Caso Clinico Integrada PDF

UNIVERSIDAD ANDRES BELLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE OBSTETRICIA
“HEMORRAGIAS EN EL POSTPARTO”
Integrantes:
- Alison Balladares
- Slavia Dabovich
- Stephanie Delgado
Fecha de presentación:
- 26-05-2022
Docente:
- Srta. Sara Bustamante
ÍNDICE
● Introducción ………………………………………………………………………… pág. 3

● Justificación ………………………………………………………………………… pág. 3
● Caso clínico ………………………………………………………………………… pág. 4
● Discusión ………………………………………………………………………….... pág. 6
● Conclusión ………………………………………………………………………….. pág. 8
● Referencias …………………………………………………………………………. pág. 9
INTRODUCCIÓN
Las hemorragias postparto (HPP) se definen como un sangrado excesivo posterior al parto
[1] que genera una pérdida de sangre mayor o igual a 1.000 ml, las cuales pueden
originarse a partir de la implantación placentaria, traumatismos en las vías genitales o
ambas situaciones [2]. Si bien los manejos adecuados de las hemorragias en el postparto
han permitido una disminución considerable de la mortalidad materna, esta continúa siendo
la primera causa de muerte en países de ingresos bajos y la causa más frecuente de
muerte perinatal en el mundo, con una estimación de 140.000 muertes maternas cada año
[3,4].
A partir de lo mencionado, las hemorragias postparto se clasifican según su temporalidad y

su etiología. Dentro de la temporalidad se encuentran las HPP primarias, las cuales ocurren
dentro de las 24 horas después del parto y las HPP secundarias que ocurren entre las 24
horas posterior al parto y las 6 semanas siguientes [1]. Así mismo, las causas pueden variar
según cada paciente, entre las cuales se encuentran las denominadas “4T”: Tono (inercia
uterina), Tejido (restos placentarios – acretismo), Trauma (lesiones del tracto vaginal) y
Trombina (trastornos de la coagulación) [5].
Hay diferentes tipos de manejos para estas complicaciones maternas y, dependiendo de

qué causas provocan estas, se deberá elegir un manejo de tipo conservador o quirúrgico,
dentro de los cuales encontramos: retractores uterinos, masaje uterino, taponamiento,
suturas compresivas, ligaduras Arteriales o histerectomía [5,6]. Sin embargo, en su mayoría,
las hemorragias en el postparto pueden ser evitadas mediante un diagnóstico oportuno.
JUSTIFICACIÓN
El presente caso clínico tiene como objetivo evaluar, diagnosticar e identificar

oportunamente las hemorragias en el puerperio, y de esta manera brindar un manejo
adecuado para la estabilización de las pacientes. No obstante, la importancia de abordar
esta temática radica en reconocer las diversas técnicas que han contribuido, en los últimos
años, a la disminución de la tasa de mortalidad materna por hemorragias postparto.
CASO CLÍNICO
Ingresa al servicio de urgencia del Hospital Carlos Van Buren la Srta. Marcela Espinoza
Rivera de 38 años cursando su cuarto un embarazo de 39 semanas, al momento de
preguntarle su motivo de consulta ella refiere sentir “contracciones uterinas muy dolorosas”,
las cuales han aumentado en la última hora. No refiere antecedentes mórbidos personales
ni familiares, no consume alcohol, drogas ni cigarrillos y comenta que no tiene alergias.
La matrona de turno realiza un examen físico y obstétrico, con énfasis en inspección

abdominal, medición de altura uterina, auscultación de LCF, toma de signos vitales cuyos
rangos se encuentran dentro de los parámetros normales y posterior al tacto vaginal,
determina que el cérvix se encuentra centrado, blando, borrado al 100% y una dilatación de
6 cm. Con una dinámica uterina de 2 a 3 contracciones en 10 minutos con una duración de
30 segundos cada una, se traslada a la paciente a la sala de preparto con el diagnóstico de
trabajo de parto en fase activa.
Tras 4 horas, la paciente comienza a sentir una sensación de pujo, por lo que se procede a
trasladar a la sala de parto en donde la preparan para iniciar el trabajo de parto por vía
vaginal. Luego de 30 minutos se hace la expulsión espontanea de un RN de sexo femenino
con un peso de 3600 gr. Al transcurrir un periodo de 10 minutos, se produce el
alumbramiento espontáneo de la placenta, que al revisar se encuentra completa e íntegra.
No se encuentran restos placentarios al inspeccionar el canal vaginal, por lo que se procede
a trasladar a la paciente a la sala de puerperio inmediato, con observación de la paciente
cada 30 minutos por las siguientes dos horas.
Dentro de la primera hora de vigilancia de la puérpera, se le han realizado dos tomas de

signos vitales obteniendo, en ambos controles, los siguientes resultados: PA= 110/70
mmHg, FC= 64 lpm, SATO2= 96% y T°= 37ºC. Se inspeccionan las mamas y se verifica que
haya presencia de calostro, el útero se encuentra al nivel del ombligo y presenta una
metrorragia escasa por los genitales. Se procede a educar a la paciente en cuanto a la
importancia de la lactancia materna exclusiva y los cambios fisiológicos que presentará en
esta etapa. Al cumplir 2 horas en sala de puerperio inmediato y con control de signos vitales
estables, estado general bueno, sin compromiso hemodinámico, escasa metrorragia y
retracción uterina 1 cm bajo el ombligo, se traslada a la paciente a sala de puerperio
mediato.
Tras 6 horas postparto, usuaria da aviso a la matrona ya que refiere sentirse débil y algo
mareada. Al examen físico se observa piel, mucosas y conjuntivas pálidas e hidratadas. Se
procede a controlar signos vitales presentando una FC de 100/60 mmHg y SATO2 DE 93%.
Posteriormente durante el examen obstétrico se palpa un útero subinvolucionado y que al
masaje se retrae con dificultad. También se puede evidenciar a través de los genitales
metrorragia abundante con coágulos, estimando una cuantía superior a 500 ml. Debido a
esta situación clínica se comienza la administración de oxígeno por máscara con bolsa
reservorio a 10 litros por minuto y se canalizan dos accesos venosos para iniciar la infusión
de cristaloides calentados a 39°C, observando la respuesta clínica cada 5 minutos. Se
monitoriza a la usuaria, el estado general, sus signos vitales y se procede a la instalación de
sonda Foley para evacuar la vejiga y comenzar a medir diuresis. Asimismo se solicitan
exámenes de laboratorio, entre ellos: hematocrito, plaquetas y pruebas de coagulación.
Una vez llegados los resultados de los exámenes se realiza el diagnóstico de hemorragia
postparto por inercia uterina, por lo cual se procede a realizar masaje uterino bimanual y se
inicia administración de 10 U oxitocina en bolo vía EV, siendo la dosis de mantención 20 U
en 500 cc. de Suero fisiológico a 125 ml/ hora.
Luego de 20 minutos se evalúa la respuesta de la paciente ante las intervenciones

realizadas observando el cese del sangrado y signos vitales estables dentro de parámetros
normales. Se conserva el volumen circulante con la perfusión de líquidos cristaloides y se
mantiene en vigilancia el estado general de la usuaria. Por último se informa a la familia
respecto a su estado de salud.
Discusión
“La Hemorragia posparto es una de las complicaciones más frecuentes del período del
alumbramiento y puerperio inmediato” [1]. Esta la podemos clasificar de acuerdo con el
momento de aparición y de acuerdo con su etiología. Para recordar los factores etiológicos
se ha recomendado la nemotecnia de las 4T: Tono (atonía uterina), la cual se presenta en el
80% de los casos, se caracterizan por ser mediatas y sus causas pueden ser
sobredistensión uterina, corioamnionitis y agotamiento muscular (G). Tejido ovular
(retención de tejidos), como la retención de placenta, la cual “se encuentra adherida en el
útero por lo que no puede ser expulsada. La presencia de restos placentarios, cotiledones o
fragmentos de membrana ovulares adheridos a la pared uterina son unas de las causales”
(K). Trauma (lesiones del canal del parto), son inmediatas y pueden ser provocadas por
inversión uterina, desgarros del canal del parto y la rotura uterina (G). Y por último la
trombina (alteraciones de la coagulación), los cuales pueden ser adquiridas o congénitas
(1).
Para el manejo propio de la hemorragia posparto se requiere un trabajo interdisciplinario. El

personal identifica la HPP y activa la respuesta inmediata. “Por consiguiente, es pertinente
realizar un examen físico exhaustivo, que consiste en la palpación bimanual del útero y de
igual manera se debe inspeccionar el cérvix y la vagina en busca de hematomas o
desgarros. Adicionalmente es indispensable valorar las pérdidas sanguíneas por estimación
visual y compresas” (F).
“Ante la presencia de sangrado, es fundamental incluir los cuatro componentes básicos

recomendados por el RCOG (Royal College de Ginecología y Obstetricia), los cuales se
deben aplicar simultáneamente. Ellos son: comunicación, resucitación, monitorización e
investigación. Por tanto se debe: Solicitar apoyo al equipo de trabajo y posteriormente
proceder a la resucitación que incluye el ABC, es decir, acceso adecuado de la vía aérea
(Access to the airway), respiración (Breathing) y circulación (Circulation), mientras se
administran líquidos endovenosos, sobre todo cristaloides” (G). Al mismo tiempo, se deben
controlar los signos vitales, entre ellos presión arterial, pulso y saturación de O2.
Posteriormente, se debe instalar una sonda urinaria que permita no sólo tener un control de
la diuresis, sino que también favorezca la contracción uterina. En paralelo a la estabilización
hemodinámica, se debe buscar e identificar la causa de la hemorragia para poder aplicar el
tratamiento idóneo (H). Los exámenes de laboratorio deben incluir hematocrito, plaquetas y
pruebas de coagulación (I).
Una vez identificada la etiología de la Hemorragia postparto se aplica el protocolo
correspondiente. El manejo inicial de la inercia uterina consistirá en un masaje externo del
fondo uterino, esto estimulará la contracción y con ella la expulsión de sangre y coágulos.
Asimismo, se debe iniciar la administración de fármacos uterotónicos (J). Los uterotónicos
son usados ya que “aumentan la contractilidad y el tono uterino; los fármacos de primera
elección son la oxitocina y la ergometrina, puesto que su inicio de acción es de 2 a 3
minutos. El primero maneja una dosis inicial de 10 UI IM o 10-40 UI IV y una dosis máxima
de 60 UI/día; el segundo tiene una dosis inicial de 0.2-0.4mg IV o IM en 15 a 20 minutos,
cada 4 a 6 horas hasta un máximo de 1 mg” (F). En la mayoría de los casos, se consigue
frenar el sangrado mediante el empleo de estas técnicas, pero si tras la aplicación de
masaje junto con la administración de uterotónicos la HPP no cede y se ha descartado otras
causas distintas de la atonía se recurre a maniobras terapéuticas más invasivas (H).
.
Conclusión
Las hemorragias durante el postparto, continúan siendo una de las causas de mayor
incidencia en las tasas de mortalidad materna, además de ser una de las complicaciones
más frecuentes que se evidencian en las etapas del alumbramiento o postparto, destacando
dentro de estas, la inercia uterina como causa habitual.
Cabe destacar que es imprescindible el uso de la historia clínica como nuestra herramienta
de primera elección, dado que esta nos permite recopilar de forma exhaustiva la información
sobre morbilidades preexistentes y factores de riesgos de cada paciente, favoreciendo de
esta manera, la existencia de un manejo oportuno y adecuado de estas patologías y por
consiguiente la disminución considerable de hemorragias presentes en el postparto.
REFERENCIAS
1. MINSAL. Norma General Técnica para la Atención Integral en el Puerperio [Internet].

Santiago; 7 de septiembre de 2015 [Consultado 24 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/10/NORMA-TECNICA-PARA-LA-ATENCI
ON-INTEGRAL-EN-EL-PUERPERIO_web.-08.10.2015-R.pdf
2. Hernández A. Metrorragia postparto. En: Oyarzun E. Alto Riesgo Obstétrico. Segunda

edición. Universidad Católica de Chile: TELEDUC; abril de 1999. 401 – 408.
3. OMS. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia

posparto [Internet]. 2014 [Consultado 24 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/141472/9789243548500_spa.pdf;jsessio
nid=76DD5EEF8BAF8C71BF4DAD85F9D8D10D?sequence=1
4. OMS. Evolución de la mortalidad materna: 1990 – 2015 [Internet]. 2015 [Consultado 24

de mayo de 2022]. Disponible en:
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204114/WHO_RHR_15.23_spa.pdf?sequ
ence=1
5. Carvajal J, Barriga M. Manual de Obstetricia y Ginecología. Duodécima edición.

Universidad Católica de Chile: noviembre de 2020. Hemorragia puerperal. 183 – 195.
6. Feduniw S, Warzecha D, Szymusik I, Wielgos M. Epidemiology, prevention and

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2020;91(1):38-44. doi:10.5603/GP.2020.0009
7. Salcedo F, Méndez R, Borre O. Manejo de la hemorragia postparto. Revista Ciencias

Biomédicas. [Internet] 15 de octubre de 2014 [Consultado 27 de mayo de 2022].
Disponible en:
https://repositorio.unicartagena.edu.co/bitstream/handle/11227/10712/15%20Postparto.p
df?sequence=1&isAllowed=y
8. Palomo J. Incidencia de la hemorragia postparto por atonía uterina. [Tesis de grado]

Guatemala. 2014 [Consultado 27 de mayo de 2022]. Disponible en:
http://www.repositorio.usac.edu.gt/1662/1/05_9384.pdf#:~:text=El%20paso%20m%C3%
A1s%20importante%20para%20controlar%20la%20hemorragia,la%20hemorragia%20ob
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9. Castiblanco R, Coronado C, Morales L, Polo T, Saavedra A. Hemorragia postparto:
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[Consultado 27 de mayo de 2022]; Volumen 7 (4). Disponible en:
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11. Vargas S, Duarte M. Hemorragia postparto. Revista medica Sinergia. [Internet] 2020
[Consultado 27 de mayo de 2022]; Volumen 5 (11). Disponible en:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/603/1033
12. Asensio A. Complicaciones puerperales. Atonia uterina. [Tesis de grado] España. 2015
[Consultado 27 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/11794/TFG-H211.pdf?sequence=1&isAllo
wed=y

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UNIVERSIDAD ANDRES BELLO

● Introducción ………………………………………………………………………… pág. 3

A partir de lo mencionado, las hemorragias postparto se clasifican según su temporalidad y

Hay diferentes tipos de manejos para estas complicaciones maternas y, dependiendo de

El presente caso clínico tiene como objetivo evaluar, diagnosticar e identificar

La matrona de turno realiza un examen físico y obstétrico, con énfasis en inspección

Dentro de la primera hora de vigilancia de la puérpera, se le han realizado dos tomas de

Luego de 20 minutos se evalúa la respuesta de la paciente ante las intervenciones

Para el manejo propio de la hemorragia posparto se requiere un trabajo interdisciplinario. El

“Ante la presencia de sangrado, es fundamental incluir los cuatro componentes básicos

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6. Feduniw S, Warzecha D, Szymusik I, Wielgos M. Epidemiology, prevention and

7. Salcedo F, Méndez R, Borre O. Manejo de la hemorragia postparto. Revista Ciencias

8. Palomo J. Incidencia de la hemorragia postparto por atonía uterina. [Tesis de grado]

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