneous administration of
fentanyl for sedation during mechanical ventilation in an in-
fant. Am J Pain Manage 1996;6:115-117. Correspondencia:
54. Tobias JD. Outpatient therapy of iatrogenic opioid depen- Dr. Raúl Carrillo Esper.
dency following prolonged sedation in the pediatric intensi- Unidad de Terapia Intensiva.
ve care unit. J Intensive Care Med 1996;11:284-287. Fundación Clínica Médica Sur.
www.medigraphic.org.mx